ĐÁNH GIÁ kết QUẢ NONG KHỚP VAI BẰNG bơm nước MUỐI SINH lý PHỐI hợp với STEROID dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm TRONG điều TRỊ BỆNH ĐÔNG CỨNG KHỚP VAI

Đôngcứng khớp vai ĐCKV được biểu hiện bằng tình trạng đau toàn bộ khớp,kèm theo cứng khớp gây hạn chế tầm vận động cả chủ động và thụ động ở tất cả các động tác của khớp vai làm ảnh hưởn

-*** -ĐỖ TRUNG ĐỨC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ NONG KHíP VAI

B»NG B¥M N¦íC MUèI SINH Lý PHèI HîP VíI STEROID D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M TRONG §IÒU TRÞ BÖNH §¤NG CøNG KHíP VAI

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS BÙI VĂN LỆNH

HÀ NỘI – 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỒNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM QUANH KHỚP VAI 3

1.2 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU KHỚP VAI 4

1.2.1 Xương khớp 4

1.2.2 Phần mềm 6

1.2.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh của khớp vai 9

1.2.4 Sinh lý khớp vai 10

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI 11

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 11

1.3.2 Các thăm khám đánh giá tổn thương 12

1.4 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI 15

1.4.1 Thể đau vai đơn thuần 15

1.4.2 Thể đau vai cấp 16

1.4.3 Thể đứt mũ gân cơ quay 16

1.4.4 Thể đông cứng khớp vai 17

1.5 ĐIỀU TRỊ VQKV THỂ ĐÔNG CỨNG 20

1.5.1 Điều trị nội khoa 20

1.5.2 Điều trị bằng phẫu thuật 22

1.6 CÁC THUỐC DÙNG TRONG TIÊM NONG KHỚP VAI 23

1.6.1.Corticosteroid 23

1.6.2 Thuốc tê 24

1.7.1 Thế giới 26

1.7.2 Việt Nam 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 29

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 29

2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 29

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.4 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 30

2.4.1 Khám lâm sàng 30

2.4.2 Siêu âm khớp vai 33

2.4.3 Chụp X quang khớp vai 34

2.5 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 34

2.5.1 Chuẩn bị dụng cụ 34

2.5.2 Tư thế bệnh nhân 34

2.5.3 Tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm 34

2.5.4 Các thông số đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp 37

2.5.5 Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh theo thời gian 37

2.5.6 Xử lý kết quả nghiên cứu 37

2.5.7 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 38

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 40

3.1.1 Tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 40

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 40

3.1.3 Đặc điểm về giới 41

3.1.4 Đặc điểm về nghề nghiệp 41

3.1.5 Vị trí tổn thương khớp vai 42

3.1.6 Thời gian bị bệnh trước khi điều trị 42

3.1.7 Các phương pháp điều trị đã sử dụng trước khi tiêm nong 43

3.1.8 Dấu hiệu thực thể khi thăm khám lâm sàng 43

3.1.9 Hình ảnh X quang 44

3.2 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG TIÊM NONG Ổ KHỚP 44

3.2.1 Lượng thuốc tiêm nong ổ khớp 44

3.2.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS 45

3.2.3 Đánh giá cải thiện tầm vận động khớp vai 46

3.2.4 Đánh giá mức độ cải thiện qua thang điểm SPADI: 48

3.2.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 53

4.1.1 Giới và tuổi 53

4.1.2 Thời gian bị bệnh 55

4.1.3 Khớp vai tổn thương 55

4.1.6 Dấu hiệu thực thể khi thăm khám lâm sàng 57

4.1.7 X quang thường quy 58

4.2 HIỆU QUẢ TIÊM NONG Ổ KHỚP 60

4.2.1 Lượng hỗn dịch thuốc dùng tiêm nong 60

4.2.2 Thay đổi về mức độ đau 61

4.2.3 Thay đổi về tầm vận động khớp vai 63

4.2.4 Mức độ cải thiện chỉ số SPADI 65

4.2.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: 66

4.2.6 Vai trò tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng: 68

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Cấu tạo của khớp vai, phần xương khớp 4

Hình 1.2 Diện khớp vai và sụn viền 5

Hình 1.3 Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng 8

Hình 1.4 Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp vai 8

Hình 1.5 Các khớp liên quan hoạt động của khớp vai và hệ thống dây chằng 9

Hình 1.6 Các động tác của khớp vai 10

Hình 1.7 Sinh lí bệnh khớp vai 11

Hình 1.8 Nghiệm pháp Pattes 13

Hình 1.9 Nghiệm pháp Jobe 13

Hình 1.10 Nghiệm pháp Palm-up 13

Hình 1.11 Nghiệm pháp Neer 13

Hình 1.12 Nghiệm pháp Gerber 14

Hình 1.13 Nghiệm pháp Hawkins 14

Hình 1.14 Nghiệm phápYocum 14

Hình 1.15 Viêm quanh khớp vai thể đông cứng 18

Hình 1.16 Hình đại thể của ĐCKV 18

Hình 1.17 Hình ảnh ĐCKV trên chụp khớp vai cản quang: 20

Hình 1.18 Thuốc Depomedrol 40mg/ 1ml 23

Hình 1.19 Thuốc Lidocain 2% 2ml 25

Hình 2.1 Cấu tạo của thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS 30

Hình 2.2 Thước đo Monocrixo đo tầm vận động của khớp 31

Hình 2.3 Xác định gờ ổ chảo xương bả vai, đánh dấu vị trí chọc kim 35

Hình 2.4 Đi kim vào ổ khớp và hình ảnh trên siêu âm 35

Hình 2.5 Tiêm nong hỗn dịch dưới siêu âm 36

Hình 2.6 Hình ảnh siêu âm trước (C) và sau nong (D) 37

Bảng 2.1 Biên độ vận động của khớp vai bình thường 31

Bảng 3.1 Tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Thời gian bị bệnh trước khi điều trị 42

Bảng 3.3 Phương pháp điều trị đã điều trị trước khi tiêm nong: 43

Bảng 3.4 Dấu hiệu thực thể 43

Bảng 3.5 Hình ảnh X quang thường quy 44

Bảng 3.6 Lượng thuốc trung bình 44

Bảng 3.7 Điểm VAS trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 45

Bảng 3.8 Đánh giá tầm vận động khớp vai trước nong 46

Bảng 3.9 Phân loại hạn chế tầm vận động khớp vai tại thời điểm trước nong 46

Bảng 3.10 Đánh giá tầm vận động khớp vai tại thời điểm sau nong 2 tuần (T2) 47

Bảng 3.11 Đánh giá tầm vận động khớp vai tại thời điểm sau nong 4 tuần.47 Bảng 3.12 Phân loại hạn chế tầm vận động khớp vai tại thời điểm sau nong 4 tuần 47

Bảng 3.13 Đánh giá chỉ số SPADI toàn phần tại các thời điểm nghiên cứu 48 Bảng 3.14 Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và kết quả điều trị 50

Bảng 3.15 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị 51

Bảng 3.16 Liên quan giữa lượng thuốc tiêm nong và kết quả điều trị 51

Bảng 3.17 Liên quan giữa điểm đau VAS trước nghiên cứu và kết quả điều trị 52

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.2: Giới tính của bệnh nhân 41

Biểu đồ 3.3: Vai bị tổn thương 42

Biểu đồ 3.4: Phân loại bệnh nhân ở các mức độ đau theo VAS 45

Biểu đồ 3.5: Phân loại mức độ cải thiện SPADI toàn phần 49

Biểu đồ 3.6: Phân loại kết quả điều trị theo SPADI toàn phần 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp vai là một trong những khớp linh hoạt nhất trong cơ thể với biên

độ khớp rất rộng Bệnh lý khớp vai là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý phầnmềm (bao gồm dây chằng, gân, cơ, bao thanh mạc, ) khá phổ biến Biểu hiệnchính của bệnh là gây đau và hạn chế vận động khớp vai, gây ảnh hưởngnhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [1] Để chẩn đoán bệnh, cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay thường sử dụng là siêu âm, chụpcộng hưởng từ thường quy, tiêm đo thể tích khớp

Viêm quanh khớp vai hiện nay được chia thành 4 thể: đau khớp vai đơnthuần, viêm gân do lắng đọng calci, giả liệt và đông cứng khớp vai [2] Đôngcứng khớp vai (ĐCKV) được biểu hiện bằng tình trạng đau toàn bộ khớp,kèm theo cứng khớp gây hạn chế tầm vận động cả chủ động và thụ động ở tất

cả các động tác của khớp vai làm ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống,sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh [3] Có tới 40% bệnh nhân cótriệu chứng dai dẳng và hạn chế hoạt động kéo dài hơn ba năm, và 15% để lại

di chứng [4] Vì thế việc điều trị hiệu quả làm giảm các triệu chứng, hạn chế

di chứng và giảm chi phí cho cả bệnh nhân và cộng đồng [5]

Có nhiều phương pháp điều trị VQKV thể đông cứng như điều trị nộikhoa bằng các thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, tiêm nội khớp vai,tiêm nong khớp vai kết hợp vật lý trị liệu, đông y hoặc phẫu thuật bóc táchbao khớp Tuy nhiên các phương pháp điều trị nội khoa, tập phục hồi chứcnăng cho hiệu quả chậm Phương pháp tiêm nong khớp vai là một thủ thuậttiêm vào ổ khớp một lượng dịch để bóc tách và gỡ dính bao khớp, đượcAndren và Lundberg thực hiện lần đầu năm 1965 [6] Đây là một phươngpháp điều trị bệnh rất hiệu quản, với độ chính xác cao và thời gian thựchiện thủ thuật ngắn

Gam (1998) thực hiện tiêm nong khớp vai bằng hỗn dịch corticoid vàLidocain dưới hướng dẫn của siêu âm ở 12 bệnh nhân viêm quanh khớp vai thểđông cứng giúp giảm đau và cải thiện tầm vận động khớp [7] Park KD (2012),

so sánh hiệu quả của tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm và dướihướng dẫn của X quang ở bệnh nhân đông cứng khớp vai cho hiệu quả tươngđương, tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm có thể thay thế X quang

vì giảm nguy cơ bức xạ, thời gian, chi phí hiệu quả và thuận tiện [8]

Tại bệnh viện đại học Y Hà Nội, chúng tôi tiến hành nong khớp vaidưới hướng dẫn của siêu âm Đây là một phương pháp dễ thực hiện, độ chínhxác khá cao, thời gian thực hiện ngắnm lương dịch tiêm vào ổ khớp lớn giúpcải thiện tốt tình trạng dính khớp và kiểm soát tốt các tai biến như tiêm sai vịtrí, vỡ bao khớp gây tràn dịch quanh khớp vai

Tại Việt Nam, hiện nay kỹ thuật tiêm nong khớp vai ở bệnh nhânVQKV thể đông cứng chưa thực sự phổ biến mặc dù đây là phương pháp dễthực hiện, rẻ tiền, và đem lại hiệu quả cao cho người bệnh Chính vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Áp dụng kỹ thuật nong khớp vai

bằng bơm nước muối sinh lý phối hợp với steroid dưới hướng dẫn siêu

âm trong điều trị bệnh lý đông cứng khớp vai” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm và Xquang trong chẩn đoán bệnh lý đông cứng khớp vai.

2 Đánh giá bước đầu hiệu quả giảm đau và mức độ cải thiện chức năng vận động của bệnh nhân đông cứng khớp vai sau nong khớp vai bằng bơm nước muối sinh lý phối hợp với steroid dưới hướng dẫn siêu âm.

Chương 1 TỒNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM QUANH KHỚP VAI

Viêm quanh khớp vai đã được biết đến và được nghiên cứu từ rất sớmbởi Duplay từ năm 1872 [10] Năm 1934 Codman sử dụng thuật ngữ "vaiđông lạnh" để miêu tả tình trạng đau vai tiến triển và hạn chế vận động khớpvai mà kết quả trên phim X quang bình thường [11]

Bệnh viêm quanh khớp vai thường gặp ở những người lao động chântay, các vận động viên, đặc biệt ở người tuổi trung niên và tuổi già Nguyênnhân do quá trình thoái hóa gân cơ dây chằng của ổ khớp và các động tác gây

đè ép giữa các mỏm xương, dây chằng và gân cơ gây nên [12],[13] Nguyênnhân của VQKV thể đông cứng chưa được biết rõ Tuy nhiên, các yếu tố liênquan bao gồm: Phụ nữ, tiền sử chấn thương, trên 40 tuổi, bất động kéo dài,bệnh tiểu đường, bệnh tuyến giáp, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và sự hiện diệncủa bệnh tự miễn dịch [14]

Do triệu chứng phong phú xuất hiện ở một khớp có sự tham gia củanhiều thành phần giải phẫu, nên bệnh được mô tả rời rạc tùy theo tổn thương,tới năm 1964 thì De Sèze mới chính thức chia bệnh thành bốn thể lâmsàng [15],[16] gồm thể đau khớp vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệtkhớp vai và thể đông cứng khớp vai

Thể đau vai đơn thuần hay gặp nhất và có tới 90%, tổn thương thường

là viêm một trong các gân cơ quay ngắn, chủ yếu là các gân cơ trên gai hoặcviêm gân bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay [13],[17]

Thể đau vai cấp là biểu hiện lâm sàng của viêm túi thanh mạc vi tinhthể, có calci hóa các gân cơ quay và các calci hóa này di chuyển vào túi thanhmạc dưới mỏm cùng cơ delta gây đau tại chỗ [18],[19]

Thể giả liệt khớp vai thường do đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn gân

mũ cơ quay [1],[2],[15]

Thể đông cứn=g khớp vai hay khớp vai lạnh thường do sự dày lên

co thắt và dính bao khớp dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo – xươngcánh tay [1],[20]

1.2 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU KHỚP VAI

Khớp vai - cánh tay (khớp vai) là một khớp động, có nhiều động tác,với biên độ vận động rất lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trongkhông gian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, khép,xoay trong, xoay ngoài [15],[21] Tham gia vào các động tác của khớp có rấtnhiều thành phần bao gồm: xương, khớp, cơ, gân, dây chằng

Hình 1.1 Cấu tạo của khớp vai, phần xương khớp[22]

Khớp vai được cấu tạo bởi các xương bả vai, xương đòn và chỏmxương cánh tay Khớp được tạo nên giữa ổ chảo xương bả vai và chỏmxương cánh tay, khớp này giữ vai trò rất lớn trong hầu hết mọi hoạt độngvận động của cánh tay Do ổ chảo nhỏ và chỏm xương cánh tay thì lớn hơn

nên ổ chảo được tăng cường thêm sụn viền giúp tăng diện khớp và tăng khảnăng giữ cho ổ khớp được ổn định [23].

1 Điểm bám sụn viền

2 Chỏm xương cánh tay

3 Rãnh giữa chỏm và cổ xương cánh tay

4 Rãnh nhị đầu

5 Mũi tên chỉ sụn viền

Hình 1.2 Diện khớp vai và sụn viền [22]

* Mặt khớp: khớp giữa chỏm xương cánh tay với ổ chảo xương bả.Chỏm xương cánh tay hình 1/3 chỏm cầu lồi, được phủ bằng một lớp sụntrong (hyaline) dày 2mm Ổ chảo xương bả có hình 1/6 chỏm cầu lõm, cũngđược phủ bởi lớp sụn trong và được tăng cường bởi các sợi xơ sụn, còn gọi làviền của ổ chảo

* Bao khớp: hình ống bọc quanh khớp, phía trên bám vào viền ổ chảo,phía dưới bám quanh đầu trên xương cánh tay cách dưới sụn khớp khoảng1cm, tương ứng với vùng cổ giải phẫu, được phân ra thành các sợi xơ nông vàsâu như các cầu nối, còn gọi là các hãm buộc bao khớp

Cấu tạo bao khớp gồm hai lớp, lớp ngoài là màng xơ, lớp trong là mànghoạt dịch, màng này bọc những cấu trúc nằm trong khớp: đầu dài gân nhị đầu,dây chằng ngang cánh tay, tiết ra chất hoạt dịch có 3 tác dụng: bôi trơn mặtkhớp, cung cấp các chất dinh dưỡng và là chất keo gắn kết hai mặt khớp Mặttrong của bao khớp có những chỗ phình ra tạo thành các buồng của ổ khớp, có

4 buồng: trên, dưới, trước, sau Các buồng này thông với nhau, có chứa hoạt

dịch, khi bị dính các buồng này có thể biến dạng gây nên hẹp khoang khớp,nếu nặng làm biến mất các buồng khớp.

* Khớp vai có 2 túi thanh dịch, tác dụng như chiếc đệm chống lại lực ma sátkhi vận động giữa xương cánh tay với mỏm cùng, đầu ngoài xương đòn

- Túi thanh dịch dưới mỏm cùng vai nằm ở mặt dưới mỏm cùng vàxương đòn Khi rách đai xoay máu chẩy vào túi thanh dịch này

- Túi thanh dịch dưới mỏm cùng delta nằm ở mặt sâu của cơ delta, phía

trên dính vào mặt dưới của mỏm cùng, phía dưới dính vào dây chằng

cùng-quạ, phủ ra ngoài củ lớn 3cm

Liên quan đến vận động của khớp vai còn bao gồm các khớp khác:

- Khớp cùng vai – đòn: Nằm ở phần cao và phía ngoài cùng, giữa mỏmcùng vai và xương đòn

- Khớp ức – đòn: Giữa xương ức và xương đòn, khớp này giúp cho xương

bả vai tì đè vào lồng ngực và tăng biên độ vận động của khớp vai

Các khớp trên đều có phần sụn và màng hoạt dịch nằm bao bọc ổ khớp

Ở khớp háng thì chỏm xương đùi được bao bọc và nằm gọn trong ổ cốiđược tạo nên bởi xương chậu, còn chỏm xương cánh tay thì lại chỉ nằm tựa vào

ổ chảo của xương bả vai giống như quả bóng golf tựa trên giá (tee ), chính vì lẽ

đó nên vai trò của phần mềm quanh khớp vai là cực kì quan trọng, và chính phầnmềm đóng vai trò ổn định cho hoạt động của khớp vai [24]

1.2.2 Phần mềm

- Cơ delta đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đòn tới ấn delta ở xươngcánh tay, cơ này có tác dụng nâng vai, dạng cánh tay, xoay cánh tay vàotrong hay ra ngoài

- Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép củarãnh cơ nhị đầu xương cánh tay, có tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong

- Cơ nhị đầu gồm có 2 bó, bó ngắn đi từ mỏm quạ, bó dài đi từ diện trên

ổ chảo đi qua rãnh nhị đầu rồi hợp với bó ngắn bám tận vào lồi củ xươngquay, có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay

- Cơ trên gai, đi từ hố trên gai, tới bám vào mặt ngoài mấu chuyển lớncủa xương cánh tay, có tác dụng giữ cánh tay ở tư thế dạng

- Cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, đi từ hố dưới gai và cạnh ngoài xương bả vaitới mấu chuyển lớn xương cánh tay, có tác dụng xoay cánh tay ra ngoài

- Cơ dưới vai đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ, có tácdụng xoay cánh tay vào trong

- Các gân cơ đến từ xương bả vai ôm lấy đầu trên của xương cánh tay, ởphía trước là gân cơ dưới vai, ở phía trên là gân cơ trên gai, và ở phía sau làgân cơ dưới gai Nằm ở giữa gân cơ dưới vai và gân cơ trên gai là bó dài củagân cơ nhị đầu cánh tay Gân của các cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơdưới vai hợp thành chụp của các cơ xoay bao bọc chỏm xương cánh tay.Động tác nâng cánh tay được thực hiện là nhờ sự phối hợp của cơ delta và cácgân mũ cơ xoay, ví dụ như phối hợp với gân trên gai giúp cho động tác dangtay,gân dưới vai giúp cho động tác xoay trong, gân dưới gai và gân cơ trònnhỏ để xoay cánh tay ra ngoài chính vì vậy nên nhóm gân mũ cơ quay rất hay

bị tổn thương [13],[16],[25]

Hình 1.3.Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng [22]

1.Nhóm gân mũ cơ quay

2 Mỏm cùng vai

3 Xương đòn

4 Cơ trên gai

5 Cơ nhị đầu cánh tay

6 Xương cánh tay

7 Cơ dưới vai

Hình 1.4 Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của

khớp vai [22]

Hệ thống dây chằng khớp vai bao gồm:

- Dây chằng ổ chảo - cánh tay: Đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh taygồm có các bó dây trên, giữa, dưới

1 Bao thanh dịch dưới mỏm cùng

- Dây chằng cùng - quạ: Đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ.

- Dây chằng quạ - đòn: Đi từ mỏm quạ tới xương đòn

- Dây chằng quạ - cánh tay: Đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay

- Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu (đường nối giữa mấu độnglớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay)

1.2.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh của khớp vai

Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên vàngành tận của bó mạch, thần kinh cánh tay Ngoài ra vùng khớp vai còn liênquan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ Ở đây có

các đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ, ngực

và các tạng trong lồng ngực thì đều có thể kích thích gây biểu hiện đau ởkhớp vai, vì vây khi thăm khám ở khớp vai cần thiết phải thăm khám kĩ lưỡng

để loại trừ các tổn thương do bệnh khác [27],[28]

1.2.4 Sinh lý khớp vai

Hình 1.6 Các động tác của khớp vai [29]

Khớp vai có các động tác rất phong phú: Vai có thể đưa ra trước

1800, ra sau 500, dạng tay 1800, và khép tay 500, xoay vào trong được 900,xoay ra ngoài 900

Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cườngbởi các dây chằng, khi vận động thì các gân mũ cơ quay giữ cho chỏm củaxương cánh tay ổn định tại ổ khớp [28],[30].

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Các tổn thương hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn thương gâncủa các cơ xoay, bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai[26], gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu, vùnggân ít được cung cấp máu là vùng gần với điểm bám tận, do sự chật hẹp củakhoang dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương [12] Sự giảm tướimáu sinh lí này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trình lão hóa và một số bệnh lí

về mạch máu như vữa xơ động mạch, đái tháo đường, các bệnh tự miễn

Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thươnggân cơ, tuy nhiên trong bệnh lí khớp vai thì chủ yếu là các vi chấn thương táidiễn gây nên tổn thương bệnh lí [17],[31]

Hình 1.7 Sinh lí bệnh khớp vai [32]

Khi vận động khớp vai, ở tư thế dạng tay và đưa tay lên cao quá đầu,mấu động lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho chụp của các cơ

xoay bị kẹp lại giữa 2 xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lítổn thương gân cơ

Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của các gân cơ xoay sẽ bị épbởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm lượngmáu cho gân

Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh tay

vì vậy nó phải chịu lực cơ học thường xuyên ở vị trí trong rãnh nhị đầu, từ đósinh ra kích thích cơ học và gây tổn thương gân ở vị trí này, đó là các tổnthương hay gặp như viêm gân, trật gân khỏi rãnh, đứt dây chằng ngang hoặcđứt gân nhị đầu [33],[34],[35]

Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở vị trí chuyển tiếp giữa tổchức cơ và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xương, các tổnthương hay gặp của nhóm này là đứt gân một phần hoặc đứt hoàn toàn [36].Một loại tổn thương khác gặp trong bệnh lí khớp vai là sự lắng đọng canxi

ở bề mặt của gân gây nên kích thích cơ học tại chỗ và gây đau [18],[19]

Ở các bệnh nhân đông cứng khớp vai, bệnh tiến triển tiên phát ở nhữngbệnh nhân bị viêm các gân của đai xoay, hoặc viêm bao hoạt dịch gây dínhkhớp Hoặc thứ phát sau các chấn thương khớp vai phải bất động kéo dài [9]

1.3.2 Các thăm khám đánh giá tổn thương

Để thăm khám đánh giá định hướng gân cơ bị tổn thương vùng khớpvai, người ta sử dụng một số các nghiệm pháp (test) sau để đánh giá vị trí tổnthương của các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác cuả khớp [37],[38]

Hình 1.8 Nghiệm pháp Pattes Hình 1.9 Nghiệm pháp Jobe

- Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé:khuỷu gấp vào cánh tay 900, cánh tay ở tư thế dạng 900, hạ thấp cẳng tay vàxoay vào trong làm bệnh nhân đau

- Nghiệm pháp của Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai: bệnh nhândạng tay 900, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 300 và hạthấp dần xuống, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ

- Nghiệm pháp của Neer phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm quạ:người khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó taycòn lại nâng dần cánh tay cùng bên sẽ gây lực ép vùng mỏm cùng vai, bệnhnhân đau vùng tổn thương.

Hình 1.12 Nghiệm pháp Gerber

- Nghiệm pháp Gerber đánh giá tổn thương cơ dưới vai Đưa tay bệnhnhân ra sau, mu tay tiếp xúc với lưng, đưa tay bệnh nhân tách rời dần khỏilưng (xoay khớp vào trong tối đa), nếu tổn thương cơ dưới vai thì không làmđược động tác này

Hình 1.13 Nghiệm pháp Hawkins Hình 1.14 Nghiệm phápYocum

- Nghiệm pháp của Hawkins phát hiện tổn thương dây chằng quạ - cùngvai: Nâng tay bệnh nhân lên 900, và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấpcẳng tay và đưa ra phía ngoài, bệnh nhân đau vùng dưới mỏm cùng vai

- Nghiệm pháp của Yocum: Đặt lòng bàn tay lên mỏm khớp vai cuả bênđối diện và nâng dần khuỷu tay trong khi vẫn cố định khớp vai đang làmnghiệm pháp, bệnh nhân sẽ đau nếu có hẹp khoang dưới mỏm cùng của bênlàm nghiệm pháp

1.4 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI

Từ năm 1981 WEFLING và các tác giả đều thống nhất rằng viêm quanhkhớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và hạn chế vậnđộng của khớp vai mà tổn thương ở phần mềm quanh khớp bao gồm gân, cơ,dây chằng và bao khớp Viêm quanh khớp vai không bao gồm những tổnthương đặc thù của xương, các chấn thương Thuật ngữ này mô tả một cáchtoàn thể chứ không phải là chẩn đoán đặc hiệu và nó cũng không nói lên cụthể vị trí tổn thương cũng như là mức độ của bệnh Người ta phân loại ra cácthể hay gặp của bệnh như sau [1],[13],[37],[39],[40]

1.4.1 Thể đau vai đơn thuần (Thể viêm gân)

- Nguyên nhân: Do viêm các gân cơ bám quanh khớp vai

- Lâm sàng: Đau ở vai, hoặc rãnh chữ V của cơ delta, đôi khi có thể lanxuống cánh tay, thậm chí cả cẳng tay, cho tới mu tay, đau tăng khi vận động,

thường không hạn chế vận động Có thể hạn chế vận động kín đáo, song dođau chứ không phải do cứng khớp Tổn thương có thể viêm một hoặc nhiềugân: trên gai, dưới gai, đầu dài gân nhị đầu, hay dưới vai.

- Chẩn đoán: dựa vào khám lâm sàng, chụp xquang, siêu âm để xác định

vị trí, mức độ tổn thương và xác định thêm các nguyên nhân khác

- Tiến triển: khỏi sau vài tuần tới vài tháng, hoặc chuyển sang thể khác

- Điều trị: Thuốc giảm đau, chống viêm, kết hợp với xoa bóp, châm cứu,vận động Một số tác giả áp dụng tiêm corticoid vào gân bị tổn thương

1.4.2 Thể đau vai cấp (Viêm khớp do vi tinh thể)

- Lâm sàng: Đau đột ngột, rầm rộ, khắp vùng vai, có thể kèm theo sưng

nóng khớp Hạn chế vận động chủ động và thụ động

- Chẩn đoán: Thấy các nốt vôi trên X quang Trên siêu âm sẽ thấy hình

vôi hóa kèm theo hình viêm gân

- Tiến triển: Rầm rộ trong vài ngày, sau đó đau sẽ giảm, bệnh nhân cử

động dễ hơn, thời gian khôi phục vận động khoảng vài tháng

- Điều trị:

 Giảm đau tại chỗ như chườm đá kết hợp thuốc toàn thân

 Tiêm corticoid tại chỗ vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng-delta

 Phẫu thuật lấy các tinh thể canxi khi các phương pháp khác khôngkết quả

1.4.3 Thể đứt mũ gân cơ quay (Thể giả liệt khớp vai)

- Nguyên nhân: tổn thương đai xoay.

- Lâm sàng:

 Đau đột ngột sau chấn thương hoặc ở bệnh nhân đã có bệnh lý khớp vai

 Hạn chế hoặc mất vận động chủ động, không hạn chế vận động thụđộng, nên gọi là liệt khớp vai (đây là dấu hiệu quan trọng để phânbiệt với ĐCKV)

- Chẩn đoán: Dựa vào các dấu hiệu:

 Siêu âm, chụp cộng hưởng từ: thấy gân tổn thương, dịch trong khớphoặc trong túi thanh dịch dưới mỏm cùng vai

- Tiến triển: bệnh không tự khỏi nên nếu kéo dài sẽ dẫn tới teo cơ.

- Điều trị: phẫu thuật kết hợp nội khoa và vật lý, phục hồi chức năng 1.4.4 Thể đông cứng khớp vai (Vai đông lạnh)

Năm 1934 Codman lần đầu tiên mô tả triệu chứng lâm sàng của bệnh,năm 1992 Viện Hàn lâm khoa học Mỹ công nhận đây là một thể bệnh và năm

1999 Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa: “ĐCKV là do co thắt bao khớp” và đặt

mã bệnh là M75.0 Chẩn đoán lúc đầu chủ yếu dựa vào lâm sàng vì xquangthường qui không đặc hiệu

1.4.4.1 Lâm sàng [1],[3],[13],[41],[42]:

Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán ĐCKV thể hiện: đau toàn bộkhớp vai, kể cả khi nghỉ ngơi, đau tăng về đêm, hạn chế vận động cả chủđộng và bị động Bệnh khởi phát bằng triệu chứng đau vai kiểu cơ học Trongvài tuần, đau giảm dần, trong khi vai cứng lại, chủ yếu hạn chế động tác giạngcánh tay và xoay ngoài Các động tác còn có thể làm được là nhờ vai trò củadiện trượt bả-lồng ngực Có thể khám thấy điểm đau ở trước hoặc dưới mỏmcùng vai, song không hề có dấu hiệu viêm

Cứng khớp vai đôi khi kết hợp với đau do loạn dưỡng bàn tay Đau vaitrầm trọng, phù, biến đổi da với tăng xuất tiết, cứng khớp và cơ, tạo nên hộichứng vai tay [1].

* Cơ chế bệnh sinh: theo các tác giả [3],[43],[44] không có nguyên

nhân rõ ràng, nhưng có sự tăng sinh xơ và dày lên của bao khớp Ngoài racòn có sự hiện diện của các cytokin, hậu quả là dính làm co thắt bao khớp

và cứng khớp

Hình 1.15 Viêm quanh khớp vai thể đông cứng

* Những yếu tố thuận lợi gây ĐCKV là:

- Tuổi: trung niên (từ 40 tới 60) Nữ: chiếm từ 60 tới 70%

- Tiền sử: chấn thương, bất động kéo dài, đái tháo đường, bệnh của tuyến

giáp, tuyến cận giáp, gút, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và bệnh tự miễn dịch

Hình 1.16 Hình đại thể của ĐCKV: Dính mặt trong bao khớp gây hẹp

buồng dưới ổ khớp (mũi tên)[45]

* Các thể bệnh: Theo các tác giả [46],[47] ĐCKV gồm 2 thể:

Nguyên phát không xác định được nguyên nhân Gặp trong các trườnghợp vi chấn thương, thay đổi hệ thống miễn dịch, mất cân bằng về nội tiết Thứ phát sau chấn thương, mổ khớp, bất động khớp vai kéo dài

* Tiến triển của ĐCKV: Bệnh qua 3 giai đoạn [46]:

- Giai đoạn 1: Khởi phát bằng các dấu hiệu đau và hạn chế vận động của

khớp vai, có thể kéo dài từ 6 tuần tới 9 tháng, cuối cùng dẫn tới cứng khớp

- Giai đoạn 2: Là giai đoạn toàn phát, gây cứng khớp, kéo dài từ 4 tới 9

tháng, biểu hiện bằng đau kèm theo hạn chế vận động chủ động và thụ động

- Giai đoạn 3: Là giai đoạn thoái lui của bệnh, vận động của khớp vai

có thể phục hồi dần dần, thời gian của giai đoạn này có thể kéo dài từ 5tới 26 tháng

Tuy thể bệnh này có giai đoạn thoái lui có thể tự khỏi, song do bệnhtiến triển kéo dài gây đau đớn cho bệnh nhân và ảnh hưởng nhiều tới chấtlượng cuộc sống của họ, hơn nữa hạn chế vận động kéo dài thường dẫn tớiteo cơ, gây nhiều khó khăn cho điều trị, vì vậy việc chẩn đoán sớm, điều trịtích cực là rất cần thiết

1.4.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Xquang thường quy: Theo các tác giả [47],[48],[49],[50]: không đặc hiệu,

nhưng thực hiện nhằm chẩn đoán phân biệt với những thể bệnh khác của khớpvai hoặc tìm các dấu hiệu gián tiếp của ĐCKV: Hẹp khoang dưới mỏm cùng vai(< 7mm), hẹp khe khớp < 4mm, mất vôi của các xương quanh ổ khớp

- Chụp bao khớp cản quang: Là đặc hiệu để chẩn đoán ĐCKV Theo các

tác giả [50],[51] bệnh thể hiện bằng các buồng khớp hẹp, không ngấm hoặcngấm không đầy thuốc, giảm lượng thuốc bơm vào ổ khớp

Hình 1.17 Hình ảnh ĐCKV trên chụp khớp vai cản quang:

Các buồng khớp không ngấm thuốc [50]

- Siêu âm [17],[52]: Không đặc hiệu, nhưng giúp chẩn đoán phân biệt

với các thể bệnh khác của khớp vai và tìm các dấu hiệu dịch khớp, viêm gân

để tiên lượng bệnh

- Cộng hưởng từ [50] : Dày bao khớp >7mm, hoặc dính làm mất ngách

của ổ khớp Dày dây chằng cùng-quạ >4mm Dịch ổ khớp

1.4.4.3 Chẩn đoán VQKV thể đông cứng

Dựa vào 2 dấu hiệu cơ bản sau để chẩn đoán [50]

1 Lâm sàng: đau khớp vai kèm theo hạn chế tầm vận động cả chủ động,

và bị động của khớp

2 Chụp khớp vai cản quang: hẹp hoặc biến mất các buồng khớp, cácngách của ổ khớp Giảm lượng thuốc bơm vào ổ khớp < 9 ml

Dấu hiệu tham khảo: dày bao khớp > 7 mm, dày dây chằng quạ - cánhtay > 4mm trên cộng hưởng từ.

Tuy nhiên, chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng

1.5 ĐIỀU TRỊ VQKV THỂ ĐÔNG CỨNG

1.5.1 Điều trị nội khoa

1.5.1.1 Bằng thuốc [1],[46]

- Giảm đau như: Paracetamol; codein (nếu phối hợp với paracetamol có

efferalgan codein); Dextropropoxyphen

- Chống viêm không steroid như: Diclofenac, Piroxicam, meloxicam,

celecoxib…

- Giãn cơ như: Thiocolchicoside, eperisone, tolperisone…

1.5.1.2 Tiêm nội khớp vai [53]

- Nguyên tắc là: Phải đảm bảo vô trùng Dùng thuốc corticoid (loại tiêm

được vào khớp như: depo-medrol, disprospan…) kết hợp hoặc không vớithuốc gây tê (hay dùng nhóm lidocain), tiêm vào vùng khớp vai

- Hạn chế: Đông cứng khớp vai gây ra hẹp bao khớp mà phương pháp

này chỉ đưa một lượng thuốc vào bao khớp, không có tác dụng nong rộng baokhớp bị co thắt, do đó không phát huy tốt hiệu quả điều trị

1.5.1.3 Tiêm nong khớp vai [9],[54],[55],[56]

Nguyên nhân của đông cứng khớp vai là do dính gây hẹp khoang khớp,bởi vậy đây là phương pháp tốt nhất để làm bóc tách, gỡ dính cho ổ khớp,nhưng vì là phương pháp can thiệp vào ổ khớp nên phải đảm bảo vô khuẩn.Phương pháp này đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới Tại Việt Nam,Nguyễn Văn Sơn đã tiến hành tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của Xquang cho kết quả tốt Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về tiêm nong khớpvai dưới hướng dẫn của siêu âm

Cơ chế bệnh sinh của đông cứng khớp vai chưa biết rõ, nhưng hậu quả làgây dính rồi co thắt màng hoạt dịch, bao khớp do đó làm hẹp khoang khớpnên tiêm nong ổ khớp nhằm mục đích:

- Dùng tác động cơ giới của một lượng lớn hỗn hợp thuốc (từ 15ml tới

20ml) làm bóc tách, gỡ dính, làm căng ổ khớp

- Dùng corticoid loại tiêm được vào ổ khớp (Depo-medrol 40 mg x 1

ống), lidocaine kết hợp với nước cất có tác dụng giảm đau, đồng thời chúng

có tác dụng chống viêm mạnh tại chỗ, qua đó giúp bệnh nhân vận động khớp

dễ dàng và chống tái phát

1.5.1.4 Vật lý trị liệu [1],[57]

Nguyên tắc là dùng các tác động nhiệt như chiếu hồng ngoại, siêu âm;hoặc tác động điện của các sóng điện từ; hoặc tác động của thuốc bằng điệnphân đưa thuốc thấm sâu vào khớp; Hoặc tác động cơ học của xoa bóp, kéodãn…nhằm tăng tuần hoàn tại chỗ, giảm đau và chống viêm, kết hợp với vậnđộng của BN để bóc tách dính của điện khớp, phục hồi khả năng vận độngcủa khớp vai

1.5.2 Điều trị bằng phẫu thuật [65]

Đây là phương pháp điều trị can thiệp, chi phí cao, bệnh nhân phải đượcgây mê, do đó có thể có những tai biến, nên chỉ định phải được xem xét kỹ,

thường áp dụng khi bệnh nhân đau, hạn chế vận động kéo dài trên 2 năm, đãđiều trị bằng các phương pháp không hoặc ít có kết quả.

Có 2 kỹ thuật: phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở Với nhiều ưu điểmnên phẫu thuật nội soi được áp dụng nhiều hơn Tuy nhiên ở Việt Nam hiệnnay chưa áp dụng phương pháp phẫu thuật để điều trị đông cứng khớp vai

- Nguyên tắc là: Qua nội soi, hoặc mổ mở bóc tách những sợi xơ dính để

giải phóng mặt trước, mặt dưới của ổ khớp, giúp khả năng vận động khớp vaitrở lại bình thường

- Sau phẫu thuật phải điều trị tiếp bằng các phương pháp vật lý, đặc biệt

là vận động liệu pháp để duy trì kết quả phẫu thuật, chống dính tái phát

1.6 CÁC THUỐC DÙNG TRONG TIÊM NONG KHỚP VAI

1.6.1.Corticosteroid

– Tiêm khớp bằng các chế phẩm coticosteroid có tác dụng chống viêm,giảm đau, giảm phù nề tại chỗ rất nhanh do vậy đã có hiệu quả làm giảm cáctriệu chứng sưng, đau và cải thiện vận động cho người bệnh trong một thờigian ngắn

– Tiêm khớp đã được áp dụng điều trị trong lĩnh vực khớp học trên 40năm nay, và càng ngày càng chứng minh đây là một phương pháp điều trị đơngiản, an toàn có hiệu quả, và chi phí thấp trong điều trị tại chỗ một số bệnh lýxương khớp

– Chế phẩm: Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetat) lọ 40mg/1mL,dạng hỗn dịch có tính tan yếu, tác dụng kéo dài

Hình 1.18 Thuốc Depomedrol 40mg/ 1ml

– Tác dụng không mong muốn chung của corticosteroid

 Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim mất bù

 Giữ nước, mất Kali

 Cơ quan vận động:

 Loãng xương, hoại tử đầu xương

 Bệnh lý về cơ (yếu cơ, nhược cơ)

 Thần kinh - tâm thần: kích thích hoặc trầm cảm

 Mắt: đục thuỷ tinh thể sau dưới bao, tăng nhãn áp

 Da:

 Trứng cá, teo da, ban và tụ máu, đỏ mặt

 Chậm liền sẹo, vết rạn da

 Nhiễm trùng và giảm miễn dịch: tăng nguy cơ nhiễm trùng, khởi phátnhiễm trùng tiềm tàng

 Tai biến do dùng thuốc: cơn suy thượng thận cấp, tái phát đợt tiến triểncủa bệnh khớp do dùng thuốc không đúng cách

1.6.2 Thuốc tê

– Thuốc tê làm mất cảm giác (đau, nhiệt độ) của một vùng cơ thể, tại

chỗ dùng thuốc, trong khi chức phận vận động không bị ảnh hưởng

– Cấu trúc hóa học: gồm 3 thành phần chính: cực ưa nước, cực ưa mỡ và

chuỗi trung gian:

 Cực ưa mỡ là nhân thơm, có ảnh hưởng đến sự khuếch tán và hiệu lựccủa tác dụng gây tê Tính ưa mỡ làm tăng ái lực của thuốc với receptor nênlàm tăng cường độ tê; đồng thời làm chậm thuỷ phân của các esterase nên làmkéo dài thời gian tê Tuy nhiên, độc tính của thuốc lại tăng

 Cực ưa nước là nhóm amin bậc 3 ( - N) hoặc bậc 2 ( - NH - ) quy địnhtính tan trong nước và sự ion hóa của thuốc Nhóm amin là chất nhận H+ theophản ứng: R - NH2 + H2O ó R - NH3 + OH-

 Chuỗi trung gian: có 4 - 6 nguyên tử (dài 6 - 9nm) ảnh hưởng đến độctính của thuốc, chuyển hóa và thời gian tác dụng của thuốc Ngoài giới hạn

đó, tác dụng sẽ kém dần

– Cơ chế tác dụng:

Các thuốc tê tổng hợp làm giảm tính thấm của màng tế bào với Na + dogắn vào recepxor của kênh Na+ ở mặt trong của màng, khác với các độc tốthiên nhiên như tetrodotoxin gắn ở mặt ngoài của kênh Như vậy, thuốc tê cótác dụng làm “ổn định màng”, ngăn cản Na + đi vào tế bào, làm tế bào khôngkhử cực được

Ngoài ra, thuốc tê còn làm giảm tần số phóng xung tác của các sợi cảm giác.

– Tác dụng tại chỗ:

Thuốc tê tác dụng trên tất cả các sợi thần kinh trung ương (cảm giác, vậnđộng) và thần kinh thực vật, lần lượt từ sợi bé đến sợi to tuỳ theo nồng độ củathuốc Thứ tự mất cảm giác là đau, lạnh, nóng, xúc giác nông, rồi đến xúcgiác sâu Khi hết thuốc, tác dụng hồi phục theo chiều ngược lại

– Chế phẩm: Lidocaine 2% 4ml, Lidocaine 2% 10ml

Hình 1.19 Thuốc Lidocain 2% 2ml

 Là thuốc tê mang đường nối amid, tan trong nước

 Là thuốc tê bề mặt và gây tê dẫn truyền tốt Tác dụng mạnh hơnprocain 3 lần

 Tác dụng nhanh và kéo dài di bị chuyển hóa chậm Hai chất chuyển hóatrung gian là monoethylglycin xylidid và glycin xylidid vẫn còn tác dụng gây tê

– Tác dụng không mong muốn:

 Khi thuốc ngấm vào tuần hoàn với nồng độ cao gây triệu chứng thầnkinh: Buồn nôn, nôn, mất định hướng, động tác giật rung, liệt hô hấp; Triệuchứng tim mạch: Rối loạn dẫn truyền, bloc nhĩ thất…

 Liên quan đến kỹ thuật gây tê : hạ huyết áp, ngừng hô hấp do gây têtủy sống, tổn thương thần kinh do kim tiêm phải hoặc do thuốc chèn ép

 Loại phản ứng quá mẫn hay dị ứng phụ thuộc vào từng cá thể Thườnggặp với các dẫn xuất có thay thế ở vị trí para của nhân thơm (ester của acid

para aminobezoic), loại đường nối ester (procain) Rất ít gặp với loại cóđường nối amid (lidocain).

1.7 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TIÊM NONG KHỚP VAI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.7.1 Thế giới

Tiêm nong khớp vai được Andren và Lundberg mô tả lần đầu tiên vàonăm 1965, tiêm 20 ml thuốc cản quang và nước cất cho đến khi thuốc làmcăng bao khớp và thoát thuốc ra ngoài [6]

Fareed (1989) đã trình bày kỹ thuật tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫncủa X quang để xác định chính xác vị trí tiêm [63] Ekelund (1992); Gavant(1994) mô tả tiêm nong khớp vai với các chất kết hợp như: thuốc tê, corticoid,nước muối sinh lý, khí và chất cản quang để có thể quan sát thấy trên màntăng sáng [64],[65] Thành phần hỗn dịch chưa được các tác giả thống nhất,tuy nhiên corticoid được coi là thành phần chính Các bệnh nhân được gây têtại chỗ, tiêm nong và có thể đi về nhà ngay sau đó

Buchbinder R và cộng sự (2004), tiêm nong khớp vai ở 46 bệnh nhânđông cứng khớp vai dưới hướng dẫn của X quang, chia thành 2 nhóm Nhómtiêm nong với hỗn dịch costicosteroid, nước muối sinh lý và nhóm tiêm nongvới giả dược Ở nhóm tiêm nong khớp vai với costicosteroid và nước muốisinh lý giúp giảm đau và cải thiện tầm vận động khớp sau 3 tuần và duy trì từ6-12 tuần [66]

Gam và cộng sự (1998) nghiên cứu trên 22 bệnh nhân đông cứng khớpvai chia thành 2 nhóm Nhóm tiêm nong khớp vai với corticoid và nhóm tiêmcorticoid đơn độc dưới hướng dẫn của siêu âm Các bệnh nhân được đánh giásau 3 tuần, 6 tuần và 12 tuần Tại các thời điểm đánh giá, không có sự khácbiệt về điểm đau theo thang điểm VAS của 2 nhóm Tuy nhiên, ở nhóm tiêmnong khớp vai giúp cải thiện tầm vận động khớp ở tất cả các động tác và giảm

số lần dùng thuốc giảm đau thấp hơn đáng kể so với nhóm tiêm corticoid đơn

độc Các tác giả nhấn mạnh rằng tiêm nong khớp vai là một phương pháp nênđược khuyến cáo trong điều trị đông cứng khớp vai [7]

Tại hội nghị ECR 2010, Deeab DA và cộng sự đã báo cáo kết quả tiêmnong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm ở 30 bệnh nhân Kết quả theo dõisau 6 tuần, tiêm nong khớp vai giúp giảm đau, giảm số lần dùng thuốc giảmđau và cải thiện tầm vận động khớp ở 72% bệnh nhân Các tác giả kết luậnrằng đây là một phương pháp điều trị đông cứng khớp vai rất hiệu quả [67].Park KD và cộng sự (2012), so sánh hiệu quả của tiêm nong khớp vaidưới hướng dẫn của siêu âm và dưới hướng dẫn của X- quang ở 90 bệnh nhânđông cứng khớp vai được chia thành 2 nhóm, cho hiệu quả tương đương vềgiảm đau theo thang điểm VAS, cải thiện tầm vận động khớp vai ở 3 động tácgấp, giang, xoay ngoài và thang điểm SPADI Tiêm nong khớp vai dưới hướngdẫn của siêu âm có thể thay thế X quang vì giảm nguy cơ bức xạ, thời gian,chi phí hiệu quả và thuận tiện [8]

Park KD và cộng sự (2013) công bố kết quả nghiên cứu trên 90 bệnh nhânĐCKV chia thành 2 nhóm Một nhóm tiêm nong khớp vai bằng Triamcinolone

và Lidocain Một nhóm tiêm nong khớp vai bằng axit Hyaluronic và Lidocain Ở

cả 2 nhóm đều cho kết quả tương đương về hiệu quả giảm đau và tăng chứcnăng khớp vai Do đó, ở những bệnh nhân có chống chỉ định với corticosteroid

có thể dùng axit Hyaluronic để thay thế [68]

Jae Hyun Bae và cộng sự (2014) so sánh hiệu quả của tiêm nong khớpvai bằng đường trước dưới hướng dẫn của X quang và tiêm nong khớp vaibằng đường sau dưới hướng dẫn của siêu âm với mục đích tìm ra phươngpháp hiệu quả nhất trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng 44 bệnhnhân nghiên cứu được chia thành 2 nhóm đánh giá dựa vào thang điểm VAS, tầmvận động khớp và thang điểm SPADI Sau 1 tuần, 5 tuần và 9 tuần sự cải thiện ở

cả 2 nhóm không có sự khác biệt Các tác giả kết luận tiêm nong khớp vai dưới

hướng dẫn của siêu âm bằng đường sau có tác dụng tương tự như tiêm nong khớpvai dưới hướng dẫn của X quang bằng đường trước [69].

Homsi C và cs (2006) kiểm tra lượng thuốc đi vào ổ khớp sau tiêm nong ổkhớp bằng cách pha vào hỗn dịch một lượng thuốc cản quang Sau khi nong bệnhnhân được chụp X quang để kiểm tra Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm tiêmnong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm và của X quang [70]

1.7.2 Việt Nam

Nguyễn Văn Sơn (2011) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh đông cứngkhớp vai và hiệu quả điều trị bằng tiêm nong ổ khớp dưới hướng dẫn của xquang ở 105 bệnh nhân, giúp giảm đau và cải thiện tầm vận động khớp [9]

Ngoài công trình nghiên cứu tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn củaXquang của tác giả Nguyễn Văn Sơn, chưa có công trình nào nghiên cứu vềtiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm Tiêm nong khớp vai là mộtphương pháp còn khá mới tại Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

- Địa điểm: khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Thời gian: Từ tháng 5/2018 - 5/2019

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm bệnh nhân được chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đông cứng

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu [71],[72],[73],[74]

- Đau khớp vai > 2 tuần.

- Giảm tầm vận động thụ động khớp vai hơn 30 độ ít nhất 2 trong số các

động tác: Nâng vai ra trước lên trên, dang vai sang bên lên trên, xoay ngoài sovới bên kia

- Trên hình ảnh siêu âm có các dấu hiệu của viêm dính khớp vai như dày

bao khớp vị trí khoảng gian đai xoay và hõm nách

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân có tiền sử chấn thương gây gãy xương hoặc đã phẫu thuật

khớp vai

- Nhiễm trùng hay nghi ngờ nhiễm trùng.

- Bệnh nhân dị ứng với các thành phần của thuốc, đang dùng thuốc

chống đông

- Tiêm corticoid vào khớp vai cách 1 tháng

- Giảm vận động của khớp vai do các lí do khác như: trên X quang

trật khớp hoặc thể canxi hóa, bệnh khớp toàn thân: viêm khớp dạng thấp,viêm đa cơ

- Siêu âm thấy hình ảnh đứt gân, hoặc canxi hóa ở gân, bao gân.

- Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Tiến cứu, có can thiệp, so sánh hiệu quả trước sau điều trị.

- Chọn mẫu thuận tiện

2.4 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được thăm khám lâm sàng

kỹ lưỡng, siêu âm, chụp X quang khớp vai thẳng, nghiêng và các thuốc điều trịphối hợp: giảm đau, chống viêm, giãn cơ tương tự nhau

2.4.1 Khám lâm sàng

- Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS:

Bệnh nhân nhìn vào một thước có thể hiện các mức độ đau (Hình 2.1.)

và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thời điểm đánh giá.Phần mặt sau của thước chia thành 10 vạch mỗi vạch cách nhau 1cm, thầy

thuốc xác định điểm tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trướccủa thước.

Hình 2.1 Cấu tạo của thước đánh giá mức độ đau theo

thang điểm VAS.

* Cường độ đau được đánh giá theo 4 mức độ:

Không đau: 0 điểmĐau nhẹ: 1 - 3 điểmĐau trung bình: 4 - 6 điểmĐau nặng: 7 - 10 điểm

- Đo tầm vận động chủ động, thụ động của khớp ở 3 động tác cơ bản: Gấp,

giạng, xoay ngoài bằng cách dùng thước đo chuyên dụng theo các mốc thờigian: Trước tiêm, sau 2 tuần và sau 4 tuần

Phương pháp đo: Chúng tôi áp dụng phương pháp Zero, do Viện Hànlâm các nhà phẫu thuật chỉnh hình Mỹ nêu ra, được hội nghị Vancover ởCanada thông qua năm 1964: Đặt cố định một cạnh của thước vào thànhngực, góc của thước để ở hõm nách, yêu cầu bệnh nhân thực hiện các độngtác của khớp vai với mức cố gắng tối đa, cạnh kia để tiếp tuyến với mặt dướicủa cánh tay, góc mở của tay bệnh nhân được hiển thị trên thước đo, ghi lạivào bệnh án để theo dõi