KHẢO sát NỒNG độ CALCI, PHOSPHO, PTH HUYẾT TƯƠNG ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN tạo CHU kỳ tại BỆNH VIỆN THANH NHÀN

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN THANH NHÀN ******* ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CALCI, PHOSPHO, PTH HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Cơ quan thực đề tài: Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội Chủ nhiệm đề tài: Ths Nguyễn Đăng Quốc Thư ký đề tài : BS Lê Xuân Lực Hà Nội – 2019 SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN THANH NHÀN ******* ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CALCI, PHOSPHO, PTH HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Chủ nhiệm đề tài Thư ký đề tài : ThS Nguyễn Đăng Quốc : BS Lê Xuân Lực Tham gia nghiên cứu: BS.Bùi Anh Tuấn BS Đoàn Phi Phú CN Chử Văn Thắng CN Lê Thúy Hải Hà Nội – 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ [1],[2],[3],[8],[9] 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn 1.1.3 Các phương pháp điều trị suy thận 1.2 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP VÀ RỐI LOẠN CÂN BẰNG CALCI – PHOSPHO Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ [1],[2],[3],[4],[8],[12] 1.2.1 Biến chứng lâu dài bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 1.2.2 Rối loạn cân chuyển hóa calci - phospho 1.2.3 Cường cận giáp trạng thứ phát bệnh nhân thận nhân tạo 1.2.3.1 Sinh lý bệnh .8 1.2.3.2 Triệu chứng lâm sàng cường cận giáp trạng thứ phát 10 1.2.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng cường cận giáp trạng thứ phát 12 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI 13 - Hồ Hà Linh (2011) nghiên cứu 85 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ tăng phospho, PTH chiếm tỷ lệ cao [5] 14 - Nguyễn Vĩnh Hưng (2009) nghiên cứu bệnh nhân chạy thận nhân tạo thấy biểu ngứa, ngủ, chuột rút chiếm tỷ lệ cao [2] .14 - Wajeh Y Quinibi (2004) nghiên cứu hậu tăng PTH, Phospho thấy tăng nguy tử vong bệnh lý tim mạch [8] 14 CHƯƠNG 15 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .15 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .15 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 15 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .15 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang 15 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện 220 bệnh nhân điều trị thay thận suy phương pháp TNTCK 15 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu: Đơn vị Thận nhân tạo - Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 03/2019 đến tháng 10/2019 15 2.2.4 Cách thu thập số liệu: Các thông số cần khảo sát bệnh nhân ghi vào mẫu bệnh án thiết kế riêng cho nghiên cứu (phần phụ lục) 16 2.2.5 Chế độ điều trị 16 2.2.6 Phương tiện nghiên cứu 16 2.2.7 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng nghiên cứu 16 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU: Phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu .18 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 18 Chương 19 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .19 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ PHOSPHO, CALCI, PTH HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ MỐI LIÊN QUAN GIỮA PHOSPHO, CALCI, PTH 24 3.3.1 Sự thay đổi nồng độ Phospho, Calci, PTH huyết nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24 3.3.2 Nghiên cứu mối liên quan nồng độ Phospho, Calci, PTH huyết .26 Chương 28 BÀN LUẬN 29 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .29 4.1.1 Đặc điểm chung tuổi, giới, số năm lọc máu nguyên nhân gây bệnh, BMI bệnh nhân nghiên cứu 29 4.1.2 Đặc điểm chung lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu .31 4.2 SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ PHOSPHO, CALCI, PTH HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 36 4.2.1 Sự thay đổi nồng độ phospho, Calci, PTH huyết tương 36 4.2.2 Mối liên quan nồng độ phospho, Calci, PTH huyết tương .39 KẾT LUẬN 40 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kì NKFKDOQI (triệu chứng tồn > tháng) .3 Bảng 1.2 Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kì 2002 Bảng 2.1: Phân chia mức độ thiếu máu 16 Bảng 2.2: Chẩn đoán THA: Theo VNHA 2013 17 Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .19 Bảng 3.2: Chỉ số nhân trắc đối tượng nghiên cứu .20 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giới số năm lọc máu 20 Bảng 3.4: Chỉ số huyết áp 21 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu 22 Bảng 3.6: Triệu chứng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .22 Bảng 3.7: Nồng độ trung bình Phospho, PTH, Calci hiệu chỉnh tích số Ca x P 24 Bảng 3.8: So sánh mức độ rối loạn Phospho, tích Ca x P hai giới 25 Bảng 3.9: Mức độ rối loạn Calci, PTH huyết 26 Bảng 3.10: Mối liên quan nồng độ Phospho với Calci .26 Bảng 3.11: Liên quan nồng độ Phospho với PTH, tích Calci phospho 26 Bảng 4.1 Hậu tăng phospho huyết tương[8] 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Nguyên nhân gây suy thận 20 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo số năm lọc máu 21 Biểu đồ 3.3: Nồng độ Phospho mức độ 25 Biểu đồ 3.4: Mối tương quan nồng độ Phospho huyết PTH 27 Biểu đồ 3.5: Mối liên quan nồng độ PTH tích số Ca x P 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, số lượng bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối thực biện pháp điều trị thay giới nước ngày gia tăng Điều phần nhờ tiến khoa học lĩnh vực lọc máu thận, đời sống bệnh nhân kéo dài điều quan trọng phát triển kinh tế mà nhiều bệnh nhân thận suy có điều kiện tiếp cận với phương pháp Hiện có ba phương pháp điều trị thay thận suy ghép thận, thận nhân tạo thẩm phân phúc mạc Thận nhân tạo phương pháp điều trị thay thận suy chủ yếu Việt Nam nhiều nước giới [1],[2] Bệnh thận mạn giai đoạn cuối có nhiều biến chứng thiếu máu, biến chứng tim mạch, biến chứng thần kinh, rối loạn thăng kiềm toan, rối loạn calci phospho….Rối loạn calci - phospho, PTH biến chứng phổ biến quan trọng Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, gánh nặng lên sức khỏe kinh tế Nhiều nghên cứu nồng độ PTH, Calci Phospho tăng gây ảnh hưởng có hại tới chức nhiều quan gia tăng nguy tử vong [13] Phát bệnh nhân có nguy cơ, đánh giá mức độ rối loạn Calci, phospho, PTH cần thiết can thiệp sớm làm chậm lại, chí ngăn chặn ảnh hưởng biến chứng tiến triển xương bệnh tim mạch Trên giới có nhiều nghiên cứu rối loạn chuyển hóa Calci – phospho, PTH hậu gây rối loạn [12],[13],[14] Tại Việt Nam có số đề tài nghiên cứu vấn đề [1],[2], [3], nhiên Bệnh viện Thanh Nhàn chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá tình trạng biến đổi nồng độ Calci, Phospho, PTH huyết tương bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ Đơn vị Thận nhân tạo – Bệnh viện Thanh Nhàn” với hai mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Đơn vị Thận nhân tạo – Bệnh viện Thanh Nhàn Khảo sát nồng độ Calci, phospho, PTH huyết tương bệnh nhân chạy Thận nhân tạo chu kỳ 37 bệnh nhân có nồng độ Phospho 2,03 ± 0,67 mmol/l [10] Kết Hồ Hà Linh nhiều tác giả khác gần giống nhau, cho thấy nồng độ phospho huyết trung bình bệnh nhân TNTCK đểu cao ngưỡng K/DOQI khuyến cáo[9] Điều cho thấy, nhóm bệnh nhân TNTCK khơng điều trị nồng độ phospho huyết tăng cao Tình trạng gây cường cận giáp trạng thứ phát nặng nề đồng thời gây tăng nguy tử vong Trong nghiên cứu này, Bệnh nhân có tỷ lệ tăng PTH 49,1%, Calci 9,1% So với nghiên ứu Hồ Hà Linh tỷ lệ 63,6%, 24,7% [5]; Nguyễn Thị Hoa với calci vượt 8,7% [3] Trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân có tăng nồng độ phospho huyết 53,6%, tăng chủ yếu nhóm có thời gian thận nhân tạo chu kỳ nhỏ năm với tỉ lệ 66,9%, cịn nhóm năm chiếm 33,1% Tác giả Trịnh Hùng, Hồ Hà Linh, Nguyễn Thị Hoa, Fethi Ben Hamida, Xianglei Kong thu tỉ lệ tăng Phospho huyết 66,94%,, 52,9%, 70%; 43,4%, 57,4% [4],[5],[3],[12],[10] Các kết cho kết khác với nghiên cứu chúng tơi chế độ điều trị chế độ ăn kiêng thực phẩm chứa Phospho hiệu lọc máu nhóm bệnh nhân khác Chúng tơi đồng thời ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có tích số Ca x P cao mức khuyến cáo (4,4 mmol2/l2) 44,5% Trong nghiên cứu Trịnh Hùng, Nguyễn Thị Hoa, Hồ Hà Linh, Fethi Ben Hamida có kết 74,8%, 44,9%, 36,5%, 31,3% [4],[3],[5],[12] Qua kết trên, thấy tỷ lệ tăng phospho tích số Ca x P bệnh nhân TNTCK cao: 50% bệnh nhân tăng phospho, 30% tăng sản phẩm Ca x P Điều cảnh báo nguy tử vong bệnh nhân TNTCK có liên quan đến tim mạch lớn Hậu 38 tăng phospho máu dẫn đến cường cận giáp trạng thứ phát, tiến tới lắng đọng lan tràn calci hóa tích số Ca x P tăng lên Tăng Ca x P yếu tố nguy gây calci hóa mơ mềm, da, lắng đọng Ca niêm mạc, tổ chức liên kết, tạng đặc biệt hệ thống tim mạch gây rối loạn nhịp tim, rối loạn chức thất trái, hẹp động mạch chủ, suy tim sung huyết tử vong[4],[5][8], [12] Calci hóa mạch máu thứ phát tăng phospho huyết điển hình xuất lớp áo làm cho toàn động mạch cứng lại, làm tăng hậu tải hậu phì đại thất trái Phì đại thất trái làm giảm dự trữ mạch vành tăng nguy thiếu máu tim Hơn nữa, số liệu từ nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tăng phospho huyết làm tăng xơ hóa tim phì đại tim, làm trầm trọng thêm bệnh mạch máu nhỏ [8] Mặt khác, Calci hóa mạch máu xuất lớp áo đặc trưng xơ vữa động mạch dẫn đến tổn thương gây tắc động mạch vành nhồi máu tim Ở bệnh nhân TNTCK, người ta nhận thấy điểm vơi hóa động mạch vành cao nhiều so với người không chạy thận mắc bệnh mạch vành giới, lứa tuổi [8] Các yếu tố khác tạo điều kiện thuận lợi cho calci hóa van tim bao gồm tuổi tăng lên, thời gian thận nhân tạo, liều thuốc gắn phospho chứa calci [8] Việc sử dụng thuốc gắn phospho có chứa calci yếu tố nguy lớn cho tiến triển tình trạng calci hóa động mạch chuyển hóa muối khống bị rối loạn Block GA (1998) [14] nhận thấy bệnh nhân TNTCK nguy tử vong tăng 1,08 lần tăng Ca x P từ 4,234,8 mmol2/l2 (52 – 60 mg2/dl2), tăng 1,13 lần tăng Ca x P từ 4,9 – 5,76 mmol2/l2 (61- 69 mg2/dl2) 1,34 lần tăng Ca x P từ 5,8 – 10,6 mmol2/l2 (72,5- 132,5 mg2/dl2) Phospho huyết 2,1 mmol/l (6,5 mg/dl) làm tăng nguy tử vong lên 1,27 lần so với người có nồng độ phospho từ 0,8 – 2,1 mmol/l (2,4 đến 6,5 mg/dl) Như nhận thấy rằng, việc tăng nồng độ phospho huyết thanh, tích số Ca x P dẫn đến nhiều nguy 39 cho bệnh nhân TNTCK, làm tăng tần xuất nhập viện nguy tử vong biến chứng tim mạch Do đó, K/DOQI đưa khuyến cáo bệnh nhân TNTCK cần phải theo dõi nồng độ Calci, phospho từ đến tháng lần Bảng 4.1 Hậu tăng phospho huyết tương[8] Giảm Calci máu Giảm nồng độ Calcitriol Cường cận giáp trạng thứ phát Calci hóa mơ mềm Rối loạn huyết động học Calci hóa mạch máu mạch vành Calci hóa van tim U calci Tăng tỷ lệ bệnh tật tử vong 4.2.2 Mối liên quan nồng độ phospho, Calci, PTH huyết tương 4.2.2.1 Mối liên quan phospho huyết tương Calci Chúng tơi khơng tìm thấy mối tương quan phospho huyết tình trạng calci huyết (r=0,08, p>0,05) Tăng nồng độ phospho huyết thường gây ức chế trình tạo calcitriol Giảm nồng độ Calcitriol gây giảm hấp thu calci ruột Như vậy, nồng độ phospho huyết tăng nồng độ calci huyết giảm Tuy nhiên nghiên cứu lại không thấy mối tương quan Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Hoa (r= -0,03, p>0,05)[3] 4.2.2.2 Mối liên quan phospho huyết tương PTH Chúng tơi thấy có mối tương quan thuận chiều nồng độ phospho huyết PTH huyết (r = 0,263; p< 0,05) theo phương trình: PTH (pmol/l) = 208,56 x P (mmol/l) + 100,23 Tăng phospho máu đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh cường tuyến cận giáp trạng thứ phát với chế tăng phospho trực tiếp kích thích hoạt động tuyến cận giáp, gây ức chế thụ thể nhạy cảm calci có mặt tuyến cận giáp… Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có mối tương quan thuận phospho PTH Kết nghiên cứu phù hợp với nhiều tác giả 40 khác: Hồ Hà Linh (r=0,26,p0,05) [5], Geun- Ho Kim (r= 0,28, p