ĐÁNH GIÁ một số yếu tố LIÊN QUAN đến THAI NGOÀI tử CUNG SAU CHUYỂN PHÔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SIN RACHANA ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THAI NGOÀI TỬ CUNG SAU CHUYỂN PHÔI Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hồ Sỹ Hùng HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi nhận giúp đỡ nhiệt tình thầy cơ, đồng nghiệp, bạn bè gia đình Nhân dịp tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản - Trường đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho thời gian qua Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp, Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia - Bệnh viện Phụ sản Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hồ Sỹ Hùng người thầy tận tình dạy bảo trực tiếp hướng dẫn cho tơi trình học tập thực đề tài Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình bạn bè, người bên, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập làm đề tài, để yên tâm học tập, vượt qua khó khăn sống hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 Tác giả luận văn SIN RACHANA LỜI CAM ĐOAN Tơi SIN RACHANA, học viên Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản Phụ Khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Hồ Sỹ Hùng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 Người viết cam đoan SIN RACHANA DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương HTSS : Hỗ trợ sinh sản ICSI : Intracytoplasmic sperm injection (Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) IVF : In vitro fertilization (Thụ tinh ống nghiệm) LNMTC : Lạc nội mạc tử cung PID : Pelvic inflammatory disease ( Bệnh viêm vùng chậu) TNTC : Thai tử cung TTTON : Thụ tinh ống nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Thai tử cung 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Giải phẫu – Sinh lý vòi tử cung, chế thai tử cung 1.1.3 Chẩn đốn thai ngồi tử cung 1.1.4 Điều trị thai tử cung 1.2 Phương pháp hỗ trợ sinh sản .11 1.3 Các giả thuyết thai tử cung thụ tinh ống nghiệm.14 1.4 Nguyên nhân yếu tố nguy thai tử cung 16 1.4.1 Tuổi .16 1.4.2 Tổn thương viêm nhiễm 16 1.4.3 Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung vòi tử cung 17 1.4.4 Tiền sử thai tử cung .17 1.4.5 Cấu tạo bất thường vòi tử cung 18 1.4.6 Các khối u lòng vòi tử cung bên ngồi vòi tử cung 18 1.4.7 Vòi tử cung bị co thắt hay có nhu động bất thường 18 1.4.8 Sự bất thường phôi 18 1.5 Một số nghiên cứu nước nước 19 1.5.1 Nghiên cứu nước 19 1.5.2 Nghiên cứu nước 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu .21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 21 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 22 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 22 2.5 Địa điểm thời gian nghiên cứu .23 2.6 Các biến số số nghiên cứu 23 2.7 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 23 2.8 Xử lý phân tích số liệu 24 2.9 Sai số nghiên cứu cách hạn chế sai số 25 2.10 Đạo đức nghiên cứu 25 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Tỷ lệ thai tử cung đặc điểm bệnh nhân thai tử cung sau chuyển phôi bệnh viện Phụ sản Trung ương 26 3.1.1 Tỷ lệ thai tử cung sau chuyển phôi .26 3.1.2 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 27 3.1.3 Loại vô sinh 28 3.1.4 Thời gian vô sinh 29 3.1.5 Nguyên nhân vô sinh .30 3.1.6 Một số đặc điểm tiền sử bệnh nhân 31 3.1.7 Phác đồ kích thích buồng trứng 32 3.1.8 Đặc điểm niêm mạc tử cung 33 3.1.9 Đặc điểm số phôi chuyển 34 3.2 Một số yếu tố liên quan đến thai ngồi tử cung sau chuyển phơi .35 3.2.1 Mối liên quan nhóm tuổi thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 35 3.2.2 Mối liên quan thời gian vơ sinh thai ngồi tử cung sau chuyển phôi 36 3.2.3 Mối liên quan loại vơ sinh thai ngồi tử cung sau chuyển phôi 37 3.2.4 Mối liên quan nguyên nhân tắc vòi tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phôi 38 3.2.5 Mối liên quan tiền sử thai tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phơi .39 3.2.6 Mối liên quan tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 40 3.2.7 Mối liên quan phác đồ kích thích buồng trứng thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 44 3.2.8 Mối liên quan số lượng phơi chuyển thai ngồi tử cung sau chuyển phôi 45 3.2.9 Mối liên quan độ dày niêm mạc tử cung thai tử cung sau chuyển phôi .46 3.2.10 Mối liên quan nồng độ βhCG huyết ngày 14 sau chuyển phôi thai ngồi tử cung sau chuyển phơi .47 Chương 4: BÀN LUẬN .48 4.1 Tỷ lệ thai tử cung đặc điểm bệnh nhân thai tử cung sau chuyển phôi bệnh viện Phụ sản Trung ương 48 4.1.1 Tỷ lệ thai tử cung sau chuyển phôi .48 4.1.2 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 49 4.1.3 Loại vô sinh 50 4.1.4 Thời gian vô sinh 50 4.1.5 Nguyên nhân vô sinh .51 4.1.6 Một số đặc điểm tiền sử bệnh nhân 52 4.1.7 Phác đồ kích thích buồng trứng 53 4.1.8 Đặc điểm niêm mạc tử cung 53 4.1.9 Đặc điểm số phôi chuyển 54 4.2 Một số yếu tố liên quan đến thai tử cung sau chuyển phơi .55 4.2.1 Mối liên quan nhóm tuổi thai ngồi tử cung sau chuyển phơi .55 4.2.2 Mối liên quan thời gian vô sinh, loại vơ sinh thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 56 4.2.3 Mối liên quan nguyên nhân vô sinh tắc vòi tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phôi 57 4.2.4 Mối liên quan tiền sử thai tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phơi .58 4.2.5 Mối liên quan tiền sử phẫu thuật tắc vòi tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 59 4.2.6 Mối liên quan tiền sử mổ lấy thai thai tử cung sau chuyển phôi 60 4.2.7 Mối liên quan tiền sử phẫu thuật thai tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 60 4.2.8 Mối liên quan tiền sử phẫu thuật phụ khoa khác thai tử cung sau chuyển phôi 62 4.2.9 Mối liên quan phác đồ kích thích buồng trứng thai ngồi tử cung sau chuyển phôi 62 4.2.10 Mối liên quan số lượng phôi chuyển thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 64 4.2.11 Mối liên quan độ dày niêm mạc tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phơi .65 4.2.12 Mối liên quan nồng độ βhCG huyết ngày 14 sau chuyển phơi thai ngồi tử cung sau chuyển phôi 66 KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Tỷ lệ thai tử cung sau chuyển phôi 26 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 27 Loại vô sinh .28 Thời gian vô sinh .29 Nguyên nhân vô sinh 30 Một số đặc điểm tiền sử bệnh nhân 31 Đặc điểm niêm mạc tử cung 33 Đặc điểm số phôi chuyển .34 Mối liên quan nhóm tuổi thai ngồi tử cung sau chuyển phôi .35 Mối liên quan thời gian vơ sinh thai ngồi tử cung sau chuyển phôi .36 Mối liên quan loại vô sinh thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 37 Mối liên quan nguyên nhân tắc vòi tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 38 Mối liên quan tiền sử thai tử cung thai tử cung sau chuyển phôi 39 Mối liên quan tiền sử phẫu thuật tắc vòi tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phôi 40 Mối liên quan tiền sử phẫu thuật mổ lấy thai thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 41 Mối liên quan tiền sử phẫu thuật thai tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 42 Mối liên quan tiền sử phẫu thuật phụ khoa khác thai tử cung sau chuyển phôi 43 Mối liên quan phác đồ kích thích buồng trứng thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 44 Mối liên quan số lượng phơi chuyển thai ngồi tử cung 45 Mối liên quan độ dày niêm mạc tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 46 Mối liên quan nồng độ βhCG huyết ngày 14 sau chuyển phôi thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phác đồ kích thích buồng trứng 32 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các vị trí thai tử cung Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu .22 64 dài, 12,9% phác đồ ngắn 11,9% phác đồ antagonist Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tuy nhiên chuyển phôi tươi, thay đổi nồng độ nội tiết khơng sinh lý sau kích thích buồng trứng yếu tố nguy tiềm tàng thai ngồi tử cung sau chuyển phơi Các chế liên quan đến khả tiếp nhận nội mạc tử cung giảm Tác giả Wang L (2010) cộng ghi nhận giảm lưu lượng máu vào niêm mạc tử cung siêu âm Doppler nội mạc tử cung vào ngày tiêm trưởng thành nỗn bệnh nhân có thai tử cung thấp bệnh nhân bị sẩy thai, thai lưu hay thai tử cung [59] Một vấn đề phác đồ kích thích buồng trứng có liên quan đến thai ngồi tử cung hay khơng phương pháp gây trưởng thành nỗn Theo Kaur H (2012) cộng sự, nghiên cứu tiến cứu bao gồm 100 chu kỳ thụ tinh ống nghiệm chuyển phơi tươi, tỷ lệ thai ngồi tử cung tăng không đáng kể quan sát việc sử dụng GnRH-agonist kết hợp với hCG để gây trưởng thành noãn so với sử dụng hCG đơn [60] Một nghiên cứu hồi cứu khác mô tả ngược lại, theo Sahin S (2015) cộng cho thấy tỷ lệ thai tử cung cao đáng kể với gây trưởng thành noãn GnRHagonist (5,3%) so với hCG tái tổ hợp (1,4%) [61] Tuy nhiên, tổng quan thư viện Cochrane gần kết luận khơng có chứng cho thấy phương pháp gây trưởng thành nỗn có liên quan đến tăng nguy thai tử cung sau chuyển phôi [62] Mối liên hệ phác đồ kích thích buồng trứng thai ngồi tử cung sau chuyển phôi chưa rõ ràng kết nghiên cứu nói có điểm mâu thuẫn Các liệu có nguy thai ngồi tử cung sau kích thích buồng trứng chủ yếu bắt nguồn từ nghiên cứu hồi cứu, 65 không cung cấp chứng khoa học chất lượng cao cho mối liên hệ kích thích buồng trứng thai ngồi tử cung Cần có thêm nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng với cỡ mẫu lớn tương lai để kết luận mối liên quan Tuy nhiên đa số trung tâm hỗ trợ sinh sản giới Việt Nam có xu hướng chuyển phơi trữ chuyển phơi tươi, việc khẳng định lại giả thuyết có khó khăn việc tìm đủ cỡ mẫu, tính cấp thiết, đạo đức nghiên cứu thời gian thực 4.2.10 Mối liên quan số lượng phôi chuyển thai ngồi tử cung sau chuyển phơi Các chứng cho thấy, chuyển ≥ phôi ln ln có liên quan với tăng nguy thai ngồi tử cung so với chuyển phơi hai phôi Các hướng dẫn giới số lượng phôi chuyển, dựa tuổi mẹ, làm giảm tỷ lệ thai ngồi tử cung sau chuyển phôi, đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi với chuyển phôi Theo Samuel Santos-Ribeiro (2016) cộng sự, tỷ lệ thai tử cung nhóm chuyển nhiều phơi cao gấp 1,69 lần nhóm chuyển phơi, khoảng tin cậy 95%, CI: 1,35-2,11 [13] Theo Z Li (2015) cộng sự, tỷ lệ thai tử cung nhóm chuyển phơi 1,2% thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chuyển phơi 1,8% [46] Một nghiên cứu gần Chai (2014) cộng khơng có khác biệt đáng kể tỷ lệ thai tử cung sau chuyển phơi 74 phụ nữ có chuyển phôi (2,5%) so sánh với 132 phụ nữ có chuyển phơi (2,2%) [63] Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc Gia, bệnh viện Phụ sản Trung Ương, hầu hết bệnh nhân chuyển phơi ngày 3, tác giả có xu hướng chuyển nhiều phơi nhằm tăng tỷ lệ có thai, nhiên kèm với 66 tăng nguy đa thai thai tử cung sau chuyển phôi Trong nghiên cứu chúng tôi, chưa phát mối liên quan chuyển 1-2 phơi so với nhóm chuyển nhiều phôi Theo bảng 3.19, tỷ lệ thai ngồi tử cung nhóm chuyển nhiều phơi 12,0% tương đương nhóm chuyển ≤ phơi 12,5% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,595 Tuy nhiên hạn chế nghiên cứu hồi cứu, cỡ mẫu nhỏ nên kết luận cần nghiên cứu thêm tương lai Khi so sánh số lượng phơi chuyển trung bình hai nhóm chúng tơi thấy nhóm thai ngồi tử cung có số lượng phơi chuyển nhiều (bảng 3.19) bước đầu suy luận số lượng phơi chuyển nhiều làm tăng nguy thai tử cung Một vấn đề đáng ý là, nhằm hạn chế đa thai, giảm tỷ lệ thai tử cung sau chuyển phơi, ngồi vấn đề chuyển phơi, tác giả đề xuất chuyển phơi ngày thay ngày Các chứng cho thấy tỷ lệ thai tử cung chuyển phôi ngày thấp phôi ngày Có thể phơi qua chọn lọc, có khả phát triển quan trọng khả làm tổ tốt Cửa sổ làm tổ niêm mạc tử cung phù hợp với phơi ngày tỷ lệ thai ngồi tử cung thấp đáng kể Theo Laura P Smith (2013) cộng sự, tỷ lệ thai tử cung sau chuyển phôi ngày 1,6% thấp có ý nghĩa thống kê so với chuyển phơi ngày 2,1% [43] Theo Zhiqin Bu (2016) cộng sự, tỷ lệ thai ngồi tử cung sau chuyển phơi ngày 2,47% thấp có ý nghĩa thống kê so với chuyển phôi ngày 3,45% [48] Kết tương tự tác giả tỷ lệ thai ngồi tử cung, chúng tơi chuyển phôi ngày 4.2.11 Mối liên quan độ dày niêm mạc tử cung thai tử cung sau chuyển phôi 67 Theo bảng 3.20, tỷ lệ thai ngồi tử cung cao nhóm niêm mạc ≤ 7mm với 25,0%, thấp nhóm > 12 mm với 6,7% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,216 Vấn đề cần nghiên cứu thêm tương lai với cỡ mẫu lớn Tuy nhiên đa số tác giả đồng ý rằng, niêm mạc tử cung thuận lợi để mang thai chuyển phôi từ 8-12mm, nên đông phôi toàn bệnh nhân niêm mạc mỏng dày Kết tương tự số tác giả nghiên cứu, cho để xác định mối liên quan độ dày niêm mạc tử cung với thai ngồi tử cung sau chuyển phơi cần nghiên cứu thêm Theo L.Rombauts (2015) cộng sự, nghiên cứu 6.465 trường hợp có thai lâm sàng sau chuyển phơi Melbourne, Úc Kết cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm niêm mạc tỷ lệ thai ngồi tử cung Tác giả so sánh nhóm niêm mạc < mm, 9-12 mm > 12 mm [64] 4.2.12 Mối liên quan nồng độ βhCG huyết ngày 14 sau chuyển phơi thai ngồi tử cung sau chuyển phôi Nhiều tác giả nghiên cứu báo kết khác giá trị tiên đoán nồng độ βhCG sau chuyển phôi với kết thai kỳ Theo Wu G (2014) cộng sự, nghiên cứu 1.057 trường hợp có xét nghiệm βhCG dương tính sau chuyển phôi ngày thứ 14 cho thấy, ngưỡng cut-off nồng độ βhCG cho phép tiên đốn thai ngồi tử cung 91 UI/L (độ nhạy 82,7%, độ đặc hiệu 71,1%) [65] Theo nghiên cứu Kim YJ (2017), hồi cứu 148 chu kì chuyển phơi dẫn đến có thai, cho kết nồng độ βhCG trung bình ngày 14 sau chuyển phôi thai khả thi (viable pregnancies) 264 IU/L, thai không khả thi (non-viable pregnancies) 126,5 IU/L, bao gồm thai tử cung, sẩy thai sớm [66] 68 Theo bảng 3.21, tỷ lệ thai ngồi tử cung nhóm có nồng độ βhCG ≤ 100 IU/L 25,0% cao nhóm có nồng độ βhCG > 100 IU/L 9,7% Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê, với OR 3,1 (CI 95%: 1,48-6,51), p= 0,02 Kết tương tự số tác giả khác lấy ngưỡng nồng độ βhCG 100 IU/L làm ngưỡng đánh giá tiên lượng kết thai kỳ Theo Zhang Q (2014), nghiên cứu 6.560 bệnh nhân, bệnh nhân có nồng độ βhCG huyết dương tính thấp ( 40 10 Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung: - Phẫu thuật vòi tử cung: Có Khơng - Phẫu thuật lấy thai: Có 2.Khơng - Phẫu thuật thai ngồi tử cung: Có Khơng - Phẫu thuật khối u phụ khoa (lạc nội mạc tử cung, bóc u xơ, nhân xơ tử cung, u buồng trứng): Có Không - Khác 11 Tiền sử viêm nhiễm tiểu khung Có Khơng 12 Phác đồ kích thích buồng trứng: Phác đồ dài Phác đồ ngắn Phác đồ ngắn antagonist 13 Số lượng phôi chuyển: ≤ 2phôi ≥ phôi 14 Loại phôi chuyển: Phôi tươi Phôi trữ lạnh 15 Cách thức chuyển phôi Dễ Khó 16 Niêm mạc tử cung luc chuyển phôi: ≤ 7mm 8-12mm 3.>12mm 17 Mối liên quan nồng độ βhCG huyết sau 14 ngày chuyển phôi ≤ 100 IU/ L 2.> 100 IU/ L 18 Kết thai nghén Mổ TNTC Điều trị nội khoa Thai phát triển bình thường Sẩy thai thai lưu ... Mối liên quan loại vô sinh thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 37 Mối liên quan nguyên nhân tắc vòi tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phơi 38 Mối liên quan tiền sử thai tử cung thai tử cung. .. ương Đánh giá số yếu tố liên quan đến thai tử cung sau chuyển phôi 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Thai tử cung 1.1.1 Định nghĩa Thai tử cung làm tổ phơi bên ngồi buồng tử cung Khoảng 98,3% trường hợp thai. .. Mối liên quan loại vơ sinh thai ngồi tử cung sau chuyển phôi 37 3.2.4 Mối liên quan nguyên nhân tắc vòi tử cung thai ngồi tử cung sau chuyển phôi 38 3.2.5 Mối liên quan tiền sử thai tử cung