TÌM HIỂU các yếu tố ẢNH HƯỞNG tới kết QUẢ dẫn lưu mật SAU PHẪU THUẬT KASAI TRÊN BỆNH NHÂN TEO mật bẩm SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ HẢI YẾN TÌM HIỂU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ DẪN LƯU MẬT SAU PHẪU THUẬT KASAI TRÊN BỆNH NHÂN TEO MẬT BẨM SINH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ HẢI YẾN TÌM HIỂU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ DẪN LƯU MẬT SAU PHẪU THUẬT KASAI TRÊN BỆNH NHÂN TEO MẬT BẨM SINH Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Phạm Anh Hoa HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Teo mật bẩm sinh (TMBS) bệnh lí đặc trưng trình viêm, xơ hóa tiến triển, tự phát, phá hủy toàn đường mật gan dẫn đến cản trở lưu thông mật Đây nguyên nhân phổ biến gây vàng da ứ mật trẻ em Châu Á [1] Mặc dù phẫu thuật Kasai phương pháp sửa chữa tạm thời xem điều trị tối ưu bệnh nhân TMBS Nếu khơng chẩn đốn phẫu thuật 50- 80% bệnh nhân tử vong xơ gan mật tuổi, 90- 100% lúc tuổi [2] Tuy nhiên mức độ thành công sau phẫu thuật Kasai phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi phẫu thuật, kinh nghiệm phẫu thuật viên, vị trí tắc nghẽn đường mật, đặc điểm giải phẫu bệnh bệnh nhân, biểu lâm sàng trước mổ, type teo mật… Cùng với việc theo dõi điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật đánh giá yếu tố tiên lượng trước mổ quan trọng việc phát điều trị sớm biến chứng nhiễm trùng đường mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy dinh dưỡng… nhằm nâng cao chất lượng sống kéo dài thời gian sống không ghép gan cho bệnh nhân Vì để góp phần đánh giá tiên lượng sau mổ bệnh nhân chúng tơi thực đề tài “Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng tới kết dẫn lưu mật sau phẫu thuật Kasai bệnh nhân teo mật bẩm sinh” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô bệnh học bệnh nhân TMBS bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2017 đến tháng 1/2019 Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến kết dẫn lưu mật sau phẫu thuật Kasai bệnh nhân TMBS bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2017 đến tháng 1/2019 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan teo đường mật bẩm sinh 1.1.1 Khái niệm TMBS Teo mật bẩm sinh bệnh lý đặc trưng tình trạng viêm tiến triển, tự phát hệ thống đường mật, làm tắc nghẽn phá hủy toàn đường mật ngồi gan với thay đổi kích thước hệ thống đường mật gan, dẫn tới xơ hóa đường mật tiến triển thành xơ gan [3] 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu Năm 1817 John Burns mô tả ca bệnh teo mật bẩm sinh khoa phẫu thuật đại học Glasgow Năm 1892 John Thomson mô tả 50 ca bệnh teo mật bẩm sinh cho đường mật bị hẹp thiếu phát triển bị phá hủy, chí biến đường mật q trình viêm tiến triển tồn đường mật Năm 1916, tác giả Holmes chia teo mật bẩm sinh thành loại: chữa không chữa Năm 1928, Ladd người phẫu thuật thành công loại teo mật bẩm sinh chữa Năm 1957 đánh dấu mốc quan trọng lịch sử điều trị teo mật bẩm sinh lần Kasai giới thiệu kĩ thuật nối rốn gan với hỗng tràng để mổ trường hợp trước vốn coi không chữa Năm 1994, kĩ thuật mổ Kasai áp dụng bệnh viện Nhi Trung ương [4] 1.1.3 Giải phẫu phôi thai học gan- đường mật Sự hình thành gan đường mật thời kì bào thai: Vào khoảng tuần thứ 3, nội bì đoạn xa ruột trước dày lên tạo thành mầm gọi mầm gan nguyên thủy Tế bào nội bì mầm gan tăng sinh tạo dây tế bào gan Các dây tế bào gan tiến vào vách ngang để ngăn khoang thể thành khoang bụng khoang ngực Ớ đó, dây tế bào gan phối hợp với xoang máu phát sinh từ tĩnh mạch nỗn hồng tĩnh mạch rốn để tạo thành nhu mơ gan Cịn mơ liên kết gan phát sinh từ trung mô vách ngang Lúc đầu, dây tế bào gan mao mạch xếp hỗn độn, không theo chiều hướng nào, sau chúng tổ chức lại để tao tiểu thùy gan [5], [6] Từ cuống mầm gan nảy mầm khác gọi mầm sau, mầm nguyên thủy đường dẫn mật Mầm tách rời khỏi mầm gan nguyên thủy nối với cuống mầm gan cuống riêng Mầm nguyên thủy mầm dẫn mật nở to tạo túi mật cuống trở thành ống túi mật Khi gan chia thành thùy phải thùy trái cuống mầm gan nguyên thủy chia thành nhánh tiến vào thùy trở thành ống gan Trong gan, nhánh tiếp tục phân chia nhiều lần tạo ống mật Đoạn cuống mầm gan nguyên thủy nằm chỗ miệng ống túi mật mở vào dài trở thành ống mật chủ, miệng ống đổ vào tá tràng Khi có bất thường dẫn đến tịt đường mật Ban đầu, mầm túi mật đường mật rỗng, sau tăng sinh tế bào biểu mơ, lịng túi mật đường dẫn mật bị lấp kín khơng bào hóa dây tế bào biểu mơ đặc Điều dẫn tới tịt túi mật hay tịt đường dẫn mật Sự teo tịt xảy toàn đường dẫn mật giới hạn đoạn ngắn ống mật chủ Lúc túi mật, đoạn ống gan ống túi mật nằm chỗ bị lấp kín nở to ra, đời trẻ bị tật vàng da tắc mật bẩm sinh Cấu trúc tiểu thùy gan [6]: Gan tạo thành chủ yếu tế bào gan, tế bào hợp thành dây tế bào nối với thành đơn vị gọi tiểu thùy gan Mỗi tiểu thùy gan khối đa diện, đường kính từ 1- 2mm Ở trung tâm tiểu thùy có nhánh tận tĩnh mạch gan gọi tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy Từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy tỏa dây tế bào nối với thành lưới gọi bè remark Trong bè remark có khe nhỏ thông với chen tế bào gan gọi vi quản mật Đường dẫn mật gan [5]: Dịch mật tiết từ tế bào gan, đổ vào mạng lưới vi quản mật bao quanh tế bào Vi quản mật khơng có thành riêng rẽ mà hình thành khe tế bào gan, đường kính từ 1,5 µm đến 1,8 µm Đường mật gan vi quản mật, chúng tập trung đổ vào ống trung gian Hering (tiểu quản mật) hợp thành ống tiểu thùy có đường kính 50µm đến 500µm Các ống với động mạch gan, tĩnh mạch cửa tạo thành khoảng cửa (khoảng Kiernan) Các ống tiểu thùy đổ vào ống hạ phân thùy qua ống phân thùy đến ống gan phải ống gan trái Ống gan phải hợp ống gan phân thùy trước phân thùy sau Ống gan trái tạo hợp ba ống mật: ống mật phân thùy hai ống mật phân thùy bên Khoàng cửa ranh giới xác định đường mật gan Đường mật gan tính từ khồng cửa trở lên đường mật ngồi gan tính từ khoảng cửa trở xuống Vậy đường mật gan bao gồm: ống gan, ống mật chủ, ống túi mật Hình 1.1 Giải phẫu đường mật [7] 1.1.4: Bài tiêt dịch mật Mật sản xuất từ gan, đưa tới túi mật có chức cô đặc đưa xuống tá tràng đợt Trung bình gan người trưởng thành tiết 600800ml dịch mật ngày Số lượng thời điểm khác nhau, tăng lên sau ăn Thành phần chủ yếu dịch mật nước, chiếm 97-98%, 0,5- 1,8g muối mật sắc tố mật, 17-21% bilirubin 86- 107mg% cholesterol, pH dịch mật khoảng 6,6- 7,6 Túi mật nơi dự trữ mật cô đặc dịch mật, niêm mạc túi mật hấp thu nhanh Na+ nước, Ca++, K+, HCO3 Cl- chậm Phần lớn nước dịch mật hấp thu túi mật với tỉ lệ 84% acid mật, muối mật đặc có nồng độ tăng lên 5- lần, bilirubin cholesterol tăng lên đến 10 lần Trong dịch mật cịn có 1- 4% mucine, tiết tuyến nhỏ niêm mạc túi mật ống túi mật, có vai trị bảo vệ niêm mạc túi mật làm cho dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng Dịch mật túi mật có màu xanh đen có tỷ trọng 1,040, dịch mật gan 1,011 10 Trong bữa ăn túi mật co bóp, Oddi mở ra, phần lớp dịch mật túi mật đổ vào ống mật chủ, qua Oddi xuống tá tràng tham gia vào q trình tiêu hóa thức ăn Khi thức ăn không qua môn vị nhu động tá tràng giảm đi, túi mật giãn ra, trương lực Oddi tăng lên dịch mật tiết gan lại đổ vào dự trữ túi mật Hoạt động thắt Oddi phụ thuộc vào áp lực OMC trình điều khiển chế thần kinh thể dịch Trung bình áp lực tiết mật khoảng 30cm nước, áp lực trung bình OMC 12-15cm nước, áp lực OMC phụ thuộc vào q trình tiết dịch mật điều hịa chức túi mật, co giãn Oddi trình hấp thụ thức ăn 1.1.5 Cơ chế bệnh nguyên – bệnh sinh Nguyên nhân teo mật bẩm sinh không rõ ràng, số giả thuyết nêu đây: Nguyên nhân di truyền: Theo thuyết cổ điển Yotsuyanogil, TMBS xem bất thường bẩm sinh không thông trở lại ống mật gây tăng sinh tế bào biểu mô đường mật giai đoạn sớm thời kỳ bào thai dẫn đến bít tắc đường mật Các nghiên cứu trẻ em cho thấy, trẻ sơ sinh triệu chứng vàng da phân bạc màu xuất thường sau vài ngày sau sinh Khi mổ tử thi trẻ sinh non tác giả thấy dấu vết lại đường mật dây xơ cắt rốn gan Điều cho thấy biểu mơ đường mật xuất hiện, sau lại biến mất, tổn thương bào thai giai đoạn muộn [8] Nguyên nhân virus: Nghiên cứu 249 trường hợp teo mật bẩm sinh 16 năm New York chứng minh tỉ lệ mắc bệnh teo mật bẩm sinh thay đổi theo vùng mùa tiểu bang Ở New York, nguy mắc bệnh cao trẻ sinh tháng mùa xuân, trẻ thành phố New York sinh vào mua thu có tỉ lệ mắc bệnh cao Các tác giả cho virus CMV, rotavirus, retrovirus có liên quan [9] 29 3.1.3 Cân nặng phẫu thuật 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 3.1.5 Các số sinh hóa Chỉ số < 80 AST 80- 200 >200 200 >300 GGT ≤300 >600 ALP ≤600 340 Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tổng 3.1.6 Đặc điểm siêu âm 3.1.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh Mức độ tổn thương TB khổng lồ Thối hóa hạt Khơng Ít n(%) n(%) Vừa n(%) Nhiều n(%) Tổng n(%) 30 Thối hóa hốc Ứ mật tế bào Xâm nhập viêm tiểu thùy gan Mức độ xơ gan Ứ mật đường mật Xâm nhập viêm khoảng cửa Tăng sinh đường mật tân tạo Tổn thương đường mật 3.1.8 Kết phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ % Phẫu thuật thành công Phẫu thuật không thành công 3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến dẫn lưu mật thành công sau phẫu thuật 3.2.1 Liên quan tuổi phẫu thuật tỉ lệ thành công sau phẫu thuật Tuổi < 90 ngày tuổi >90 ngày tuổi Phẫu thuật thành công Phẫu thuật thất bại p 3.2.2 Liên quan cân nặng sinh cân nặng phẫu thuật tỉ lệ thành công sau phẫu thuật 3.2.3 Liên quan số Bilirubin toàn phần trước phẫu thuật kết phẫu thuật Bilirubin tồn phần Phẫu thuật thành cơng Phẫu thuật thất bại p < 170 mmol 170- 340 mmol >340mmol 3.2.4 Liên quan số AST ALT trước phẫu thuật kết phẫu thuật Chỉ số AST Phẫu thuật Phẫu thuật p 31 thành công thất bại 200 Chỉ số ALT 200 PT thành công PT thất bại p 3.2.5 Liên quan số GGT trước phẫu thuật kết phẫu thuật Chỉ số GGT >300 ≤300 PT thành công PT thật bại p 3.2.6 Liên quan số ALP trước phẫu thuật kết phẫu thuật Chỉ số ALP >600 ≤300 PT thành công PT thất bại p 3.2.7 Liên quan Prothrombin trước phẫu thuật kết phẫu thuật Prothrombin Tăng Không tăng PT thành công PT thất bại p 3.2.8 Liên quan Albumin trước phẫu thuật kết phẫu thuật Albumin Giảm Không giảm PT thành công PT thất bại p 3.2.9 Liên quan kích thước túi mật trước phẫu thuật siêu âm kết phẫu thuật 3.2.10 Phần trăm thay đổi kích thước túi mật trước, sau bú kết phẫu thuật 32 3.2.11 Liên quan TC Sign siêu âm trước phẫu thuật kết phẫu thuật TC sign Âm tính Dương tính PT thành công PT thất bại p 33 3.2.12 Liên quan kích thước gan siêu âm trước phẫu thuật kết phẫu thuật 3.2.13 Liên quan type teo mật kết phẫu thuật Type I II II PT thành công PT thất bại p 3.2.14 Liên quan đường kính trung bình mật quản dải xơ rốn gan kết phẫu thuật Đường kính Khơng có mật quản < 50µm 50- 100 µm >100µm PT thành cơng PT thất bại p 3.2.15 Liên quan số APRI trước phẫu thuật kết phẫu thuật 3.2.16 Liên quan số PELD trước phẫu thuật kết phẫu thuật 34 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Về đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Các yếu tố ành hưởng đến dẫn lưu mật thành công sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Haber BA, Russo P, “Biliary atresia”, Gastroenterol Clin North Am, vol 32, tr 891, 2003 [2] Chardot C, Carton M, Spire- Bendelac N, “Is the Kasai operation still indicated in chlildren older than months diagnosed with biliary atresia?”, J Pediatric Surg, vol 138, tr 224–228, 2001 [3] Sokol RJ, Mack C, Narkewicz MR, “Pathogenesis and outcome of biliary atresia: current concepts.”, J Pediatric Gastroenterol Nutr, vol 37, tr 4– 21, 2003 [4] Nguyễn Thanh Liêm, “Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em”, Nhà xuất Y học, 2000 [5] Balisstretri WF, “Development of hepatic and biliary struction and function.”, W.B saunder Company, tr 1001–1004, 2009 [6] Đỗ Xuân Hợp, “Các đường dẫn mật, giải phẫu bụng.”, Nhà xuất Y học, 1997 [7] “http://annahamilton.me/gallbladder-and-bile-ductanatomy.html/gallbladder-and-bile-duct-anatomy-topic-24-of-the-biliaryducts-youtube” [8] Hartley JL et al, “Biliary atresia”, The Lancet, vol 374, số p.h 9702, tr 1704–1713 [9] Carton AR, Drusschel CM, McNutt LA, “The epidemiology of extrahepatic biliary atresia in New York State”, Paediatric Perinat Epidemiology, vol 18, số p.h 2, tr 97, 2004 [10] Harper P, Plant JW, Unger DB, “Congenital biliary atresia jaundice in lambs and calves”, Aust Vet J, vol 67, số p.h 1, tr 18, 1990 [11] Lorent K, Gong W, Koo KA, “Identification of a plant isoflavonoid that causes biliary atresia”, Sci Transl Med, vol 7, số p.h 286, tr 286, 2015 [12] Mirza Q, Kvist N, Petersen BL, “Histologic features of the portal plate in extrahepatic biliary atresia and their impact on prognosis a Danissh study.”, vol 44, số p.h 7, tr 1344–1348, 2009 [13] Shneider BL, Brown MB, Haber B, “A muticenter study of the outcome of biliary atresia in the United States.”, J Pediatric, vol 148, số p.h 4, tr 467 [14] Schwwarz KB, Haber BH, Rosenthal P, “Extrahepatic anomalies in infants with biliary atresia: results of a large prospective North Amerrican multicenter study.”, vol 58, số p.h 7, tr 1724, 2013 [15] Hartley JL et al, “Schematic illustration of classification of biliary atresia types 1-3.” [16] Morinville V, Ahmed N, Ibberson C, “Home-Based Screening for Atresia using infant stool color cards in Canada: Quebec: Feasibility Study”, vol 62, số p.h 4, tr 536–541, 2016 [17] Park WH, Choi SO, Lee HJ, “A new diagnostic approach to biliary atresia with emphasis on the ultrasonographic triagular cord sign: comparison of ultrasonography, hepatobiliary scintigraphy, and liver needle biopsy in the evaluation of infantile cholestasis.”, J Pediatric Surg, vol 32, số p.h 11, tr 1555, 1997 [18] Dr Anjum Bandarkar, “https://radiopaedia.org/images/13612906” [19] Azar G, Beneck D, Lane B, “Atypical morphologic presenttation of biliary atresia and value of serial liver biopsies”, J pediatric Gastroenterol Nutr, vol 34, số p.h 2, tr 212, 2002 [20] Sanghai SR, Shah I, Bhatnagar S, Murthy, “Incidence and prognostic factors associated with biliary atresia in western India.”, vol 8, tr 120, 2009 [21] Lai Hs, Chen WJ, Chen CC, “Long-term prognosis and factors affecting biliary atresia from experience over a 25 year period.”, Chang Gun Med J, vol 29, số p.h 3, tr 234–239 [22] Shen C, Zheng S, Wang W, “Relationship between prognosis of biliary atresia and infection of cytomegalovirus.”, World J Pediatric, vol 4, số p.h 2, 2009 [23] Grieve A, Makin E, Davenport M, “Aspartart Aminotransferase to platelet radio index in infants with biliary atresia: prognostic value at presentation.”, J Pediatric Surg, vol 48, 795 789 [24] Vivas-Colmenares GV, De Agustín JC, Cabello R., “[Analysis of prognostic factors in biliary atresia].”, Cir Pediatric, vol 27, số p.h 1, tr 31–35, 2014 [25] Chung PH, Wong KK, Tam PK, “Predictors for failure after Kasai operation.”, J pediatric Surg, vol 50, số p.h 2, 2015 [26] Nguyễn Diệu VInh, Phạm Thị Ngọc Tuyết, “Kết phẫu thuật Kasai bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh bệnh viện Nhi Đồng 2”, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy, vol 15, số p.h 4, tr 214–220, 2011 [27] Bạch Thi Ly Na, “Nhận xét số biến chứng thường gặp kết điều trị bệnh nhân teo mật bẩm sinh sau phẫu thuật Kasai bệnh viện Nhi Trung Ương”, Luận văn Thạc sĩ Y học, vol 2016 PHỤ LỤC I BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A: ĐẶC ĐIỂM CHUNG Mã số phiếu:……………………………………………………………… Mã Bệnh án:……………………………………………………………… Họ tên BN: ……………………………………………………………… Ngày sinh: …… ……….tuổi ……………… giới…………………… Địa liên lạc:………………………………………………………………… SĐT Mẹ:……………………………………………………………………… SĐT Bố………………………………………………………………………… Ngày vào viện………………………………………………………………… Ngày mổ……………………………………………………………………… Ngày viện………………………………………………………………… Lí vào viện……………………………………………………………… Kĩ thuật mổ Nội soi B: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Có Mổ mở Khơng Trước mổ Đặc điểm Chiều cao Cân nặng Vàng da Gan to 1 Ngay sau mổ 2 (cm) Lách to Cổ chướng XHDD XHN XHTH Triệu chứng khác 1 1 1 2 1 2 2 2 Độ: 1 1 2 2 Đẻ non Dị tật bẩm sinh: Mổ đẻ 1 (cm) (cm) 2 Độ: 2 2 Sau mổ năm 2 Con thứ…… 2 C: Tiền sử: Đẻ: Thường Sau mổ tháng (cm) (cm) Độ: 1 (cm) (cm) THBH Phân bạc màu 2 Sau mổ tháng 1 1 1 (cm) (cm) 2 Độ: 2 2 2 (cm) 2 Độ: 1 1 2 2 D: ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa Có Khơng CLS Trước mổ AST ALT GGT ALP Bilirubin TP Bilirubin TT PT% INR Protid Albumin Hb Tiểu cầu BC CRP AFP Xơ gan ALTMC CMV Tải lượng: HBsAg Điện giải đồ:Na/K/Cl Ngay sau mổ Sau mổ Sau mổ tháng năm 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 Chẩn đốn hình ảnh 2.1 Siêu âm: Túi mật Sau mổ tháng Kích thước trước bú: Kích thước sau bú 15 phút Kích thước sau bú 60 phút Hình dạng: Bình thường Bất thường Thành túi mật: Đều Không Dày Mỏng Triệu chứng sign ….mm Dịch tự ổ bụng Sỏi mật: 2.2 Mơ bệnh học Chiều dài túi mật:…………… Đường kính túi mật:………………… Ứ mật mật quản:…………………………… Ứ mật tế bào gan:………………………… Type teo mật: I II III Tổn thương vi thể: Độ xơ gan:……………………………………………………………… Số mật quản / vi trường:…………………………………………… Đường kính vi mật quản:……………………………………………… Số mật quản trưởng thành:………………………………………………… Chỉ số PELL: ………………………………………………………………… Chỉ số APRI:………………………………………………………………… E: Biến chứng: Biến chứng sớm sau mổ: Sốt: 1( ngày thứ… ) Nôn Cổ chướng Chảy máu Rối loạn điện giải 2 Nhiễm trùng đường mật Số đợt viêm mật Ba tháng sau PT: Sáu tháng sau PT: Một năm sau PT: Xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa: 1(sau tháng) Tạo nang đường mật sau mổ : (số nang…… sau ….tháng) Suy dinh dưỡng thiếu vi chất 1( sau… tháng) ... gan cho bệnh nhân Vì để góp phần đánh giá tiên lượng sau mổ bệnh nhân chúng tơi thực đề tài ? ?Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng tới kết dẫn lưu mật sau phẫu thuật Kasai bệnh nhân teo mật bẩm sinh? ?? với... YẾN TÌM HIỂU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ DẪN LƯU MẬT SAU PHẪU THUẬT KASAI TRÊN BỆNH NHÂN TEO MẬT BẨM SINH Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn. .. cận lâm sàng mô bệnh học bệnh nhân TMBS bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2017 đến tháng 1/2019 Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến kết dẫn lưu mật sau phẫu thuật Kasai bệnh nhân TMBS bệnh viện Nhi