- Các tai biến tiêu hóa đã gặp của thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm: đau thượng vị (37,2%), viêm loét dạ dày - tá tràng (27,9%), chảy máu tiêu hóa
(16,3%). Tổng số tai biến tiêu hóa chiếm 81,4%, tai biến dị ứng chỉ chiếm 18,6%.
- TDKMM trên tiêu hóa ở lứa tuổi trên 70 và lứa tuổi 60-70 khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Do mẫu khảo sát nhỏ hơn nên có thể việc đánh giá các TDKMM do thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm gây ra cho bệnh nhân ở các lứa tuổi trên mới chỉ là kết quả sơ bộ ban đầu, chưa thực sự phản ánh được thực tế TDKMM gặp ở các lứa tuổi này.
-. Những người bệnh đã có tiền sử tai biến tiêu hóa được chỉ định dùng NSAID thì nguy cơ bị tai biến lại rất cao. Gacia và cộng sự nghiên cứu 1457 người bệnh bị chảy máu tiêu hóa và thủng dạ dày do dùng NSAID, nhận thấy nguy cơ bị tai biến tiêu hóa cao gấp 13,5 lần so với những người bệnh không có tiền sử tai biến [36]. Trong một nghiên cứu khác của Carson và cộng sự cho thấy nguy cơ tai biến tiêu hóa ở những người bệnh đã có tiền sử loét dạ dày cao gấp 9,5 lần và ỏ những người bệnh đã có tiền sử chảy máu dạ dày cao gấp 6,5 lần so với những người bệnh không có tiền sử tai biến tiêu hóa .
- Trong số 53 trường hợp phối hợp thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm với GC đường uống có 12 trường hợp tai biến tiêu hóa đều rơi vào phối hợp NSAID với GC, chiếm (22,6%).
• Vấn đề khắc phục tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm trong điều trị
- Khảo sát 312 bệnh án chúng tôi chỉ thấy có 54 bệnh án ghi chỉ dẫn uống thuốc sau khi ăn (chiếm 17,3%). Trong đó không có bệnh án nào chỉ định người bệnh uống nhiều nước.
- Các nhóm thuốc chống loét dùng cho bệnh nhân ở bệnh viện gồm thuốc kháng acid, thuốc ức chế thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton. Thuốc chống loét không được chú trọng sử dụng cho bệnh nhân, phần lớn thuốc chống loét chỉ được chỉ định cho các bệnh nhân có tai biến tiêu hóa trong quá trình điều trị. Tỷ lệ dùng thuốc chống loét là (36,7%).
Chỉ định dùng thuốc cần ghi hướng dẫn chi tiết cách dùng
Để hạn chế tai biến, tác dụng không mong muốn của thuốc thì việc chỉ định cách dùng thuốc NSAID rất quan trọng. ở đây chúng tôi chỉ xét trường hợp dùng thuốc uống. Khảo sát 312 bệnh án điều trị viêm khớp tại bệnh viện, chúng tôi thấy chỉ có 54 bệnh án ghi chỉ dẫn uống thuốc sau khi ăn và trong đó không có bệnh án nào ghi phải uống thuốc với nhiều nước. Các bệnh án còn lại không ghi chỉ dẫn uống thuốc. Chúng tôi xem phiếu chăm sóc bệnh nhân của y tá điều dưỡng, cũng không thấy ghi cho bệnh nhân uống thuốc vào lúc nào, trong phiếu chỉ ghi diễn biến tình trạng sức khỏe của người bệnh. Do các bệnh nhân đều tuổi cao, lúc nhớ, lúc quên nên nhiều cụ uống thuốc rồi đi ăn. Những người bệnh này rất dễ gặp TDKMM trên tiêu hóa. Để khắc phục tác dụng kích ứng đường tiêu hóa của NSAID, bác sỹ nên ghi y lệnh uống thuốc vào lúc nào, còn y tác thì nên trực tiếp cho bệnh nhân uống thuốc.
Trong 312 bệnh nhân, không có trường hợp nào được chỉ định uống nhiều nước. Theo chúng tôi nên chỉ định uống nhiều nước khi uống thuốc (khoảng 200ml nước) vì lượng nước nhiều làm thuốc dễ trôi từ thực quản xuống dạ dày, tránh sự đọng viên thuốc tại thành thực quản, giúp thuốc rời dạ dày nhanh, nhờ đó làm giảm tác dụng gây kích ứng, gây loét của thuốc (nhất là đối với người cao tuổi). Lượng nước nhiều giúp thuốc khuếch tán khắp bề mặt ống tiêu hóa, tạo điều kiện cho thuốc hấp thu tốt hơn và giúp thuốc bài tiết nhanh qua thận giảm được độc tính của thuốc [3, 29].
Nên sử dụng các thuốc dự phòng chống loét tiêu hóa
Tác dụng gây tổn thương loét do NSAID nhiều khi không có các triệu chứng đi kèm, nên đối với những người bệnh đang dùng thuốc NSAID cần được theo dõi cẩn thận để phát hiện các dấu hiệu của tổn thương dạ dày và việc chỉ định thuốc chống loét là cần thiết để làm giảm tai biến và làm liền vết loét .
Thuốc kháng thụ thể H2 ức chế cơ chế tiết acid của dạ dày, nên có hiệu quả trong việc làm giảm tiết acid dạ dày và đẩy nhanh quá trình làm liền vết loét [25]. Theo nghiên cứu của Robinson và cộng sự, Ranitidin dùng với liều 150mg/ngày làm giảm loét tá tràng ở những người bệnh đang dùng NSAID.
Omeprazol (Lomac…) là thuốc điều trị rất tốt cho viêm loét dạ dày do thuốc NSAID. Thực vậy, trong nghiên cứu ASTRONAUT: omeprazol làm liền nhanh các vết loét và phòng ngừa loét do NSAID hiệu quả hơn ranitidin. Trong nghiên cứu OMNIUM: omperazol có hiệu lực ngang với misoprostol trong điều trị loét do NSAID nhưng ít bị tái phát hơn và dung nạp tốt hơn.
Theo kết quả khảo sát của chúng tôi, có 110/312 bệnh nhân dùng thuốc chống loét chiếm tỷ lệ (35,2%). Hầu hết các trường hợp dùng thuốc chống loét là để xử lý cho bệnh nhân bị tai biến tiêu hóa. Do vậy số người bệnh tai biến tiêu hóa khá nhiều. Để khắc phục tác dụng không mong muốn của NSAID bác sỹ nên chỉ định cho các bệnh nhân uống kèm các thuốc chống loét nhằm điều trị dự phòng, hạn chế tác dụng gây loét của NSAID trong quá trình điều trị.
• Tác dụng không mong muốn của các corticoid
- Khảo sát 312 bệnh án, có 102 bệnh án có sử dụng GC. Chúng tôi thấy có 17 bệnh nhân có biểu hiện tác dụng không mong muốn. Đây là các bệnh nhân thường xuyên phải điều trị đau nhức khớp bằng GC kéo dài nhiều năm. Biểu hiện tác dụng không mong muốn của GC khá đa dạng: mặt đỏ, teo cơ, Cushing, đau thượng vị…riêng tác dụng làm tăng glucose / máu của GC thì không thấy có một bệnh án nào có phiếu thử glucose /máu.
- Các bác sỹ theo dõi bệnh nhân, xử lý kịp thời các trường hợp tai biến tiêu hóa. Các tai biến khác như teo cơ, Cushing… trên người bệnh cao tuổi có nhiều năm lệ thuộc chặt vào GC thì khó có thể khắc phục được.
- Có 41 bệnh nhân được chỉ định phối hợp GC uống với NSAID có 13 bệnh nhân bị tai biến tiêu hóa chiếm (30,2%). Corticoid có nhiều tác dụng
không mong muốn, nhất là tai biến tiêu hóa khi dùng đường uống kéo dài. Nguy cơ gặp TDKMM đường tiêu hóa tăng lên khi phối hợp GC với NSAID. Trong công trình nghiên cứu của Gabriel và cộng sự thấy, nguy cơ tai biến tiêu hóa trên những người bệnh dùng phối hợp corticoid và NSAID cao gấp 1,8 lần so với những người bệnh chỉ dùng NSAID. Một nghiên cứu khác của Piper và cộng sự thì nguy cơ tai biến tiêu hóa ở những bệnh nhân dùng thuốc phối hợp GC với NSAID cao gấp 15 lần so với những người bệnh không dùng cả 2 loại thuốc trên. Vì nguy cơ tai biến đường tiêu hóa tăng lên như vậy, nên việc phối hợp GC với NSAID chỉ dùng khi cần thiết, uống kèm thuốc chống loét và phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân.
• Vấn đề khắc phục TDKMM của thuốc glucocorticoid
Để hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc GC trên bệnh nhân cao tuổi nên cho uống GC với liều thấp nhất có tác dụng và trong thời gian ngắn nhất có thể. Các bệnh nhân phải dùng GC kéo dài nên uống thuốc cách ngày. Phối hợp GC với NSAID nên tránh dùng và đối với các người bệnh có tiền sử tai biến tiêu hóa thì phải cân nhắc đánh giá lợi hại trên bệnh nhân, đồng thời sử dụng kèm thuốc chống loét tiêu hóa.
Tóm lại
Qua nghiên cứu khảo sát bệnh viêm khớp ở 312 người bệnh, tôi thấy việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý và hiệu quả đem lại kết quả điều trị tốt, tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số khiếm khuyết sau:
- Thuốc điều trị cho bệnh nhân viêm khớp ở bệnh viện còn đơn điệu nhất là thuốc NSAID, chủ yếu là diclofenac là chính.
- Thuốc chống loét đường tiêu hóa điều trị dự phòng, hạn chế tai biến trong điều trị cho bệnh nhân viêm khớp khi dùng thuốc corticoid và NSAID còn chưa được quan tâm của một số cán bộ điều trị và bệnh nhân.
- Kháng sinh được chỉ định hợp lý trên bệnh nhân viêm khớp mạn tính.
- Bệnh viện chưa hoàn thiện phác đồ điều trị viêm khớp chuẩn, nên mỗi bác sỹ có cách chỉ định riêng của mình, xử lý các trường hợp tai biến tiêu hóa cũng rất khác nhau, mỗi bác sỹ mỗi cách nên có bệnh nhân rất nhanh bình phục, có bệnh nhân lâu khỏi hơn, hiệu quả chưa cao.
- Ở một số ít bệnh nhân, dùng phối hợp quá nhiều loại thuốc (có bệnh nhân tới 8 thứ thuốc), tương tác thuốc là không tránh khỏi, nhất là trên các bệnh nhân cao tuổi đã có ít nhiều suy kiệt lại phối hợp với thuốc NSAID nên nguy cơ có tác dụng không mong muốn của NSAID càng tăng.
- Thực tế tai biến do thuốc NSAID và GC ở các bệnh nhân cao tuổi ở bệnh viện II tỉnh Hà Nam còn cao hơn vì nhiều bệnh nhân dùng GC chưa được thử Glucose / trong máu; các bệnh nhân thường sử dụng NSAID chưa được kiểm tra hết tai biến tiêu hóa bằng chụp phim hay nội soi.
CHƯƠNG V
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 5.1. Kết luận
5.1.1.Về thực trạng bệnh viêm khớp
Qua một năm nghiên cứu khảo sát 312 bệnh án và bệnh nhân điều trị viêm khớp ở người cao tuổi tại bệnh viện II tỉnh Hà Nam, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
- Bệnh nhân đến điều trị nội trú viêm khớp ở bệnh viện II Hà Nam có số lượng bệnh nhân nữ nhiều hơn bệnh nhân nam (gấp 2,8 lần). Phần đông bệnh nhân ở lớp tuổi 36 - 55 (70,2%) và trên 55 tuổi (26,9%).
Trong 4 loại bệnh về khớp được phát hiện thì viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp và cột sống chiếm tỉ lệ cao (65,1% và 28,5%).
5.1.2.Về tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm khớp
- Có 3 loại thuốc NSAID được sử dụng trong điều trị. Đường dùng thuốc nhiều nhất là đường uống (98,1%).
- Có 3 loại GC được dùng chủ yếu là prednisolon (53,6%), methyl prednisolon (37,8 %) và hydrocortison (8,7%)
- Có 13 trường hợp aspirin và meloxicam, 8 trường hợp phối hợp aspirin và diclofenac. Đây là một sự phối hợp thuốc cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích (mức độ 3), do tác dụng hiệp đồng gây loét và tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hoá.
- Các thuốc khác: Thuốc kháng sinh được dùng chủ yếu là amoxicilin (42,6%). Chỉ định kháng sinh trong điều trị viêm khớp ít, hợp lý. Thuốc chống loét đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ 35,2%
- Liều GC sử dụng chủ yếu là liều ≤60mg/ ngày.
- Các thuốc điều trị viêm khớp dùng trong khoa nội Bệnh viện II tỉnh Hà Nam đều có liều dùng trong khoảng liều chuẩn cho phép.
- Thời gian điều trị trung bình cho bệnh viêm khớp là 14,2 ngày, trong đó phần lớn thời gian điều trị là từ 1-3 tuần (chiếm 70,2%). Thời gian điều trị dưới 1 tuần chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,6%).
- Có 69,9% bệnh nhân có hiệu quả điều trị là đỡ với các triệu chứng lâm sàng giảm. Tỷ lệ khỏi bệnh, các bệnh nhân giảm rõ rệt các triệu chứng điển hình của bệnh đạt 30,1%. Không có trường hợp nào là không đỡ sau thời gian điều trị tại khoa.
Về tác dụng không mong muốn của thuốc
- Có 61 bệnh án có ghi nhận các TDKMM, chiếm 19,6%. Trong đó các TDKMM trên đường tiêu hoá chiếm tỷ lệ cao nhất (12,9%) với chủ yếu là các tai biến nhẹ (đau bụng, buồn nôn) chiếm 8,7%, còn tai biến nặng là viêm loét dạ dày tá tràng chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ (4,2%). Hội chứng Cushing, một TDKMM điển hình do dùng kéo dài liên tục corticoid cũng không nhiều (0,3%).
- Tỷ lệ có biểu hiện tác dụng không mong muốn là khá cao (18,6%) đối với NSAID và (16,7%) đối với GC.
5.2. Đề xuất
Từ những kết quả nghiên cứu bước đầu và từ những nhận xét trên, chúng tôi xin đề xuất:
- Cần cân nhắc kỹ trước khi quyết định sử dụng GC. Cân nhắc lợi / hại để chỉ định cho bệnh nhân, nhất là khi phối hợp GC với NSAID.
- Cần ghi rõ chỉ định uống thuốc NSAID chẳng hạn như: + Uống kèm một cốc nước to
+ Nhai viên thuốc nếu là viên thường, nên uống sau khi ăn + Uống xa bữa ăn nếu là viên bao tan trong ruột.
- Nên dùng kèm thuốc chống loét tiêu hóa cho các bệnh nhân uống NSAID, nhất là các bệnh nhân dùng NSAID liều cao, kéo dài.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Trần Ngọc Ân (1998), Bệnh thấp khớp, NXB Y học.
2. Trần Ngọc Ân (2000), “ Những bệnh xương khớp thường gặp ở người cao tuổi ”, Tạp chí thông tin y dược, Số 10, trang: 3-6
3. Hoàng Kim Huyền (2002), Dược lâm sàng đại cương, NXB Y học.
4. Bộ môn Y học cổ truyền dân tộc (1994), Y học cổ truyền, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học.
5. Bộ môn Dược lý- trường Đại học Dược Hà Nội (2004)
6. Bộ Y tế (2010), Bệnh học cơ xương khớp nội khoa, NXB Giáo dục Việt Nam, tr.9-48, 334-362, 366-370.
7. Bộ y tế, Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB Y Học.
8. Bộ y tế (1997), Hướng dẫn tổ chức Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện, Thông tư 08/BYT –TT ngày 04/07/1997.
9. Đàm Trung Bảo (2002) , “ Viêm xương khớp cơ sở của dự phòng và điều trị ”, Thông tin Dược lâm sàng, số 10, trang: 18-23
10. Bộ Y Tế (2006), Dược lâm sàng, NXB Y Học
11. Nguyễn Thị Cẩm Châu, Nguyễn Vĩnh Ngọc, Nguyễn Văn Hùng, Nguyễn Mai Hồng, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2001), “Bệnh viêm khớp dạng thấp ở Việt Nam”, Nội khoa, số 3, trang: 1-7.
12. Đinh Văn Gắng (1999), Bài tập xác suất và thống kê, NXB giáo dục 13. Đào Văn Chinh (1971), “ Phân loại và danh pháp các bệnh về khớp ”,
Tạp chí đông y, Số 113, trang: 37-42
14. Nguyễn Ngọc Doãn (1975), “ Corticoid liệu pháp trong bệnh khớp và biến chứng xương khớp”, Dược học, Số 4, trang: 15-19
15. Nguyễn Ngọc Doãn (1976), “ Cơ chế tác dụng chống thấp khớp của một số thuốc không thuộc nhóm Steroid ”, Dược học, số 3, trang: 23-26
16. Học Viện Quân Y (2002),Phương pháp nghiên cứu Y – Dược học, NXB Quân Đội nhân dân.
17. GENE G. HUNDER, BS. Lan Phương biên dịch (2001), Bệnh viêm khớp, NXB Y học.
18. J.M.H.MOL, BS. Vũ Minh Đức dịch (2000), Các bệnh về khớp, NXB Y học.
19. Đặng Hồng Hoa, Trần Ngọc Ân, Cao Thị Nhi (2000), “ Một số đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh hư khớp gối ”, Tạp chí nghiên cứu y học 12 (2), trang: 9-12.
20. Học viện Quân Y (2001), Bài giảng bệnh học nội khoa (sau đại học) tập 1,2, NXB quân đội nhân dân, Hà Nội – 2001
21. Trường đại học Y Hà Nội – Bộ môn Dịch tễ học (2003), Thực hành dịch tễ học, NXB Y học
22. Trường đại học Y khoa Hà Nội, Các bộ môn nội (2007), Nội khoa cơ sở, NXB Y học (2007).
23. Nguyễn Xuân Hoài (2000), “ Khảo sát đánh giá việc sử dụng các chế phẩm chống viêm không steroid trong điều trị tại khoa cơ - xương khớp bệnh viện Bạch Mai ”,Luận văn thạc sĩ Dược học, 2000.
24. Trần Đức Hậu (2002), “Thuốc chống viêm phi steroid”, chuyên đề sau đại học,Trường Đại học Dược Hà Nội.
25. Nguyễn Xuân Hoài - Hoàng Kim Huyền (2001), “Đánh giá tính hợp lý việc sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) trong điều trị các bệnh đau xương khớp”, Tạp chí dược học, số 6, trang: 12-14
26. Hoàng Tích Huyền (1994), “ Thuốc chống viêm ”, Tủ sách sau đại học -