TDKMM trong khi sử dụng thuốc, nhất là các thuốc chống viêm là vấn đề thường được nhắc đến. Vì vậy chúng tôi đã tiến hành khảo sát các TDKMM của thuốc trong điều trị viêm khớp, kết quả thu được như sau:
Bảng 3.8: Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn
STT TDKMM Số ca Tỷ lệ (%)
1 Đau bụng, buồn nôn 27 8,7
12,9 2 Viêm loét dạ dày tá tràng 13 4,2
3 Dị ứng 19 6,1
4 Hội chứng Cushing 1 0,3
5 Loãng xương 1 0,3
Tổng 61 19,6
Hình 3.6: Biểu đồ tỷ lệ các tác dụng không mong muốn
Trong 312 bệnh án thì có 61 bệnh án có ghi nhận các TDKMM, chiếm 19,6%. Trong đó các TDKMM trên đường tiêu hoá chiếm tỷ lệ cao nhất (12,9%) với chủ yếu là các TDKMM nhẹ (đau bụng, buồn nôn) chiếm 8,7%, Viêm loét dạ dày tá tràng chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (4,2%). Hội chứng Cushing, một TDKMM điển hình do dùng kéo dài liên tục corticoid chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ (0,3%).
3.3.8. Thời gian điều trị
Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh và sự đáp ứng của cơ thể bệnh nhân với các thuốc điều trị mà mỗi bệnh nhân có thời gian điều trị dài ngắn khác nhau. Khảo sát thời gian điều trị bệnh viêm khớp chúng tôi thu được kết quả ở bảng sau:
Bảng 3.9: Thời gian điều trị viêm khớp
Thời gian điều trị Số ca Tỷ lệ (%)
< 7 ngày 33 10,6
8 – 21 ngày 219 70,2
> 21 ngày 60 19,2
Thời gian điều trị trung bình 14,2 ± 0,9 (ngày)
Thời gian điều trị trung bình cho bệnh viêm khớp là 14,2 ngày, trong đó phần lớn thời gian điều trị là từ 1-3 tuần (chiếm 70,2%). Thời gian điều trị dưới 1 tuần chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,6%).
3.4. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp
3.4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị của các phác đồ
3.4.1.1. Kết quả điều trị chung
Đánh giá hiệu quả trong điều trị viêm khớp dựa vào sự cải thiện các dấu hiệu lâm sàng. Trong đó, triệu chứng dính và biến dạng khớp là triệu chứng mạn tính của bệnh ở giai đoạn nặng, khó điều trị, phải điều trị lâu dài và cần phối hợp với các biện pháp khác như ngoại khoa, vật lý trị liệu…, do đó không căn cứ vào sự tiến triển của các triệu chứng này để đánh giá kết quả điều trị. Tìm hiểu trên 312 bệnh án chúng tôi thấy kết quả điều trị được đánh giá chủ yếu dựa theo sự biến chuyển các dấu hiệu khác như: Sốt, sưng đau, cứng khớp, hạn chế vận động. Tuỳ theo mức độ giảm hay hết các dấu hiệu này mà kết quả điều trị được phân chia theo 3 mức: Khỏi, đỡ và không đỡ.
Bảng 3.10: Kết quả điều trị
Kết quả điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Khỏi 94 30,1
Đỡ 218 69,9
Không đỡ 0 0,0
Hình 3.7: Biểu đồ tỷ lệ các kết quả điều trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Như vậy có 69,9% bệnh nhân có hiệu quả điều trị là đỡ với các triệu chứng lâm sàng giảm. Tỷ lệ khỏi bệnh, các bệnh nhân giảm rõ rệt các triệu chứng điển hình của bệnh đạt 30,1%. Không có trường hợp nào là không đỡ sau thời gian điều trị tại khoa.
3.4.1.2. Hiệu quả điều trị của các phác đồ
Các phác đồ thuốc chống viêm (NSAID, corticoid, NSAID + corticoid) được đánh giá hiệu quả điều trị là các phác đồ được sử dụng ở phác đồ thay thế. Trong 312 phác đồ thay thế có 107 trường hợp dùng phác đồ NSAID đơn độc, 65 trường hợp dùng phác đồ corticoid đơn độc và 140 là số lần phác đồ phối hợp NSAID + corticoid được sử dụng. So sánh hiệu quả điều trị của các phác đồ này theo từng cặp. Kết quả thu được được thể hiện trên các bảng 3.16 và hình 3.10.
Bảng 3.11: So sánh hiệu quả điều trị của các phác đồ thuốc chống viêm Phác đồ Khỏi Đỡ Tổng NSAID n 17 90 107 % 15,9 84,1 100 Corticoid n 26 39 65 % 40,0 60,0 100 NSAID + Corticoid n 54 86 140 % 38,6 61,4 100
Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy:
Số bệnh nhân khỏi bệnh khi sử dụng phác đồ corticoid cao hơn khi sử dụng phác đồ NSAID gấp 2,5 lần (40/15,9). Số bệnh nhân khỏi bệnh khi sử dụng phác đồ phối hợp NSAID + corticoid cao hơn khi sử dụng phác đồ NSAID đơn độc gấp 2,4 lần (38,6/15,9).
Khi sử dụng phác đồ corticoid đơn độc, khả năng khỏi bệnh là tương đương so với khi sử dụng phác đồ phối hợp NSAID + corticoid.
Tóm lại: Từ kết quả so sánh theo từng cặp hiệu quả điều trị viêm khớp của 3 phác đồ thuốc chống viêm: NSAID, corticoid, NSAID + Corticoid, có thể nhận thấy hai phác đồ có corticoid cho tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn rõ rệt so với phác đồ NSAID đơn độc. Còn so sánh giữa hai phác đồ corticoid đơn độc và phác đồ kết hợp corticoid + NSAID thì tỷ lệ khỏi bệnh là tương đương nhau.
3.4.2.Thời gian điều trị của các phác đồ
Tính thời gian điều trị trung bình của các phác đồ thuốc chống viêm: Phác đồ NSAID đơn độc, corticoid đơn độc, phác đồ kết hợp NSAID +
corticoid, sau đó so sánh giá trị trung bình này theo từng cặp. Kết quả được trình bày trong bảng 3.19.
Bảng 3.12: Thời gian điều trị của các phác đồ thuốc chống viêm
Phác đồ Số bệnh nhân Thời gian điều trị
trung bình (ngày) Test
NSAID (1) 107 11.7 ± 1.1 T1,2 = 2,3 P1,2 < 0.05 Corticoid (2) 65 7.9 ± 1.2 T3,2 = 0.4 P3,2 > 0.05 NSAID + Corticoid (3) 140 8.5 ± 1.1 T1,3 = 2.1 P1,3 < 0.05 Nhận xét:
- Khi sử dụng phác đồ corticoid, thời gian điều trị của bệnh nhân viêm khớp ngắn hơn so với khi sử dụng phác đồ NSAID đơn độc. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [p(1,2) < 0.05].
- Thời gian điều trị của phác đồ phối hợp NSAID + Corticoid ngắn hơn thời gian điều trị của phác đồ NSAID đơn độc và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [p(1,3) < 0.05].
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN CHUNG
4.1. Về đặc điểm bệnh viêm khớp trong mẫu nghiên cứu
Qua khảo sát 312 bệnh án khớp tại bệnh viện II tỉnh Hà Nam từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 06 năm 2011, chúng tôi rút ra một số nhận xét, tóm tắt như sau:
Căn cứ vào các bệnh án, chúng tôi tiến hành phân chia bệnh nhân thành lớp tuổi, dưới 16 tuổi, từ 16 đến 35, từ 36 đến 55 và trên 55 tuổi. Trong khảo sát có xuất hiện bệnh nhân tuổi dưới vị thành niên đã mắc bệnh khớp, đây là lứa tuổi hiếm mắc bệnh, song bệnh nhân mắc còn nhẹ có thể điều trị bằng phục hổi chức năng nên bệnh viên vẫn giữ lại điều trị
- Tỷ lệ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chiếm nhiều nhất (65,1%), rồi đến thoái hoá khớp - cột sống (28.5%). Các bệnh khớp còn lại đều có tỷ lệ thấp hơn nhiều.
Bệnh nhân nữ viêm khớp nhiều gấp trên 2,8 lần bệnh nhân nam. Tỷ lệ này đúng so với điều tra dịch tễ học của Giáo sư Trần Ngọc Ân và cộng sự tại huyện Thanh Trì, Hà Nội (1984) cho biết tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là 1/3 đến 1/4. Các nghiên cứu khác cũng nhận thấy: số bệnh nhân nữ bao giờ cũng hơn số bệnh nhân nam có thể gấp từ 4 (Trần Ngọc Ân, Hoàng Đình Thụ) đến 6 lần (Nguyễn Thị Cẩm Châu, Trần Thị Thịnh). Riêng các tác giả quân y (Đoàn Văn Đệ, Trần Xuân Đào) đưa ra tỷ lệ 44,06% đối với bệnh nhân nam và 55,94% đối với bệnh nhân nữ [11].
4. 2. Về việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp
4.2.1. Các nhóm thuốc dùng trong điều trị viêm khớp
• Nhóm NSAID
- Các thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm được sử dụng đều nằm trong phác đồ điều trị xương - khớp của Bộ Y tế. Trong đó aspirin được sử dụng nhiều nhất (59,8%); sau đó diclofenac là (24,7%).
- Đường sử dụng nhiều nhất đối với thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm là đường uống (98,1%) và hầu hết ở dạng bào chế kinh điển.
• Nhóm corticoid
- Các corticoid được sử dụng chủ yếu là prednisolon (53,6%), methyl prednisolon được sử dụng ít hơn (37,8%), ít nhất là hydrocortison (8,7%) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Liều GC sử dụng chủ yếu là liều ≤ 60mg/ ngày. • Kháng sinh
- Các kháng sinh được các bác sỹ chỉ định ít, chủ yếu trên các bệnh nhân viêm khớp có kèm bội nhiễm, khảo sát 312 bệnh án có tới 47 bệnh án có sử dụng kháng sinh chiếm tỷ lệ 15,1%. Tỷ lệ này có thể là hợp lý do các bệnh nhân viêm khớp vào viện thường là các bệnh nhân viêm khớp mạn tính bị đau cấp tính, được chẩn đoán xác định rõ viêm khớp do bội nhiễm, và có bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp phải dùng kháng sinh.
• Nhóm thuốc chống loét đường tiêu hóa
Thuốc chống loét đường tiêu hóa cho bệnh nhân điều trị viêm khớp bằng các thuốc NSAID và GC ở bệnh viện gồm: Natri hydrocarbonat, Cimetidin, omeprazol. Khảo sát 312 bệnh án chúng tôi thấy thuốc chống loét chiếm tỷ lệ 35,2%. Bác sỹ chưa chú trọng dùng thuốc chống loét cho người bệnh, chủ yếu nhóm thuốc này được dùng xử lý các trường hợp tai biến tiêu hóa. Nếu thuốc chống loét được chú trọng chỉ định cho bệnh nhân thì tai biến tiêu hóa chắc chắn sẽ ít đi.
Qua khảo sát 312 bệnh nhân, chúng tôi thấy kết quả điều trị viêm khớp bằng các nhóm thuốc trên nói chung đã mang lại hiệu quả tốt.
4.2.2. Tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị viêm khớp
- Các tai biến tiêu hóa đã gặp của thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm: đau thượng vị (37,2%), viêm loét dạ dày - tá tràng (27,9%), chảy máu tiêu hóa
(16,3%). Tổng số tai biến tiêu hóa chiếm 81,4%, tai biến dị ứng chỉ chiếm 18,6%.
- TDKMM trên tiêu hóa ở lứa tuổi trên 70 và lứa tuổi 60-70 khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Do mẫu khảo sát nhỏ hơn nên có thể việc đánh giá các TDKMM do thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm gây ra cho bệnh nhân ở các lứa tuổi trên mới chỉ là kết quả sơ bộ ban đầu, chưa thực sự phản ánh được thực tế TDKMM gặp ở các lứa tuổi này.
-. Những người bệnh đã có tiền sử tai biến tiêu hóa được chỉ định dùng NSAID thì nguy cơ bị tai biến lại rất cao. Gacia và cộng sự nghiên cứu 1457 người bệnh bị chảy máu tiêu hóa và thủng dạ dày do dùng NSAID, nhận thấy nguy cơ bị tai biến tiêu hóa cao gấp 13,5 lần so với những người bệnh không có tiền sử tai biến [36]. Trong một nghiên cứu khác của Carson và cộng sự cho thấy nguy cơ tai biến tiêu hóa ở những người bệnh đã có tiền sử loét dạ dày cao gấp 9,5 lần và ỏ những người bệnh đã có tiền sử chảy máu dạ dày cao gấp 6,5 lần so với những người bệnh không có tiền sử tai biến tiêu hóa .
- Trong số 53 trường hợp phối hợp thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm với GC đường uống có 12 trường hợp tai biến tiêu hóa đều rơi vào phối hợp NSAID với GC, chiếm (22,6%).
• Vấn đề khắc phục tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm trong điều trị
- Khảo sát 312 bệnh án chúng tôi chỉ thấy có 54 bệnh án ghi chỉ dẫn uống thuốc sau khi ăn (chiếm 17,3%). Trong đó không có bệnh án nào chỉ định người bệnh uống nhiều nước.
- Các nhóm thuốc chống loét dùng cho bệnh nhân ở bệnh viện gồm thuốc kháng acid, thuốc ức chế thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton. Thuốc chống loét không được chú trọng sử dụng cho bệnh nhân, phần lớn thuốc chống loét chỉ được chỉ định cho các bệnh nhân có tai biến tiêu hóa trong quá trình điều trị. Tỷ lệ dùng thuốc chống loét là (36,7%).
Chỉ định dùng thuốc cần ghi hướng dẫn chi tiết cách dùng
Để hạn chế tai biến, tác dụng không mong muốn của thuốc thì việc chỉ định cách dùng thuốc NSAID rất quan trọng. ở đây chúng tôi chỉ xét trường hợp dùng thuốc uống. Khảo sát 312 bệnh án điều trị viêm khớp tại bệnh viện, chúng tôi thấy chỉ có 54 bệnh án ghi chỉ dẫn uống thuốc sau khi ăn và trong đó không có bệnh án nào ghi phải uống thuốc với nhiều nước. Các bệnh án còn lại không ghi chỉ dẫn uống thuốc. Chúng tôi xem phiếu chăm sóc bệnh nhân của y tá điều dưỡng, cũng không thấy ghi cho bệnh nhân uống thuốc vào lúc nào, trong phiếu chỉ ghi diễn biến tình trạng sức khỏe của người bệnh. Do các bệnh nhân đều tuổi cao, lúc nhớ, lúc quên nên nhiều cụ uống thuốc rồi đi ăn. Những người bệnh này rất dễ gặp TDKMM trên tiêu hóa. Để khắc phục tác dụng kích ứng đường tiêu hóa của NSAID, bác sỹ nên ghi y lệnh uống thuốc vào lúc nào, còn y tác thì nên trực tiếp cho bệnh nhân uống thuốc.
Trong 312 bệnh nhân, không có trường hợp nào được chỉ định uống nhiều nước. Theo chúng tôi nên chỉ định uống nhiều nước khi uống thuốc (khoảng 200ml nước) vì lượng nước nhiều làm thuốc dễ trôi từ thực quản xuống dạ dày, tránh sự đọng viên thuốc tại thành thực quản, giúp thuốc rời dạ dày nhanh, nhờ đó làm giảm tác dụng gây kích ứng, gây loét của thuốc (nhất là đối với người cao tuổi). Lượng nước nhiều giúp thuốc khuếch tán khắp bề mặt ống tiêu hóa, tạo điều kiện cho thuốc hấp thu tốt hơn và giúp thuốc bài tiết nhanh qua thận giảm được độc tính của thuốc [3, 29].
Nên sử dụng các thuốc dự phòng chống loét tiêu hóa
Tác dụng gây tổn thương loét do NSAID nhiều khi không có các triệu chứng đi kèm, nên đối với những người bệnh đang dùng thuốc NSAID cần được theo dõi cẩn thận để phát hiện các dấu hiệu của tổn thương dạ dày và việc chỉ định thuốc chống loét là cần thiết để làm giảm tai biến và làm liền vết loét .
Thuốc kháng thụ thể H2 ức chế cơ chế tiết acid của dạ dày, nên có hiệu quả trong việc làm giảm tiết acid dạ dày và đẩy nhanh quá trình làm liền vết loét [25]. Theo nghiên cứu của Robinson và cộng sự, Ranitidin dùng với liều 150mg/ngày làm giảm loét tá tràng ở những người bệnh đang dùng NSAID.
Omeprazol (Lomac…) là thuốc điều trị rất tốt cho viêm loét dạ dày do thuốc NSAID. Thực vậy, trong nghiên cứu ASTRONAUT: omeprazol làm liền nhanh các vết loét và phòng ngừa loét do NSAID hiệu quả hơn ranitidin. Trong nghiên cứu OMNIUM: omperazol có hiệu lực ngang với misoprostol trong điều trị loét do NSAID nhưng ít bị tái phát hơn và dung nạp tốt hơn.
Theo kết quả khảo sát của chúng tôi, có 110/312 bệnh nhân dùng thuốc chống loét chiếm tỷ lệ (35,2%). Hầu hết các trường hợp dùng thuốc chống loét là để xử lý cho bệnh nhân bị tai biến tiêu hóa. Do vậy số người bệnh tai biến tiêu hóa khá nhiều. Để khắc phục tác dụng không mong muốn của NSAID bác sỹ nên chỉ định cho các bệnh nhân uống kèm các thuốc chống loét nhằm điều trị dự phòng, hạn chế tác dụng gây loét của NSAID trong quá trình điều trị.
• Tác dụng không mong muốn của các corticoid
- Khảo sát 312 bệnh án, có 102 bệnh án có sử dụng GC. Chúng tôi thấy có 17 bệnh nhân có biểu hiện tác dụng không mong muốn. Đây là các bệnh nhân thường xuyên phải điều trị đau nhức khớp bằng GC kéo dài nhiều năm. Biểu hiện tác dụng không mong muốn của GC khá đa dạng: mặt đỏ, teo cơ, Cushing, đau thượng vị…riêng tác dụng làm tăng glucose / máu của GC thì không thấy có một bệnh án nào có phiếu thử glucose /máu.
- Các bác sỹ theo dõi bệnh nhân, xử lý kịp thời các trường hợp tai biến tiêu hóa. Các tai biến khác như teo cơ, Cushing… trên người bệnh cao tuổi có nhiều năm lệ thuộc chặt vào GC thì khó có thể khắc phục được.
- Có 41 bệnh nhân được chỉ định phối hợp GC uống với NSAID có 13 bệnh nhân bị tai biến tiêu hóa chiếm (30,2%). Corticoid có nhiều tác dụng
không mong muốn, nhất là tai biến tiêu hóa khi dùng đường uống kéo dài. Nguy cơ gặp TDKMM đường tiêu hóa tăng lên khi phối hợp GC với NSAID. Trong công trình nghiên cứu của Gabriel và cộng sự thấy, nguy cơ tai