ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP TIÊM lóc TÁCH THẦN KINH GIỮA BẰNG CORTICOID dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm TRONG điều TRỊ hội CHỨNG ỐNG cổ TAY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU THẢO ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM LÓC TÁCH THẦN KINH GIỮA BẰNG CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI, 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU THẢO ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM LÓC TÁCH THẦN KINH GIỮA BẰNG CORTICOID DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY Chuyên Ngành : Chẩn Đoán Hình Ảnh Mã số : 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Bùi Văn Lệnh TS Lê Tuấn Linh HÀ NỘI, 2019 DANH MỤC VIẾT TẮT MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.4.1 Rối loạn cảm giác [15] 1.4.2 Rối loạn vận động [16] 1.4.3 Các nghiệm pháp lâm sàng [15] 1.5.1 Các thay đổi bất thường dẫn truyền dây thần kinh hội chứng ống cổ tay 10 Hình 1.6 Viêm dây thần kinh bệnh Gút có hạt Tophi [28] .13 Hình 1.7 U dây thần kinh [28] 14 1.6.Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay [30] 14 1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán: 14 1.6.2 Chẩn đoán phân biệt: 15 2.3.3.1Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 21 2.3.3 Đặc điểm tổn thương siêu âm cổ tay 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 Bảng 3.2.5 Các tổn thương phối hợp 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome – CTS) định nghĩa bệnh lí xảy thần kinh bị chèn ép qua ống cổ tay bệnh lí thần kinh ngoại vi phổ biến thường gặp chi [1] Theo thống kê, hội chứng ống cổ tay gây ảnh hưởng đến 1% dân số tuổi lao động nguyên nhân hàng đầu gây đau tay nhóm lao động phổ thông Hoa kỳ [2] Khi thần kinh bị chèn ép gây tê, đau, giảm cảm giác vùng da bàn tay chi phối, nặng gây hạn chế vận động ngón cái, teo mơ Hội chứng ống cổ tay không gây biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân lại ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống, công việc người bệnh Nếu phát sớm điều trị kịp thời bệnh khỏi hồn tồn, ngược lại để muộn có tổn thương di chứng kéo dài [3] Điều trị CTS sử dụng hai phương pháp: phẫu thuật bảo tồn Điều trị bảo tồn bao gồm vật lý trị liệu nẹp, dùng thuốc chống viêm toàn thân chỗ Trong phương pháp đó, tiêm steroid chỗ chiến lược cổ điển thường sử dụng [4] Phương pháp điều trị báo cáo lần Kopell vào năm 1958 [5] Nguyên lí dựa tác dụng chống viêm, giảm phù nề steroid để giảm chèn ép ống cổ tay lên thần kinh gân Đây phương pháp điều trị nhanh, rẻ tiền, hiệu thực chuyên gia có kinh nghiệm [6] Tiêm mù vào đường hầm ống cổ tay thường thực cách sờ nắn để xác định mốc giải phẫu Mặc dù kỹ thuật phổ biến nhất, mơ tả an tồn đáng tin cậy, can thiệp mù không đảm bảo chắn steroid có tiêm xác vào vị trí ống cổ tay hay không [7, 8] Tiêm nhầm khơng phân phối thuốc ống cổ tay gây nhiều biến chứng triệu chứng tái phát sớm Rò rỉ corticosteroid từ ống cổ tay gây biến chứng thiếu máu cục bộ, teo mô mỡ thay đổi màu da Chấn thương dây thần kinh biến chứng nghiêm trọng liên quan đến tiêm steroid cục hội chứng OCT số Hơn trường hợp có biến đổi giải phẫu thần kinh nguy tiêm vào thần kinh lớn [9] Do tiêm xác vào ống cổ tay quan trọng [7] Tổn thương thần kinh tiêm ống cổ tay biến chứng phịng ngừa Ngoài việc sử dụng liều thuốc mức tối thiểu, việc định vị kim thích hợp quan trọng để ngăn ngừa chấn thương thần kinh [8] Tiêm hướng dẫn siêu âm đóng vai trị quan trọng cho phép đặt kim an toàn khu vực quan trọng chẳng hạn đường hầm ống cổ tay Siêu âm cung cấp kĩ thuật nhanh, hiệu quả, rẻ tiền mà cịn cho phép đánh giá xác hình thái cấu trúc ống cổ tay [9] Trên giới nhiều nghiên cứu thực để đánh giá hiệu phương pháp tiêm lóc tách thần kinh hướng dẫn siêu âm Tuy nhiên Việt Nam nghiên cứu chưa thực nhiều chúng tơi thực đề tài “ Đánh giá hiệu phương pháp tiêm lóc tách thần kinh corticoid hướng dẫn siêu âm điều trị hội chứng ống cổ tay ” với mục tiêu: Mơ tả kĩ thuật tiêm lóc tách thần kinh hướng dẫn siêu âm điều trị hội chứng ống cổ tay Đánh giá tiến triển triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu siêu âm biến chứng điều trị hội chứng ống cổ tay phương pháp tiêm lóc tách thần kinh hướng dẫn siêu âm CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Giải phẫu dây thần kinh ống cổ tay Ống cổ tay ống xơ xương hình bầu dục, đáy đươc tạo mặt gan tay khối xương cổ tay, bề mặt tạo thành mạc chằng gân gấp Mạc chằng gân gấp lớp liên kết dày dai Bờ gần từ củ xương thuyền tới xương đậu Bờ xa từ xương thang tới xương móc [10] Chiều rộng ống cổ tay trung bình 25mm, đầu gần 20mm, vùng hẹp ngang mức mỏm xương móc, đầu xa 26mm Chiều sâu khoảng 12mm đầu gần 13mm đầu xa Chiều sâu điểm hẹp 10mm ngang mức xương móc, vùng vùng gồ lên xương cổ tay mặt sau phần dày dây chằng vòng cổ tay trước Chiều dài khoảng từ đến 2,5mm Thể tích ống cổ tay khoảng 5ml thay đổi tùy theo kích thước bàn tay, thường nhỏ nữ giới Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185mm2 chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang cổ tay Thần kinh rễ tách từ bó rễ tách từ bó đám rối thần kinh cánh tay hợp lại đoạn trước động mạch nách tạo nên Vùng cánh tay thần kinh xuống dọc bên động mạch cánh tay (đôi bắt chéo sau) khoảng xương cánh tay để tiếp tục xuống bên động mạch Vùng cẳng tay thần kinh hai bó sấp trịn, bó sâu sấp tròn ngăn cách thần kinh với động mạch trụ Tại thần kinh tách nhánh gian cốt trước tiếp tục xuống mặt sâu gấp ngón nơng nằm cân Ở cổ tay thần kinh nằm nông bờ gấp cổ tay quay, đường Sau mạc giữ gân gấp, tách nhánh quan trọng cho mô cái, nhánh vào hai bên giun bên ngồi nhánh bì chạy vào mặt gan tay ba ngón rưỡi bên ngồi Các nhánh dây thần kinh gồm: + Các nhánh cơ: tất khu cẳng tay trước trừ gấp cổ tay trụ nửa gấp ngón sâu, mơ hai giun bên ngồi + Các nhánh bì: cho da nửa bên ngồi gan tay, mặt gan tay (và phần mu tay) ba ngón rưỡi bên ngồi Thần kinh gồm nhiều sợi xếp bó bao quanh tổ chức liên kết gọi nhú (nụ) thần kinh Sợi thần kinh giới hạn bao thần kinh Cấp máu cho dây thần kinh hệ tiểu tuần hồn Dây thần kinh thích nghi tốt với thiếu máu Động mạch xuất thân từ quanh bao dây thần kinh thẩm thấu vào quanh sợi thần kinh lan trung tâm bó giàu mạng lưới mao mạch thông thương rộng [10][11] 1.2 Cơ chế bệnh sinh hội chứng OCT Ở bàn tay bình thường, áp lực kẽ trung bình bên OCT 2,5 mmHg Áp lực tăng tối đa duỗi hay gấp hết tâm vận động cổ tay, nhỏ áp lực đổ đầy mao mạch trung bình 32 mmHg Bất kỳ gia tăng áp lực bên ống dẫn đến méo mó học bao myelin hay thiếu máu TK Theo tác giả Okusu cs chẩn đoán HC OCT BN chạy TNT áp lực OCT tư nghỉ > 15mmHg và/ nắm chặt chủ động > 135 mmHg [12] Một dấu hiệu nhận biết bệnh chèn ép thần kinh mạn HC OCT thoái hóa myelin (myelin thành phần cần thiết cho dẫn truyền xung động thần kinh bình thường), myelin bắt nguồn từ phá vỡ chế đoạn gian hạch TK Nếu tổn thương chèn ép giải phóng tế bào Schwann tạo lại myelin cho sợi trục phục hồi lại dẫn truyền gần bình thường Nếu chèn ép kéo dài thối hóa myelin lan rộng dẫn đến tổn thương trực tiếp sợi trục thối hóa nước phần xa vị trí tổn thương Sự tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch mạng mạch xung quanh hay bao Tk dẫn tới thiếu oxy phù nề TK Mức độ phù nề tắc nghẽn dẫn truyền TK có liên quan với mức độ thời gian chèn ép Khi áp lực trở nên cao hay chèn ép kéo dài gây sưng nề bó thần kinh bên bao thần kinh thoát dịch phù nề Sự tăng áp lực kéo dài, làm xáo trộn lưu lượng máu dẫn truyền sợi trục, dẫn tới thay đổi vĩnh viễn Kết cuối chèn ép thần kinh kéo dài phá hủy cấu trúc bên bên thần kinh, thay mô xơ sẹo dày đặc Về mặt sinh lý bệnh chia giai đoạn tiến triển HC OCT [13]: Giai đoạn 1: thiếu máu cục tạm thời bao thần kinh vùng bị chèn ép gây đau dị cảm đợt vùng bàn tay, thần kinh chi phối triệu chứng xảy điển hình vào buổi tối sau hoạt động chuyên biệt lái xe, cầm sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,… điều cho thấy có diện rối loạn dẫn truyền thần kinh Giai đoạn 2: dị cảm, châm trích bàn tay trở nên định, thường xuyên hơn, tương ứng với rối loạn vi mạch máu bao bên thần kinh kèm theo phù nề bên bó thần kinh Điện thường cho thấy bất thường dẫn truyền cảm giác Giai đoạn 3: chức vận động cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn, xuất teo mô Điện cho thấy thối hóa myelin sợi trục thứ phát sau thời gian dài phù nề bên thần kinh Từ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnh giai đoạn điều trị kịp thời ảnh hưởng tốt đến kết điều trị thời gian hồi phục thần kinh Ngược lại, việc điều trị giai đoạn muộn thần kinh bị thối hóa nước địi hỏi phải nhiều thời gian, chi phí mà hồi phục thần kinh lại khơng hồn tồn [14] 1.3 Ngun nhân yếu tố thúc đẩy hội chứng OCT 1.3.1 Nguyên nhân nội sinh: - thai kì - thận nhân tạo Suy giáp Viêm khớp dạng thấp Gout Bệnh viêm đa dây thần kinh, đái tháo đường Thiếu hụt vitamin 1.3.2 Các nguyên nhân ngoại sinh - biến dạng khớp bán trật khớp cổ tay quay -Hemophilia -Các nang bướu 1.3.3 Nguyên nhân vô 1.4 Các triệu chứng lâm sàng 1.4.1 Rối loạn cảm giác [15] Bệnh nhân thường có cảm giác tê, dị cảm, đau buốt kim châm rát bỏng vùng da thuộc chi phối dây thần kinh (Ngón cái, ngón chỏ, ngón nửa ngón nhẫn) Triệu chứng cảm giác thường tăng đêm làm cho người bênh phải thức giấc, giảm bệnh nhận vẩy tay Những động tác làm gấp ngửa cổ tay tỳ đè lên vùng ống cổ tay lái xe làm tăng triệu chứng lên Triệu chứng giảm cảm giác dây thần kinh gặp thường thấy giai đoạn muộn hơn, mà tổn thương thần kinh nhiều Đôi bệnh nhân có cảm giác đau lan lên cánh tay vai 16 1.7 Điều trị hội chứng OCT 1.7.1 Phương pháp điều trị bảo tồn Chỉ có ba phương pháp điều trị bảo tồn hỗ trợ lượng lớn chứng thực nghiệm: nẹp, steroid siêu âm.19 AAOS khuyến cáo điều trị bảo tồn ban đầu không giải triệu chứng bệnh nhân vòng tuần7, bác sĩ nên chuyển sang điều trị không phẫu thuật khác phẫu thuật [31] - Đeo nẹp Đối với bệnh nhân có triệu chứng CTS nhẹ, cách điều trị đơn giản nẹp ban đêm Nẹp có ưu điểm khơng tốn có liên quan đến tỷ lệ biến chứng tối thiểu Việc bất động làm giảm áp lực xung quanh mô mềm ống cổ tay, giúp tăng cường lưu thông máu giảm áp lực lên dây thần kinh Vì lý này, nẹp giúp nhiều bệnh nhân giảm đau cảm giác tê ngứa ran vào ban đêm thời gian nghỉ ngơi kéo dài Đối với số bệnh nhân, đeo nẹp cần thiết ngày AAOS khuyến cáo nên xem xét nẹp trước phẫu thuật điều trị CTS [31, 32] Có thể kết luận nẹp cho CTS hữu ích để giảm số triệu chứng giai đoạn đầu CTS, có lợi ích hiệu chi phí khơng có tác dụng phụ nghiêm trọng Nó nên coi lựa chọn điều trị ban đầu trước xem xét phẫu thuật, đặc biệt trường hợp nhẹ trung bình [33] - Steroid Steroid tự nhiên thực tuyến thượng thận Chúng có tác dụng khác nhau, chẳng hạn giảm viêm sưng Các steroid sử dụng thuốc thực cách nhân tạo Trong điều trị hội chứng ống cổ tay, corticosteroid thường xem xét đeo nẹp khơng có khác biệt Các corticosteroid tiêm vào mơ dạng dung dịch 17 uống dạng viên nén Các mũi tiêm phổ biến hiệu so với viên nén Tác dụng phụ: Các mũi tiêm tạm thời gây đau nhẹ vừa tay, biến sau vài ngày Tiêm làm tăng nguy nhiễm trùng nói chung Nhiễm trùng làm hỏng gân dây thần kinh Các biến chứng nghiêm trọng viêm ảnh hưởng đến toàn bàn tay Nếu tiêm sai, dây thần kinh bị tổn thương Nhưng điều ước tính xảy 1.000 trường hợp Nhìn chung, tác dụng phụ nghiêm trọng Thời gian kéo dài hiệu quả: Nghiên cứu trước cho thấy tiêm corticosteroid có hiệu lực mười tuần sau Tuy nhiên, lâu dài chúng không hiệu Các triệu chứng thường trở lại sau thời gian Một số người có triệu chứng dai dẳng xem xét phẫu thuật Phẫu thuật thường hiệu so với điều trị corticosteroid thơng thường, tiêm corticosteroid giúp tránh phẫu thuật trì hỗn thời gian Cũng bắt đầu tiêm corticosteroid thường xuyên lần sau phẫu thuật Tuy nhiên, điều không rõ ràng hiệu an toàn thời gian dài Tiêm thường xuyên cho làm tăng nguy tổn thương dây thần kinh gân tác dụng phụ khác Tác dụng phụ steroid đường uống: Viên Corticosteroid phần làm giảm hội chứng ống cổ tay số người Chúng đáng để thử bạn có triệu chứng lần chúng không nghiêm trọng Mọi người khun khơng nên dùng máy tính bảng hai tuần sử dụng lâu khơng mang lại lợi ích Viên Corticosteroid gây tác dụng phụ, bao gồm vấn đề dày, vấn đề da tăng cân 18 Các nghiên cứu hiệu cuả tiêm lóc tách thần kinh hướng dẫn siêu âm: - Theo Üstün cộng (2013) so sánh việc tiêm theo hướng dẫn siêu âm so với tiêm mù ống cổ tay Mức độ nghiêm trọng triệu chứng tình trạng chức cải thiện đáng kể hai nhóm sau tuần sau điều trị cải thiện tồn mức 12 tuần sau điều trị (tất P