Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh theo tuổi và giới tính
Lứa tuổi Nam Nữ Tổng số
n % n % n % <16 1 0,3 0 0 1 0,3 16 - 35 3 1,0 5 1,6 8 2,6 36 - 55 43 13,8 176 56,4 219 70,2 > 55 36 11,5 48 15,4 84 26,9 Tổng số 83 26,6 229 73,4 312 100,0 Tuổi trung bình 53,0 ± 1,3 (tuổi) 49,6 ± 0,6 (tuổi) 50,3 ± 0,6 (tuổi)
Nhận xét:
- Tuổi trung bình của bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ là khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Bệnh nhân tuổi từ 36 – 55 là nhiều nhất, bệnh nhân tuổi <16 vào viện ít nhất. Tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều gấp 2,8 lần so với nam.
Hình 3.1: Phân bố số lượng bệnh nhân theo lứa tuổi và giới
Hình 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân theo các lứa tuổi 3.2.2. Các bệnh viêm khớp tại bệnh viện
Dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ chúng tôi liệt kê các bệnh viêm khớp. Kết quả trình bày trên bảng 3.2, hình 3.3.
Bảng 3.2: Các bệnh viêm khớp tại bệnh viện
TT Bệnh N %
1 Viêm khớp dạng thấp 203 65,1 2 Viêm khớp nhiễm khuẩn 12 3,8 4 Thoái hoá khớp 89 28,5 5 Bệnh khớp do thần kinh 8 2,6
Tổng cộng 312 100
Hình 3.3: Tỷ lệ các bệnh viêm khớp tại bệnh viện
Nhận xét:
Các bệnh về khớp điều trị tại khoa nội bệnh viện chủ yếu gồm 4 nhóm bệnh khác nhau. Trong đó, người bệnh bị viêm khớp dạng thấp chiếm tỷ lệ cao nhất. Sau đó là người bệnh bị thoái hoá khớp và cột sống. Các bệnh còn lại có một tỷ lệ rất nhỏ.
3.3. Khảo sát các nhóm thuốc dùng trong điều trị viêm khớp
3.3.1. Các nhóm thuốc chống viêm được sử dụng
Qua quá trình khảo sát, tất cả các bệnh án (312) đều được bác sĩ điều trị kê đơn với các nhóm thuốc chính là: Thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống viêm corticoid và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD). Mỗi bệnh nhân có thể dùng một thuốc đơn độc hoặc dùng phối hợp thuốc trong 2, 3 nhóm thuốc trên. Tiến hành khảo sát việc sử dụng ba nhóm thuốc này, chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.3: Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc STT Nhóm thuốc Số ca sử dụng Tỷ lệ (%) 1 NSAID 259 83,0 2 Corticoid 196 62,8 3 DMARD 1 0,3 19
Hình 3.4: Biểu đồ tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc
Như vậy nhóm NSAID được sử dụng nhiều nhất (83,0%), corticoid được dùng ít hơn (62,8%) và chỉ có 0,3% số ca được chỉ định thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD), đây là bệnh nhân nhỏ tuổi bác sĩ cho dùng 1 đợt điều trị thì có tiến triển khỏi bệnh tốt.
3.3.2. Nhóm NSAID
Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị viêm khớp. Khảo sát việc sử dụng các nhóm thuốc này thu được trình bày trong bảng .
Bảng 3.4: Nhóm NSAID được sử dụng
STT Thuốc Biệt dược Liều 24h
(mg) Trình bày Số ca Tỷ lệ (%) 1 Aspirin Aspirin 1000 – 3000 Viên: 500mg, 100mg 83 32,0 59,8 Aspegic 500 - 2000 Gói: 25mg, 250mg, 500mg 72 27,8 2 Diclofenac Voltaren, Voltaren SR 25 - 100 Viên: 25mg, 50mg, 75mg 59 22,8 24,7 ống: 75mg (TB) 5 1,9
3 Meloxicam Mobic 3,75 - 15 Viên: 7,5mg 40 15,4
Tổng số 259 100,0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhóm NSAID dùng tại khoa có 3 thuốc là aspirin, diclofenac và meloxicam. Trong đó aspirin được sử dụng nhiều nhất (59,8%). Đường dùng chủ yếu là đường uống, chỉ một số rất ít bệnh nhân dùng được tiêm bắp với Voltaren 75mg (1,9%).
3.3.3. Nhóm corticoid
Các thuốc chống viêm nhóm corticoid là loại thuốc chống viêm có hiệu quả nhất với bệnh viêm khớp. Kết quả khảo sát việc sử dụng nhóm thuốc này được trình bày trong bảng.
Bảng 3.5: Nhóm corticoid được sử dụng
STT Hoạt chất Biệt dược Liều (mg) Dạng bào chế Số ca Tỷ lệ (%)
1 Prednisolon Prednisolon 10-60/ngày Viên: 5mg 105 53,6
2 Methyl Prednisolon Medexa, Medrol 8-32/ngày Viên: 4mg, 10mg, 16mg 26 13,3 37,8 Solu-medrol 40 – 120/tuần Lọ: 40mg, 125mg 19 9,7 Solu-medrol,
Depro - medrol 10 – 40/ngày
ống: 10mg,
40mg 29 14,8
3 Hydrocortison Hydrocortison 20-50/ngày Lọ: 100mg,
125mg 17 8,7
Tổng 196 100,0
Chỉ có 3 thuốc corticoid được sử dụng tại khoa (với nhiều tên biệt dược khác nhau), được dùng chủ yếu theo đường uống. Trong đó được dùng nhiều nhất là prednisolon (chiếm 53,6 %) dùng đường uống. Cũng là đường dùng có tác dụng toàn thân, nhưng methyl prednisolon được sử dụng ít hơn (13,3% đường uống và 9,7% đường truyền tĩnh mạch chậm). Liệu pháp tiêm trong khớp được dùng khi một số ít khớp bị viêm không kiểm soát được bằng liệu pháp toàn thân.
3.3.4. Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD)
Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm là nhóm thuốc được lựa chọn thứ 2 khi khởi đầu điều trị cho bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên. Khảo sát 312 bệnh án thì có 1 trường hợp có kê thuốc nhóm này là Sulfasalazin. Đường dùng là đường uống .
3.3.5. Các phác đồ điều trị
Bệnh nhân viêm khớp phần lớn chỉ nhập viện khi có đợt viêm cấp tính của bệnh. Phác đồ điều trị ban đầu được tính dựa trên phác đồ điều trị viêm khớp khi bệnh nhân mới nhập viện cho đợt điều trị. Sau đó trong quá trình điều trị có thể có sự thay thế thuốc điều trị tuỳ theo mức độ tiến triển bệnh và sử dụng nạp thuốc của bệnh nhân. Mỗi bệnh nhân có thể có hơn một phác đồ thay thế. Tìm hiểu trên 312 bệnh án về tỷ lệ sử dụng các phác đồ ở phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế, chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.6: Các phác đồ điều trị
Phác đồ
Phác đồ ban đầu Phác đồ thay thế n % n % NSAID Aspirin Meloxicam 198 63,5 76,3 107 34,3 55,1 Corticoid Prednisolon Methyl Prednisolon 40 12,8 65 20,8 NSAID Corticoid Aspirin Meloxicam Diclofenac Hydrocortison Prednisolon 73 23,4 23,7 140 44,9 44,9 NSAID Corticoid DMARD Diclofenac Prednisolon Sulfasalazin 1 0,3 0 0,0 Tổng 312 100,0 312 100,0 23
Hình 3.5: Biểu đồ tỷ lệ sử dụng các phác đồ
Nhận xét:
- Ở phác đồ điều trị ban đầu:
+ Liệu pháp dùng thuốc đơn độc: Chiếm phần lớn (76,3%), trong đó NSAID được sử dụng với tỷ lệ rất cao, chiếm tới 63,5%, còn corticoid chỉ chiếm 12,8% và không có ca nào dùng DMARD đơn độc.
+ Liệu pháp kết hợp: Chiếm 23,7%, trong đó liệu pháp kết hợp NSAID + Corticoid chiếm tỷ lệ cao nhất (23,4%), liệu pháp kết hợp còn lại chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ (0,3%). Không có ca nào dùng phác đồ ban đầu là kết hợp cả 3 thuốc.
- Ở phác đồ thay thế:
+ Liệu pháp một thuốc đơn độc chỉ còn chiếm 55,1%, giảm so với tỷ lệ dùng liệu pháp này ở phác đồ ban đầu (76,3%). Đó là do liệu pháp NSAID có tỷ lệ sử dụng giảm đi rất nhiều, chỉ còn 34,3%; còn tỷ lệ sử dụng liệu pháp corticoid vẫn tăng lên (lên 20,8%).
+ Liệu pháp kết hợp: Được sử dụng tăng lên rất đáng kể, gần tương đương với liệu pháp đơn độc (44,9%), trong đó liệu pháp Corticoid + NSAID
vẫn có tỷ lệ sử dụng cao nhất (44,9%) và cao hơn so với tỷ lệ này ở phác đồ ban đầu (23,4%). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.3.6. Khảo sát sử dụng các thuốc khác dùng phối hợp trong điều trị viêm khớp khớp
Trong quá trình khảo sát, chúng tôi thấy các bệnh viêm khớp tại bệnh viện có liên quan đến nhiễm khuẩn, và do tác dụng phụ của các thuốc chống viêm gây ra trên đường tiêu hóa nên trong một số bệnh án bác sĩ có kê phối hợp thêm hai nhóm thuốc hỗ trợ đó là kháng sinh và thuốc chống loét đường tiêu hóa.
Bảng 3.7: Các thuốc khác dùng phối hợp trong điều trị viêm khớp
Các thuốc Đường dùng Liều/ngày n % Kháng sinh Amoxicilin Uống 2-3g 20 42,6 Cefotaxim Tiêm 1-2g 24 51,0 Lincomycin Tiêm 600- 1200mg 3 6,4 Tổng 47 100 Thuốc chống loét đường tiêu hóa Natri hydrocarbonat Uống 500 - 1000mg 34 31,3 Cimetidin Uống 400mg 60 54,5 Omeprazola Uống 20 – 40mg 16 14,5 Tổng 110 100 25
Nhận xét:
Kháng sinh được chỉ định ít trong điều trị viêm khớp, các kháng sinh chủ yếu được dùng là: amoxicilin viên nang 500mg, cefotaxim tiêm 1g; chỉ có một vài người bệnh được chỉ định lincomycin tiêm ống 600mg, có thể do các bệnh nhân vào viện thường nặng kèm bội nhiễm, hoặc do tuổi cao, sức đề kháng kém và bệnh nhân bị viêm khớp cùng chậu (viêm cột sống dính khớp) phải dùng kháng sinh. Ngoài ra trong các bệnh án thấy có một số người bệnh bị viêm họng, hen phế quản…nhưng số này chỉ chiếm ít.
Sử dụng kèm các thuốc chống loét nhằm hạn chế tác dụng gây loét của thuốc chống viêm NSAID và GC trong quá trình điều trị. Tại bệnh viện chỉ có 3 thuốc chống loét được chỉ định là: omeprazol 20mg, cimetidin 200mg, natrihidrocarbonat (Kavet A 120mg). Phần lớn các bệnh nhân được chỉ định thuốc chống loét là những bệnh nhân có bị tai biến trên tiêu hoá. Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc chống loét đường tiêu hóa còn thấp trên tổng số bệnh án khảo sát ( 35,3 %).
3.3.7. Các TDKMM trong điều trị viêm khớp
TDKMM trong khi sử dụng thuốc, nhất là các thuốc chống viêm là vấn đề thường được nhắc đến. Vì vậy chúng tôi đã tiến hành khảo sát các TDKMM của thuốc trong điều trị viêm khớp, kết quả thu được như sau:
Bảng 3.8: Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn
STT TDKMM Số ca Tỷ lệ (%)
1 Đau bụng, buồn nôn 27 8,7
12,9 2 Viêm loét dạ dày tá tràng 13 4,2
3 Dị ứng 19 6,1
4 Hội chứng Cushing 1 0,3
5 Loãng xương 1 0,3
Tổng 61 19,6
Hình 3.6: Biểu đồ tỷ lệ các tác dụng không mong muốn
Trong 312 bệnh án thì có 61 bệnh án có ghi nhận các TDKMM, chiếm 19,6%. Trong đó các TDKMM trên đường tiêu hoá chiếm tỷ lệ cao nhất (12,9%) với chủ yếu là các TDKMM nhẹ (đau bụng, buồn nôn) chiếm 8,7%, Viêm loét dạ dày tá tràng chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (4,2%). Hội chứng Cushing, một TDKMM điển hình do dùng kéo dài liên tục corticoid chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ (0,3%).
3.3.8. Thời gian điều trị
Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh và sự đáp ứng của cơ thể bệnh nhân với các thuốc điều trị mà mỗi bệnh nhân có thời gian điều trị dài ngắn khác nhau. Khảo sát thời gian điều trị bệnh viêm khớp chúng tôi thu được kết quả ở bảng sau:
Bảng 3.9: Thời gian điều trị viêm khớp
Thời gian điều trị Số ca Tỷ lệ (%)
< 7 ngày 33 10,6
8 – 21 ngày 219 70,2
> 21 ngày 60 19,2
Thời gian điều trị trung bình 14,2 ± 0,9 (ngày)
Thời gian điều trị trung bình cho bệnh viêm khớp là 14,2 ngày, trong đó phần lớn thời gian điều trị là từ 1-3 tuần (chiếm 70,2%). Thời gian điều trị dưới 1 tuần chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,6%).
3.4. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp
3.4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị của các phác đồ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.4.1.1. Kết quả điều trị chung
Đánh giá hiệu quả trong điều trị viêm khớp dựa vào sự cải thiện các dấu hiệu lâm sàng. Trong đó, triệu chứng dính và biến dạng khớp là triệu chứng mạn tính của bệnh ở giai đoạn nặng, khó điều trị, phải điều trị lâu dài và cần phối hợp với các biện pháp khác như ngoại khoa, vật lý trị liệu…, do đó không căn cứ vào sự tiến triển của các triệu chứng này để đánh giá kết quả điều trị. Tìm hiểu trên 312 bệnh án chúng tôi thấy kết quả điều trị được đánh giá chủ yếu dựa theo sự biến chuyển các dấu hiệu khác như: Sốt, sưng đau, cứng khớp, hạn chế vận động. Tuỳ theo mức độ giảm hay hết các dấu hiệu này mà kết quả điều trị được phân chia theo 3 mức: Khỏi, đỡ và không đỡ.
Bảng 3.10: Kết quả điều trị
Kết quả điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Khỏi 94 30,1
Đỡ 218 69,9
Không đỡ 0 0,0
Hình 3.7: Biểu đồ tỷ lệ các kết quả điều trị
Như vậy có 69,9% bệnh nhân có hiệu quả điều trị là đỡ với các triệu chứng lâm sàng giảm. Tỷ lệ khỏi bệnh, các bệnh nhân giảm rõ rệt các triệu chứng điển hình của bệnh đạt 30,1%. Không có trường hợp nào là không đỡ sau thời gian điều trị tại khoa.
3.4.1.2. Hiệu quả điều trị của các phác đồ
Các phác đồ thuốc chống viêm (NSAID, corticoid, NSAID + corticoid) được đánh giá hiệu quả điều trị là các phác đồ được sử dụng ở phác đồ thay thế. Trong 312 phác đồ thay thế có 107 trường hợp dùng phác đồ NSAID đơn độc, 65 trường hợp dùng phác đồ corticoid đơn độc và 140 là số lần phác đồ phối hợp NSAID + corticoid được sử dụng. So sánh hiệu quả điều trị của các phác đồ này theo từng cặp. Kết quả thu được được thể hiện trên các bảng 3.16 và hình 3.10.
Bảng 3.11: So sánh hiệu quả điều trị của các phác đồ thuốc chống viêm Phác đồ Khỏi Đỡ Tổng NSAID n 17 90 107 % 15,9 84,1 100 Corticoid n 26 39 65 % 40,0 60,0 100 NSAID + Corticoid n 54 86 140 % 38,6 61,4 100
Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy:
Số bệnh nhân khỏi bệnh khi sử dụng phác đồ corticoid cao hơn khi sử dụng phác đồ NSAID gấp 2,5 lần (40/15,9). Số bệnh nhân khỏi bệnh khi sử dụng phác đồ phối hợp NSAID + corticoid cao hơn khi sử dụng phác đồ NSAID đơn độc gấp 2,4 lần (38,6/15,9).
Khi sử dụng phác đồ corticoid đơn độc, khả năng khỏi bệnh là tương đương so với khi sử dụng phác đồ phối hợp NSAID + corticoid.
Tóm lại: Từ kết quả so sánh theo từng cặp hiệu quả điều trị viêm khớp của 3 phác đồ thuốc chống viêm: NSAID, corticoid, NSAID + Corticoid, có thể nhận thấy hai phác đồ có corticoid cho tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn rõ rệt so với phác đồ NSAID đơn độc. Còn so sánh giữa hai phác đồ corticoid đơn độc và phác đồ kết hợp corticoid + NSAID thì tỷ lệ khỏi bệnh là tương đương nhau.
3.4.2.Thời gian điều trị của các phác đồ
Tính thời gian điều trị trung bình của các phác đồ thuốc chống viêm: Phác đồ NSAID đơn độc, corticoid đơn độc, phác đồ kết hợp NSAID +
corticoid, sau đó so sánh giá trị trung bình này theo từng cặp. Kết quả được trình bày trong bảng 3.19.
Bảng 3.12: Thời gian điều trị của các phác đồ thuốc chống viêm
Phác đồ Số bệnh nhân Thời gian điều trị
trung bình (ngày) Test
NSAID (1) 107 11.7 ± 1.1 T1,2 = 2,3 P1,2 < 0.05 Corticoid (2) 65 7.9 ± 1.2 T3,2 = 0.4 P3,2 > 0.05 NSAID + Corticoid (3) 140 8.5 ± 1.1 T1,3 = 2.1 P1,3 < 0.05 Nhận xét:
- Khi sử dụng phác đồ corticoid, thời gian điều trị của bệnh nhân viêm khớp ngắn hơn so với khi sử dụng phác đồ NSAID đơn độc. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [p(1,2) < 0.05].
- Thời gian điều trị của phác đồ phối hợp NSAID + Corticoid ngắn hơn thời gian điều trị của phác đồ NSAID đơn độc và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [p(1,3) < 0.05].
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN CHUNG
4.1. Về đặc điểm bệnh viêm khớp trong mẫu nghiên cứu
Qua khảo sát 312 bệnh án khớp tại bệnh viện II tỉnh Hà Nam từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 06 năm 2011, chúng tôi rút ra một số nhận xét, tóm tắt như sau:
Căn cứ vào các bệnh án, chúng tôi tiến hành phân chia bệnh nhân thành lớp tuổi, dưới 16 tuổi, từ 16 đến 35, từ 36 đến 55 và trên 55 tuổi. Trong khảo sát có xuất hiện bệnh nhân tuổi dưới vị thành niên đã mắc bệnh khớp, đây là lứa tuổi hiếm mắc bệnh, song bệnh nhân mắc còn nhẹ có thể điều trị bằng phục hổi chức năng nên bệnh viên vẫn giữ lại điều trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỷ lệ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chiếm nhiều nhất (65,1%), rồi đến thoái hoá khớp - cột sống (28.5%). Các bệnh khớp còn lại đều có tỷ lệ thấp hơn nhiều.
Bệnh nhân nữ viêm khớp nhiều gấp trên 2,8 lần bệnh nhân nam. Tỷ lệ này đúng so với điều tra dịch tễ học của Giáo sư Trần Ngọc Ân và cộng sự tại huyện Thanh Trì, Hà Nội (1984) cho biết tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là 1/3 đến 1/4. Các nghiên cứu khác cũng nhận thấy: số bệnh nhân nữ bao giờ cũng hơn