“Đông cứng khớp vai” - chính là viêm dínhkhớp vai - một trong 4 thể của viêm quanh khớp vai Đông cứng khớp vai ĐCKV thường biểu hiện bằng đau toàn bộ khớp,cứng khớp gây hạn chế tầm vận đ
Trang 1-*** -ĐỖ TRUNG ĐỨC
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ NONG KHíP VAI B»NG B¥M N¦íC MUèI SINH Lý PHèI HîP VíI STEROID D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M TRONG §IÒU TRÞ BÖNH §¤NG CøNG KHíP
Trang 2nhiều cá nhân và tập thể, các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Bùi Văn Lệnh – Nguyêntrưởng khoa CĐHA BV Đại học Y Hà Nội, Nguyên Phó giám đốc Bệnh việnĐại học Y Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, giảng dạy, động viên và tạo mọiđiều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này Tôi xin gửi lời cám ơn trân trọng tới TS Lê Tuấn Linh – Trưởng khoaCĐHA Đại học Y Hà Nội, thầy đã tận tình chỉ dạy và hết lòng tạo điều kiệncho tôi trong suốt quá trình học tập tại khoa CĐHA Đại học Y Hà Nội cũngnhư trong quá trình từ khi xây dựng cho đến khi hoàn thành đề cương
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến Thạc Sỹ - Bác sỹ Nội trúVương Thu Hà đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi kiến thức chuyên môncũng như hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, côngtác và suốt quá trình hoàn thiện đề cương
Tôi xin gửi lời biết ơn chân thành đến tập thể bác sỹ, kỹ thuật viên vàcác anh chị em học viên BSNT, Cao học khoa CĐHA bệnh viện Đại học Y
Hà Nội, những người đã yêu thương, nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới gia đình và bạn bè tôi, nhữngngười đã là chỗ dựa tinh thần cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiệnluận văn
Hà Nội, ngày 16 tháng 08 năm 2019
Đỗ Trung Đức
Trang 3Tôi là Đỗ Trung Đức, học viên cao học khóa XXVII, chuyên ngànhChẩn đoán hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Bùi Văn Lệnh
2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã đượccông bố ở Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chínhxác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này
Hà Nội, ngày 16 tháng 08 năm 2019
Đỗ Trung Đức
Trang 4SPADI : Shoulder Pain and Disability Index
(Chỉ số đánh giá mức độ đau và chức năng khớp vai)THA : Tăng huyết áp
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỒNG QUAN 3
1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM QUANH KHỚP VAI 3
1.2 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU KHỚP VAI 4
1.2.1 Xương khớp 4
1.2.2 Phần mềm 6
1.2.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh của khớp vai 9
1.2.4 Sinh lý khớp vai 10
1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI 10
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 10
1.3.2 Các thăm khám đánh giá tổn thương 12
1.4 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI 14
1.4.1 Thể đau vai đơn thuần 15
1.4.2 Thể đau vai cấp 15
1.4.3 Thể đứt mũ gân cơ quay 16
1.4.4 Thể đông cứng khớp vai 16
1.5 ĐIỀU TRỊ VQKV THỂ ĐÔNG CỨNG 20
1.5.1 Điều trị nội khoa 20
1.5.2 Điều trị bằng phẫu thuật 21
1.6 CÁC THUỐC DÙNG TRONG TIÊM NONG KHỚP VAI 22
1.6.1 Corticosteroid 22
1.6.2 Thuốc tê 24
1.7 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TIÊM NONG KHỚP VAI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 26
1.7.1 Thế giới 26
1.7.2 Việt Nam 28
Trang 62.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 29
2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 29
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.4 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 30
2.4.1 Khám lâm sàng 30
2.4.2 Siêu âm khớp vai 33
2.4.3 Chụp X quang khớp vai 34
2.5 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 34
2.5.1 Chuẩn bị dụng cụ 34
2.5.2 Tư thế bệnh nhân 34
2.5.3 Tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm 34
2.5.4 Các thông số đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp 37 2.5.5 Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh theo thời gian 37
2.5.6 Xử lý kết quả nghiên cứu 37
2.5.7 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 38
2.5.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 40
3.1.1 Tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 40
3.1.2 Đặc điểm về tuổi 40
3.1.3 Đặc điểm về giới 41
3.1.4 Đặc điểm về nghề nghiệp 41
3.1.5 Vị trí tổn thương khớp vai 42
3.1.6 Thời gian bị bệnh trước khi điều trị (tính theo tháng): 42
3.1.7 Các phương pháp điều trị đã sử dụng trước khi tiêm nong 43
3.1.8 Dấu hiệu thực thể khi thăm khám lâm sàng 44
Trang 73.2.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS 45
3.2.3 Đánh giá cải thiện tầm vận động khớp vai 46
3.2.4 Đánh giá mức độ cải thiện qua thang điểm SPADI: 48
3.2.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 53
4.1.1 Giới và tuổi 53
4.1.2 Thời gian bị bệnh 55
4.1.3 Khớp vai tổn thương 55
4.1.4 Nghề nghiệp 56
4.1.5 Các phương pháp bệnh nhân đã điều trị 56
4.1.6 Dấu hiệu thực thể khi thăm khám lâm sàng 57
4.2 HIỆU QUẢ TIÊM NONG Ổ KHỚP 58
4.2.1 Lượng hỗn dịch thuốc dùng tiêm nong 58
4.2.2 Thay đổi về mức độ đau 59
4.2.3 Thay đổi về tầm vận động khớp vai 61
4.2.4 Mức độ cải thiện chỉ số SPADI 64
4.2.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 65
4.2.6 Vai trò tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng 67
KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Hình 1.2 Diện khớp vai và sụn viền 5
Hình 1.3 Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng 7
Hình 1.4 Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp vai 8
Hình 1.5 Các khớp liên quan hoạt động của khớp vai và hệ thống dây chằng 9
Hình 1.6 Các động tác của khớp vai 10
Hình 1.7 Sinh lí bệnh khớp vai 11
Hình 1.8 Nghiệm pháp Pattes 12
Hình 1.9 Nghiệm pháp Jobe 12
Hình 1.10 Nghiệm pháp Palm-up 13
Hình 1.11 Nghiệm pháp Neer 13
Hình 1.12 Nghiệm pháp Gerber 13
Hình 1.13 Nghiệm pháp Hawkins 14
Hình 1.14 Nghiệm phápYocum 14
Hình 1.15 Viêm quanh khớp vai thể đông cứng 17
Hình 1.16 Hình đại thể của ĐCKV 18
Hình 1.17 Hình ảnh ĐCKV trên chụp khớp vai cản quang 19
Hình 1.18 Thuốc Depomedrol 40mg/ 1ml 23
Hình 1.19 Thuốc Lidocain 2% 2ml 25
Hình 2.1 Cấu tạo của thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS .30 Hình 2.2 Thước đo Monocrixo đo tầm vận động của khớp 31
Hình 2.3 Xác định gờ ổ chảo xương bả vai, đánh dấu vị trí chọc kim 35
Hình 2.4 Đi kim vào ổ khớp và hình ảnh trên siêu âm 35
Hình 2.5 Tiêm nong hỗn dịch dưới siêu âm 36
Hình 2.6 Hình ảnh siêu âm trước (C) và sau nong (D) 37
Trang 9Bảng 3.1: Tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40
Bảng 3.2: Thời gian bị bệnh trước khi điều trị 42
Bảng 3.3 Phương pháp điều trị đã điều trị trước khi tiêm nong: 43
Bảng 3.4: Dấu hiệu thực thể 44
Bảng 3.5: Lượng thuốc trung bình 44
Bảng 3.6: Điểm VAS trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 45
Bảng 3.7 Đánh giá tầm vận động khớp vai trước nong 46
Bảng 3.8 Phân loại hạn chế tầm vận động khớp vai tại thời điểm
trước nong 46
Bảng 3.9 Đánh giá tầm vận động khớp vai tại thời điểm sau nong 2 tuần .47 Bảng 3.10 Đánh giá tầm vận động khớp vai tại thời điểm sau nong 4 tuần.47 Bảng 3.11 Phân loại hạn chế tầm vận động khớp vai tại thời điểm sau nong 4 tuần 47
Bảng 3.12: Đánh giá chỉ số SPADI toàn phần tại các thời điểm nghiên cứu 48 Bảng 3.13 Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và kết quả điều trị 50
Bảng 3.14 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị 51
Bảng 3.15 Liên quan giữa lượng thuốc tiêm nong và kết quả điều trị 51 Bảng 3.16 Liên quan giữa điểm đau VAS trước nghiên cứu và kết quả điều trị .52
Trang 10Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 40
Biểu đồ 3.2: Giới tính của bệnh nhân 41
Biểu đồ 3.3 Vai bị tổn thương 42
Biểu đồ 3.4: Phân loại bệnh nhân ở các mức độ đau theo VAS 45
Biểu đồ 3.5 Phân loại mức độ cải thiện SPADI toàn phần 49
Biểu đồ 3.6 Phân loại kết quả điều trị theo SPADI toàn phần 50
4-11,17,18,19,23,25,30,31,35-37,40,41,45,49,50,81,88
1-3,12-16,20,
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp vai là một trong những khớp linh hoạt nhất trong cơ thể với biên
độ khớp rất rộng Viêm quanh khớp vai thuộc nhóm bệnh lý phần mềm (dâychằng, gân, cơ, bao thanh mạc, ) khá phổ biến, hiện nay được chia thành 4thể: đau khớp vai đơn thuần, viêm gân do lắng đọng calci, giả liệt do đứt dâychằng và đông cứng khớp vai [1] “Đông cứng khớp vai” - chính là viêm dínhkhớp vai - một trong 4 thể của viêm quanh khớp vai
Đông cứng khớp vai (ĐCKV) thường biểu hiện bằng đau toàn bộ khớp,cứng khớp gây hạn chế tầm vận động (chủ động và thụ động) ở tất cả cácđộng tác của khớp ảnh hưởng sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh[2] Có tới 40% bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và hạn chế hoạt động kéodài hơn ba năm, và 15% để lại di chứng [3]
Có nhiều phương pháp điều trị VQKV nói chung và thể đông cứng nóiriêng như điều trị bằng các thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, tiêm nộikhớp vai, tiêm nong khớp vai kết hợp vật lý trị liệu, đông y hoặc phẫu thuậtbóc tách bao khớp Các phương pháp điều trị nội khoa, phục hồi chức năngcho hiệu quả chậm, đôi khi không hiệu quả Phương pháp tiêm nong khớpvai điều trị ĐCKV là một thủ thuật tiêm vào ổ khớp một lượng dịch để bóctách và gỡ dính bao khớp
Đã có nhiều tác giả trên thế giới thực hiện phương pháp điều trị nàynhư, Andren và Lundberg năm 1965 [4],[5],[6]
Đặc biệt là Gam (1998) đã tiêm nong khớp vai bằng hỗn dịch corticoid vàLidocain dưới hướng dẫn của siêu âm Các tác giả đều có nhận xét đây là mộtphương pháp điều trị hiệu quản, với độ chính xác cao và thời gian thựchiện thủ thuật ngắn [7]
Trang 12Về so sánh hiệu quả của tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm
và X quang, Park KD (2012) cho rằng có kết quả tương đương, và siêu âm cóthể thay thế X quang do không dùng tia X, thời gian thực hiện nhanh, chi phíthấp và thuận tiện [8]
Tại bệnh viện đại học Y Hà Nội, chúng tôi đã tiến hành nong khớp vaidưới hướng dẫn của siêu âm từ nhiều năm nay Đây là một phương pháp dễthực hiện, độ chính xác khá cao, thời gian thực hiện ngắn lương dịch tiêm vào
ổ khớp đủ lớn giúp cải thiện tốt tình trạng dính khớp và kiểm soát tốt các taibiến như tiêm sai vị trí, vỡ bao khớp gây tràn dịch quanh khớp vai Hiện nay
kỹ thuật tiêm nong khớp vai trong điều trị ĐCKVchưa thực sự phổ biến tại
các bệnh viện Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả nong khớp vai bằng bơm nước muối sinh lý phối hợp với steroid dưới hướng dẫn siêu âm trong điều trị bệnh lý đông cứng khớp vai”
nhằm hai mục tiêu sau:
Đánh giá bước đầu hiệu quả giảm đau và mức độ cải thiện chức năng vận động của bệnh nhân đông cứng khớp vai sau nong khớp vai bằng bơm nước muối sinh lý phối hợp với steroid dưới hướng dẫn siêu âm.
Trang 13Chương 1 TỒNG QUAN
1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM QUANH KHỚP VAI
Viêm quanh khớp vai đã được biết đến và được nghiên cứu từ rất sớmbởi Duplay từ năm 1872 [10] Năm 1934 Codman sử dụng thuật ngữ "vaiđông lạnh" để miêu tả tình trạng đau vai tiến triển và hạn chế vận động khớpvai mà kết quả trên phim X quang bình thường [11]
Bệnh viêm quanh khớp vai thường gặp ở những người lao động chântay, các vận động viên, đặc biệt ở người tuổi trung niên và tuổi già Nguyênnhân do quá trình thoái hóa gân cơ dây chằng của ổ khớp và các động tác gây
đè ép giữa các mỏm xương, dây chằng và gân cơ gây nên [12],[13] Nguyênnhân của VQKV thể đông cứng chưa được biết rõ Tuy nhiên, các yếu tố liênquan bao gồm: Phụ nữ, tiền sử chấn thương, trên 40 tuổi, bất động kéo dài,bệnh tiểu đường, bệnh tuyến giáp, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và sự hiện diệncủa bệnh tự miễn dịch [14]
Do triệu chứng phong phú xuất hiện ở một khớp có sự tham gia củanhiều thành phần giải phẫu, nên bệnh được mô tả rời rạc tùy theo tổn thương,tới năm 1964 thì De Sèze mới chính thức chia bệnh thành bốn thể lâmsàng [15],[16] gồm thể đau khớp vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệtkhớp vai và thể đông cứng khớp vai
Thể đau vai đơn thuần hay gặp nhất và có tới 90%, tổn thương thường
là viêm một trong các gân cơ quay ngắn, chủ yếu là các gân cơ trên gai hoặcviêm gân bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay [13],[17]
Thể đau vai cấp là biểu hiện lâm sàng của viêm túi thanh mạc vi tinhthể, có calci hóa các gân cơ quay và các calci hóa này di chuyển vào túi thanhmạc dưới mỏm cùng cơ delta gây đau tại chỗ [18],[19]
Trang 14Thể giả liệt khớp vai thường do đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn gân
mũ cơ quay [1],[2],[15]
Thể đông cứng khớp vai hay khớp vai lạnh thường do sự dày lên
co thắt và dính bao khớp dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo – xươngcánh tay [1],[20]
1.2 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU KHỚP VAI
Khớp vai - cánh tay (khớp vai) là một khớp động, có nhiều động tác,với biên độ vận động rất lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trongkhông gian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, khép,xoay trong, xoay ngoài [15],[21] Tham gia vào các động tác của khớp có rấtnhiều thành phần bao gồm: xương, khớp, cơ, gân, dây chằng
Hình 1.1 Cấu tạo của khớp vai, phần xương khớp[22]
Khớp vai được cấu tạo bởi các xương bả vai, xương đòn và chỏmxương cánh tay Khớp được tạo nên giữa ổ chảo xương bả vai và chỏmxương cánh tay, khớp này giữ vai trò rất lớn trong hầu hết mọi hoạt độngvận động của cánh tay Do ổ chảo nhỏ và chỏm xương cánh tay thì lớn hơn
Trang 15nên ổ chảo được tăng cường thêm sụn viền giúp tăng diện khớp và tăng khảnăng giữ cho ổ khớp được ổn định [23].
1 Điểm bám sụn viền
2 Chỏm xương cánh tay
3 Rãnh giữa chỏm và cổ xương cánh tay
4 Rãnh nhị đầu
5 Mũi tên chỉ sụn viền
Hình 1.2 Diện khớp vai và sụn viền [22]
* Mặt khớp: khớp giữa chỏm xương cánh tay với ổ chảo xương bả.Chỏm xương cánh tay hình 1/3 chỏm cầu lồi, được phủ bằng một lớp sụntrong (hyaline) dày 2mm Ổ chảo xương bả có hình 1/6 chỏm cầu lõm, cũngđược phủ bởi lớp sụn trong và được tăng cường bởi các sợi xơ sụn, còn gọi làviền của ổ chảo
* Bao khớp: hình ống bọc quanh khớp, phía trên bám vào viền ổ chảo,phía dưới bám quanh đầu trên xương cánh tay cách dưới sụn khớp khoảng1cm, tương ứng với vùng cổ giải phẫu, được phân ra thành các sợi xơ nông vàsâu như các cầu nối, còn gọi là các hãm buộc bao khớp
Cấu tạo bao khớp gồm hai lớp, lớp ngoài là màng xơ, lớp trong là mànghoạt dịch, màng này bọc những cấu trúc nằm trong khớp: đầu dài gân nhị đầu,dây chằng ngang cánh tay, tiết ra chất hoạt dịch có 3 tác dụng: bôi trơn mặtkhớp, cung cấp các chất dinh dưỡng và là chất keo gắn kết hai mặt khớp Mặttrong của bao khớp có những chỗ phình ra tạo thành các buồng của ổ khớp, có
4 buồng: trên, dưới, trước, sau Các buồng này thông với nhau, có chứa hoạtdịch, khi bị dính các buồng này có thể biến dạng gây nên hẹp khoang khớp,nếu nặng làm biến mất các buồng khớp
Trang 16* Khớp vai có 2 túi thanh dịch, tác dụng như chiếc đệm chống lại lực ma sátkhi vận động giữa xương cánh tay với mỏm cùng, đầu ngoài xương đòn.
- Túi thanh dịch dưới mỏm cùng vai nằm ở mặt dưới mỏm cùng vàxương đòn Khi rách đai xoay máu chẩy vào túi thanh dịch này
- Túi thanh dịch dưới mỏm cùng delta nằm ở mặt sâu của cơ delta, phía
trên dính vào mặt dưới của mỏm cùng, phía dưới dính vào dây chằng
cùng-quạ, phủ ra ngoài củ lớn 3cm
Liên quan đến vận động của khớp vai còn bao gồm các khớp khác:
- Khớp cùng vai – đòn: Nằm ở phần cao và phía ngoài cùng, giữa mỏmcùng vai và xương đòn
- Khớp ức – đòn: Giữa xương ức và xương đòn, khớp này giúp cho xương
bả vai tì đè vào lồng ngực và tăng biên độ vận động của khớp vai
Các khớp trên đều có phần sụn và màng hoạt dịch nằm bao bọc ổ khớp
Ở khớp háng thì chỏm xương đùi được bao bọc và nằm gọn trong ổ cốiđược tạo nên bởi xương chậu, còn chỏm xương cánh tay thì lại chỉ nằm tựa vào
ổ chảo của xương bả vai giống như quả bóng golf tựa trên giá (tee ), chính vì lẽ
đó nên vai trò của phần mềm quanh khớp vai là cực kì quan trọng, và chính phầnmềm đóng vai trò ổn định cho hoạt động của khớp vai [24]
1.2.2 Phần mềm
- Cơ delta đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đòn tới ấn delta ở xươngcánh tay, cơ này có tác dụng nâng vai, dạng cánh tay, xoay cánh tay vàotrong hay ra ngoài
- Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép củarãnh cơ nhị đầu xương cánh tay, có tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong
- Cơ nhị đầu gồm có 2 bó, bó ngắn đi từ mỏm quạ, bó dài đi từ diện trên
ổ chảo đi qua rãnh nhị đầu rồi hợp với bó ngắn bám tận vào lồi củ xươngquay, có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay
Trang 17- Cơ trên gai, đi từ hố trên gai, tới bám vào mặt ngoài mấu chuyển lớncủa xương cánh tay, có tác dụng giữ cánh tay ở tư thế dạng.
- Cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, đi từ hố dưới gai và cạnh ngoài xương bả vaitới mấu chuyển lớn xương cánh tay, có tác dụng xoay cánh tay ra ngoài
- Cơ dưới vai đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ, có tácdụng xoay cánh tay vào trong
- Các gân cơ đến từ xương bả vai ôm lấy đầu trên của xương cánh tay, ởphía trước là gân cơ dưới vai, ở phía trên là gân cơ trên gai, và ở phía sau làgân cơ dưới gai Nằm ở giữa gân cơ dưới vai và gân cơ trên gai là bó dài củagân cơ nhị đầu cánh tay Gân của các cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơdưới vai hợp thành chụp của các cơ xoay bao bọc chỏm xương cánh tay.Động tác nâng cánh tay được thực hiện là nhờ sự phối hợp của cơ delta và cácgân mũ cơ xoay, ví dụ như phối hợp với gân trên gai giúp cho động tác dangtay,gân dưới vai giúp cho động tác xoay trong, gân dưới gai và gân cơ trònnhỏ để xoay cánh tay ra ngoài chính vì vậy nên nhóm gân mũ cơ quay rất hay
bị tổn thương [13],[16],[25]
Hình 1.3.Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng [22]
1 Bao thanh dịch dưới mỏm cùng
Trang 181.Nhóm gân mũ cơ quay
2 Mỏm cùng vai
3 Xương đòn
4 Cơ trên gai
5 Cơ nhị đầu cánh tay
6 Xương cánh tay
7 Cơ dưới vai
Hình 1.4 Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của
khớp vai [22]
Hệ thống dây chằng khớp vai bao gồm:
- Dây chằng ổ chảo - cánh tay: Đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh taygồm có các bó dây trên, giữa, dưới
- Dây chằng cùng - quạ: Đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ
- Dây chằng quạ - đòn: Đi từ mỏm quạ tới xương đòn
- Dây chằng quạ - cánh tay: Đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay
- Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu (đường nối giữa mấu độnglớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay)
Trang 191.2.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh của khớp vai
Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên vàngành tận của bó mạch, thần kinh cánh tay Ngoài ra vùng khớp vai còn liênquan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ Ở đây cócác đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ, ngực
và các tạng trong lồng ngực thì đều có thể kích thích gây biểu hiện đau ởkhớp vai, vì vây khi thăm khám ở khớp vai cần thiết phải thăm khám kĩ lưỡng
để loại trừ các tổn thương do bệnh khác [27],[28]
Trang 201.2.4 Sinh lý khớp vai
Hình 1.6 Các động tác của khớp vai [29]
Khớp vai có các động tác rất phong phú: Vai có thể đưa ra trước
1800, ra sau 500, dạng tay 1800, và khép tay 500, xoay vào trong được 900,xoay ra ngoài 900
Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cườngbởi các dây chằng, khi vận động thì các gân mũ cơ quay giữ cho chỏm củaxương cánh tay ổn định tại ổ khớp [28],[30]
1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh
Trang 21Các tổn thương hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn thương gâncủa các cơ xoay, bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai[26], gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu, vùnggân ít được cung cấp máu là vùng gần với điểm bám tận, do sự chật hẹp củakhoang dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương [12] Sự giảm tướimáu sinh lí này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trình lão hóa và một số bệnh lí
về mạch máu như vữa xơ động mạch, đái tháo đường, các bệnh tự miễn
Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thươnggân cơ, tuy nhiên trong bệnh lí khớp vai thì chủ yếu là các vi chấn thương táidiễn gây nên tổn thương bệnh lí [17],[31]
Hình 1.7 Sinh lí bệnh khớp vai [32]
Khi vận động khớp vai, ở tư thế dạng tay và đưa tay lên cao quá đầu,mấu động lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho chụp của các cơxoay bị kẹp lại giữa 2 xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lítổn thương gân cơ
Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của các gân cơ xoay sẽ bị épbởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm lượngmáu cho gân
Trang 22Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh tay
vì vậy nó phải chịu lực cơ học thường xuyên ở vị trí trong rãnh nhị đầu, từ đósinh ra kích thích cơ học và gây tổn thương gân ở vị trí này, đó là các tổnthương hay gặp như viêm gân, trật gân khỏi rãnh, đứt dây chằng ngang hoặcđứt gân nhị đầu [33],[34],[35]
Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở vị trí chuyển tiếp giữa tổchức cơ và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xương, các tổnthương hay gặp của nhóm này là đứt gân một phần hoặc đứt hoàn toàn [36].Một loại tổn thương khác gặp trong bệnh lí khớp vai là sự lắng đọng canxi
ở bề mặt của gân gây nên kích thích cơ học tại chỗ và gây đau [18],[19]
Ở các bệnh nhân đông cứng khớp vai, bệnh tiến triển tiên phát ở nhữngbệnh nhân bị viêm các gân của đai xoay, hoặc viêm bao hoạt dịch gây dínhkhớp Hoặc thứ phát sau các chấn thương khớp vai phải bất động kéo dài [9]
1.3.2 Các thăm khám đánh giá tổn thương
Để thăm khám đánh giá định hướng gân cơ bị tổn thương vùng khớpvai, người ta sử dụng một số các nghiệm pháp (test) sau để đánh giá vị trí tổnthương của các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác cuả khớp [37],[38]
Hình 1.8 Nghiệm pháp Pattes Hình 1.9 Nghiệm pháp Jobe
Trang 23- Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé:khuỷu gấp vào cánh tay 900, cánh tay ở tư thế dạng 900, hạ thấp cẳng tay vàxoay vào trong làm bệnh nhân đau
- Nghiệm pháp của Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai: bệnh nhândạng tay 900, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 300 và hạthấp dần xuống, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ
Hình 1.10 Nghiệm pháp Palm-up Hình 1.11 Nghiệm pháp Neer
- Nghiệm pháp của Palm-up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu.Tay đưa lên trên kháng lại lực giữ của người khám, bệnh nhân đau khi có tổnthương gân cơ nhị đầu, nếu có đứt gân nhị đầu thấy nổi cục vùng cánh tay
- Nghiệm pháp của Neer phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm quạ:người khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó taycòn lại nâng dần cánh tay cùng bên sẽ gây lực ép vùng mỏm cùng vai, bệnhnhân đau vùng tổn thương
Trang 24Hình 1.12 Nghiệm pháp Gerber
- Nghiệm pháp Gerber đánh giá tổn thương cơ dưới vai Đưa tay bệnhnhân ra sau, mu tay tiếp xúc với lưng, đưa tay bệnh nhân tách rời dần khỏilưng (xoay khớp vào trong tối đa), nếu tổn thương cơ dưới vai thì không làmđược động tác này
Hình 1.13 Nghiệm pháp Hawkins Hình 1.14 Nghiệm phápYocum
- Nghiệm pháp của Hawkins phát hiện tổn thương dây chằng quạ - cùngvai: Nâng tay bệnh nhân lên 900, và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấpcẳng tay và đưa ra phía ngoài, bệnh nhân đau vùng dưới mỏm cùng vai
- Nghiệm pháp của Yocum: Đặt lòng bàn tay lên mỏm khớp vai cuả bênđối diện và nâng dần khuỷu tay trong khi vẫn cố định khớp vai đang làmnghiệm pháp, bệnh nhân sẽ đau nếu có hẹp khoang dưới mỏm cùng của bênlàm nghiệm pháp
1.4 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI
Trang 25Từ năm 1981 WEFLING và các tác giả đều thống nhất rằng viêm quanhkhớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và hạn chế vậnđộng của khớp vai mà tổn thương ở phần mềm quanh khớp bao gồm gân, cơ,dây chằng và bao khớp Viêm quanh khớp vai không bao gồm những tổnthương đặc thù của xương, các chấn thương Thuật ngữ này mô tả một cáchtoàn thể chứ không phải là chẩn đoán đặc hiệu và nó cũng không nói lên cụthể vị trí tổn thương cũng như là mức độ của bệnh Người ta phân loại ra cácthể hay gặp của bệnh như sau [1],[13],[37],[39],[40].
1.4.1 Thể đau vai đơn thuần (Thể viêm gân)
- Nguyên nhân: Do viêm các gân cơ bám quanh khớp vai
- Lâm sàng: Đau ở vai, hoặc rãnh chữ V của cơ delta, đôi khi có thể lanxuống cánh tay, thậm chí cả cẳng tay, cho tới mu tay, đau tăng khi vận động,thường không hạn chế vận động Có thể hạn chế vận động kín đáo, song dođau chứ không phải do cứng khớp Tổn thương có thể viêm một hoặc nhiềugân: trên gai, dưới gai, đầu dài gân nhị đầu, hay dưới vai
- Chẩn đoán: dựa vào khám lâm sàng, chụp xquang, siêu âm để xác định
vị trí, mức độ tổn thương và xác định thêm các nguyên nhân khác
- Tiến triển: khỏi sau vài tuần tới vài tháng, hoặc chuyển sang thể khác
- Điều trị: Thuốc giảm đau, chống viêm, kết hợp với xoa bóp, châm cứu,vận động Một số tác giả áp dụng tiêm corticoid vào gân bị tổn thương
1.4.2 Thể đau vai cấp (Viêm khớp do vi tinh thể)
- Lâm sàng: Đau đột ngột, rầm rộ, khắp vùng vai, có thể kèm theo sưngnóng khớp Hạn chế vận động chủ động và thụ động
- Chẩn đoán: Thấy các nốt vôi trên X quang Trên siêu âm sẽ thấy hìnhvôi hóa kèm theo hình viêm gân
- Tiến triển: Rầm rộ trong vài ngày, sau đó đau sẽ giảm, bệnh nhân cửđộng dễ hơn, thời gian khôi phục vận động khoảng vài tháng
Trang 26- Điều trị:
Giảm đau tại chỗ như chườm đá kết hợp thuốc toàn thân
Tiêm corticoid tại chỗ vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng-delta
Phẫu thuật lấy các tinh thể canxi khi các phương pháp khác khôngkết quả
Trang 271.4.3 Thể đứt mũ gân cơ quay (Thể giả liệt khớp vai)
- Nguyên nhân: tổn thương đai xoay.
- Lâm sàng:
Đau đột ngột sau chấn thương hoặc ở bệnh nhân đã có bệnh lý khớp vai
Hạn chế hoặc mất vận động chủ động, không hạn chế vận động thụđộng, nên gọi là liệt khớp vai (đây là dấu hiệu quan trọng để phânbiệt với ĐCKV)
- Chẩn đoán: Dựa vào các dấu hiệu:
Siêu âm, chụp cộng hưởng từ: thấy gân tổn thương, dịch trong khớphoặc trong túi thanh dịch dưới mỏm cùng vai
- Tiến triển: bệnh không tự khỏi nên nếu kéo dài sẽ dẫn tới teo cơ
- Điều trị: phẫu thuật kết hợp nội khoa và vật lý, phục hồi chức năng
1.4.4 Thể đông cứng khớp vai
Năm 1934 Codman lần đầu tiên mô tả triệu chứng lâm sàng của bệnh,năm 1992 Viện Hàn lâm khoa học Mỹ công nhận đây là một thể bệnh và năm
1999 Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa: “ĐCKV là do co thắt bao khớp” và đặt
mã bệnh là M75.0 Chẩn đoán lúc đầu chủ yếu dựa vào lâm sàng vì xquangthường qui không đặc hiệu
1.4.4.1 Lâm sàng [1],[3],[13],[41],[42]:
Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán ĐCKV thể hiện: đau toàn bộkhớp vai, kể cả khi nghỉ ngơi, đau tăng về đêm, hạn chế vận động cả chủ
Trang 28động và bị động Bệnh khởi phát bằng triệu chứng đau vai kiểu cơ học Trongvài tuần, đau giảm dần, trong khi vai cứng lại, chủ yếu hạn chế động tác giạngcánh tay và xoay ngoài Các động tác còn có thể làm được là nhờ vai trò củadiện trượt bả-lồng ngực Có thể khám thấy điểm đau ở trước hoặc dưới mỏmcùng vai, song không hề có dấu hiệu viêm.
Cứng khớp vai đôi khi kết hợp với đau do loạn dưỡng bàn tay Đau vaitrầm trọng, phù, biến đổi da với tăng xuất tiết, cứng khớp và cơ, tạo nên hộichứng vai tay [1]
* Cơ chế bệnh sinh: theo các tác giả [3],[43],[44] không có nguyên
nhân rõ ràng, nhưng có sự tăng sinh xơ và dày lên của bao khớp Ngoài racòn có sự hiện diện của các cytokin, hậu quả là dính làm co thắt bao khớp
và cứng khớp
Hình 1.15 Viêm quanh khớp vai thể đông cứng
* Những yếu tố thuận lợi gây ĐCKV là:
- Tuổi: trung niên (từ 40 tới 60) Nữ: chiếm từ 60 tới 70%
- Tiền sử: chấn thương, bất động kéo dài, đái tháo đường, bệnh của tuyếngiáp, tuyến cận giáp, gút, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và bệnh tự miễn dịch
Trang 29Hình 1.16 Hình đại thể của ĐCKV: Dính mặt trong bao khớp gây hẹp
buồng dưới ổ khớp (mũi tên)[45]
* Các thể bệnh: Theo các tác giả [46],[47] ĐCKV gồm 2 thể:
Nguyên phát không xác định được nguyên nhân Gặp trong các trườnghợp vi chấn thương, thay đổi hệ thống miễn dịch, mất cân bằng về nội tiết Thứ phát sau chấn thương, mổ khớp, bất động khớp vai kéo dài
* Tiến triển của ĐCKV: Bệnh qua 3 giai đoạn [46]:
- Giai đoạn 1: Khởi phát bằng các dấu hiệu đau và hạn chế vận động củakhớp vai, có thể kéo dài từ 6 tuần tới 9 tháng, cuối cùng dẫn tới cứng khớp
- Giai đoạn 2: Là giai đoạn toàn phát, gây cứng khớp, kéo dài từ 4 tới 9tháng, biểu hiện bằng đau kèm theo hạn chế vận động chủ động và thụ động
- Giai đoạn 3: Là giai đoạn thoái lui của bệnh, vận động của khớp vai
có thể phục hồi dần dần, thời gian của giai đoạn này có thể kéo dài từ 5tới 26 tháng
Tuy thể bệnh này có giai đoạn thoái lui có thể tự khỏi, song do bệnhtiến triển kéo dài gây đau đớn cho bệnh nhân và ảnh hưởng nhiều tới chấtlượng cuộc sống của họ, hơn nữa hạn chế vận động kéo dài thường dẫn tớiteo cơ, gây nhiều khó khăn cho điều trị, vì vậy việc chẩn đoán sớm, điều trịtích cực là rất cần thiết
Trang 301.4.4.2 Chẩn đoán hình ảnh
- Xquang thường quy: Theo các tác giả [47],[48],[49],[50]: không đặchiệu, nhưng thực hiện nhằm chẩn đoán phân biệt với những thể bệnh khác củakhớp vai hoặc tìm các dấu hiệu gián tiếp của ĐCKV: Hẹp khoang dưới mỏmcùng vai (< 7mm), hẹp khe khớp < 4mm, mất vôi của các xương quanh ổ khớp
- Chụp khớp cản quang: rất có giá trị chẩn đoán ĐCKV Theo các tác giả[50],[51] bệnh thể hiện bằng các buồng khớp hẹp, không hiện hình hoặckhông đầy thuốc, giảm lượng thuốc bơm vào ổ khớp
Hình 1.17 Hình ảnh ĐCKV trên chụp khớp vai cản quang
Các buồng khớp không hiện hình [50]
- Siêu âm [17],[52]: Không đặc hiệu, nhưng giúp chẩn đoán phân biệtvới các thể bệnh khác của khớp vai và tìm các dấu hiệu dịch khớp, viêm gân
để tiên lượng bệnh
- Cộng hưởng từ [50]: Dày bao khớp >7mm, hoặc dính làm mất ngáchcủa ổ khớp Dày dây chằng cùng-quạ >4mm Dịch ổ khớp
1.4.4.3 Chẩn đoán VQKV thể đông cứng
Dựa vào 2 dấu hiệu cơ bản sau để chẩn đoán [50]
1 Lâm sàng: đau khớp vai kèm theo hạn chế tầm vận động cả chủ động,
và bị động của khớp
2 Chụp khớp vai cản quang: hẹp hoặc biến mất các buồng khớp, cácngách của ổ khớp Giảm lượng thuốc bơm vào ổ khớp < 9 ml
Trang 31Dấu hiệu tham khảo: dày bao khớp > 7 mm, dày dây chằng quạ - cánhtay > 4mm trên cộng hưởng từ.
Tuy nhiên, chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng
- Giãn cơ như: Thiocolchicoside, eperisone, tolperisone…
1.5.1.2 Tiêm nội khớp vai [53]
- Nguyên tắc là: Phải đảm bảo vô trùng Dùng thuốc corticoid (loại tiêmđược vào khớp như: depo-medrol, disprospan…) kết hợp hoặc không vớithuốc gây tê (hay dùng nhóm lidocain), tiêm vào vùng khớp vai
- Hạn chế: Đông cứng khớp vai gây ra hẹp bao khớp mà phương phápnày chỉ đưa một lượng thuốc vào bao khớp, không có tác dụng nong rộng baokhớp bị co thắt, do đó không phát huy tốt hiệu quả điều trị
1.5.1.3 Tiêm nong khớp vai [9],[54],[55],[56]
Nguyên nhân của đông cứng khớp vai là do dính gây hẹp khoang khớp,bởi vậy đây là phương pháp tốt nhất để làm bóc tách, gỡ dính cho ổ khớp,nhưng vì là phương pháp can thiệp vào ổ khớp nên phải đảm bảo vô khuẩn.Phương pháp này đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới Tại Việt Nam,Nguyễn Văn Sơn đã tiến hành tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của Xquang cho kết quả tốt Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về tiêm nong khớpvai dưới hướng dẫn của siêu âm
Trang 32Cơ chế bệnh sinh của đông cứng khớp vai chưa biết rõ, nhưng hậu quả làgây dính rồi co thắt màng hoạt dịch, bao khớp do đó làm hẹp khoang khớpnên tiêm nong ổ khớp nhằm mục đích:
- Dùng tác động cơ giới của một lượng lớn hỗn hợp thuốc (từ 15ml tới20ml) làm bóc tách, gỡ dính, làm căng ổ khớp
- Dùng corticoid loại tiêm được vào ổ khớp (Depo-medrol 40 mg x 1ống), lidocaine kết hợp với nước cất có tác dụng giảm đau, đồng thời chúng
có tác dụng chống viêm mạnh tại chỗ, qua đó giúp bệnh nhân vận động khớp
dễ dàng và chống tái phát
1.5.1.4 Vật lý trị liệu [1],[57]
Nguyên tắc là dùng các tác động nhiệt như chiếu hồng ngoại, siêu âm;hoặc tác động điện của các sóng điện từ; hoặc tác động của thuốc bằng điệnphân đưa thuốc thấm sâu vào khớp; Hoặc tác động cơ học của xoa bóp, kéodãn…nhằm tăng tuần hoàn tại chỗ, giảm đau và chống viêm, kết hợp với vậnđộng của BN để bóc tách dính của điện khớp, phục hồi khả năng vận độngcủa khớp vai
1.5.2 Điều trị bằng phẫu thuật [65]
Đây là phương pháp điều trị can thiệp, chi phí cao, bệnh nhân phải đượcgây mê, do đó có thể có những tai biến, nên chỉ định phải được xem xét kỹ,
Trang 33thường áp dụng khi bệnh nhân đau, hạn chế vận động kéo dài trên 2 năm, đãđiều trị bằng các phương pháp không hoặc ít có kết quả.
Có 2 kỹ thuật: phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở Với nhiều ưu điểmnên phẫu thuật nội soi được áp dụng nhiều hơn Tuy nhiên ở Việt Nam hiệnnay chưa áp dụng phương pháp phẫu thuật để điều trị đông cứng khớp vai
- Nguyên tắc là: Qua nội soi, hoặc mổ mở bóc tách những sợi xơ dính đểgiải phóng mặt trước, mặt dưới của ổ khớp, giúp khả năng vận động khớp vaitrở lại bình thường
- Sau phẫu thuật phải điều trị tiếp bằng các phương pháp vật lý, đặc biệt
là vận động liệu pháp để duy trì kết quả phẫu thuật, chống dính tái phát
1.6 CÁC THUỐC DÙNG TRONG TIÊM NONG KHỚP VAI
1.6.1 Corticosteroid
- Tiêm khớp bằng các chế phẩm coticosteroid có tác dụng chống viêm,giảm đau, giảm phù nề tại chỗ rất nhanh do vậy đã có hiệu quả làm giảm cáctriệu chứng sưng, đau và cải thiện vận động cho người bệnh trong một thờigian ngắn
- Tiêm khớp đã được áp dụng điều trị trong lĩnh vực khớp học trên 40năm nay, và càng ngày càng chứng minh đây là một phương pháp điều trị đơngiản, an toàn có hiệu quả, và chi phí thấp trong điều trị tại chỗ một số bệnh lýxương khớp
- Chế phẩm: Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetat) lọ 40mg/1mL,dạng hỗn dịch có tính tan yếu, tác dụng kéo dài
Trang 34Hình 1.18 Thuốc Depomedrol 40mg/ 1ml
- Tác dụng không mong muốn chung của corticosteroid
Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim mất bù
Giữ nước, mất Kali
Cơ quan vận động:
Loãng xương, hoại tử đầu xương
Bệnh lý về cơ (yếu cơ, nhược cơ)
Thần kinh - tâm thần: kích thích hoặc trầm cảm
Mắt: đục thuỷ tinh thể sau dưới bao, tăng nhãn áp
Trang 35 Da:
Trứng cá, teo da, ban và tụ máu, đỏ mặt
Chậm liền sẹo, vết rạn da
Nhiễm trùng và giảm miễn dịch: tăng nguy cơ nhiễm trùng, khởiphát nhiễm trùng tiềm tàng
Tai biến do dùng thuốc: cơn suy thượng thận cấp, tái phát đợt tiếntriển của bệnh khớp do dùng thuốc không đúng cách
Cực ưa nước là nhóm amin bậc 3 ( - N) hoặc bậc 2 ( - NH - ) quy địnhtính tan trong nước và sự ion hóa của thuốc Nhóm amin là chất nhận H+ theophản ứng: R - NH2 + H2O và R - NH3 + OH-
Chuỗi trung gian: có 4 - 6 nguyên tử (dài 6 - 9nm) ảnh hưởng đến độctính của thuốc, chuyển hóa và thời gian tác dụng của thuốc Ngoài giới hạn
đó, tác dụng sẽ kém dần
– Cơ chế tác dụng:
Các thuốc tê tổng hợp làm giảm tính thấm của màng tế bào với Na + dogắn vào recepxor của kênh Na+ ở mặt trong của màng, khác với các độc tốthiên nhiên như tetrodotoxin gắn ở mặt ngoài của kênh Như vậy, thuốc tê có
Trang 36tác dụng làm “ổn định màng”, ngăn cản Na + đi vào tế bào, làm tế bào khôngkhử cực được.
Ngoài ra, thuốc tê còn làm giảm tần số phóng xung tác của các sợi cảm giác.– Tác dụng tại chỗ:
Thuốc tê tác dụng trên tất cả các sợi thần kinh trung ương (cảm giác, vậnđộng) và thần kinh thực vật, lần lượt từ sợi bé đến sợi to tuỳ theo nồng độ củathuốc Thứ tự mất cảm giác là đau, lạnh, nóng, xúc giác nông, rồi đến xúcgiác sâu Khi hết thuốc, tác dụng hồi phục theo chiều ngược lại
– Chế phẩm: Lidocaine 2% 4ml, Lidocaine 2% 10ml
Hình 1.19 Thuốc Lidocain 2% 2ml
Là thuốc tê mang đường nối amid, tan trong nước
Là thuốc tê bề mặt và gây tê dẫn truyền tốt Tác dụng mạnh hơnprocain 3 lần
Tác dụng nhanh và kéo dài di bị chuyển hóa chậm Hai chất chuyển hóatrung gian là monoethylglycin xylidid và glycin xylidid vẫn còn tác dụng gây tê.– Tác dụng không mong muốn:
Khi thuốc ngấm vào tuần hoàn với nồng độ cao gây triệu chứng thầnkinh: Buồn nôn, nôn, mất định hướng, động tác giật rung, liệt hô hấp; Triệuchứng tim mạch: Rối loạn dẫn truyền, bloc nhĩ thất…
Trang 37 Liên quan đến kỹ thuật gây tê: hạ huyết áp, ngừng hô hấp do gây tê tủysống, tổn thương thần kinh do kim tiêm phải hoặc do thuốc chèn ép
Loại phản ứng quá mẫn hay dị ứng phụ thuộc vào từng cá thể Thườnggặp với các dẫn xuất có thay thế ở vị trí para của nhân thơm (ester của acidpara aminobezoic), loại đường nối ester (procain) Rất ít gặp với loại cóđường nối amid (lidocain)
1.7 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TIÊM NONG KHỚP VAI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.7.1 Thế giới
Tiêm nong khớp vai được Andren và Lundberg mô tả lần đầu tiên vàonăm 1965, tiêm 20 ml thuốc cản quang và nước cất cho đến khi thuốc làmcăng bao khớp và thoát thuốc ra ngoài [6]
Fareed (1989) đã trình bày kỹ thuật tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫncủa X quang để xác định chính xác vị trí tiêm [63] Ekelund (1992); Gavant(1994) mô tả tiêm nong khớp vai với các chất kết hợp như: thuốc tê, corticoid,nước muối sinh lý, khí và chất cản quang để có thể quan sát thấy trên màntăng sáng [64],[65] Thành phần hỗn dịch chưa được các tác giả thống nhất,tuy nhiên corticoid được coi là thành phần chính Các bệnh nhân được gây têtại chỗ, tiêm nong và có thể đi về nhà ngay sau đó
Buchbinder R và cộng sự (2004), tiêm nong khớp vai ở 46 bệnh nhânđông cứng khớp vai dưới hướng dẫn của X quang, chia thành 2 nhóm Nhómtiêm nong với hỗn dịch costicosteroid, nước muối sinh lý và nhóm tiêm nongvới giả dược Ở nhóm tiêm nong khớp vai với costicosteroid và nước muốisinh lý giúp giảm đau và cải thiện tầm vận động khớp sau 3 tuần và duy trì từ6-12 tuần [66]
Gam và cộng sự (1998) nghiên cứu trên 22 bệnh nhân đông cứng khớpvai chia thành 2 nhóm Nhóm tiêm nong khớp vai với corticoid và nhóm tiêm
Trang 38corticoid đơn độc dưới hướng dẫn của siêu âm (bao gồm thể tích cố định là 4mlLidocain 2%, 2ml Depo medrol 40mg và thể tích là thay đổi nước muối sinh lý).Các bệnh nhân được đánh giá sau 3 tuần, 6 tuần và 12 tuần Tại các thời điểmđánh giá, không có sự khác biệt về điểm đau theo thang điểm VAS của 2nhóm Tuy nhiên, ở nhóm tiêm nong khớp vai giúp cải thiện tầm vận độngkhớp ở tất cả các động tác và giảm số lần dùng thuốc giảm đau thấp hơn đáng
kể so với nhóm tiêm corticoid đơn độc Các tác giả nhấn mạnh rằng tiêmnong khớp vai là một phương pháp nên được khuyến cáo trong điều trị đôngcứng khớp vai [7]
Tại hội nghị ECR 2010, Deeab DA và cộng sự đã báo cáo kết quả tiêmnong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm ở 30 bệnh nhân (một hỗn hợp 1mltriamcinolone 40mg, 5ml levobupivicaine và 14ml mước muối sinh lý, tổng là20ml) Kết quả theo dõi sau 6 tuần, tiêm nong khớp vai giúp giảm đau, giảm
số lần dùng thuốc giảm đau và cải thiện tầm vận động khớp ở 72% bệnh nhân.Các tác giả kết luận rằng đây là một phương pháp điều trị đông cứng khớp vairất hiệu quả [67]
Park KD và cộng sự (2012), so sánh hiệu quả của tiêm nong khớp vaidưới hướng dẫn của siêu âm và dưới hướng dẫn của X- quang ở 90 bệnh nhânđông cứng khớp vai được chia thành 2 nhóm, cho hiệu quả tương đương vềgiảm đau theo thang điểm VAS, cải thiện tầm vận động khớp vai ở 3 động tácgấp, giang, xoay ngoài và thang điểm SPADI Tiêm nong khớp vai dưới hướngdẫn của siêu âm có thể thay thế X quang vì giảm nguy cơ bức xạ, thời gian,chi phí hiệu quả và thuận tiện [8]
Park KD và cộng sự (2013) công bố kết quả nghiên cứu trên 90 bệnh nhânĐCKV chia thành 2 nhóm Một nhóm tiêm nong khớp vai bằng Triamcinolone
và Lidocain Một nhóm tiêm nong khớp vai bằng axit Hyaluronic và Lidocain Ở
cả 2 nhóm đều cho kết quả tương đương về hiệu quả giảm đau và tăng chức
Trang 39năng khớp vai Do đó, ở những bệnh nhân có chống chỉ định với corticosteroid
có thể dùng axit Hyaluronic để thay thế [68]
Jae Hyun Bae và cộng sự (2014) so sánh hiệu quả của tiêm nong khớpvai bằng đường trước dưới hướng dẫn của X quang và tiêm nong khớp vaibằng đường sau dưới hướng dẫn của siêu âm với mục đích tìm ra phươngpháp hiệu quả nhất trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng 44 bệnhnhân nghiên cứu được chia thành 2 nhóm đánh giá dựa vào thang điểm VAS, tầmvận động khớp và thang điểm SPADI Sau 1 tuần, 5 tuần và 9 tuần sự cải thiện ở
cả 2 nhóm không có sự khác biệt Các tác giả kết luận tiêm nong khớp vai dướihướng dẫn của siêu âm bằng đường sau có tác dụng tương tự như tiêm nong khớpvai dưới hướng dẫn của X quang bằng đường trước [69] Hỗn hợp thuốc tác giánày dùng bao gồm có 5ml Lidocain, 5ml thuốc cản quang, 1ml Triamcinolone
và nước muối sinh lý 9ml
Homsi C và cs (2006) kiểm tra lượng thuốc đi vào ổ khớp sau tiêm nong ổkhớp bằng cách pha vào hỗn dịch một lượng thuốc cản quang Sau khi nong bệnhnhân được chụp X quang để kiểm tra Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm tiêmnong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm và của X quang [70]
1.7.2 Việt Nam
Nguyễn Văn Sơn (2011) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh đông cứngkhớp vai và hiệu quả điều trị bằng tiêm nong ổ khớp dưới hướng dẫn của xquang ở 105 bệnh nhân, giúp giảm đau và cải thiện tầm vận động khớp [9]
Ngoài công trình nghiên cứu tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn củaXquang của tác giả Nguyễn Văn Sơn, chưa có công trình nào nghiên cứu vềtiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm Tiêm nong khớp vai là mộtphương pháp còn khá mới tại Việt Nam
Trang 40Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
- Địa điểm: khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Thời gian: Từ tháng 5/2018 - 5/2019
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm bệnh nhân được chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đông cứng
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu [71],[72],[73],[74]
- Đau khớp vai > 2 tuần
- Giảm tầm vận động thụ động khớp vai hơn 30 độ ít nhất 2 trong số cácđộng tác: Nâng vai ra trước lên trên, dang vai sang bên lên trên, xoay ngoài sovới bên kia
-Hình ảnh siêu âm có các dấu hiệu của viêm dính khớp vai như dày baokhớp vị trí khoảng gian đai xoay và hõm nách
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân có tiền sử chấn thương gây gãy xương hoặc đã phẫu thuậtkhớp vai
- Nhiễm trùng hay nghi ngờ nhiễm trùng
- Bệnh nhân dị ứng với các thành phần của thuốc, đang dùng thuốcchống đông
- Tiêm corticoid vào khớp vai cách 1 tháng
- Giảm vận động của khớp vai do các lí do khác như: trên X quangtrật khớp hoặc thể canxi hóa, bệnh khớp toàn thân: viêm khớp dạng thấp,viêm đa cơ
- Siêu âm thấy hình ảnh đứt gân, hoặc canxi hóa ở gân, bao gân
- Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu