Tìm hiểu đặc điểm của những cặp vợ chồng thụ tinh trong ống nghiệm chỉ có phôi chất lượng kém tại khoa hỗ trợ sinh sản bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giải Nobel Y Học năm 2010 trao cho Robert G Edwards cộng với cơng trình “Phát triển thụ tinh ống nghiệm” Hội đồng giải thưởng Nobel đánh giá thụ tinh ống nghiệm thành tựu lớn Y Học đại Từ em bé Louis Brown đời Anh năm 1978, có khoảng triệu trẻ đời từ phương pháp thụ tinh ống nghệm Đây thực bước đột phá lĩnh vực điều trị vô sinh đặc biệt mở kỷ nguyên cho lĩnh vực hỗ trợ sinh sản Thụ tinh ống nghiệm định cho trường hợp tổn thương vịi tử cung, vơ sinh nam, vơ sinh khơng rõ nguyên nhân, lạc nội mạc tử cung, dự trữ buồng trứng giảm, bơm tinh trùng vào buồng tử cung thất bại nhiều lần, vô sinh yếu tố cổ tử cung hay miễn dịch, nội tiết[1] Mặc dù có nhiều tiến lĩnh vực thụ tinh ống nghiệm, nhiên, theo thống kê Châu Âu năm 2004, tỷ lệ mang thai lâm sàng trung bình số chu kỳ chuyển phôi 30,1%[12] Thất bại mát vật chất mà ảnh hưởng tinh thần hạnh phúc gia đình cho bệnh nhân Sự thành công kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm phụ thuộc vào nhiều yếu tố: đáp ứng buồng trứng với thuốc kích thích nang nỗn, kỹ thuật chọc hút trứng, hệ thống nuôi cấy phôi, kỹ thuật chuyển phơi, vấn đề hỗ trợ hồng thể Mục đích cuối lựa chọn phơi tối ưu tiềm làm tổ cao có tỉ lệ thai sinh sống cao Chất lượng phôi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi nữ, tuổi nam giới, phác đồ kích thích buồng trứng, nồng độ nội tiết ngày 2-3, môi trường nuôi cấy phôi, chất lượng tinh trùng[2] Một phôi tốt phơi với trọn vẹn thơng tin di truyền, khơng có bất thường nhiễm sắc thể có chất lượng phơi mặt hình thái tốt Cách để nhận biết phơi tốt sinh thiết phân tích nhiễm sắc thể phương pháp phân tích gen trước chuyển phơi PGD Trong đó, tiêu chuẩn hình thái phôi sử dụng phổ biến trung tâm thụ tinh ống nghiệm dựa tiêu chí cụ thể như: tốc độ phát triển phơi, tỉ lệ mảnh vỡ bào tương, đồng phôi bào, mở rộng xoang túi phôi, đặc điểm màng suốt, Mặc dù có nhiều tiến cải tiến xong tất bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm có chất lượng phơi tốt mặt hình thái Câu hỏi đặt đặc điểm cặp vợ chồng thụ tinh ống nghiệm thu tồn phơi chất lượng mặt hình thái gì? Và kết mang thai chu kì thụ tinh ống nghiệm/ tiêm tinh trùng vào bào tương trứng họ nào? Điều mang lại nhiều lợi ích cho nhà lâm sàng điều trị giúp lựa chọn phác đồ thích hợp cho đối tượng Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu cặp vợ chồng thụ tinh ống nghiệm thu tồn phơi chất lượng mặt hình thái Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài ”Tìm hiểu đặc điểm cặp vợ chồng thụ tinh ống nghiệm có phôi chất lượng khoa hỗ trợ sinh sản bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cặp vợ chồng thụ tinh ống nghiệm có phơi chất lượng Đánh giá kết mang thai lâm sàng phương pháp thụ tinh ống nghiệm cặp vợ chồng có phôi chất lượng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sinh lý điều hòa hoạt động sinh dục nữ Sự điều hòa hoạt động sinh dục nữ trục đồi – tuyến yênbuồng trứng Vùng đồi GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) tiết từ nowrron vùng đồi Tác dụng GnRH kích thích tế bào thùy trước tuyến yên tiết FSH (Follicle Stimilating Hormone) LH (Luteinizing hormone) Vắng mặt GnRH hoăc đưa GnRH liên tục vào máu tuyến n FSH LH khơng tiết[3] Tuyến yên Thùy trước tuyến yên chịu trách nhiệm chế tiết nhiều loại hormone khác nhau, có tế bào tiết hormone hướng sinh dục FSH LH, trực tiếp điều hịa q trình tiết hormone sinh dục FSH: Kích thích nang nỗn phát triển đặc biệt kích thích tăng sinh lớp tế bào hạt để từ tạo thành lớp vỏ nang noãn LH: Phối hợp với FSH làm phát triển nang nỗn tiến tới chin gây tượng phóng nỗn Kích thích tế bào hạt lớp vỏ cịn lại phát triển thành hồng thể Ngồi ra, cịn kích thích lớp tế bào hạt nang nỗn hồng thể tiết Estrogen Progesteron[3] Buồng trứng Khi thai nhi tuổi thai 20 tuần, hai bên buồng trứng có 1,5 – triệu nang nỗn ngun thủy Nhưng em bé đời, số lượng nang nỗn giảm xuống nhiều, cịn chừng 200.000 – 300.000 Vào tuổi dậy thì, số lượng nang nỗn cịn 20.000 -30.000 Sự giảm số lượng nang nỗn nang bị thối triển teo đi, nang lại đà thối triển chậm Buồng trứng khơng cịn khả sinh sản nang noãn Dưới tác dụng FSH, nang nỗn lớn lên, chín Nang nỗn chín cịn gọi nang de Graaf, có đường kính 1,5-2cm Nỗn chứa nang chín chịu tác dụng phân bào Nỗn chín có đường kính 0,1mm (100 micromet) Trong chu kỳ kinh thường có noãn phát triển để trở thành nang de Graaf Nang phát triển từ nang phát triển dở dang từ cuối vịng kinh trước Nang nỗn chín nang có hốc với thành phần: Vỏ nang ngồi, vỏ nang trong, màng tế bào hạt, nỗn trưởng thành, hốc nang chứa dịch nang Dưới tác dụng LH, nang nỗn chín nhanh, lồi phần ngoại vi buồng trứng vỡ, phóng nỗn Cũng tác dụng LH, phần lại nang nỗn buồng trứng biến thành hồng thể Vào cuối vòng kinh, LH máu giảm xuống, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng, gọi vật trắng hay bạch thể[3],[4] Cấu trúc noãn trưởng thành Cấu trúc nang deGraaf từ vào gồm: tế bào vỏ ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp tế bào hạt, khoang chứa dịch nang, noãn, lớp tế bào hạt bao quanh noãn Sự phát triển nang noãn Quá trình phát triển nang noãn nguyên thủy, qua giai đoạn nang sơ cấp, nang noãn thứ cấp nang de Graaf Một chu kỳ phát triển nang nỗn trung bình kéo dài 85 ngày thơng thường có nang de Graaf trưởng thành phóng nỗn chu kỳ kinh Sự phóng nỗn Thời gian phóng nỗn trung bình 34-36 sau có đỉnh LH Tuy nhiên, đỉnh LH phải trì 14-27 để đảm bảo cho trưởng thành hoàn toàn noãn Đỉnh LH thường kéo dài 48-50 Đỉnh LH khởi phát chuỗi kiện dẫn đến phóng nỗn: Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm nỗn, hồng thể hóa tế bào hạt, tổng hợp progesterone prostaglandin nang Progesteron làm tăng hoạt động men ly giải với prostaglandin làm vỡ nang Đỉnh FSH chu kỳ làm cho noãn tự khỏi nang noãn, chuyển plasminogen thành enzyme ly giải protein, plasmin Sinh lí thụ tinh 1.1.1.1 Sự di chuyển tinh trùng Tinh trùng sinh ống sinh tinh, di chuyển đến đuôi mào tinh 72 ngày Tinh trùng vào dịch nhày cổ tử cung sau lên vịi tử cung vài phút có vài trăm tinh trùng tiếp cận với nỗn 1.1.1.2 Sự di chuyển nỗn Sau phóng noãn, noãn tế bào hạt quanh noãn (cumulus) nằm đoạn bóng vịi tử cung vịng 2-3 phút Sự di chuyển noãn phụ thuộc vào co bóp trơn dịch tiết tế bào lơng rụng vịi tử cung 1.1.1.3 Sự thụ tinh Thời gian sống có khả thụ tinh nỗn người chưa biết rõ ước tính khoảng 12-24 Tuy nhiên, nỗn chưa trưởng thành ni cấy ống nghiệm thụ tinh sau 36 nuôi tủ cấy Đối với tinh trùng vậy, người ta ước đốn thời gian sống có khả thụ tinh 48-72 giờ, sau tinh trùng cịn khả di động khơng cịn khả thụ tinh Phần lớn khả có thai xảy giao hợp vòng ngày trước phóng nỗn[13] Khoảng vài trăm nghìn tinh trùng đến 1/3 ngồi vịi tử cung để thụ tinh với noãn[5] Sự xâm nhập tinh trùng vào màng suốt noãn phụ thuộc vào di động tinh trùng, enzyme proteinase cực đầu gắn kết tinh thể đầu tinh trùng vào màng suốt[13] Sự làm tổ phôi Sự làm tổ phôi q trình phơi gắn vào thành tử cung xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau hệ thống tuần hồn người mẹ để hình thành rau thai Phơi dâu tế bào bào buồng tử cung trở thành phơi nang có từ 30-200 tế bào trước làm tổ Phôi nang cấy vào lớp đệm niêm mạc tử cung, bắt đầu màng suốt làm cho phôi nở (hatching), khoảng 1-3 ngày sau phôi dâu vào buồng tử cung[13] Như làm tổ niêm mạc tử cung xảy khoảng ngày thứ 5-7 sau phóng nỗn lúc niêm mạc tử cung chuẩn bị sẵn sàng đón phơi làm tổ[6] Vơ sinh nguyên nhân vô sinh 1.1.2 Định nghĩa vô sinh Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 80-90% cặp vợ chồng có thai vịng 12 tháng, định nghĩa vô sinh chấp nhận cặp vợ chồng khơng có thai sau 12 tháng quan hệ tình dục mà không dùng biện pháp tránh thai nào[7],[14],[15] Tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%[7] Ở Mỹ năm 1988, tỷ lệ vô sinh 8% đến năm 1995 tỷ lệ 10%[14] Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia dân số năm 1982, tỷ lệ vô sinh 13% 1.1.3 Các nguyên nhân vô sinh Trên giới nguyên nhân vô sinh nữ chiếm 40%, vô sinh nam chiếm 40%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 20%[14] Ở Việt Nam, nghiên cứu Viện bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh từ 1993-1997 1000 trường hợp vô sinh, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh nam nữ chiếm 10% vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10% Các nguyên nhân gây vô sinh nữ bao gồm nguyên nhân vòi tử cung chiếm 35%, rối loạn phóng nỗn chiếm 35%, lạc nội mạc tử cung chiếm 20%, không rõ nguyên nhân chiếm 10%[14],[15] Các nguyên nhân vô sinh nam gồm nguyên nhân bất thường tinh dịch đồ (26,4%), dãn tĩnh mạch thừng tinh (12,3%), suy tinh hoàn (9,4%), tắc ống dẫn tinh (6,1%), nguyên nhân khác yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn dịch, rối loạn cương, khơng xuất tinh[15] Tóm lại, yếu tố nguyên nhân nêu ngăn cản trình thụ tinh bình thường nỗn tinh trùng, q trình làm tổ phôi gây nên vô sinh cặp vợ chồng Các phương pháp hỗ trợ sinh sản biện pháp khoa học có hiệu để giúp cặp vợ chồng vơ sinh có khả sinh Các định hỗ trợ sinh sản 1.1.4 Định nghĩa hỗ trợ sinh sản Hỗ trợ sinh sản phương pháp điều trị bao gồm thao tác nỗn, tinh trùng phơi thể nhằm giúp cặp vợ chồng vô sinh mang thai[16],[15],[8] 1.1.5 Các định hỗ trợ sinh sản 1.1.5.1 Nguyên nhân vòi tử cung Nguyên nhân vòi tử cung chiếm khoảng 13,6% định hỗ trợ sinh sản Mỹ[16] Nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) định hỗ trợ sinh sản tắc vòi tử cung 81,9%[9] Vịi tử cung bị tắc ứ nước, chẩn đoán xác định nhờ phương pháp chụp tử cung vòi tử cung nội soi ổ bụng dịch ứ nước vòi tử cung dịch viêm, có tác hại gây độc cho phơi niêm mạc tử cung nên cắt bỏ vòi tử cung ứ nước trước làm thụ tinh ống nghiệm làm tăng tỉ lệ có thai 1.1.5.2 Lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung chiếm 6,7% định hỗ trợ sinh sản Mỹ[16] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) định hỗ trợ sinh sản lạc nội mạc tử cung 2,6%[9] Tỷ lệ có thai giảm người phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình nặng tiên lượng xấu so với mức độ nhẹ[16] 1.1.5.3 Vô sinh chồng Nguyên nhân vô sinh chồng chiếm khoảng 18,8% định hỗ trợ sinh sản Mỹ Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, định hỗ trợ sinh sản nguyên nhân phía chồng 8,5% 1.1.5.4 Do rối loạn phóng nỗn Khơng phóng nỗn ngun nhân vô sinh thường gặp chiếm 6% định làm hỗ trợ sinh sản Mỹ[16] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, định hỗ trợ sinh sản buồng trứng đa nang 4,6%[9] 1.1.5.5 Vô sinh không rõ nguyên nhân Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10-30% Năm 2002, Mỹ, nguyên nhân chiếm 11,1% định hỗ trợ sinh sản[16] Tại bệnh viện phụ sản Trung ương (2003) định hỗ trợ sinh sản vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 5,8%[9] 1.1.5.6 Do giảm dự trữ buồng trứng Nguyên nhân giảm dự trữ buồng trứng chiếm 6,7% định hỗ trợ sinh sản Mỹ Giảm dự trữ buồng trứng định nghĩa khả sinh noãn buồng trứng giảm Các nguyên nhân làm giảm dự trữ buồng trứng phẫu thuật, bất thường bẩm sinh người phụ nữ lớn tuổi 1.1.5.7 Các định khác hỗ trợ sinh sản Các trường hợp có tiền sử gia đình bị bệnh di truyền, người bệnh lớn tuổi sảy thai liên tiếp định làm hỗ trợ sinh sản để chẩn đoán di truyền trước chuyển phơi (PGD) Chẩn đốn di truyền trước chuyển phơi cho phép lựa chọn phơi khơng có bất thường di truyền bất thường nhiễm sắc thể để chuyển vào buồng tử cung Hỗ trợ sinh sản 10 định nhận noãn người phụ nữ bị suy sớm buồng trứng, bị bệnh di truyền lớn tuổi[16] Các phương pháp hỗ trợ sinh sản 1.1.6 Thụ tinh ống nghiệm Thụ tinh ống nghiệm (TTTON) phương pháp cho giao tử chồng (tinh trùng) giao tử vợ (trứng) gặp thụ tinh bên ngồi thể, sau chuyển hợp tử phôi vào buồng tử cung người mẹ Chỉ định Vơ sinh tắc vịi tử cung Vơ sinh lạc nội mạc tử cung Vô sinh bất thường phóng nỗn (khơng phóng nỗn, phóng nỗn, 1.1.6.1       buồng trứng đa nang, lớn tuổi) Tinh dịch đồ bất thường Vô sinh không rõ nguyên nhân Đã bơm tinh trùng vào buồng tử cung không kết Chống định Vô sinh nguyên nhân buồng tử cung chưa xử lý 1.1.6.2 1.1.7 Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Trước đây, trường hợp vô sinh yếu tố nam nặng nề thường không điều trị kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm cổ điển thất bại khâu thụ tinh đến 30% Từ phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) giáo sư Van Steirteghem giới thiệu lần vào năm 1992 Kỹ thuật ICSI đời nhằm khắc phục tình trạng tỉ lệ thụ tinh thấp khơng thụ tinh thực TTTON bất thường trình thụ tinh hay chất lượng tinh trùng thấp Với kỹ thuật này, người ta tạo hợp tử hoàn chỉnh trứng tinh trùng Đây xem cách mạng điều trị vô sinh nguyên nhân nam giới 40 3.4.2 Đánh giá chất lượng noãn thu Bảng 3.23 Đánh giá chất lượng noãn thu Chỉ số Tổng số noãn MII Tổng số noãn MI Tổng số nỗn GV Tổng số nỗn thối hóa Tổng số noãn thu n Tỷ lệ % 3.4.3 Tỷ lệ thụ tinh noãn Bảng 3.24 Tỷ lệ thụ tinh noãn Tổng số noãn làm ICSI= Thụ tinh bình thường Thụ tinh bất thường Khơng thụ tinh Phôi chết Số phôi phân chia n Tỷ lệ % 3.4.4 Số lượng phôi thu Bảng 3.25 Số lượng phôi thu Số phôi ≤2 2-3 3-5 ≥5 Tổng Số lượng Tỷ lệ % 3.4.5 Đặc điểm chuyển phôi Bảng 3.26 Đặc điểm chuyển phôi Chỉ số Đông phôi tồn Chuyển phơi tươi Tổng số n Tỷ lệ % 41 3.4.6.Tỷ lệ có phơi đơng lạnh sau chuyển phơi tươi Bảng 3.27 Tỷ lệ có phơi đơng lạnh sau chuyển phơi tươi Chỉ số Có phơi đơng lạnh Hết phôi đông lạnh Tổng số n p 3.4.7 Tỷ lệ hủy chu kỳ đối tượng nghiên cứu Bảng 3.28 Tỷ lệ hủy chu kỳ đối tượng nghiên cứu Chỉ số Hủy chu kì Tiếp tục Tổng số Số lượng Tỷ lệ % 3.4.8 Tỉ lệ làm tổ Bảng 3.29 Tỉ lệ làm tổ Chỉ số Số phôi chuyển Số túi thai Tỉ lệ làm tổ n p 3.4.9 Kết có thai sinh hóa Bảng 3.30 Kết có thai sinh hóa Thai sinh hóa Số lượng Tỷ lệ % Có thai Khơng có thai 3.4.10 Tỷ lệ thai lâm sàng Bảng 3.31 Tỷ lệ thai lâm sàng Chỉ số Khơng có thai Có thai lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % 42 Tổng số 3.4.11 Phân bố hình thái thai nghén Bảng 3.32 Phân bố hình thái thai nghén Hình thái thai Thai lâm sàng GEU Sẩy thai, thai lưu Số lượng Tỷ lệ % 3.4.12 Phân bố đơn thai- đa thai Bảng 3.33 Phân bố đơn thai- đa thai Kết có thai Số lượng Tỷ lệ % Đơn thai Đa thai 43 3.4.13 Đánh giá liên quan tuổi vợ kết mang thai lâm sàng Bảng 3.34 Đánh giá liên quan tuổi vợ kết mang thai lâm sàng Kết Tuổi ≤35 >35 Có thai lâm sàng n % Khơng có thai n % p 3.4.14 Đánh giá liên quan nguyên nhân vô sinh kết mang thai lâm sàng Bảng 3.35 Đánh giá liên quan nguyên nhân vô sinh kết mang thai lâm sàng Ngun nhân vơ sinh Có thai lâm sàng n % Khơng có thai n % p Tắc vịi tử cung Rối loạn phóng nỗn Khơng rõ ngun nhân Vô sinh nam Nguyên nhân phối hợp 3.4.15 Đánh giá liên quan phân loại vô sinh kết mang thai lâm sàng Bảng 3.36 Đánh giá liên quan phân loại vô sinh kết mang thai lâm sàng Phân loại vơ sinh Có thai lâm sàng n % Khơng có thai n % p Vơ sinh nguyên phát Vô sinh thứ phát 3.4.16 Đánh giá liên quan nồng độ FSH kết mang thai lâm sàng Bảng 3.37 Đánh giá liên quan nồng độ FSH kết mang thai lâm sàng 44 Nồng độ FSH (mui/ml) FSH ≤10 FSH>10 Có thai lâm sàng n % Khơng có thai n % p 3.4.17 Đánh giá liên quan nồng độ FSH bản, tuổi phụ nữ kết mang thai lâm sàng Bảng 3.38 Đánh giá liên quan nồng độ FSH bản, tuổi phụ nữ kết mang thai lâm sàng Nồng độ FSH Tuổi phụ nữ ≤10 >10 Có thai lâm sàng ≤35 >35 p Khơng có thai ≤35 >35 p 45 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN PHIẾU ĐIỀU TRA Hành - Họ tên người vợ: - Họ tên người chồng: - Địa chỉ: - Số vào viện - Ngày chuyển phôi - Số điện thoại liên lạc Thông tin người vợ - Tuổi A 35 - Cân nặng kg - BMI A