Đề tài đánh giá kết qua nong van tim bằng bóng qua da

đặt vấn đề Trong các bệnh van tim do thấp, hẹp hai lá là bệnh hay gặp nhất chiếm khoảng 40,3% số ngời mắc bệnh van tim[14]. Trong đó 25% hẹp hai lá đơn thuần, 40% hẹp hai lá có phối hợp với hở hai lá[24]. Đây là một bệnh nặng, có nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe doạ tính mạng ngời bệnh. Điều trị nội khoa bệnh hẹp hai lá chỉ là một giải pháp tạm thời trong khi chờ đợi giải quyết triệt để bằng những can thiệp ngoại khoa: Mổ tách van tim, sửa van hoặc thay van nhân tạo. Đặc biệt nong van bằng bóng qua da là một phơng pháp can thiệp tim mạch mới không phẫu thuật, an toàn và hiệu quả[14] .Ph- ơng pháp này đã và đang là lựa chọn u tiên hàng đầu cho các bệnh nhân hẹp hai lá trên thế giới cũng nh tại Việt nam, thực tế cho thấy phơng pháp này mang lại kết quả rất tốt. Tuy nhiên sự phối hợp bệnh van động mạch chủ và van hai lá là bệnh lý phổ biến nhất trong tổng số các bệnh tim do thấp[33]. Sự phối hợp này làm cho bệnh lý phức tạp lên rất nhiều. Trong các bệnh tim do thấp thì có khoảng 58% hở van động mạch chủ[23] trong đó chỉ có 7% hở chủ đơn thuần, còn lại 93% hở chủ kết hợp với bệnh của van hai lá, hở van động mạch chủ và hẹp hai lá thờng hay tồn tại song hành[20][31]. Trên thực tế thì chúng ta vẫn đang áp dụng phơng pháp nong van hai lá bằng bóng qua da cho cả những bệnh nhân có hở van động mạch chủ phối hợp. Kết quả trớc mắt cũng nh lâu dài của phơng pháp này tơng tự nh phơng pháp mổ tách van trên tim kín[12][22], hơn nữa nó còn có u điểm hơn hẳn đó là tính ít xâm phạm, đỡ tốn kém. ở Việt nam kết quả này đã đợc nghiên cứu nhiều ở những bệnh nhân có hẹp hai lá đơn thuần (có hoặc không có hở hai lá phối hợp), mà cha đợc nghiên cứu tỉ mỉ , chi tiết ở những bệnh nhân hẹp hai lá có hở van động mạch chủ đi kèm. Xuất phát từ nhận thức và thực tiễn trên chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1- Đánh giá kết quả nong van hai lá qua da bằng bóng Inoue trên bệnh nhân hẹp hai lá có phối hợp hở van động mạch chủ mức độ nhẹ và vừa có đối chứng với nhóm không có hở van động mạch chủ. 1 2- T×m hiÓu mét sè yÕu tè ¶nh hëng tíi kÕt qu¶ nong van hai l¸ b»ng bãng qua da ë bÖnh nh©n hÑp hai l¸ cã phèi hîp víi hë van ®éng m¹ch chñ. 2 Chơng I Tổng quan tài liệu Bệnh hẹp van hai lá (hẹp hai lá: HHL) là một bệnh đã đợc biết đến từ lâu. khái niệm hẹp lỗ van hai lá đợc John Mayow đề cập vào năm 1609, nhng mãi tới thế kỷ 17 Viensens mới mô tả kỹ hơn và năm 1769 Morgagni lần đầu tiên trình bày một trờng hợp lâm sàng HHL[30]. Thấp tim là nguyên nhân của tuyệt đại đa số HHL. Bệnh lý thấp tim và các bệnh van tim do thấp (trong đó chủ yếu là bệnh van hai lá) đến nay vẫn đang còn là một vấn đề y tế quan trọng. Ngày nay, nếu nh bệnh này ở các nớc Âu mỹ đã cơ bản đợc giải quyết, thì tại các nớc đang phát triển nó vẫn còn là một bệnh phổ biến. 1.1-Tình hình bệnh HHL trên thế giới: Hàng năm trên thế giới có khoảng 20 triệu trể em bị tháp tim,nửa triệu tử vong và hàng chục triệu trẻ em bị tàn tật vì di chứng van tim do thấp[32] [28], trong đó HHL rất thờng gặp. Bệnh này khá phổ biến ở các nớc phát triển vào thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX, sau đó có xu hớng giảm dần và giảm rõ rệt do điều kiện kinh tế xã hội thịnh vợng và ngành y tế có những chiến lợc phòng ngừa tốt. Cho đến thế kỷ XIX vào những năm của thập niên 70 thì bệnh HHL mới xuất hiện là rất hiếm, hầu nh chỉ còn lại di chứng của bệnh thấp tim.Trái lại, ở những nớc đang phát triển do điều kiện kinh tế xã hội và dân trí còn thấp mà cho đến nay HHL vẫn là một trong các bệnh lý van tim do thấp rất thờng gặp trong số các bệnh tim mạch. 1.2-Tình hình bệnh HHL và phơng pháp điều trị nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da ở Việt Nam: Việt Nam nằm trong khu vực khí hậu nhiệt đới, kinh tế đang phát triển, cũng là một nớc mà bệnh thấp tim và di chứng van tim nặng nề do thấp rất phổ biến, chiếm hàng đầu trong các nguyên nhân gây bệnh tim ở trẻ em. Những năm 1988-1993 tỉ lệ mắc thấp tim và di chứng van tim do thấp ở trẻ em tuổi học đờng là 2-4%. Trong bệnh viện tỉ lệ tử vong của bệnh này còn cao(6,7%) và để lại nhiều di chứng biến trẻ thành ngời tàn phế(7,9%)[3][9] [13][11]. Cũng giống nh trên thế giới, ở Việt Nam HHL là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh van tim do thấp. Theo thống kê của Viện tim mạch- Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh nhân nằm viện vì bệnh van tim do thấp chiếm trên 2/3, trong đó tổn thơng van hai lá tới 2/3[30] và bệnh có ở nữ nhiều hơn 3 nam(2/3). HHL, đặc biệt là HHL khít là một bệnh nặng ảnh hởng nghiêm trọng đến sức khoẻ, học tập, lao động và sản xuất, có nhiều biến chứng nguy hiểm đe doạ tính mạng ngời bệnh. Bệnh nhân HHL đến khi có triệu chứng lâm sàng hầu nh ở độ tuổi lao động, do đó không những chỉ bệnh nhân phải chịu đau đớn mà gia đình và xã hội cũng phải chịu gánh nặng nặng nề do bệnh đã biến họ thành ngời tàn phế. Ngày nay điều trị HHL đã có những tiến bộ vợt bậc đem lại cho ngời bệnh một tơng lai tơi sáng hơn. Có hai phơng pháp điều trị HHL đó là điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Trong đó, phơng pháp điều trị nội khoa chỉ là giải pháp tạm thời, đối phó trong khi chờ đợi giải quyết triệt để bằng phơng pháp điều trị ngoại khoa nh mổ tách van trên tim kín hoặc tim hở, sửa van hoặc thay van nhân tạo trên mổ tim hở. Gần đây một phơng pháp mới cho điều trị HHL đang ngày càng đợc ứng dụng rộng rãi đó là nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da. Năm 1958 chỉ 10 năm sau ca mổ tách van đầu tiên trên thế giới, tại bệnh viện Việt Đức đã thực hiện thành công mổ tách van hai lá trên tim kín, đánh dấu sự trởng thành vợt bậc của nền y học Việt Nam nói chung và ngành tim mạch nói riêng. Sau đó bệnh viện Việt Đức cũng đã tiến hành mổ tách van trên tim hở nhờ sự hỗ trợ của tim phổ maý. Phẫu thuật tách van trên tim mở là tiêu chuẩn vàng trong điều trị HHL khít do giải quyết đợc hâù hết các thơng tổn giải phẫu nhng nó lại có nhợc điểm là chi phí đắt tiền, phẫu thuật nặng nề, đòi hỏi kỹ thuật cao. Năm 1984 Inoue, một phẫu thuật viên ngời Nhật đã phát minh ra kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da. Đó là phơng pháp can thiệp tim mạch không phải mổ và cho kết quả khá tốt. Đến nay phơng pháp này đã trở thành một phơng pháp đợc u tiên chọn lựa hàng đầu cho các bệnh nhân HHL trên toàn thế giới. Tại Việt Nam nong van hai lá đã đợc thực hiện từ năm 1997 và đến nay cũng đã trở thành phơng pháp điều trị thờng qui cho bệnh nhân HHL. Trong thấp tim số lợng bệnh nhân tổn thơng đơn thuần một van chiếm ít hơn số bệnh nhân có tổn thơng phối hợp các van. Chính vì vậy mà nong van hai lá không chỉ áp dụng cho bệnh nhân HHL khít đơn thuần mà còn áp dụng cho cả những bệnh nhân có hở hai lá và / hoặc hở chủ phối hợp với mức độ hở của hai van này không quá 2+/4. Tại Viện tim mạch Việt Nam- Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 10 năm 1998 đến tháng 5 năm 2000 đã tiến hành 4 nong van hai lá cho 1023 bệnh nhân bị HHL theo phơng pháp Inoue,trong đó 122 bệnh nhân có phối hợp hở van động mạch chủ mức độ nhẹ và vừa( 2/4) chiếm tỉ lệ 11,9%. Nh vậy là nong van hai lá bằng bóng Inoue cho các bệnh nhân HHL khít phối hợp hở van động mạch chủ chiếm tỉ lệ không phải là nhỏ. Tuy cha có nghiên cứu tỉ mỉ, chi tiết cho nhóm bệnh nhân này nhng nhìn chung kết quả là khá tốt và các biến chứng cũng ở mức chấp nhận đợc. Do vậy mà nong van hai lá qua da bằng bóng Inoue là một phơng pháp tốt, là lựa chọn hàng đầu cho điều trị bệnh nhân HHL, nhất là trong hòan cảnh Việt Nam hiện nay, khi mà bệnh nhân mắc các bệnh van hai lá do thấp hầu nh là rất nghèo họ không đủ tiền để chi trả cho một cuộc phẫu thuật nh mổ tách van tim. 1.3- Sinh bệnh học của HHL và hở van động mạch chủ(HC): 1.3.1-Nguyên nhân của HHL: HHL là một tắc nghẽn dòng huyết lu từ tâm nhĩ trái vào tâm thất do bộ van hai lá gây ra. - HHL hầu nh bao giờ cũng là hậu quả của viêm van tim do thấp, tuy nhiên có tới gần 50% số bệnh nhân HHL không biết tiền sử thấp tim. - Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: *Bệnh tim bẩm sinh: +Van hai lá hình dù bẩm sinh: có một cột cơ từ đó phát sinh ra dây chằng cho cả hai lá dẫn đến HHL hoặc hở hai lá. + Có vòng thắt trên van. *Bệnh hệ thống: + Carcinoid + lupus ban đỏ hệ thống + Viêm đa khớp + Mucopoplysaccharidois + Viêm nội tâm mạc giai đoạn đã liền sẹo 1.3.2 Hình ảnh giải phẫu bệnh của HHL: Cấu trúc của van hai lá bình thờng có hai lá van: lá van trớc(lá van lớn) và lá van sau(lá van bé). Lỗ van hai lá rộng từ 4-6 cm 2 (có thể đút lọt 2 ngón tay). 5 Trong giai đoạn cấp của thấp tim thờng có thể bị hở hai lá do ban đầu tổn thơng làm dày các lá van. Sau một quá trình phát triển dần dần của thấp tim thờng từ 2-5 năm các lá van thâm nhiễm xơ tiến triển, có hiện tợng dính ở hai mép van, thờng dính không đối xứng, chủ yếu trên một mép van, các lá van cứng lại, di động kém và lâu ngày bị vôi hoá. Các dây chằng và cột cơ ở phía dới van cũng bị dày lên, co rút ngắn lại và có thể gây co kéo tổ chức van hai lá làm hạn chế hoạt động của van. Tất cả những hiện tợng trên làm cho diện tích lỗ van hai lá bị hẹp lại (thờng từ 0,5-2,5 cm). Khi diện tích lỗ van d- ới 1,5 cm đợc coi là HHL khít. Có khi tổn thơng nặng toàn bộ lá van và dây chằng dính lại thành một khối giống nh cái phễu. Nhìn từ trên xuống lỗ van hai lá trông giống nh hình miệng cá. Lúc này thờng có hở hai lá phối hợp. 1.3.3- Nguyên nhân và giải phẫu bệnh của HoC: HoC là tình trạng máu dồn ngợc từ động mạch chủ trở về tâm thất trái trong thì tâm trơng vì van động mạch chủ đóng không kín. Ngay từ đầu thế kỷ XVII Vienssens đã mô tả những tổn thơng giải phẫu bệnh và nêu bật những đặc tính về mạch trong bệnh này. Cuối thế kỷ XIX nhờ một loạt các công trình nghiên cứu của Hodgkin Hope,corrigan, durozier, Traube, ngời ta đã nắm đợc một cách hoàn chỉnh hơn những triệu chứng lâm sàng của bệnh. Ngoài hai nguyên nhân kinh điển gây ra HoC là thấp khớp cấp và giang mai ngời ta cũng đã nêu lên nhiều nguyên nhân khác có thể gây nên HoC: -HoC do thấp tim: đây là nguyên nhân thờng gặp nhất (chiếm khoảng 3/4các trờng hợp HoC)[15]. phần lớn các trờng HoC do thấp thờng có phối hợp với một tổn thơng van tim khác ví dụ nh hẹp hai lá, hẹp van động mạch chủTrong HoC do thấp các lá van của van động mạch chủ thờng bị dày lên, màu trắng nhạt. Bờ tự do của chúng dày lên nhiều và cuộn lại làm cho van động mạch chủ đóng không kín trong thì tâm trơng. Mép van bị dính tuỳ từng trờng hợp với từng mức độ nhất định. - HoC do giang mai: van động mạch chủ không bị tổn thơng trực tiếp vì vậy các mép van không bao giờ bị dính lại chỉ có các điểm bám của van xích ma bị tách rộng hoặc co kéo. Thờng có mảng xơ của viêm động mạch chủ lan đến làm bít lỗ động mạch vành do đó trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng đau ngực. 6 - HoC do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Van động mạch chủ bị tổn thơng khá nhiều, những nốt sùi hoặc là bám vaò tổ chức van hoặc làm cho các bờ van bị lộn lại. Các vết loét hoặc là phá huỷ một phần bờ tự do hoặc là taọ nên những lỗ thủng thực sự ở van động mạch chủ. - HoC do tách thành động mạch chủ: Phần lớn loại này là do phần đầu của động mạch chủ lên bị rách ngang rộng, van xích ma mất điểm tựa trên thành động mạch chủ và bị lộ ra trong thời kỳ tâm trơng vào tâm thất trái. - HoC bẩm sinh: Nguyên nhân này hiếm gặp, thờng hay phối hợp với một số dị tật khác nh hẹp eo động mạch chủ,van động mạch chủ hai lá,hội chứng Marfan,thông liên thất. - HoC trong viêm cột sống dính khớp: khoảng 3% viêm cột sống dính khớp HoC - HoC do chấn thơng: làm rách một mép van hoặc đứt trực tiếp một lá van chỉ là những trờng hợp rất hãn hữu. - HoC do giãn vòng van động mạch chủ: Tổn thơng chủ yếu là giãn rộng vòng động mạch chủ. Một số tác giả cho rằng quá trình loạn dỡng động mạch chủ là nguyên nhân duy nhất gây giãn vòng động mạch chủ nó không phụ thuộc vào tình trạng giãn thất trái. 1.3.4- những rối loạn huyết động của HHL: HHL làm tắc nghẽn dòng huyết lu từ tâm nhĩ trái vào tâm thất trái. Nh chúng ta đã biết ở đầu thì tâm trơng , dòng máu sẽ chảy thụ động qua van nhờ trọng lực của thể tích máu chứa trong tâm nhĩ trái. Cuối thì tâm trơng máu sẽ chảy từ nhĩ trái xuống thất trái một cách chủ động nhờ vào sự co bóp của nhĩ trái. Do đó trong giai đoạn đầu của HHL sẽ có hai cơ chế bù trừ có hiệu quả để duy trì cung lợng tim bình thờng: vừa tăng áp lực nhĩ tráI vừa kéo dài thời kỳ tâm thu của nhĩ trái. Khi diện tích lỗ van hai lá hẹp dới 1 cm thì áp lực nhĩ trái phaỉ trên 25 mmHg mới duy trì tốt cung lợng tim. Và nh vậy chênh áp van giữa nhĩ trái và thất trái tăng lên rất nhiều. Lỗ van càng hẹp thì chênh áp qua van càng cao,nhịp tim càng nhanh và thời kỳ tâm trơng càng rút ngắn. Sự chênh áp qua lỗ van sẽ càng trầm trọng khi bệnh nhân phải gắng sức vì chênh 7 áp qua van là hàm số mũ của dòng chảy qua van, vì vậy trong giai đoạn sớm hội chứng gắng sức rất thờng gặp ở bệnh nhân HHL. Sự tăng áp lực nhĩ trái lâu ngày sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lực động mạch phổi. ở giai đoạn đầu áp lực động mạch phổi tăng một cách vừa phải kiểu thụ động sau mao mạch. áp lực nhĩ trái và áp lực động mạch phổi tăng lên đồng thời với mức độ tơng ứng để chênh áp giữa nhĩ trái và động mạch phổi luôn ở mức hằng định 20 mmHg. Mặc dù áp lực động mạch phổi trong giai đoạn này thờng không quá 60 mmHg nhng đã có sự phì đại thất phải. Lúc này nếu can thiệp loại bỏ đợc tắc nghẽn dòng chảy qua van hai lá sẽ đem lại cải thiện đáng kể cho bệnh nhân. ở giai đoạn sau: khoảng 25-30% bệnh nhân có áp lực động mạch phổi tiếp tục tăng cao do kích thích các thụ thể áp lực và phản xạ co thắt tiểu động mạch (phản xạ Kitaev) có tác dụng bảo vệ tránh cho mao mạch phổi khỏi bị tăng áp quá mức và ngăn không cho thoát dịch từ trong lòng mạch vào trong phế nang. Đôi khi áp lực động mạch phổi tăng cao tới mức bằng hoặc hơn HA của động mạch hệ thống(180-200mmHg), cùng với cản trở dòng máu qua van hai lá bị hẹp, dày thành động mạch phổi và vách liên phế nang: lúc đó xuất hiện tăng áp động mạch phổi chủ động trớc mao mạch. áp lực giữa nhĩ trái và động mạch phổi trở nên mất tơng xứng, chênh áp giữa chúng tăng vọt. Co thắt tiểu động mạch kéo dài dẫn đến những thay đổi về mặt cấu trúc làm hẹp lòng mạch, gây tăng sức cản động mạch phổi(phản ứng bảo vệ với tăng áp động mạch phổi) còn gọi là hàng rào thứ hai làm cho tăng gánh thất phải nặng nề thêm. Ban đầu là phì đại cơ thất phải sau đó thất phải bị giãn ra gây hở ba lá cơ năng, hở van động mạch phổi. Lúc này can thiệp loại bỏ đợc tắc nghẽn dòng chỷ qua van hai lá cũng chỉ đem lại sự cải thiện chậm và không hoàn toàn về huyết động. Thông thờng thì chức năng thất trái không bị ảnh hởng trong HHL, nhng có khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năng thất trái do hậu quả giảm lâu ngày dòng máu xuống thất traí. Trong một số trờng hợp HHL nặng có thể có hiện tợng giảm cung lợng tim nặng dẫn đến hội chứng kém tới máu. Việc này diễn biến lâu dài ở một số bệnh nhân cũng dẫn đến phản ứng tăng sức cản đại tuần hoàn, tăng hậu gánh và làm giảm phân chức năng thất 8 trái. Do đó việc phát hiện và giải quyết HHL sớm cho bệnh nhân là vô cùng quan trọng. 1.3.5- Những rối loạn huyết động của H o C Trong H o C thì thể tích quá tải của tâm thất trái là rối loạn huyết động cơ bản. Trong thì tâm trơng một lợng máu từ động mạch chủ bị dồn ng- ợc trở lại tâm thất trái. Lợng máu này cùng với lợng máu bình thờng từ nhĩ trái đổ xuống thất trái (trong trờng hợp van hai lá bình thờng) và từ đó làm tăng gánh tâm trơng của thất trái. Độ lớn của thể tích quá tải này tuỳ thuộc thể tích dòng máu chảy ngợc. Dòng đợc xác định bởi diện tích lỗ chảy ngợc, Gradient áp suất tâm trơng giữa động mạch chủ và tâm thất trái, thời lợng tâm trơng. Đáp ứng bù của thất trái là giãn và phát triển phì đại đồng tâm. Thể tích cuối tâm trơng tăng kèm theo một thể tích tâm thu tăng. Sự giãn thất trái có thể xảy ra mà không tăng áp suất cuối tâm trơng ở thất trái bởi có đáp ứng cơ tim tăng. Tuy nhiên sớm muộn thì gánh nặng huyết động học do thể tích quá tải gây ra sẽ làm giảm sự co cơ tim và giảm đáp ứng. Trong H o C sự tới máu cho các động mạch vành kém đi vì lợng máu từ động mạch chủ đi tới các động mạch vành kém đi trong thì tâm trơng, do đó bệnh nhấnH o C có thể có cơn đau thắt ngực rõ trên lâm sàng cho dù các động mạch vành không có tổn thơng đặc biệt. Trong thì tâm thu, tâm thất trái phải co bóp mạnh hơn để tống hết lợng máu quá lớn đã dồn về thất trái trong thì tâm trơng, do đó HA động mạch tối đa tăng, ngợc lại trong thì tâm trơng lợng máu ở động mạch ít đi do bị dồn ngợc về thát trái, vì vậy HA tối thiểu thờng giảm và chênh lệch giữa hai số HA này tăng lên. *Vậy rối loạn huyết động ở bệnh nhân vừa HHL vừa H o C sẽ nh thế nào ? Nếu HHL đơn thuần thì thể tích đổ đầy thất trái bị giảm do cản trở dòng máu qua van hai lá và do đó giảm nhẹ chức năng tâm thu thất trái. Nếu H o C đơn thuần thì thể tích đổ đầy thất trái lại trở nên quá mức và hậu quả cuối cùng cũng là giảm chức năng tâm thu thất trái. Khi HHL phối hợp với H o C thì HHL sẽ phần nào làm giảm sự quá tải thể tích thất trái của H o C và trong trờng hợp này chức năng thất trái th- ờng ít thay đổi hơn. Khi HHL phối H o C thì dờng nh thất trái có vẻ nh đợc 9 bảo hộ bởi vì bù vào việc giảm dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trơng là việc máu đã bị dồn ngợc từ động mạch chủ vào thất trái cũng trong thì tâm trơng. Tuy nhiên đây chỉ là sự bù trừ rất hạn hẹp trong phạm vi thất trái, nó gợi ý cho ta chú ý rằng nếu ta làm giảm bớt mức độ HHL ở những bệnh nhân này thì liệu mức độ H o C có tăng lên không? đờng kính thát trái có thay đổi nhiều không? Cũng nh những rối loạn huyết động khác của cả hai tổn thơng nh: tăng áp động mạch phổi, tăng HA tâm thu, giảm HA tâm trơng, giảm lu lợng máu cho các động mạch vành có chịu ảnh hởng của tác động này hay không? Một vài nghiên cứu [29-32/10] gợi ý rằng: sự giảm nhẹ HHL có thể tăng thêm mức độ HC, HHL giảm đi thì thất trái lại không chịu đợc gánh nặng quá tải. Và cuối cùng những ảnh hởng không tốt của HC phối hợp sẽ tăng lên khi có hở hai lá xuất hiện sau nong hoặc hở hai lá tăng lên khi nong van bằng bóng. 1.4- Chẩn đoán HHL và chẩn đoán HoC: 1.4.1 Lâm sàng: 1.4.1.1- Dấu hiệu cơ năng của HHL: rất nhiều trờng hợp HHL diễn biến một thời gian dài mà không có triệu chứng cơ năng nào. + Khó thở là triệu chứng thờng gặp nhất. Khó thở khi gắng sức là một đặc trng. Tiếp theo có thể thấy khó thở khi nằm hoặc khó thở về đêm. + Cơn hen tim và phù phổi cấp cũng khá thờng gặp trong HHL . Đây là một điểm đặc biệt của HHL: biểu hiện của suy tim trái nhng bản chất lại là suy tim phải. Sự xuát hiện rung nhĩ trong HHL với tần số thất đáp ứng rất nhanh là yếu tố kinh điển dẫn đến phù phổi cấp. Sự giãn nhĩ trái là yếu tố dự đoán xuát hiện rung nhĩ ở bệnh nhân HHL. Trong thai kỳ của phụ nữ HH cũng làm cho triệu chứng nặng thêm. +Ho ra máu khá thờng gặp trong HHL khít, nó chứng tỏ có sự tăng nhiều áp lực nhĩ trái làm vỡ các tĩnh mạch phế quản. +Nói khàn do sự to ra của nhĩ trái chèn ép vào dây thần kinh quặt ngợc thanh quản(hội chứng ortner). + Các dấu hiệu tắc mạch: tắc mạch não, mạch vành , mạch thận có thể gặp và tiên lợng rất xấu. 10 [...]... - Nong van hai lá: + Cơ chế: dùng bóng hoặc dụng cụ để tách đợc hai mép van bị dính do thấp tim, làm lỗ van hai lá rộng ra và chênh áp qua van giảm + Các phơng pháp nong van hai lá : a) Nong van hai lá bằng hai bóng: hiện nay ít dùng do kỹ thuật phức tạp 23 b) Nong van hai lá bằng bóng Inoue: là phơng pháp đợc áp dụng rộng rãi hiện nay trên toàn thế giới * Chỉ định cho nong van hai lá bằng bóng Inoue:... đó đánh giá lại và tăng dần từng mm Trong quá trình làm phải theo dõi sát đờng áp lực nhĩ trái, nghe tiếng thổi ở tim và đánh giá kết quả chủ yếu dựa vào chênh áp qua van Mức độ hở van hai lá sau nong đợc đánh giá lại bằng siêu âm - Tiêu chuẩn thành công: Chênh áp trung bình qua van hai lá sau nong 8mmHg, diện tích lỗ van sau nong 1,5 cm2 và không có các biến chứng nặng nề(hở hai lá >2/4, ép tim. .. bóng qua lỗ van hai lá xuống thất trái Bơm bóng cho nở đầu xa của bóng rồi kéo lại đến khi mắc vào van hai lá thì bơm căng nhanh, bong sẽ nở tiếp đầu gàn và rồi toàn bộ bóng nở căng với kích thớc đã chọn trớc sẽ làm 25 tách hai mép van Sau đó bóng đợc rút về nhĩ trái và áp lực nhĩ trí, chênh áp qua van đợc đánh giá lại sau nong Kỹ thuật nong từng bớc với cỡ bóng tăng dần để nong van cho tơi khi đạt kết. .. động qua van hai lá (ngay sau nong van bằng bóng) - Siêu âm tim qua thực quản: + Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn để đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng nh hình thái và tổ chức dới van, hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái Giúp chỉ định phơng thức điều trị can thiệp van hai lá Siêu âm qua thực quản nên đợc chỉ định thờng qui trớc khi quyết định nong van. .. bộ động về phía tr- chằng, lan đến mm) lá van ớc trong thì tâm các cột cơ trơng Nếu Wilkins score1m/sec gợi ý HHL Tuy nhiên một số trờng hợp tốc độ đỉnh này cũng tăng(nhịp nhanh, hở hai lá, thông liên thất ) + Đánh giá đợc chênh áp (gradien) qua van hai lá giúp ớc lợng mức độ nặng nhẹ của HHL Nếu chênh áp trung bình qua van hai lá thời kỳ... Trớc nong trung bình qua Sau nong van 2 lá (mmHg) Thay đổi áp lực nhĩ trái Trớc nong tối đa (mmHg) Sau nong áp lực động mạch phổi tối đa (mmHg) áp lực động mạch phổi trung bình (mmHg) Thay đổi Trớc nong Sau nong Thay đổi Trớc nong Sau nong Thay đổi Nhận xét - Biểu đồ 6.1: Sự thay đổi huyết động (áp lực nhĩ trái tối đa, chênh áp trung bình qua van áp lực tối đa động mạch phổi) đo trên thông tim sau nong. .. V1 trớc nong (mm/s) Thời gian sóng p ở V1 sau nong (mm/s) Thay đổi Nhận xét: - Biểu đồ 8.1: Sự thay đổi thời gian sóng P ở V 1 trên điện tâm đồ sau nong Bảng 3.1.9 Chỉ số tim trớc và sau nong : Nhóm A Chỉ số tim trớc Siêu âm nong Thông tim (l/min/m2) Chỉ số tim sau Siêu âm nong Thông tim (l/min/m2) Nhóm B Thay đổi Nhận xét : - Biểu đồ 9.1: Sự thay đổi chỉ số tim sau nong (dạng cột) Bảng 3.1.10 Kết quả... thông qua việc đo dợc phổ hở van ba lá kèm theo hoặc hở van động mạch phổi kèm theo thờng gặp trong HHL + Cho phép đánh giá tổn thơng thực tổn kèm theo nh hở hai lá, HoC và mức độ tổn thơng điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp van hai lá thích hợp - Đo diện tích lỗ van bằng siêu âm tim, có 2 cách đo trên lâm sàng: + Đo diện tích lỗ van hai lá trên 2D: Bằng mặt phẳng trục ngắn cắt qua. .. Bảng 3.1.7 Diện tích van 2 lá đo trên siêu âm 2D, pht và thông tim trớc và sau nong Siêu âm 2D PHT Nhóm A 34 Nhóm B p Diện tích van Thông tim 2 lá trớc nong Diện tích van Siêu âm 2D 2 lá sau nong PHT Thông tim Nhận xét: - Biểu đồ: 7.1 Sự thay đổi diện tích van 2 lá đo trên siêu âm, thông tin sau nong (dạng cột) Bảng 3.1.8.Thời gian sóng p ở V1 trên điện tâm đồ trớc và sau nong van Nhóm A Nhóm B p Thời . ¶nh hëng tíi kÕt qu¶ nong van hai l¸ b»ng bãng qua da ë bÖnh nh©n hÑp hai l¸ cã phèi hîp víi hë van ®éng m¹ch chñ. 2 Chơng I Tổng quan tài liệu Bệnh hẹp van hai lá (hẹp hai lá: HHL) là một. HHL: Cấu trúc của van hai lá bình thờng có hai lá van: lá van trớc(lá van lớn) và lá van sau(lá van bé). Lỗ van hai lá rộng từ 4-6 cm 2 (có thể đút lọt 2 ngón tay). 5 Trong giai đoạn cấp của. hẹp hai lá chỉ là một giải pháp tạm thời trong khi chờ đợi giải quyết triệt để bằng những can thiệp ngoại khoa: Mổ tách van tim, sửa van hoặc thay van nhân tạo. Đặc biệt nong van bằng bóng qua da