TÌM HIỂU một số yếu tố LIÊN QUAN đến CHỬA NGOÀI tử CUNG SAU CHUYỂN PHÔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SIN RACHANA TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG SAU CHUYỂN PHÔI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SIN RACHANA TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHỬA NGỒI TỬ CUNG SAU CHUYỂN PHƠI Chun ngành: Sản phụ khoa Mã số: 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Hồ Sỹ Hùng HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BTC : Buồng tử cung BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CNTC : Chửa tử cung HTSS : Hỗ trợ sinh sản IVF : In vitro fertilization TC : Tử cung TTTON : Thụ tinh ống nghiệm VTC : Vòi tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Chửa tử cung .3 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Giải phẫu – Sinh lý VTC, Cơ chế chửa tử cung 1.1.3 Chẩn đốn chửa ngồi tử cung 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy .9 1.2.1 Tuổi 1.2.2 Tổn thương viêm nhiễm 1.2.3 Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung VTC 10 1.2.4 Tiền sử CNTC .10 1.2.5 Cấu tạo bất thường VTC 11 1.2.6 Các khối u lòng VTC bên ngồi VTC 11 1.2.7 VTC bị co thắt hay có nhu động bất thường 11 1.2.8 Sự bất thường phôi 11 1.2.9 Các phương pháp hỗ trợ sinh sản 11 1.3 Một số nghiên cứu nước nước 17 1.3.1 Nghiên cứu nước 17 1.3.2 Nghiên cứu nước 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu .19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .19 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 20 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 21 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 22 2.5 Địa điểm thời gian nghiên cứu .22 2.6 Các biến số số nghiên cứu 22 2.7 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 23 2.8 Xử lý phân tích số liệu 24 2.9 Sai số nghiên cứu cách hạn chế sai số 24 2.10 Đạo đức nghiên cứu 24 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Tỷ lệ chửa tử cung sau chuyển phôi 25 3.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 25 3.3 Mối liên quan tuổi chửa ngồi tử cung sau chuyển phơi 26 3.4 Mối liên quan phân loại vô sinh CNTC sau chuyển phôi 26 3.5 Mối liên quan thời gian vô sinh CNTC sau chuyển phôi .26 3.6 Mối liên quan phác đồ kích thích buồng trứng CNTC sau chuyển phôi .28 3.7 Mối liên quan số lượng phôi chuyển CNTC sau chuyển phôi 29 3.8 Mối liên quan loại phôi chuyển CNTC sau chuyển phôi .29 3.9 Mối liên quan kỹ thuật chuyển phôi (Điểm chuyển phôi) CNTC sau chuyển phôi 29 3.10 Mối liên quan độ dầy niêm mạc tử cung sau chuyển phôi 30 3.11 Mối liên quan nồng độ β hCG huyết sau 14 ngày chuyển phôi .30 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .31 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .31 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ CNTC sau chuyển phôi 25 Bảng 3.2 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 25 Bảng 3.3 Mối liên quan tuổi CNTC sau chuyển phôi 26 Bảng 3.4 Mối liên quan phân loại vô sinh CNTC sau chuyển phôi .26 Bảng 3.5 Mối liên quan thời gian vô sinh CNTC sau chuyển phôi .26 Bảng 3.6 Mối liên quan nguyên nhân vô sinh CNTC sau chuyển phôi 27 Bảng 3.7 Mối liên quan tiền sử CNTC CNTC sau chuyển phôi .27 Bảng 3.8 Mối liên quan tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung CNTC sau chuyển phôi 28 Bảng 3.9 Mối liên quan phác đồ kích thích buồng trứng CNTC sau chuyển phôi .28 Bảng 3.10 Mối liên quan số lượng phôi chuyển CNTC sau chuyển phôi 29 Bảng 3.11 Mối liên quan loại phôi chuyển CNTC sau chuyển phôi 29 Bảng 3.12 Mối liên quan kỹ thuật chuyển phôi CNTC sau chuyển phôi 29 Bảng 3.13 Mối liên quan độ dầy niêm mạc tử cung sau chuyển phôi 30 Bảng 3.14 Mối liên quan nồng độ β hCG huyết sau 14 ngày chuyển phôi .30 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung cấp cứu thường gặp sản phụ khoa, đe dọa tính mạng thai phụ chảy máu vỡ, chửa tử cung có xu hướng ngày tăng lên với gia tăng số chu hỗ trợ sinh sản Do đó, chửa ngồi tử cung vấn đề quan tâm hàng đầu cơng tác chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ giới Đối với phụ nữ vô sinh điều trị vô sinh nói chung, đặc biệt thai phụ thụ tinh ống nghiệm (TTTON) – khó diễn đạt hết nỗi khát khao làm mẹ, nâng niu, niềm hy vọng bào thai lớn lên ngày kể từ chuyển phơi vào buồng tử cung Khi chửa ngồi tử cung xảy thai phụ thụ tinh ống nghiệm, khơng ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, đe dọa tính mạng người phụ nữ mà làm ảnh hưởng tâm lý, hạn chế khả sinh sản, ảnh hưởng hạnh phúc người phụ nữ mong Tần suất chửa tử cung ngày gia tăng Việt nam giới [1] Theo nghiên cứu Rajesh Varma cộng Hoa Kỳ, tỷ lệ chửa tử cung giai đoạn 1991-1993 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997-1999 [2] Theo nghiên cứu Vương Tiến Hòa, tỷ lệ chửa ngồi tử cung giai đoạn 1992-1994 bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 1,57% [3] Nghiên cứu Phan Việt Tâm năm 2002 [4] Nguyễn Thị Hòa năm 2004 [5] bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ chửa tử cung 2,26% 4,4% Nguy chửa tử cung nhóm có tiền sử vơ sinh cao gấp 2,6-4,7 lần so với nhóm phụ nữ khơng có tiền sử vô sinh Vô sinh nguyên nhân gây chửa tử cung tổn thương viêm, tắc hay hẹp vòi tử cung mà hậu trình viêm nhiễm đường sinh dục kéo dài, vơ sinh có liên quan mật thiết với chửa ngồi tử cung [6] Chu kỳ chuyển phơi hỗ trợ sinh sản thụ tinh ống nghiệm báo cáo dẫn đến tỷ lệ chửa tử cung cao so với lần mang thai tự nhiên Tần suất chửa tử cung sau chuyển phôi dao động từ 2,1% đến 8,6% tổng số trường hợp có thai lâm sàng [7] Theo nghiên cứu Samuel F Marus Peter R Brinsden Vương Quốc Anh, tỷ lệ chửa tử cung bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm từ tháng năm 1983 đến tháng 12 năm 1993 4,5% [8] Theo Mohamed Malak công năm 2011 tỷ lệ 4,9% [9] Nghiên cứu Bùi Thị Nhẹ bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỷ lệ chửa tử cung bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm (TTTON) từ năm 2009-2013 4,1% [10] Nghiên cứu Phạm Thu Trang từ năm 2013 đến năm 2015 bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỷ lệ chửa tử cung sau thụ tinh ống nghiệm 2,61% [11] Những tác nhân dẫn đến tình trạng vơ sinh người phụ nữ việc áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nói chung kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm nói riêng yếu tố nguy chửa tử cung Theo báo cáo Nguyễn Thị Diễm Thư, Đại học Y Huế yếu tố vòi tử cung cho nguyên nhân gây chửa tử cung sau thụ tinh ống nghiệ m [12] Theo Mohamed Malak, MD, Tawfeeq Tawfeeq, MD, Hananel Holzer, MD công cho yếu tố vòi tử cung tiền sử phẫu thuật lạc nội mạc tử cung yếu tố nguy chửa tử cung sau thụ tinh ống nghiệm [13] Theo Lin -Yun Cheng, Pin-Yao Lin, Fu-Jen Huang cơng sự: kỹ thuật chuyển phơi ảnh hưởng đến tỷ lệ chửa tử cung [14] Tại Việt Nam, có số nghiên cứu chửa tử cung sau chuyển phôi nghiên cứu dừng lại mơ tả đặc điểm chưa sâu tìm hiểu yếu tố liên quan Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến chửa tử cung sau chuyển phôi” với hai mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ chửa ngồi tử cung sau chuyển phơi Trung tâm Hỗ trợ sinh sản quốc gia, bệnh viện Phụ sản Trung ương Xác định số yếu tố liên quan đến chửa ngồi tử cung sau chuyển phơi Chương TỔNG QUAN 1.1 Chửa tử cung 1.1.1 Định nghĩa Chửa tử cung làm tổ phơi bên ngồi buồng tử cung Khoảng 98,3% trường hợp CNTC xảy VTC, vị trí khơng phải VTC thường gặp, chửa ổ bụng 1,4%, chửa buồng trứng 0,15% chửa ống cổ tử cung 0,15% [2] Hình 1.1: Các vị trí chửa ngồi tử cung 1.1.2 Giải phẫu – Sinh lý VTC, Cơ chế chửa tử cung 1.1.2.1 Giải phẫu vòi tử cung [16] VTC gồm hai ống hai bên sừng tử cung dẫn noãn thụ tinh tới buồng tử cung VTC nằm bờ dây chằng rộng, đầu mở vào buồng tử cung, đầu mở vào ổ phúc mạc nằm phía buồng trứng  Hình thể ngoài: VTC dài 10-12cm, chia làm đoạn: - Phễu (loa) vòi tử cung - Bóng VTC: phần dài phình to VTC Ba lý chửa ngồi tử cung đoạn bóng cao là: (1) từ đoạn bóng đến đoạn eo VTC hẹp dần, (2) đoạn bóng nơi thụ tinh; (3) tổn thương viêm đoạn tua VTC thường gây hẹp VTC vô sinh [17] - Đoạn eo VTC: đoạn hẹp VTC - Đoạn kẽ: Nằm thành tử cung, mở thông vào buồng tử cung lỗ gọi lỗ tử cung VTC 1.1.2.2 Chức VTC VTC giúp vận chuyển noãn tinh trùng, noãn sau thụ tinh buồng tử cung nhờ yếu tố: - Sự co bóp lớp VTC với vai trò lớp dọc - Sự di chuyển nhung mao tế bào có lơng - Sự di chuyển dòng dịch VTC hệ thống tế bào chế dịch 1.1.2.3 Cơ chế CNTC - Sau phóng tinh, tinh trùng qua tử cung đến VTC nhờ chế: (1) tinh trùng tự di chuyển; (2) co bóp tử cung VTC tác dụng Prostaglandin [18] - Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng có khoảng vài ngàn tinh trùng di chuyển đến VTC - Sự thụ tinh thường xảy 1/3 ngồi VTC, thường có tinh trùng xâm nhập vào noãn gọi đa thụ tinh - Sau thụ tinh, phôi thường dừng lại đoạn eo VTC 72 [19]:  Eo vòi tử cung đóng lại kích thích thụ cảm α giải phóng prostaglandin PGF 2α  Dịch vòi tử cung chuyển ngược phía loa vòi 26 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tỷ lệ chửa tử cung sau chuyển phôi Bảng 3.1 Tỷ lệ CNTC sau chuyển phôi Năm Tổng số có thai/ IVF n % Chửa ngồi tử cung/ IVF n % Tổng n % 2016 2017 Tổng 3.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng 3.2 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu Các số Nhóm bệnh Nhóm chứng n(%) n(%) Tổng (%) Nhóm tuổi 40 Phân loại vơ sinh Vô sinh I Vô sinh II Thời gian vô sinh < năm 5- 10 năm >10 năm Nguyên nhân vơ sinh Do tắc vòi tử cung Lạc nội mạc tử cung Buồng trứng đa nang Do chồng Không rõ nguyên nhân 3.3 Mối liên quan tuổi chửa ngồi tử cung sau chuyển phơi p 27 Bảng 3.3 Mối liên quan tuổi CNTC sau chuyển phơi Tuổi Nhóm bệnh Nhóm chứng Tổng số n(%) n(%) n(%) OR p Tổng 3.4 Mối liên quan phân loại vô sinh CNTC sau chuyển phôi Bảng 3.4 Mối liên quan phân loại vô sinh CNTC sau chuyển phơi Phân loại vơ sinh Nhóm bệnh Nhóm chứng Tổng số n(%) n(%) n(%) OR p Vô sinh I Vô sinh II Tổng 3.5 Mối liên quan thời gian vô sinh CNTC sau chuyển phôi Bảng 3.5 Mối liên quan thời gian vô sinh CNTC sau chuyển phơi Thời gian Nhóm bệnh vơ sinh n(%) Nhóm chứng Tổng số n(%) n(%) OR p Tổng Bảng 3.6 Mối liên quan nguyên nhân vô sinh CNTC sau chuyển phơi Ngun nhân vơ sinh Nhóm bệnh Nhóm chứng Tổng n(%) n(%) n(%) OR p 28 Có Khơng Do lạc nội mạc Có TC Khơng Do buồng trứng Có đa nang Khơng Có Do chồng Khơng Tổng Do tắc vòi TC Bảng 3.7 Mối liên quan tiền sử CNTC CNTC sau chuyển phôi Nguyên nhân vơ sinh Nhóm bệnh Nhóm chứng Tổng n(%) n(%) n(%) OR p Có Khơng Tiền sử CNTC Có sau IVF Không Tổng Tiền sử CNTC Bảng 3.8 Mối liên quan tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung CNTC sau chuyển phôi Nguyên nhân vô sinh Phẫu thuật vòi Có Khơng tử cung Có Khơng Phẫu thuật lạc Có nội mạc tử cung Khơng Mổ lấy thai Nhóm bệnh Nhóm chứng Tổng n(%) n(%) n(%) OR p 29 Phẫu thuật khối Có Khơng u phụ khoa Mổ kẹp vòi tử cung Tổng Có Khơng 3.6 Mối liên quan phác đồ kích thích buồng trứng CNTC sau chuyển phôi Bảng 3.9 Mối liên quan phác đồ kích thích buồng trứng CNTC sau chuyển phơi Phác đồ kích thích buồng trứng Nhóm bệnh Nhóm chứng Tổng n(%) n(%) n(%) OR p Phác đồ dài Phác đồ ngắn Phác đồ ngắn antagonist Tổng 3.7 Mối liên quan số lượng phôi chuyển CNTC sau chuyển phôi Bảng 3.10 Mối liên quan số lượng phôi chuyển CNTC sau chuyển phôi Số lượng phôi chuyển -3 phơi - phơi Tổng Nhóm bệnh n(%) Nhóm chứng n(%) Tổng n(%) OR 3.8 Mối liên quan loại phôi chuyển CNTC sau chuyển phôi Bảng 3.11 Mối liên quan loại phôi chuyển CNTC p 30 sau chuyển phơi Loại phơi Tổng n(%) Nhóm bệnh Nhóm chứng n(%) n(%) chuyển Phơi tươi Phơi trữ lạnh Tổng OR p 3.9 Mối liên quan kỹ thuật chuyển phôi (Điểm chuyển phôi) CNTC sau chuyển phôi Bảng 3.12 Mối liên quan kỹ thuật chuyển phôi (Điểm chuyển phôi) CNTC sau chuyển phôi Điểm chuyển phơi Nhóm Nhóm chứng bệnh n(%) n(%) Tổng n(%) OR p 1-2 điểm 3-4 điểm Tổng 3.10 Mối liên quan độ dầy niêm mạc tử cung sau chuyển phôi Bảng 3.13 Mối liên quan độ dầy niêm mạc tử cung sau chuyển phôi Độ dày niêm mạc tử cung