ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của TIÊM THẨM PHÂN KHỚP LIÊN mấu BẰNG CORTICOSTEROID dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm TRONG điều TRỊ THOÁI hóa KHỚP LIÊN mấu

Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân khớp liên mấu cho bệnh nhân thoái hóa CSTL...19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...20 2.1.. Tác dụng của ti

ĐINH HÀ GIANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA TIÊM THẨM PHÂN KHỚP LIÊN MẤU BẰNG CORTICOSTEROID DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ

THOÁI HÓA KHỚP LIÊN MẤU

Chuyên ngành : Nội khoa

nhiều cá nhân và tập thể, các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Văn Hùng –Trưởng khoa Cơ Xương Khớp BV Bạch Mai – Giảng viên bộ môn Nội trườngĐại học Y Hà Nội, PGS TS Bùi Văn Giang – Trưởng khoa CĐHA BV K3Trung Ương cơ sở Tân Triều – Giảng viên bộ môn CĐHA trường Đại học Y

Hà Nội, đã tận tình hướng dẫn, giảng dạy, động viên và tạo mọi điều kiệngiúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS TS Nguyễn VĩnhNgọc – phó trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội - trưởng phân môn

Cơ Xương Khớp Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi và hỗ trợ tôitrong suốt quá trình học tập

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới ThS Trần Huyền Trang,ThS Nguyễn Thị Hạnh, ThS Trần Thị Minh Phượng, ThS Nguyễn Thị NgọcYến đã tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thờigian kể từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời biết ơn chân thành đến tập thể bác sĩ, điều dưỡng và cácanh chị em học viên BSNT, cao học Nội khoa Cơ Xương Khớp bệnh việnBạch Mai, những người đã yêu thương, nhiệt tình giúp đỡ và tạo môi trườngthuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình và bạn bè tôi, đã là chỗdựa tinh thần cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Hà Nội, ngày 18 tháng 09 năm 2018

Đinh Hà Giang

Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Nguyễn Văn Hùng và PGS TS Bùi Văn Giang

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khác quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 18 tháng 09 năm 2018

Tác giả

Đinh Hà Giang

SD Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)

VAS Thang điểm đánh giá mức độ đau (Visual Anolog Scale)AFSSAPS Hiệp hội an toàn về các chế phẩm y tế của Pháp (Agence

francaire de securité sanitaire des produits de santé)

CT - scanner Computer Tomography Scanner

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.2 Đĩa đệm 4

1.1.3 Khớp liên mấu 5

1.1.4 Các động mạch cấp máu cho tủy sống 8

1.2 Đại cương về thoái hóa cột sống thắt lưng 10

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp 10

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 11

1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 13

1.2.4 Điều trị thoái hóa khớp liên mấu 15

1.3 Tiêm thẩm phân khớp liên mấu 16

1.3.1 Kĩ thuật tiêm thẩm phân khớp liên mấu 16

1.3.2 Tính an toàn của phương pháp tiêm thẩm phân khớp liên mấu 18

1.4 Các đặc tính dược động học của thuốc 18

1.5 Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân khớp liên mấu cho bệnh nhân thoái hóa CSTL 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Địa điểm nghiên cứu 20

2.2 Thời gian nghiên cứu 20

2.3 Đối tượng nghiên cứu 20

2.4 Phương pháp nghiên cứu 21

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.4.2 Chọn mẫu 21

2.5 Phương tiện, dụng cụ của kỹ thuật tiêm thẩm phân khớp liên mấu dưới hướng dẫn siêu âm 21

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 21

2.6.1 Lập bệnh án 21

2.6.4 Theo dõi 24

2.7 Các biến số nghiên cứu 24

2.8 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu 28

2.9 Đạo đức nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 30

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 30

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu trên lâm sàng: 30

3.1.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu trên chẩn đoán hình ảnh 35

3.2 Tác dụng của tiêm thẩm phân khớp liên mấu bằng corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm trên bệnh nhân thoái hóa khớp liên mấu 37

3.2.1 Số lượng mũi tiêm và tầng tiêm 37

3.2.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS trước và sau điều trị 37

3.2.3 Cải thiện chức năng hoạt động theo ODI 39

3.2.4 So sánh điểm VAS trung bình trước và sau điều trị của hai nhóm có đau và không đau CSTL lan xuống mông 40

3.2.5 So sánh điểm ODI trung bình trước và sau điều trị của hai nhóm có đau và không đau CSTL lan xuống mông 41

3.2.6 So sánh điểm VAS trung bình trước và sau điều trị của hai nhóm có dịch và không có dịch trên hình ảnh siêu âm khớp liên mấu CSTL 42

3.2.7 So sánh điểm ODI trung bình trước và sau điều trị của hai nhóm có dịch và không có dịch trên hình ảnh siêu âm khớp liên mấu CSTL 43

3.2.8 Tương quan giữa mức độ đau theo thang điểm VAS và mức độ hạn chế vận động theo ODI ở các thời điểm trước và sau tiêm 44

3.2.9 Hiệu quả chung và các đặc điểm liên quan 44

4.1 Đánh giá tác dụng của tiêm thẩm phân khớp liên mấu bằng corti costeroiddưới hướng dẫn siêu âm trên bệnh nhân thoái hóa khớp liên mấu 474.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 474.1.2 Tác dụng của tiêm thẩm phân khớp liên mấu bằng corticosteroid dưới

hướng dẫn siêu âm trên bệnh nhân thoái hóa khớp liên mấu 544.2 Tính an toàn của phương pháp 65

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1.Phân bố theo tuổi 30

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 31

Bảng 3.3 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 31

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí đau 32

Bảng 3.5 Phân bố mức độ hạn chế hoạt động theo thang điểm ODI 33

Bảng 3.6 Vị trí tổn thương khớp liên mấu cột sống thắt lưng trên phim Xquang 35

Bảng 3.7 Tổn thương trên phim Xquang 36

Bảng 3.8 Tổn thương khớp liên mấu trên siêu âm 36

Bảng 3.9 Số mũi tiêm và tầng tiêm 37

Bảng 3.10 Điểm ODI trung bình trước và sau tiêm của hai nhóm có đau và không đau CSTL lan xuống mông 41

Bảng 3.11 Điểm VAS trung bình trước và sau tiêm của hai nhóm có dịch và không có dịch trên hình ảnh siêu âm khớp liên mấu CSTL 42

Bảng 3.12 Tương quan giữa mức độ đau theo thang điểm VAS và mức độ hạn chế hoạt động theo bộ câu hỏi ODI tại các thời điểm theo dõi 44

Bảng 3.13 Các nhóm hiệu quả chung và các đặc điểm từng nhóm 45

Bảng 3.14 Tai biến của thủ thuật 46

Bảng 4.1 Thang điểm VAS của các nghiên cứu 58

Bảng 4.2 Thang điểm ODI của các nghiên cứu 58

Biểu đồ 3.1 Phân bố số lượng bệnh nhân theo giới tính 30

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo độ giãn cột sống thắt lưng 32

Biểu đồ 3.3 Phân bố mức độ đau theo thang điểm VAS 33

Biểu đồ 3.4 Biểu hiện đau trên lâm sàng 34

Biểu đồ 3.5 Phân độ thoái hóa khớp liên mấu theo PATHRIA 35

Biểu đồ 3.6 Sự cải thiện mức độ đau theo điểm VAS sau tiêm 03 tháng 37

Biểu đồ 3.7 Điểm VAS trung bình trước và sau tiêm theo dõi sau 01 ngày, 01 tuần, 01 tháng và 03 tháng 38

Biểu đồ 3.8 Cải thiện mức độ hạn chế hoạt động sau tiêm 03 tháng 39

Biểu đồ 3.9 Điểm hạn chế hoạt động ODI trung bình trước tiêm, theo dõi sau tiêm 01 ngày, 01 tuần, 01 tháng và 03 tháng 40

Biểu đồ 3.10 Điểm VAS trung bình trước tiêm, sau tiêm 01 ngày, 01 tuần, 01 tháng và 03 tháng của hai nhóm có đau và không đau CSTL lan xuống mông 40

Biểu đồ 3.11 Điểm ODI trung bình trước tiêm, sau tiêm 01 ngày, 01 tuần, 01 tháng và 03 tháng của hai nhóm có dịch và không có dịch trên hình ảnh siêu âm khớp liên mấu CSTL 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau lưng rất thường gặp, có tới 70% - 85% dân số bị ít nhất một lần đaulưng trong đời [1] Theo báo cáo của NIH – 2015 (National Institutes ofHealth), tại Mỹ tỷ lệ đau vùng lưng trung bình là 38% - 39%, đây là nguyênnhân hàng đầu gây hạn chế vận động [2] Các nguyên nhân gây đau cột sốngthắt lưng được chia làm hai nhóm: do nguyên nhân cơ học (90% - 95%) hoặc

là triệu chứng của một bệnh toàn thể Trong nhóm nguyên nhân cơ học, thoáihóa khớp liên mấu chiếm 15-52% [3], [4], [5], [6] là nguyên nhân phổ biếnthứ hai sau thoát vị đĩa đệm

Các khớp liên mấu hay còn gọi là khớp liên mỏm gai, nằm ở phần saucủa thân đốt sống và là khớp hoạt dịch thực sự duy nhất giữa các đốt sống ởngười [7] Thoái hóa khớp liên mấu thường thấy phổ biến ở người lớn tuổi,gây đau, hạn chế vận động, gây biến dạng cột sống thắt lưng mà không cóbiểu hiện viêm, gây đau cột sống thắt lưng làm ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống của người bệnh [8], [9], [10]

Ở Mỹ, thoái hóa khớp liên mấu đốt sông cổ chiếm 19% số người trưởngthành từ 45 – 64 tuổi, và 57% người từ 65 tuổi trở lên Thoái hóa khớp liênmấu CSTL chiếm 36% số người trưởng thành dưới 45 tuổi, 67% người trưởngthành tuổi từ 45 – 64, và 89% người từ 65 tuổi trở lên [11]

Về điều trị đau CSTL do thoái hóa khớp liên mấu có nhiều phương phápkhác nhau [12], [13] Điều trị nội khoa đơn thuần kết hợp với vật lý trị liệu vàchâm cứu tuy có hiệu quả nhưng bệnh hay tái phát và kéo dài Tiêm thẩmphân khớp liên mấu bằng corticosteroid là biện pháp điều trị đã được đề cậptrong y văn thế giới từ nhiều thập kỷ trước [14], [15], [16], [17] Đã có nhiềubáo cáo khẳng định về hiệu quả lâm sàng cũng như tính an toàn của phươngpháp [3]

Tiêm thẩm phân khớp liên mấu được chỉ định trong đau lưng do thoáihóa khớp liên mấu Ngày nay kỹ thuật tiêm thuốc dưới hướng dẫn siêu âmgiúp tăng tính chính xác, hiệu quả và an toàn của thủ thuật [18], [19], [20],[21], [22]

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu sâu về đánh giá hiệu quảcủa tiêm thẩm phân khớp liên mấu dưới hướng dẫn siêu âm ở bệnh nhân đau cộtsống thắt lưng do thoái hóa khớp liên mấu Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá hiệu quả tiêm thẩm phân khớp liên mấu bằng corticosteroide dưới hướng dẫn siêu âm trong điều trị thoái hóa khớp liên mấu”

Nghiên cứu có hai mục tiêu chính:

1 Đánh giá tác dụng của tiêm thẩm phân khớp liên mấu bằng corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm trên bệnh nhân thoái hóa khớp liên mấu.

2 Đánh giá tính an toàn của phương pháp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý vùng cột sống thắt lưng

Hình 1.1 Cấu tạo đốt sống thắt lưng [23]

Cột sống bao gồm 33 – 35 đốt sống được chia thành các đoạn theo chứcnăng bao gồm: 24 đốt sống trên rời nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và

5 đốt sống thắt lưng); Xương cùng gồm 5 đốt sống cùng dính nhau; Xươngcụt do 4 – 6 đốt sống cuối cùng dính nhau tạo thành Trong từng đoạn đốtsống lại có nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn vận động (đơn vị vận động)được tạo bởi đốt sống, đĩa đệm, khoảng gian đốt, dây chằng và phần mềm…[23]

Cột sống thắt lưng: gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1 – L2; L2 – L3; L3 –L4; L4 – L5) và hai đĩa đệm chuyển đoạn (D12 – L1; L5 – S1) Kích thướcđĩa đệm càng xuống dưới càng lớn; trừ đĩa đệm L5 – S1 chỉ bằng 2/3 chiềucao đĩa đệm L4 – L5 [8]

1.1.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng [23]

Mỗi đốt sống gồm có cung trước và cung sau tạo thành ống sống Cungtrước được tạo thành bởi thân đốt sống

Thân đốt sống: hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành xungquanh Thân đốt sống có chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, kích thước

tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phù hợp với sự tăng dần của trọng lượngtừng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới Ba đốt sống thắt lưngcuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau.

Cung đốt sống: cung đốt sống gồm hai phần, phần trước dính với thânđốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh đốt sống

Các mỏm đốt sống: đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có mỏmngang, mỏm diện khớp và mỏm gai

Lỗ đốt sống: nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ởphía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống

1.1.2 Đĩa đệm

Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó CSTL có 4 đĩa đệm và haiđĩa đệm chuyển tiếp (lưng – thắt lưng, thắt lưng – cùng) Chiều cao của đĩađệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm vàchiều cao của đĩa đệm L4 – L5 là lớn nhất [24] Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởimột nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vi gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm.Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so với nhân của vòng xơ Nó không có cấutrúc xơ để xác định vị trí tốt và ngày càng trở nên đặc dần khi người càng lớntuổi gây thoát vị đĩa đệm

Hình 1.2 Cấu tạo đĩa đệm cột sống [23]

Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: nhân nhầy, vòng sợi vàhai tấm sụn

Áp lực trọng tải của các đĩa đệm thắt lưng: do dáng đi thẳng, cột sốngthắt lưng phải chịu áp lực của tất cả các phần trên cơ thể dồn xuống một diệntích nhỏ bề mặt Sự thay đổi tư thế ở phần trên cơ thể ra khỏi trục sinh lý của

cơ thể còn làm áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần Nếu áp lực trọng tảicao, tác động thường xuyên và kéo dài lên đĩa đệm (một tổ chức được nuôidưỡng tương đối kém), sẽ gây thoái hóa đĩa đệm sớm [25]

1.1.3 Khớp liên mấu

Hình 1.3 Khớp liên mấu cột sống [23]

Các khớp liên mấu nằm ở cung sau của đôt sống và là các khớp hoạtdịch thực sự duy nhất giữa các đốt sống ở người [7] Các mặt khớp là cáckhớp động và trượt với một lớp lót hoạt dịch Do tính lỏng lẻo của bao khớp,nên khớp có thể cử động theo nhiều hướng khác nhau [26] Chiều rộng củasụn khớp là 2,5 – 4 mm [27] và sụn dày nhất hướng về tâm khớp Bề mặtkhớp hơi cong, mặt trên dạng lõm và mặt dưới dạng lồi Lớp lót ở trong khớpđược tạo bởi các màng hoạt dịch

Đơn vị chức năng của cột sống bao gồm hai thân đốt sống liền kề, mộtđĩa đệm và hai khớp liên mấu phía sau Đơn vị này được gọi là bộ phậnchuyển động [8] Nó bao gồm ba tổ hợp hình thành một khớp chung Chophép 6 kiểu cử động, tức là cử động quay quanh và cử động tịnh tiến giữa batrục phối hợp (x,y,z) Hình dáng và hướng của các mặt khớp quyết định biên

độ cử động [8]

“Phân đoạn cử động” phân đoạn chuyển động cột sống có các mũi tên

chỉ vài cử động cho phép Tổ hợp khớp liên cột sống bao gồm khớp cử động

và hai mặt khớp Trong tình trạng bị bệnh, có thể phát sinh sự bất ổn ở haimặt khớp khiến cử động đóng mở quá mức (mũi tên nằm ngang) khi uốn và

mở rộng

Ở mỗi cấp, các mỏm khớp trên của các đốt sống dưới mở rộng lên phíatrên và nối với các mỏm khớp phía dưới nhỏ hơn của đốt sống phía trên nó.Sắp xếp khớp và phân bố tải được cho là các nhân tố chính trong quá trìnhphát triển và tiến triển của bệnh thoái hóa khớp liên mấu

Ở cột sống cổ và ngực, bề mặt khớp không thực sự bằng phẳng, mà hơi

bị lồi lõm; còn ở vùng thắt lưng, các khớp liên mỏm bên thường không phẳng,

và thường xuất hiện ở hình dạng boomerang khi nhìn từ trên xuống Diện tích

bề mặt khớp bên cổ bằng khoảng 2/3 diện tích bản sụn cột sống ở vùng thắtlưng, nên các cạnh khớp thường khá nhỏ so với thân cột sống Các khớp liênmỏm bên cho thấy đặc điểm tiêu biểu của các khớp hoạt dịch như sụn khớpbao phủ bề mặt được áp lên của mỗi mặt khớp, nằm trong một lớp xươngdưới sụn dày, và màng hoạt dịch sẽ nối thành của phần sụn khớp với nhau.Túi nang trên và dưới, gồm toàn mô mỡ, được hình thành ở các cực của khớp,

và nang đường khớp tiếp nối xơ bao phủ toàn bộ khớp Tế bào xơ mỡ cũngđược hình thành ở mặt trên và dưới của khớp và bao gồm một túi hoạt dịch cóchứa chất béo, collagen, và các mạch máu Những tế bào này giúp tăng diệntích bề mặt tiếp xúc khi các khớp liên mỏm tiếp xúc với các khớp khác khichuyển động, và trượt trong khi khớp uốn cong để bao phủ toàn bộ diện tíchkhớp được tiếp xúc

Hướng khớp liên mấu thay đổi theo vị trí trong cột sống, liên quan đếncác mặt phẳng chính của cử động cho phép ở mỗi mức cột sống Trong vùngđốt sống cổ, các khớp liên mấu nghiêng xấp xỉ 450 so với mặt phẳng ngang.Trong cột sống ngực, các khớp hướng khoảng 600 so với chiều ngang và cũngđược quay khoảng 200 trong mặt phẳng trục có xu hướng khiến quay trụcnhiều hơn ở mức này Trong vùng thắt lưng, các khớp liên mấu nghiêng gần

xuống hướng chiều dọc và cong phi tuyến, một hình dáng nhấn mạnh vai tròcủa chúng trong việc ngăn chặn cử động quay cũng như hoán vị về trước, cộtsống thắt lưng trung bình có thể được quay chỉ 80, bi hạn chế chủ yếu bởi cáckhớp liên mấu.

Về chức năng, ba khớp trong mỗi phân đoạn cử động cực kỳ tươngthuộc, những biến đổi trong một khớp sẽ tác động lên hai khớp còn lại vàngược lại Do đó, các tổn thương ảnh hưởng đến đĩa đệm có xu hướng cuốicùng tác động lên các khớp liên mấu, và ngược lại chấn thương hoặc bất ổncủa các cấu trúc phía sau lần lượt tác động lên đĩa đệm Phân khúc cử độngđược nghiên cứu kỹ nhất ở cột sống thắt lưng Trong đa số mọi người, bệnhbắt đầu ở đĩa đệm và theo sau đó là những thay đổi ở các khớp liên mấu.Trong hoàn cảnh một phân đoạn bất ổn hoặc rối loạn chức năng, ảnh hưởnglẫn nhau giữa ba khớp này cuối cùng dẫn đến thất bại của tổ hợp kết hợp bakhớp Sau đó, kết quả của những biến đổi cơ chế sinh học là các biến đổi bệnhhọc có thể xuất hiện trong phân đoạn cử động ở các mức cột sống trên hoặcdưới Để hỗ trợ khái niệm tương thích giữa đĩa đệm và mặt khớp, thoái hóakhớp liên mấu ở cột sống thắt lưng xuất hiện ở những mức này bị ảnh hưởngphổ biến nhất bởi sự thoái hóa đĩa đệm (L4 – S1)

Mối quan hệ phức tạp tồn tại trong việc chia tải giữa các khớp liên mỏmbên và đĩa đệm, phụ thuộc chủ yếu vào hình dáng cột sống Trong phần lớncác trường hợp, đĩa đệm là cấu trúc chịu tải chủ yếu trong mỗi phân đoạn cửđộng Các mô hình cơ chế sinh học của các phân đoạn cột sống tách biệt màkhông bị thoái hóa đĩa đệm hoặc thoái hóa khớp liên mấu đã chứng minh rằngcác khớp chịu trọng tải lên đến 33% tổng tải trọng phân đoạn cột sống đóchịu, và trọng tải tác động lên các khớp liên mấu nhiều hơn khi cột sống đó

mở rộng và ít hơn khi gập lại hoặc ở vị trí bình thường Bệnh đĩa đệm thoáihóa khớp và hẹp khoang đĩa đệm gây ra sự truyền lực tăng rõ rệt qua cáckhớp liên mấu bởi đĩa đệm hỗ trợ ít hơn trong việc đỡ trọng lượng của cơ thể.Các khớp liên mấu có thể chịu được lên đến 70% tải trục trong những trườnghợp thu hẹp khoang đĩa đệm nghiêm trọng

Hệ thống cơ cột sống có hai vai trò chính Vai trò thứ nhất là kiểm soát

cử động của cột sống và đóng góp sự ổn định hóa cần thiết cho cột sống, nếukhông có hệ thống cơ, cột sống sẽ bị biến dạng Vai trò thứ hai là cung cấpphản hồi cảm thụ của cơ thể về tư thế của cột sống trong không gian Khi tuổitác tăng, khối lương cơ dọc cột sống giảm, điều này làm giảm cả hai chứcnăng quan trọng của cơ sống góp phần gây thoái hóa khớp liên mấu qua việckiểm soát kém cử động của phân đoạn chuyển động

Vẹo cột sống thoái hóa ở người trưởng thành và thoái hóa đốt sống cũngđược xem như liên quan đến thoái hóa khớp liên mấu Trong vẹo cột sốngthoái hóa, một chu trình dị tật bất đối xứng, tải bất đối xứng và thoái hóa bấtđối xứng diễn ra, với sự biến dạng cột sống tăng dần dẫn đến truyền lực giatăng qua khớp mỏm bên trên mặt lõm của đường cong Trong thoái hóa đốtsống, trật khớp liên mỏm bên xảy ra liên quan đến sự mất sụn dần dần Thoáihóa cột sống hay sảy ra nhất ở mức L5 – S1 và L4 – L5, cùng mức hay bị ảnhhưởng bởi sự thoái hóa khớp liên mấu [7]

1.1.4 Các động mạch cấp máu cho tủy sống

Hình 1.4 Các động mạch cấp máu cho tủy sống [23]

Nguồn cấp máu cho tủy sống đến từ động mạch tủy trước và động mạchtủy sau (nhánh của động mạch đốt sống) và từ các nhảnh tủy của động mạchphân đoạn Động mạch phân đoạn bao gồm động mạch cổ xuống (ở vùng cổ),thân sườn – cổ và động mạch liên sườn sau (ở vùng ngực), động mạch lưng,thắt lưng và động mạch cùng bên (ở vụng bụng chậu), cho các nhánh tạo vòngnối với động mạch tủy trước và động mạch tủy sau Nhánh tủy của động mạchphân đoạn đi vào giữa khoang liên đốt sống và chia thành hai phân nhánh.Nhánh rễ thần kinh phân phối theo và cấp máu cho rễ trước và rễ sau của thầnkinh đốt sống Nhánh tủy (trước và sau) tạo vòng nối với động mạch tủy trước

và động mạch tủy sau cung cấp máu chó chính nó Các động mạch phân đoạncũng cho các nhánh cho động mạch thân đốt sống

Động mạch Adamkiewicz là một nhánh động mạch tủy lớn (động mạch

rễ trước ở ngang mức D12, L1 hoặc L2) đổ vào động mạch tủy trước và cấpmáu cho một phần lớn tủy sống vùng lưng thấp, thắt lưng cao và cho cả cácnhánh vùng thắt lưng cùng [28]

Hệ thống tĩnh mạch tủy sống và đốt sống được tạo nên từ ba hệ thốngtĩnh mạch không có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnhmạch khoang ngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống thông thương vớinhau tạo các đám rối tĩnh mạch trong và ngoài ống sống Các tĩnh mạch trongthân đốt sống dẫn lưu ra sau qua tĩnh mạch nền đốt sống Các tĩnh mạch nềnnối trực tiếp với hệ thống tĩnh mạch ngoài màng cứng rồi từ đó đổ về hệthống tĩnh mạch trung tâm nằm trước cột sống (bao gồm tĩnh mạch đơn vàtĩnh mạch chủ dưới) Các đám rối tĩnh mạch trong ngoài ống sống chia cácnhánh tương ứng với các nhánh tủy của động mạch phân đoạn [29]

Việc nắm rõ giải phẫu và vị trí các động tĩnh mạch tủy rất quan trọng khilập kế hoạch điều trị can thiệp cũng như các phương pháp không xâm lấn,

giúp giảm nguy cơ biến chứng nhồi máu sau thủ thuật

1.2 Đại cương về thoái hóa cột sống thắt lưng

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp.

Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫncòn có những vấn đề đang được bàn cãi Tuy nhiên có nhiều ý kiến cho rằng,vấn đề tuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liênquan chặt chẽ đến tình trạng thoái hóa khớp

- Cơ chế gây tổn thương sụn trong thoái hóa khớp

Có 2 lý thuyết chính được nhiều tác giả ủng hộ:

+ Lý thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gãyxương do suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chấtproteoglucan

+ Lý thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng cácenzyme tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần các chất cơ bản

- Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong thoái hóa khớpTrong bệnh lý thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức bị tổn thương đầutiên Sụn khớp bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi,trở nên mỏng, khô và nứt nẻ Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạncuối thì xuất hiện các vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xươngdưới sụn Phía rìa xương và sụn có tân tạo xương hình thành gai xương

- Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp

Trong bệnh thoái hóa khớp, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnhnhân đi khám Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơchế sau:

+ Viêm màng hoạt dịch phản ứng

+ Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.+ Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ởmàng xương

+ Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thântình trạng lão hóa của day chằng gây giãn dây chằng Đây lại là nguyên nhânmất ổn định trục khớp, dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp trầm trọng hơn.+ Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp.+ Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng.

- Đau thần kinh tọa:

Thần kinh tọa chi phối vận động các cơ mông, cơ ở phần sau của đùi, cơcẳng chân và các cơ ở bàn chân Vùng chi phối của thần kinh tọa do hai rễ L5

và S1 đảm nhiệm Đau thần kinh tọa chủ yếu do thoát vị đĩa đệm vùng cộtsống thắt lưng gây ra Khi thoát vị bên sẽ gây đau thần kinh tọa cùng bên, khithoát vị trung tâm sẽ gây đau thần kinh tọa hai bên

- Các triệu chứng đau thần kinh tọa:

Vị trí đau tùy theo rễ tổn thương Khi tổn thương rễ L5 thường đau lanxuống mông, về phía sau ngoài đùi, phần trước ngoài cẳng chân, vượt quatrước mắt cá ngoài rồi tới mu chân, tận hết ở ngón chân cái Trường hợp tổnthương rễ S1, đau lan xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, lan về phía gânAchille tới mắt cá ngoài, tận hết ở gan chân hoặc bờ ngoài gan chân, phíangón chân út

Cường độ đau tùy theo trường hợp Tính chất đau cơ học, tức là đau tănglên khi vận động, giảm đi khi nghỉ ngơi Một số trường hợp có kèm theo dịcảm (kiến bò, kim châm)

Dấu hiệu Lasegue và hệ thống điểm đau Valleix dương tính Có thể códấu hiệu giật dây chuông (ấn vào khoang liên gai L4 – L5 hoặc L5 – S1, bệnhnhân đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa vùng rễ chi phối)

Phản xạ gân xương và cơ lực: phản xạ gân gót bình thường, giảm/mấtcảm giác phía ngón cái (có thể tăng ở giai đoạn kích thích), không đi đượcbằng gót, teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài và các cơ mu chân (rễ L5); Phản

xạ gân gót giảm hoặc mất, cảm giác giảm hoặc mất phía ngón út, không điđược bằng mũi chân, teo cơ bắp chân, cơ gan bàn chân (rễ S1)

Các triệu chứng khác: co cứng cơ cạnh cột sống, tăng nhạy cảm tại vùngliện gai hoặc vùng cạnh cột sống Không có giảm cảm giác chi dưới hoặc rốiloạn cơ tròn

- Triệu chứng gợi ý thoát vị đĩa đệm:

Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm thường biểu hiện dưới dạng đaucột sống thắt lưng cấp, kèm theo các triệu chứng sau:

+ Hoàn cảnh xuất hiện thường do gắng sức, như nâng một vật nặng, tưthế xoắn vặn đột ngột, ngã đột ngột và mạnh trên nền cứng hay có thể do cácđộng tác sinh hoạt hằng ngày Sau tư thế bất thường của cột sống thắt lưng,bệnh nhân có thể cảm giác có tiếng “rắc” hoặc chuyển động ở cơ cột sống,kèm theo đau dữ dội ở cột sống thắt lưng và thấy cứng cột sống thắt lưngkhiến bệnh nhân dường như bị “đóng đinh tại chỗ”

+ Hội chứng chèn ép: đau tăng bởi một gắng sức dù rất nhỏ, khi bệnhnhân định vận động, kho ho, khi rặn Các động tác này làm gia tăng sự chèn

ép của đĩa đệm bởi sự co cơ và tăng áp lực trong khoang màng cứng

+ Tư thế giảm đau: bệnh nhân hoặc nằm nghiêng về một bên hoặc mất

độ cong sinh lý của cột sống thắt lưng, hoặc gù phần thấp của cột sống thắtlưng Mọi động tác thử nắn lại đều gây đau Cột sống thắt lưng bị hạn chế mọiđộng tác, trừ động tác về phía tư thế giảm đau

- Triệu chứng gợi ý đau vùng thắt lưng do thoái hóa: quan trọng nhất làphát hiện chính xác các đặc điểm sau:

+ Cách thức bắt đầu: không có tiền sử ngã hay chấn thương rõ rệt, màhình thành dần dần ở người có tiền sử đau CSTL cấp hoặc đau thần kinh tọa,hoặc đã từng đau CSTL thoáng qua.

+ Các yếu tố ảnh hưởng: đau tăng khi gắng sức, đứng lâu, khi gấp thân,khi ngồi, khi ngủ trên giường mềm; và ngược lại, giảm đau khi bỏ gắng sức,nằm tư thế hợp lý, nằm giường cứng…, đáp ứng với NSAID

+ Thời điểm đau: liên quan đến thay đổi thời tiết Nếu ở phụ nữ có thểliên quan đến kỳ kinh Bệnh nhân đau ban ngày nhiều hơn ban đêm

+ Tiến triển của đau CSTL: khá đặc trưng kể từ khi xuất hiện, cường độthay đổi từ tuần này sang tuần khác với các đợt thuyên giảm rồi đau tăng dầnsau gắng sức

+ Các triệu chứng âm tính:

Gần đây tình trạng toàn thân không bị thay đổi, không sốt

Không có các rối loạn về chức năng mới xuất hiện

Không có biểu hiện đau các vùng cột sống khác

- Triệu chứng gợi ý đau cột sống thắt lưng do thoái hóa khớp liên mấu:

+ Đau cột sống thắt lưng tăng khi ưỡn ra sau, khi vận động cột sốngthắt lưng, khi xoắn vặn người [30]

+ Giảm đau cột sống thắt lưng khi cúi ra trước [30]

+ Đau cột sống thắt lưng thường đau tại một vị trí nhất định, có thể lanxuống mông nhưng hiếm khi lan quá gối [7], [31]

1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng

- Hội chứng viêm sinh học và bilan phospho – calci âm tính

- Xquang:

Hình 1.5 Khớp liên mấu bình thường và hình mấu khớp trên phim chụp chếch

Trên hình ảnh Xquang thẳng, nghiêng và chếch ¾ phải, trái có thể hiểnthị rõ các đặc điểm thoái hóa và tăng sinh, bao gồm các dấu hiệu:

+ Hẹp khe khớp liên mấu (dưới 2mm)

+ Mòn xương dưới sụn, nang dưới sụn

+ Phì đại khớp

+ Hình thành gai xương

Ngoài ra còn có các dấu hiệu thoái hóa đốt sống, đĩa đệm khác như: gaixương, cầu xương đốt sống: hẹp khe đĩa đệm, gai xương khớp liên mấu gâyhẹp lỗ liên hợp

- Hình ảnh tổn thương khớp liên mấu trên CT-scanner và MRI cột sống.+ Trên phim chụp CT-scanner có thể nhìn cột sống theo không gian bachiều vì thế giúp nhìn thấy tốt hơn tổn thương xương so với phim Xquangthông thường Trên phim CT-scanner có thể nhìn rõ tổn thương hẹp khe khớpliên mấu, phì đại xương dưới sụn, bào mòn xương, gai xương Hay có thểnhìn thấy thêm các dấu hiệu khác như tràn dịch khớp, có khí trong ổ khớp…

Từ đây có thể đánh giá tổn thương khớp liên mấu chính xác hơn [32]

- Trên phim chụp MRI cột sống giúp đánh giá tốt hơn phim CT-scannercác hình ảnh tổn thương phần mềm quanh khớp, tổn thương bao khớp, tổnthương màng hoạt dịch hay các dấu hiệu thứ phát như dịch trong khớp Từ đó

có thể phân biệt được viêm, u hay thoái hóa khớp và phần mềm quanh khớp[33], [34]

Phân loại thoái hóa khớp liên mấu theo Pathria 1987 [35]

Phân độ Hình ảnh X quang

Độ 0 Khe khớp bình thường rộng từ 2mm-4mm

Độ 1 Hẹp khe khớp (< 2mm) và/hoặc gai xương nhỏ

Độ 2 Hẹp khe khớp hơn và/hoặc gai xương trung bình,

và/hoặc bào mòn xương mức độ trung bình, và/hoặc đặcxương dưới sụn mức độ trung bình

Độ 3 Hẹp khe khớp nhiều và/hoặc gai xương lớn, và/hoặc

đặc xương dưới sụn mức độ nhiều, và/hoặc bào mòn xươngnhiều, và/hoặc khuyết xương

1.2.4 Điều trị thoái hóa khớp liên mấu

- Giảm cân nếu thừa cân

- Vật lý trị liệu có tác dụng giảm đau tốt, với mục đích chữa tư thế xấu

và duy trì dinh dưỡng cơ cạnh khớp, điều trị đau các gân và cơ kết hợp

- Tìm các biện pháp thích nghi với điều kiện làm việc nếu đau CSTL liênquan đến nghề nghiệp

- Tập luyện

- Điều trị thuốc uống

+ NSAID

+ Các thuốc giảm đau theo bậc của WHO

+ Thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm: Glucosamin sulfat, Diacerein,Piascledin, Chondronitine suphate

- Phương pháp tiêm cạnh sống có thể thực hiện tiêm mù, tiêm dướihướng dẫn của màn tăng sáng, tiêm dưới hướng dẫn CT, hay tiêm dưới hướngdẫn siêu âm.

1.3 Tiêm thẩm phân khớp liên mấu

1.3.1 Kĩ thuật tiêm thẩm phân khớp liên mấu

- Chỉ định: đau thắt lưng cấp hoặc mạn tính

- Liều tiêm: theo Gregg H Zoarsk và C Strong, liều khuyến cáo đượcnêu theo bảng sau: [36]

Tiêm không quá 2ml Prednisolone, không quá 3 mũi/đợt, 3 đợt/năm, cácđợt nên cách nhau 2 – 3 tuần

- Cơ chế tác dụng:

+ Lidocain: thuốc gây tê tạm thời có tác dụng nhanh, lan rộng, mạnh vàlâu dài hơn cũng như ít dị ứng hơn (so với procain sử dụng trước đó) Thuốcchỉ có tác dụng tối đa trong vòng 1 – 2 tiếng và sẽ hết tác dụng hoàn toàn sau 24h.+ Corticoid: có tác dụng ức chế tổng hợp Prostaglandines, phospholipaseA2, rachidonic acid, leukotrienes, endoperoxides, thromboxane và một vài thụthể màng tế bào, ức chế phản ứng miễn dịch và tác dụng ổn định màng tế bào,

ức chế các sợi dẫn truyền cảm nhận C qua đó có tác dụng chống viêm.Methylprednisoline tiêm trong vòng 48h gây ức chế thụ thể NP gây giảm tínhthấm thành mạch, từ đó giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh [37] Depomedrol làchế phẩm chậm giúp kéo dài thời gian tác dụng của Corticoid

Như vậy mục tiêu chính của phương pháp tiêm thẩm phân khớp liên mấu làgiúp tập trung trực tiếp với lượng lớn thuốc chống viêm ở vị trí thoái hóa, tránhcác tác dụng không mong muốn của điều trị bằng corticoid đường toàn thân

- Kỹ thuật tiêm: tiếp cận bằng đường sau bên sau khi sát khuẩn da, trải

săng và sử dụng hướng dẫn hình ảnh học tại chỗ để xác định đầu kim

Hình 1.6 Tiêm khớp liên mấu

- Tiêm dưới hướng dẫn siêu âm: siêu âm cung cấp hình ảnh giải phẫu,

định hướng các bước thủ thuật, cũng như cung cấp đường đi cụ thể từ ngoài

da, góc kim

- Lưu ý: Đường vào tiêm mặt lưng và bên để giữ khoảng cách với mạch máu.

Kiểm soát vị trí của kim: nên hút kim chậm để tìm xem có máu trào ra không

- Chăm sóc bệnh nhân sau tiêm:

+ Dặn bệnh nhân sau khi tiêm không được để nước thấm vào, không xoathuốc Sau 24h, tháo băng và tắm bình thường

+ Có thể xuất hiện đau tại chỗ sau tiêm trong vòng 12 -24h, sẽ giảmtrong vòng 48h sau tiêm

+ Nếu đau kéo dài đến viện hoặc khám lại

- Tiêm thẩm phân khớp liên mấu cho phép tập trung lượng lớn thuốcđiều trị cũng như lắng đọng chúng và lưu giữ chúng trong một thời gian dài

- Bác sĩ có thể chỉ định tiêm thẩm phân khớp liên mấu như một điều trị

bổ trợ trong điều trị bảo tồn, đặc biệt trong giai đoạn cấp của đau lưng

1.3.2 Tính an toàn của phương pháp tiêm thẩm phân khớp liên mấu.

Mặc dù các biến chứng nghiêm trọng của tiêm thẩm phân là rất hiếm,chúng vẫn phải được xem xét Theo nghiên cứu của Windsor RE (2003), tỷ lệ

tai biến nghiêm trọng chung của các thủ thuật tiêm thẩm phân cột sống chỉ là0,1 – 0,01% [38].

Rủi ro tiêm bao gồm:

- Vô ý kim gây chấn thương cho các cấu trúc liên quan như dây thầnkinh và mạch máu dẫn đến máu tụ, tổn thương thần kinh và khả năng bị liệt

- Nhiễm khuẩn nặng là rất hiếm, xảy ra ở 0,01 đến 0,1% trường hợp.Bệnh nhân tiểu đường thực hiện tiêm thẩm phân dễ mắc các nhiễm trùng.Các nguy cơ từ bản thân thuốc steroid rất hiếm và ít hơn nhiều so với cáctác dụng phụ của corticoid đường uống Các tác dụng phụ có thể gặp là: đauđầu, đỏ bừng mặt, lo âu, mất ngủ, sốt ở đêm đầu sau tiêm, tăng đường máu,loét dạ dày…

Các yếu tố khác liên quan đến tình trạng bệnh, mức độ kỹ năng bác sĩ,chuẩn bị bệnh nhân

1.4 Các đặc tính dược động học của thuốc

Không có các nghiên cứu dược động học thực hiện dưới dạng thuốctiêm Hydrocortison dùng tại chỗ có thể được hấp thu và gây ra các tác dụng

hệ thống Trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocostison gắn kết với proteinhuyết thanh Hydrocostison vượt qua được hàng rào rau thai.Hydrocostisonđược chuyển hóa bởi gan thành tetrahydrocostison và hydrocostisol, nhữngchất này được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng liên hợp

Nghiên cứu về độc tính trên hệ sinh sản cho thấy có tác dụng độc vớiphổi: dị dạng (hở hàm ếch) và chậm tăng trưởng đáng kể Mặc dù không ghinhận ca trên lâm sàng, sử dụng corticosteroid lâu ngày có thể gây chậm pháttriển trong tử cung

Lidocain hấp thu dễ dàng qua da và niêm mạc và nơi da bị tổn thương.Trong hệ tuần hoàn, thuốc gắn mạnh với protein, thời gian bán thải 1 – 2 giờ.Lidocain bị chuyển hóa bởi gan, thuốc qua được hàng rào nhau thai, hàng ràomáu – não và vào được sữa mẹ

1.5 Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân khớp liên mấu cho bệnh nhân thoái hóa CSTL.

- Năm 2011, Nghiên cứu của Alexander L và cộng sự đã chỉ ra rằng tiêmthẩm phân khớp liên mấu dưới hướng dẫn siêu âm là một thủ thuật an toàn,hiệu quả, và bệnh nhân giảm sự tiếp xúc với tia X [39]

- Năm 2013, Daehee và cộng sự cho thấy tiêm thẩm phân khớp liên mấucột sống thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm là một thủ thuật hiệu quả khi điểmVAS trung bình giảm từ 7,6 ± 0,6 điểm xuống 3,5 ± 1,3 điểm ngay sau khitiêm [40]

- Năm 2010, theo nghiên cứu của tác giả Dae Ho Ha và cộng sự trên 54bệnh nhân, điểm VAS trung bình giảm 4 điểm, điểm hạn chế hoạt động ODIgiảm trung bình 10 điểm sau tiêm 3 tháng Và không có biến chứng nghiêmtrọng nào xảy ra trong và sau quá trình tiêm [41]

- Năm 2007, theo nghiên cứu của Laxmaiah M và cộng sự trên 15 bệnhnhân được tiêm thẩm phân khớp liên mấu cột sống thắt lưng dưới hướng dẫnsiêu âm thấy điểm VAS trung bình giảm từ 8,1 điểm trước tiêm xuống 3,7điểm sau tiêm 3 tháng, điểm ODI trung bình giảm từ 24,2 điểm trước tiêmxuống 14,3 điểm sau tiêm 3 tháng [42]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11/2017 đến tháng 09/2018

2.3 Đối tượng nghiên cứu

 Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện

 Đối tượng bệnh nhân: tất cả các bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện sau:

- Tiêu chẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Bệnh nhân đau CSTL với các tính chất sâu:

 Đau CSTL với tính chất cơ học: đau tăng khi vận động, khi xoắnvặn người và giảm khi nghỉ ngơi, khi cúi ra trước [30]

 Bệnh nhân đau cột sống thắt lưng với điểm VAS ở mức độ đauvừa trở lên, và mức độ hạn chế hoạt động theo bộ câu hỏi ODI từmức độ trung bình khá trở lên

 Trên phim Xquang CSTL có thoái hóa khớp liên mấu

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

+ Bệnh nhân có nhiều hội chứng đau không xác định được rõ ràngnguyên nhân gây đau

+ Bệnh nhân có nhiều lần bị thương và dị tật bẩm sinh vùng CSTL.+ Bệnh nhân có các chống chỉ định dưới đây:

 Nhiễm khuẩn ngoài vùng da tiêm khớp

 Viêm đốt sống đĩa đệm do nhiễm khuẩn: viêm mủ, lao…

 Có nhiễm trùng toàn thân khác: đường tiết niệu, đường hô hấp…cần điều trị hết nhiễm trùng trước khi tiêm

 Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đôngmáu

 Bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát được đường huyết

 Bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát được huyết áp

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp tiến cứu, ngẫu nhiên, can thiệp không nhóm chứng, sosánh trước và sau điều trị.

- Kim tiêm tủy sống 20G, 22G

- Thuốc tê Lidocain 2%

- Depomedrol (Methylprednisolone acetate 40mg/ml) chế phẩm chậm

- Bơm kim tiêm: bơm 5ml, gạc vô khuẩn

- Thuốc sát khuẩn, nước muối sinh lý, hộp chống sốc

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.6.1 Lập bệnh án

- Bệnh nhân được khám lâm sàng, khai thác tiền sử bệnh sử theo bệnh ánnghiên cứu

- Bệnh nhân được hỏi tiền sử dị ứng thuốc

- Bệnh nhân được chụp phim Xquang CSTL các tư thế thẳng, nghiêng,chếch ¾ trái và phải

2.6.2 Chuẩn bị trước can thiệp

Trước khi tiến hành kỹ thuật tiêm khớp liên mấu tất cả các bệnh nhânđược làm các thủ tục sau:

- Xem chống chỉ định thực hiện thủ thuật với bệnh nhân

- Thăm khám lâm sàng, đánh giá điểm VAS và điểm ODI trước khi thựchiện thủ thuật

2.6.3 Các bước tiến hành thủ thuật

Bệnh nhân được tiến hành thủ thuật, định hướng trên máy siêu âm với sựtham gia của nhóm nghiên cứu, bác sỹ và điều dưỡng khoa Cơ – Xương – Khớpbệnh viện Bạch Mai Kỹ thuật được tiến hành theo một quy trình cơ bản sau:Bước 1: chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ can thiệp

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu rõ mục tiêu điều trị, quátrình tiến hành và các tai biến có thể xảy ra trong quá trính làm thủ thuật Người nhà bệnh nhân viết giấy cam đoan tiến hành làm thủ thuật

- Bệnh nhân nằm sấp trên giường

- Sát khuẩn vị trí tiến hành thủ thuật, trải săng vô khuẩn

- Chuẩn bị đầu dò siêu âm, bọc đầu dò siêu âm và gel siêu âm bằng găng

vô trùng

- Chuẩn bị bộ dụng cụ tiến hành thủ thuật

Bước 2: định vị vị trí tiêm thẩm phân khớp liên mấu [39]:

- Sử dụng đầu dò siêu âm tần số thấp 9-2MHz tùy thuộc vào trọng lượng

cơ thể của bệnh nhân

- Ở lát cắt dọc giữa cột sống đi từ trên xuống dưới từ L1 – L5, ta nhìnthấy mỏm gai các đốt sống L1 – L5, xác định vị trí đốt sống cần tiêm, xoay ngangđầu dò và di chuyển đầu dò siêu âm xung quanh trục để tìm khớp liên mấu Có thểthấy được cuống sống, khớp liên mấu, mỏm đốt sống dưới, mỏm vú [39]

Hình 2.1 Xác định khớp liên mấu cột sống thắt lưng trên siêu âm [39]

- Chọc kim: Sau khi xác định được khớp liên mấu, đưa kim tiêm tủysống loại 22 G theo hướng bên vào sâu khoảng 3 – 4 cm ở mặt giữa bên dướihướng dẫn của đầu dò siêu âm đảm bảo nhìn thấy được toàn bộ đường đi củakim Nếu hướng kim bị chệch ra khỏi vị trí xác định tiêm thì có thể điều chỉnhhướng kim lại một các chính xác và dễ dàng dưới hướng dẫn siêu âm

- Bơm thuốc: sau khi mũi kim đến vi trí tương ứng của khớp liên mấu,hút kim chậm trước bơm thuốc xem có chọc vào mạch máu không

Thử bằng lidocain trước, nếu sau khi tiêm lidocain bệnh nhân đỡ đaunghĩa là đã xác định đúng vị trí tiêm, nếu bệnh nhân không đỡ đau sau tiêmlidocain thì cần xác định lại xem đau lưng có phải do thoái hóa khớp liên mấukhông hay do thoái hóa khớp cùng chậu hoặc thoát vị đĩa đệm lúc đấy ta sẽchỉ định tiêm khớp cùng chậu hoặc tiêm ngoài màng cứng [43]

Bơm thuốc gồm 0,5ml Depomedrol 40mg/ml pha với 0,5ml lidocainchlohydrid 2% [44]

- Rút kim chọc: rút kim, sau rút kim sát trùng lại và băng vị trí tiêm Thudọn dụng cụ

2.6.4 Theo dõi

- Khi làm thủ thuật: theo dõi mạch, huyết áp, phản ứng của bệnh nhân

- Sau khi làm thủ thuật: bệnh nhân có thể ngồi dậy và đi lại nhẹ nhàng,theo dõi tình trạng chảy máu và phản ứng của bệnh nhân trong ít nhất 30 phútsau tiêm

- Dặn bệnh nhân sau khi làm thủ thuật: không được để nước thấm vào,không xoa thuốc Sau 24 giờ, tháo băng và tắm rửa bình thường Có thể xuấthiện đau tại chỗ tiêm trong vòng 12 – 24 giờ đầu, sẽ thuyên giảm trong vòng

48 giờ sau tiêm

- Khi ra viện, bệnh nhân sẽ được theo dõi sau 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và

3 tháng, để đánh giá kết quả điều trị (Hỏi qua điện thoại)

- Lưu ý: mỗi đợt tiêm không quá 3 lần, mỗi lần tiêm cách nhau ít nhất 1tuần Chỉ nên lặp lại đợt điều trị thứ 2 sau 3 đến 6 tháng và chỉ nên tiêm 3mũi/năm

2.7 Các biến số nghiên cứu

Vị trí đau Cột sống thắt lưng, chân

bên phải, bên trái, hai bên Hỏi

Điểm số đau (theo

VAS) trước và sau điều

trị ở các thời điểm

Từ 0 – 10 do bệnh nhân tự

Mức độ hạn chế hoạt

động theo bộ câu hỏi

ODI trước và sau điều

trị ở các thời điểm

10 câu hỏi từ 0 – 5 điểm

Hình ảnh Xquang Hẹp khe khớp, gai

Các tai biến trong khi

tiến hành thủ thuật

Sốc phản vệ, chảy máu, chọc vào tủy sống, … Khám, hỏiCách đánh giá từng chỉ tiêu cụ thể:

- Đo độ giãn CSTL theo Schober [45], [46]:

Cách đo: bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân mở

ra 1 góc 60 độ, đánh dấu ở bờ trên đốt sống S1 rồi đo lên trên 10cm và đánhdấu ở đó, cho bệnh nhân cúi tối đa, đo lại khoảng cách giữa 2 điểm đánh dấu,

ở người bình thường khoảng cách đó là 14/10 – 16/10

đo độ của hãng Astra – Zeneca

Quy ước đánh giá:

Mức độ 0 điểm: không đau

Mức độ 1 – 3 điểm: đau nhẹ

Mức độ 4 – 7 điểm: đau vừa

Mức độ trên 7 điểm: đau nặng

+ Điểm số ODI

Đánh giá sự cải thiện mức độ linh hoạt và hoạt động của CSTL trongchức năng sinh hoạt hàng ngày dựa vào 10 câu hỏi của George EF trong bộcâu hỏi “Oswestry Low Back Pain Disability Questionaire” viết tắt ODI(Oswestry Disability Index) [48]

Mỗi câu hỏi có số điểm từ 0 – 5, như vậy tổng số điểm của 10 hoạt động

là từ 0 đến 50 điểm, số điểm tổng này được nhân đôi và tính với thang 100điểm, điểm càng cao thì chức năng sinh hoạt càng kém

Cách đánh giá như sau:

Nằm liệt tại giường hoặc nói quá triệu chứng > 80

- Đánh giá tổn thương trên phim Xquang

Hình 2.2 Các tư thế chụp phim Xquang CSTL

Tiêu chuẩn phim: các phim được chụp theo quy trình thường quy tạikhoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Hằng số chụp cột sống thắtlưng thẳng: 80kV – 200mA – 0,125s; chụp cột sống thắt lưng nghiêng, chếch

¾ P – T, cúi tối đa, ưỡn tối đa: 90kV – 200mA – 0,2s Các chỉ số được điềuchỉnh cho phù hợp với thể trạng người bệnh nhân béo hay gầy Các phim đủcác tiê chuẩn chụp:

+ Tư thế thẳng: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, hai tay xuôi theo cơthể, hai chân co nhẹ và đầu gối gấp, bóng X quang cố định Tia trung tâmvuông góc với phim, chiếu và các đốt sống L3 – L4 hoặc trên điểm giữađường nối 2 mào chậu 2cm Phim phải thấy được tất cả các đốt sống thắtlưng, bao gồm cả đốt sống D12 và S1, thấy được khớp cùng chậu 2 bên vàcác mỏm ngang, các mỏm gai nằm ngay đường giữa

+ Tư thế nghiêng: bệnh nhân nằm nghiêng về phía bên cần chụp, hai taycao lên ôm lấy đầu, hai chân co sao cho đùi vuông góc với thân Tia trung tâmvuông góc với phim chụp, chiếu vào đốt sống L3 – L4 hoặc đường dọc cách

bờ ngoài lưng khoảng 3 – 4 khoát ngón tay Phim phải thấy đươc các đốt sống

từ L1 đến L5, khe khớp rõ, thấy rõ mỏm gai, thấy vị trí tiếp nỗi giữa đốt ngực– thắt lưng, thắt lưng – cùng, còn đường cong sinh lý

- Tư thế chếch ¾ trái – phải: bệnh nhân nằm chếch khoảng 35 độ so vớimặt bàn về bên cần chụp, hai tay đưa cao lên phía đầu Tia trung tâm vuông

góc với phim chụp, chiếu vào đường dọc cách bờ ngoài lưng khoảng 3-4khoát ngón tay Phim phải thấy được các đốt sống từ L1 đến L5, các khớpmỏm bên, eo sống và lỗ liên hợp.

- Kết quả do bác sỹ khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đọc

- Đánh giá trên phim Xquang thẳng: các tổn thương lệch trục, tăng thấuquang, gai xương, …

- Đánh giá trên phim Xquang nghiêng: mất đường cong sinh lý, trượt đốtsống, khớp liên mấu, hẹp lỗ liên hợp,…

2.8 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu.

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 3)

Tất cả các số liệu được thống kê và xứ lý bằng phần mềm SPSS 20.0 củahiệp hội thống kê Hoa Kỳ

Thông kê mô tả với các biến số về đặc điểm lâm sàng, đặc điểm kỹ thuật

và kết quả can thiệp

So sánh cặp (paired t-test) khi tìm sự khác biệt mức độ đau, mức độ hạnchế hoạt động giữa các thời điểm trước và sau can thiệp, có ý nghĩa thống kêvới giá trị p < 0,05

Tính mức độ tương quan tuyến tính về mức độ đau, mức độ hạn chế hoạtđộng trước và sau thủ thuật với hệ tương quan r, có ý nghĩa thống kê với giátrị p < 0,05

2.9 Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài được tiến hành hoàn toàn nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệsức khỏe cộng đồng không nhằm mục đích nào khác

- Trước khi nghiên cứu các bệnh nhân được hỏi ý kiến và đồng ý thamgia nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng nguyên tắc vàđạo đức cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu trên lâm sàng:

Trong 26 bệnh nhân được tiêm thẩm phân khớp liên mấu dưới hướngdẫn siêu âm bệnh nhân nữ giới chiếm phần lớn (73,1%), nam giới (26,9%).