ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI và áp lực cơ THẮT THỰC QUẢN dưới BẰNG kĩ THUẬT đo áp lực và NHU ĐỘNG THỰC QUẢN có độ PHÂN GIẢI CAO ở BỆNH NHÂN có TRÀO NGƯỢC dạ dày THỰC QUẢN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** ĐẶNG THỊ LÕN ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI VÀ ÁP LỰC CƠ THẮT THỰC QUẢN DƯỚI BẰNG KĨ THUẬT ĐO ÁP LỰC VÀ NHU ĐỘNG THỰC QUẢN CÓ ĐỘ PHÂN GIẢI CAO Ở BỆNH NHÂN CÓ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** BỘ Y TẾ ĐẶNG THỊ LÕN ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI VÀ ÁP LỰC CƠ THẮT THỰC QUẢN DƯỚI BẰNG KĨ THUẬT ĐO ÁP LỰC VÀ NHU ĐỘNG THỰC QUẢN CÓ ĐỘ PHÂN GIẢI CAO Ở BỆNH NHÂN CÓ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS ĐÀO VĂN LONG HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý dày thực quản 1.1.1 Cấu trúc giải phẫu mô học thực quản vùng nối dày thực quản 1.1.2 Sinh lý học thực quản 1.2 Bệnh trào ngược dày thực quản 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Dịch tễ 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh 1.2.4 Vai trò vùng thắt thực quản áp lực thắt thực quản GERD 1.2.5 Triệu chứng lâm sàng 10 1.2.6 Cận lâm sàng .11 1.2.7 Chẩn đoán 14 1.2.8 Điều trị 16 1.3 Kĩ thuật đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao 17 1.3.1 Đại cương 17 1.3.2 Chỉ định 20 1.3.3 Chống định 20 1.3.4 Các dạng hình thái thắt thực quản HRM .20 1.3.5 Áp lực thắt thực quản 22 1.3.6 Áp lực tích hợp nghỉ thắt thực quản IRP 4s 22 1.3.7 EGJ - CI 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu .25 2.2.1 Thiết Kế nghiên cứu 25 2.2.2 cỡ mẫu .25 2.2.3 Thời gian nghiên cứu .25 2.3 Phương tiện công cụ thu thập thông tin 25 2.4 Quy trình thực nghiên cứu 26 2.4.1 Sàng lọc thu tuyển 26 2.4.2 Thu thập số liệu 26 2.2.6 Các biến số nghiên cứu 28 2.3 Phân tích thống kê 31 2.4 Đạo đức nghiên cứu .31 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu 34 3.1.2 Đặc điểm giới: .34 3.1.3 Bệnh lý nội khoa kèm 34 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân GERD phân loại theo điểm GERD Q 35 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 36 3.4 Tổn thương thực quản nội soi .36 3.5 Các hình thái vùng thắt thực quản HRM .36 3.6 Áp lực Cơ thắt thực quản 36 3.7 Mối liên quan áp lực thắt thực quản diểm GERD Q 37 3.8 Mối liên quan áp lực thắt thực quản tổn thương thực quản nội soi 37 3.9 Mối liên quan tổn thương thực quản nội soi hình thái vùng thắt thực quản 38 3.10 Mối liên quan điểm GERD Q hình thái thắt thực quản .38 3.11.Thốt vị hồnh nội soi kĩ thuật đo áp lực nhu động thực quản có độ phân giải cao 38 3.12 EGJ- CI bệnh nhân GERD .38 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 34 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới .34 Bảng 3.3 : Tỷ lệ bệnh lý nội khoa kèm 34 Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo điểm GERD Q 35 Bảng 3.5 : Tỷ lệ triệu chứng lâm sang nghi ngờ GERD 35 Bảng 3.6: Tỷ lệ tổn thương thực quản nội soi 36 Bảng 3.7 : Tỷ lệ dạng hình thái vùng thắt thực quản 36 Bảng 3.8: Tỷ lệ mức độ áp lực thắt thực quản HRM 37 Bảng 3.9: Mối liên quan áp lực thắt thực quản điểm GERD Q 39 Bảng 3.10 Mối liên quan tổn thương thực quản nội soi hình thái vùng thắt thực quản .38 Bảng 3.11 Mối liên quan điểm GERD Q hình thái thắt thực quản 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Vùng nối dày thực quản vị hồnh Hình 2: Máy đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao 18 Hình 3: Catheter truyền thống với vị trí nhận cảm 19 Hình 4: Catheter HRM với 22 vị trí nhận cảm 19 Hình 5: Các dạng hình thái vùng nối dày thực quản HRM .21 Hình 6: EGJ – CI HRM 23 Hình 7: Sơ đồ nghiên cứu 33 DANH MỤC VIẾT TẮT GERD : Trào ngược dày thực quản NERD : Trào ngược dày thực quản khơng có tổn thương nội soi EE : Viêm thực quản trào ngược LES : Cơ thắt thực quản UES : Cơ thắt thực quản HRM : Máy đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao EGJ : Vùng nối dày thực quản CD : Cơ hoành IRP 4s : Áp lực tích hợp nghỉ thắt thực quản ĐẶT VẤN ĐỀ Trào ngược dày thực quản (GERD) bệnh phổ biến giới Việt Nam Theo định nghĩa Montreal : trào ngược dày thực quản xảy dịch thức ăn dày trào ngược vào thực quản gây nhiều triệu chứng khó chịu gây biến chứng [1] Triệu chứng điển hình GERD ợ nóng trào ngược Đây bệnh gây tử vong gây triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống gây biến chứng chít hẹp thực quản, viêm thực quản barret, ung thư thực quản [2] [3] GERD chia thành trào ngược dày thực quản có viêm thực quản (EE) chiếm 20- 30%,, trào ngược khơng có viêm nội soi (NERD) chiếm 60- 70% thực quản Barret 6-12 % [4] Tỷ lệ mắc GERD khác khu vực, Việt Nam theo Nguyễn Văn Dũng tỷ lệ viêm trào ngược dày thực quản khoa thăm dò chức bệnh viện Bạch Mai 7.8% [5] Hiện phương pháp để chẩn đoán GERD áp dụng như: dựa vào triệu chứng lâm sàng thông qua bảng câu hỏi, thử nghiệm điều trị với PPI [6] [7] , hai phương pháp khơng chẩn đốn GERD xác cách độc lập Ngồi cịn có phương pháp khác nội soi dày thực quản, sinh thiết làm mô bệnh học, chụp baryt thực quản, đo trở kháng - pH thực quản 24h, đo áp lực nhu động thực quản để hơ trợ chẩn đốn Hiện điều trị GERD chủ yếu dựa vào PPI, thuốc khác kháng histamine H2, antacid, prokinetic 10-15% bệnh nhân EE không đạt hiệu sau tuần điều trị [8], 40 % bệnh nhân NERD triệu chứng dùng PPI [9] Cơ thắt thực quản (LES) phức hợp giải phẫu nằm ngã ba dày thực quản, bình thường LES trạng thái co trương lực với áp lực 15- 30mmHg, LES giãn nuốt, áp lực LES giảm làm cho áp lực dày vượt áp lực LES dẫn tới trào ngược Một yếu tố khác hình thái vùng thắt thực quản hay vùng nối dày thực quản, vùng tạo hai thành phần thắt thực quản (LES) hồnh (CD), bình thường LES CD tạo thành ngã ba dày thực quản, vị hồnh có tách biệt LES CD đo tồn vẹn thắt thực quản dưới, làm tăng tiếp xúc với acid thực quản [10] Dựa vào kĩ thuật đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao đánh giá áp lực thắt thực quản, nhu động thực quản, hình thái vùng nối dày thực quản Nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu: Đánh giá hình thái áp lực thắt thực quản kĩ thuật đo áp lực nhu động thực quản có độ phân giải cao bệnh nhân trào ngược dày thực quản với hai mục tiêu sau: Mơ tả hình thái thắt thực quản bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dày thực quản kĩ thuật đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao Xác định giá trị áp lực thắt thực quản bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dày thực quản kĩ thuật đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao 29 2.2.6 Các biến số nghiên cứu: STT I Bản chất Cách thu thập Thông tin Họ tên Tuổi Giới: nam, nữ Hỏi trực tiếp Biến định lượng, rời rạc Hỏi trực tiếp Biên định tính, nhị Hỏi trực tiếp Chiều cao phân Biến định lượng, liên Hỏi trực tiếp Cân nặng tục Biến định lượng, liên Hỏi trực tiếp BMI tục Biến định lượng , liên Tính dựa theo chiều tục cao, cân nặng Định tính, nhị phân Định tính, nhị phân Định tính, nhị phân Định tính, nhị phân Định tính, danh mục Hỏi trực tiếp Hỏi trực tiếp Hỏi trực tiếp Hỏi trực tiếp Hỏi trực tiếp Định tính, nhị phân Định tính, nhị phân Định tính, nhị phân Định tính, nhị phân Đinh tính, nhị phân Định tính, nhị phân Đinh tính, danh mục Định lượng, rời rạc Hỏi trực tiếp Hỏi trực tiếp Hỏi trực tiếp Hỏi trực tiếp Hỏi trực tiếp Hỏi trực tiếp Hỏi trực tiếp Bộ câu hỏi II Các bệnh lý mắc III IV V trước Xơ cứng bì (có/khơng) Đái tháo đường Viêm dày Trào ngược dày Bệnh lý khác Triệu chứng Nóng rát sau xương ức Cảm giác trào ngược Ợ Ợ chua Nuốt vướng, nuố nghẹn Đau ngực không tim Khác thường họng Điểm GERD Q` Nội soi dày thực quản Ngày nội soi Dựa vào kết nộ soi 30 Hình ảnh tổn thương Dựa vào kết nộ thực quản Barr Đoạn ngắn Định tính, nhị phân soi Dựa vào kết nộ Định tính, nhị phân soi Dựa vào kết nộ Định tính, nhị phân soi Dựa vào kết nộ Định tính, nhị phân soi Dựa vào kết nộ Định tính, nhị phân soi Dựa vào kết nộ Định tính, nhị phân soi Dựa vào kết nộ et Đoạn dài viêm Độ A thực quản TN Độ B Độ C Độ D soi Thốt vị hồnh Định tính, nhị phân Dựa vào kết nộ soi IV Đo áp lực thực quản Ngày đo Áp lực LES nghỉ (nền) (mmHg) Áp lực LES nuốt EGJ CI (mmHg.cm) IRP 4s mmHg Định lượng, liên tục Dựa vào kết Định lượng, liên tục HRM Dựa vào kết Định lương, liên tục HRM Dựa vào kết Định lượng, liên tục HRM Dựa vào kết quản HRM Hình thái vùng thắt thực quản HRM 31 Loại I Loại II Loại III Định tính, nhị phân Dựa vào kết Định tính, nhị phân HRM Dựa vào kết Định tính,nhị phân HRM Dựa vào kết HRM Khoảng cách LES hoành : với loại III Định lượng, liên tục Dựa vào kết HRM 32 2.3 Phân tích thống kê  Số liệu từ bệnh án nghiên cứu nhập vào máy tính phần mềm EPIDATA, sau làm phân tích phần mềm SPSS 20.0  Các biến phân loại biểu diễn dạng số đếm (n) tỉ lệ phần trăm (%) Các biến liên tục biểu diễn dạng trung bình (± phương sai) cho phân bố chuẩn, trung vị (khoảng tứ phân vị) cho phân bố không chuẩn Các số liệu phân tầng theo biến nhân học (tuổi, giới, v.v.)  So sánh tỷ lệ chi- squared test So sánh trung bình biến chuẩn dùng T test So sánh trung bình biến khơng chuẩn dùng Mann Whitney test Sự khác biệt coi đáng kể p< 0.05 với mức ý nghĩa 95% 2.4 Đạo đức nghiên cứu Trước tham gia nghiên cứu, đối tượng tham gia nghiên cứu thông tin đầy đủ quy trình nghiên cứu, đồng ý tham gia nghiên cứu, họ kí vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu Đối tượng tham gia nghiên cứu hiểu kĩ thuật khảo sát nghiên cứu kĩ thuật xâm lấn tối thiểu, gây chút khó chịu q trình đo, khơng ảnh hưởng tới tâm lí bệnh nhân Bệnh nhân khơng trả tiền để tham gia nghiên cứu Bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu thời điểm mà khơng phải chịu hình thức phân biệt đối xử Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu cấp mã số nghiên cứu riêng Tên thơng tin xác định danh tính ghi nhận bệnh án nghiên cứu, không nhập vào sở liệu điện tử Bệnh án nghiên cứu cất tủ có khóa, có nhân viên nghiên 33 cứu có quyền truy cập Cơ sở liệu điện tử lưu máy tính có mật khẩu, có nhân viên nghiên cứu có quyền truy cập Nghiên cứu thông qua Hồi đồng đạo đức trường Đại học Y Hà Nội Kết nghiên cứu sử dụng để phục vụ cho việc xây dựng giới hạn giá trị đo áp lực thực quản, ngồi khơng sử dụng vào mục đích khác 34 2.5 Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân đến khám có triệu chứng GERD đủ tiêu chuẩn chọn lựa Đo áp lực thực quản máy HRM Đánh giá dạng hình thái vùng thắt thực quản HRM Đánh giá áp lực thắt thực quản HRM Thu thập xử lý số liệu Hình 7: Sơ đồ nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) 18-30 31-40 41-50 51-60 3.1.2 Đặc điểm giới: Bảng 3.2: phân bố bệnh nhân theo giới Giới Số lượng Tỷ lệ (%) Nam Nữ 3.1.3 Bệnh lý nội khoa kèm Bảng 3.3 : Lỷ lệ bệnh lý nội khoa kèm Bênh lý nội khoa kèm Viêm dày Trào ngược dày thực quản chẩn đốn Đái tháo đường Xơ cứng bì Bệnh lý khác Số lượng Tỷ lệ (%) 36 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân GERD phân loại theo điểm GERD Q Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo điểm GERD Q Điểm GERD Q Số lượng Tỷ lệ (%) 1-2 3-7 8-10 11-18 3.3 triệu chứng lâm sàng Bảng 3.5 : Tỷ lệ triệu chứng lâm sang nghi ngờ GERD Triệu chứng Nóng rát sau xương ức Cảm giác trào ngược Ợ Ợ chua Nôn Buồn nôn Cảm giác khác thường họng Đau ngực không tim Số lượng Tỷ lệ (%) 37 3.4 Tổn thương thực quản nội soi Bảng 3.6: tỷ lệ tổn thương thực quản nội soi Tổn thương thực quản Barret thực Đoạn ngắn Đoạn dài quản Số lượng Tỷ lệ (%) Viêm thực Độ A quản - TN Độ B Độ C Độ D Khơng có tổn thương 3.5 Các hình thái vùng thắt thực quản HRM Bảng 3.7 : Tỷ lệ dạng hình thái vùng thắt thực quản Type Type I Type II Type III Số lượng Tỷ lệ (%) 3.6 Áp lực Cơ thắt thực quản - Giá trị trung bình áp lực thắt thực quản nghỉ (nhịp nền) bệnh nhân có biểu GERD: TB ± SD (mmHg) - Giá trị trung bình áp lực thắt thực quản nuốt (nhịp nuốt) bệnh nhân có biểu GERD: TB ± SD (mmHg) 38 Bảng 3.8: Tỷ lệ mức độ áp lực thắt thực quản HRM Áp lực thắt thực quản N ( nhịp nền) Thấp (=10 mmHg Tỷ lệ (%) 45 mmHg) 3.7 Mối liên quan áp lực thắt thực quản diểm GERD Q Bảng 3.9: Mối liên quan áp lực thắt thực quản điểm GERD Q ĐIỂM GERD Q =8 Áp lực thắt thực quản Thấp Bình thườn g 100% 100% 3.8 Mối liên quan áp lực thắt thực quản tổn thương thực quản nội soi Bảng 3.10: Mối liên quan áp lực thắt lực quản tổn thương thực quản nội soi Tổn thương thực quản nội soi Có Khơng Áp lực Thấp 100% thắt thực Bình 100% quản thườn g 39 3.9: Mối liên quan tổn thương thực quản nội soi hình thái vùng thắt thực quản Bảng 3.11 Mối liên quan tổn thương thực quản nội soi hình thái vùng thắt thực quản Hình thái vùng thắt thực quản Tổn thương thực Type I Type II typIII 100% 100% 100% Có Khơng quản nội soi 3.10 Mối liên quan điểm GERD Q hình thái thắt thực quản Bảng 3.12 Mối liên quan điểm GERD Q hình thái thắt thực quản Hình thái vùng thắt thực quản Type I Điểm GERD Q Type II typIII >=8