TÌM HIỂU một số yếu tố LIÊN QUAN đến CHỬA NGOÀI tử CUNG SAU CHUYỂN PHÔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SIN RACHANA TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG SAU CHUYỂN PHÔI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SIN RACHANA TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHỬA NGỒI TỬ CUNG SAU CHUYỂN PHƠI Chun ngành: Sản phụ khoa Mã số: 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS HỒ SỸ HÙNG HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BTC : Buồng tử cung BVPSTW : Bệnh viện phụ sản trung ương CNTC : Chửa tử cung HTSS : Hỗ trợ sinh sản IVF : In vitro fertilization TC : Tử cung TTTON : Thụ tinh ống nghiệm VTC : Vòi tử cung MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung cấp cứu thường gặp sản phụ khoa, đe dọa tính mạng thai phụ gây biến chứng, có xu hướng ngày tăng lên với gia tăng số chu hỗ trợ sinh sản Do đó, chửa tử cung vấn đề quan tâm hàng đầu cơng tác chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ giới Đối với phụ nữ vô sinh điều trị kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nói chung, đặc biệt thai phụ thụ tinh ống nghiệm (TTTON) – khó diễn đạt hết nỗi khát khao làm mẹ, nâng niu, niềm hy vọng bào thai lớn lên ngày kể từ chuyển phôi vào buồng tử cung Khi chửa tử cung xảy thai phụ dược thụ tinh ống nghiệm, khơng ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, đe dọa tính mạng người phụ nữ mà làm ảnh hưởng tâm lý, hạn chế khả sinh sản, ảnh hưởng hạnh phúc người phụ nữ mong Tần suất chửa tử cung ngày gia tăng Việt nam giới [1] Theo nghiên cứu Rajesh Varma cộng Hoa Kỳ, tỷ lệ chửa tử cung giai đoạn 1991-1993 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997-1999 [2] Theo nghiên cứu Vương Tiến Hịa, tỷ lệ chửa ngồi tử cung giai đoạn 1992-1994 bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 1,57% [3] Nghiên cứu Phan Việt Tâm năm 2002 [4] Nguyễn Thị Hòa năm 2004 [5] bệnh viện Phụ sản trung ương tỷ lệ chửa tử cung 2,26% 4,4% Nguy chửa tử cung nhóm có tiền sử vơ sinh cao gấp 2,6-4,7 lần so với nhóm phụ nữ khơng có tiền sử vô sinh Vô sinh nguyên nhân gây chửa tử cung tổn thương viêm, tắc hay hẹp vịi tử cung mà hậu trình viêm nhiễm đường sinh dục kéo dài, vơ sinh có liên quan mật thiết với chửa tử cung [6] Chu kỳ chuyển phôi hỗ trợ sinh sản thụ tinh ống nghiệm báo cáo dẫn đến tỷ lệ chửa tử cung cao so với lần mang thai tự nhiên Tần suất chửa tử cung sau chuyển phôi dao động từ 2,1% đến 8,6% trường hợp có thai lâm sàng [7] Theo nghiên cứu Samuel F Marus Peter R Brinsden Vương Quốc Anh, tỷ lệ chửa tử cung bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm từ tháng năm 1983 đến tháng 12 năm 1993 4,5% [8] Theo Mohamed Malak cơng năm 2011 tỷ lệ 4,9% [9] Nghiên cứu Bùi Thị Nhẹ bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỷ lệ chửa tử cung bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm (TTTON) từ năm 2009-2013 4,1% [10] Nghiên cứu Phạm Thu Trang từ năm 2013 đến năm 2015 bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỷ lệ chửa tử cung sau thụ tinh ống nghiệm 2,61% [11] Những tác nhân dẫn đến tình trạng vô sinh người phụ nữ việc áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nói chung kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm nói riêng yếu tố nguy chửa ngồi tử cung Theo báo cáo Nguyễn Thị Diễm Thư, Đại học Y Huế yếu tố vịi tử cung cho nguyên nhân gây chửa tử cung sau thụ tinh ống nghiệm [12] Theo Mohamed Malak, MD, Tawfeeq Tawfeeq, MD, Hananel Holzer, MD công cho vơ sinh yếu tố vịi tử cung tiền sử phẫu thuật lạc nội mạc tử cung yếu tố nguy chửa tử cung sau thụ tinh ống nghiệm [13] Theo Lin -Yun Cheng, Pin-Yao Lin, FuJen Huang công sự: kỹ thuật chuyển phơi ảnh hưởng đến tỷ lệ chửa tử cung [14] Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu sâu để tìm hiểu mối liên quan yếu tố nguy với chửa ngồi tử cung sau chuyển phơi Vì nhằm mục đích để cải thiện góp phần giảm phần tỷ lệ chửa tử cung sau chuyển phôi, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến chửa ngồi tử cung sau chuyển phơi” với hai mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ chửa tử cung sau chuyển phôi Xác định số yếu tố liên quan đến chửa tử cung sau chuyển phơi Chương TỔNG QUAN 1.1 Chửa ngồi tử cung 1.1.1 Định nghĩa Chửa tử cung làm tổ phơi bên ngồi buồng tử cung Khoảng 98,3% trường hợp CNTC xảy VTC, vị trí khơng phải VTC thường gặp, chửa ổ bụng 1,4%, chửa buồng trứng 0,15% chửa ống cổ tử cung 0,15% [2] Hình 1.1: Các vị trí chửa ngồi tử cung 1.1.2 Giải phẫu – Sinh lý VTC Cơ chế chưả tử cung tổn thương giải phẫu bệnh chửa tử cung 1.1.2.1 Giải phẫu vòi tử cung [16] VTC gồm hai ống hai bên sừng tử cung dẫn noãn đẫ thụ tinh tới buồng tử cung VTC nằm bờ dây chằng rộng, đầu mở vào buồng tử cung, đầu mở vào ổ phúc mạc liên quan chặt chẽ với buồng trứng  Hình thể ngồi: VTC dài 10-12cm, chia làm đoạn : - Phễu (loa) vịi tử cung - Bóng VTC: phần dài phình to VTC Ba lý chửa tử cung đoạn bóng cao là: (1) từ đoạn bóng đến đoạn eo VTC hẹp dần, (2) đoạn bóng nơi thụ tinh; (3) tổn thương viêm đoạn tua VTC thường gây hẹp VTC vô sinh [17] -Đoạn eo VTC: đoạn hẹp VTC -Đoạn kẽ: Nằm thành tử cung, mở thông vào buồng tử cung lỗ gọi lỗ tử cung VTC 1.1.2.2 Chức VTC VTC giúp vận chuyển noãn tinh trùng, noãn sau thụ tinh buồng tử cung nhờ yếu tố: - Sự co bóp lớp VTC với vai trị lớp dọc - Sự di chuyển nhung mao tế bào có lơng - Sự di chuyển dòng dịch VTC hệ thống tế bào chế dịch 1.1.2.3 Cơ chế CNTC - Sau phóng tinh, tinh trùng qua tử cung đến VTC nhờ chế: (1) tinh trùng tự di chuyển; (2) co bóp tử cung VTC tác dụng Prostaglandin [18] - Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng có khoảng vài ngàn tinh trùng di chuyển đến VTC - Sự thụ tinh thường xảy 1/3 ngồi VTC, thường có tinh trùng xâm nhập vào noãn gọi đa thụ tinh -Sau thụ tinh, trứng thường dừng lại đoạn eo VTC 72 [19]:  Eo vịi tử cung đóng lại kích thích thụ cảm α giải phóng prostaglandin  PGF 2α Dịch vịi tử cung chuyển ngược phía loa vịi Số lượng tế bào lơng chuyển gần eo giảm chế tiết progesterone tăng  lên - Cuối ngày thứ sau phóng nỗn, trứng vượt qua eo nhờ [19]  Giãn thắt đoạn eo VTC tác dụng kích thích β tăng giải phóng  PGE Tăng hoạt động lơng chuyển - Q trình di chuyển qua eo VTC diễn 8h, noãn thụ tinh vào đến buồng tử cung giai đoạn 16 tế bào mầm, thời điểm sau phóng nỗn 80h Ở người tế bào ni làm tổ vào ngày thứ sau phóng nỗn, lúc trứng đâu, VTC, buồng trứng, phúc mạc Do chửa tử cung kết di chuyển chậm nỗn 1.1.2.4 Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa ngồi tử cung  Về đại thể: Khi chưa vỡ, khối chửa dài khoảng 5-6cm, chiều ngang khoảng 23cm, màu tím Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC thấy hốc ối, bào  thai, rau lẫn máu cục có chân bám thành VTC [6], [20] Về vi thể: khẳng định CNTC thấy gai rau với tế bào nuôi  tiêu bệnh phẩm [6], [20] VTC không đảm bảo cho thai làm tổ tốt niêm mạc VTC khơng có biến đổi nhiều niêm mạc tử cung, lớp VTC mỏng, thai phát  triển thời gian ngắn có biến loạn sớm xảy [21] Tử cung chịu ảnh hưởng hormone có thai nên tử cung phản ứng to bình thường, tử cung mềm ra, niêm mạc tử cung trở thành ngoại sản mạc [21] 1.1.3 Chẩn đốn chửa ngồi tử cung 1.1.3.1 Dựa vào lâm sàng - Các triệu chứng lâm sàng CNTC đa dạng phụ thuộc vào tình trạng - vỡ hay chưa vỡ khối thai tử cung [17] Toàn thân phụ thuộc mức độ chảy máu Bên cạnh triệu chứng liên quan đến thai nghén sớm, triệu chứng chửa tử cung gồm đau bụng máu bất thường Đau bụng thường 10 bên máu đa dạng, nhiên khoảng 20% phụ nữ máu - tháng đầu kết thúc thai nghén bình thường Ba triệu chứng thường gặp là: chậm kinh, đau bụng, máu Sự có mặt triệu chứng gặp 65-70 % trường hợp CNTC Triệu chứng đau thường gặp chiếm 90% Triệu chứng máu âm đạo chiếm 50-80% trường hợp Kích thước tử cung bình thường khám tay chiếm 71% tử cung to tử cung 6-8 tuần chiếm 26% trường hợp; khoảng 3% trường hợp có kích thước tử cung to tử cung có thai 9-12 tuần Sờ thấy khối phần phụ di động tử cung đau chiếm 50% trường hợp Nếu dựa vào hỏi tiền sử khám lâm sàng khó chẩn đốn xác định hay loại trừ CNTC Khoảng 10% trường hợp CNTC khám lâm sàng khơng phát thấy đặc biệt [17] 1.1.3.2 Dựa vào xét nghiệm thăm dò chức 1.1.3.2.1 Siêu âm đầu dị âm đạo đơn • Dấu hiệu trực tiếp - Hình ảnh khối thai điển hình nằm ngồi BTC: túi thai có hình trịn, bờ viền dày tăng âm lớp tế bào nuôi phát triển tạo thành, bên có chứa thành phần túi thai túi nỗn hồng, phơi có hoạt động tim thai, tỷ lệ siêu âm chiếm