Nhân một trường hợp tai biến đứt khi rút catheter đường hầm có cuff lưu lâu dài cho lọc máu

Bệnh nhân chạy thận nhân tạo phải có đường máu đủ để cung cấp đủ máu cho mạch ngoại bào. Permacath hoặc ống thông vòng bít là một lựa chọn cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận (RRT) đã không có lỗ rò Arteriovenous.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN ĐỨT KHI RÚT CATHETER ĐƯỜNG HẦM CÓ CUFF LƯU LÂU DÀI CHO LỌC MÁU Đặng Thanh Phương1 , Ngô Trọng Vinh1, Lê Thu Thúy1, Tạ Anh Hồng1 TĨM TẮT Bệnh nhân chạy thận nhân tạo phải có đường máu đủ để cung cấp đủ máu cho mạch ngoại bào Permacath ống thơng vịng bít lựa chọn cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) điều trị liệu pháp thay thận (RRT) khơng có lỗ rị Arteriovenous Thơng thường, permacath rút AVF sử dụng ổn định Các biến chứng kỹ thuật chèn permacath nghiên cứu nhiều so với rút tiền Chúng báo cáo biến chứng permacath lọc máu bị hỏng rút, đánh dấu số biến chứng liên quan đến thủ tục đề xuất số phương pháp để ngăn chặn chúng A CASE OF BROKEN DIALYSIS PERMACATH OR TUNNEL CUFF CATHETER WHEN WITHDRAWING ABSTRACT Hemodialysis patient must have a sufficient blood route to supply enough blood for extracorporeal circuit Permacath or tunnel cuff catheter is an option for end-stage renal disease (ESRD) patient treated by renal replacement therapy (RRT) hasn’t had Arteriovenous Fistula Normally, permacath will be withdrawn when AVF can be used stably Complications resulting from the permacath insertion technique are researched much more than withdrawal We report one such complication of broken dialysis Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trần Hoài Nam (trannamglht@gmail.com) Ngày nhận bài: 11/8/2018, ngày phản biện: 25/8/2018 Ngày báo đăng: 30/9/2018 104 TRAO ĐỔI HỌC TẬP permacath when withdrawing, highlingting some complications relate to this procedure and suggest some methods to prevent them ĐẶT VẤN ĐỀ Để điều trị thận nhân tạo, bệnh nhân cần phải có đường vào mạch máu đủ khả cung cấp lưu lượng máu lớn cho tuần hoàn thể Catheter đường hầm có cuff đặt cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính cần chạy thận nhân tạo chu kỳ, chưa thiết lập đường rị động tĩnh mạch lâu dài Thơng thường, bệnh nhân lọc máu chu kỳ, sau lỗ rò động tĩnh mạch (AVF) sử dụng được, cần tháo catheter mạch máu Có nhiều nghiên cứu tài liệu y văn việc đặt chăm sóc catheter tĩnh mạch trung ương (CVC) biện pháp chẩn đốn, phịng điều trị biến chứng tiềm ẩn [1, 2] Tuy nhiên, tài liệu y khoa bàn luận việc rút bỏ catheter Việc rút CVC thường thực bác sĩ điều dưỡng không cần nhiều thời gian huấn luyện; nhiên, gặp số biến chứng xảy sau rút CVC Và xảy biến chứng, tỷ lệ tử vong chung 57% [3] Chúng gặp biến chứng đứt catheter q trình rút catheter đường hầm có cuff lưu lâu dài cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ Phần đầu catheter đứt di chuyển vào tĩnh mạch chủ buồng nhĩ, thất phải Mặc dù sau can thiệp mạch lấy mảnh đứt an tồn, chúng tơi muốn xem xét số biến chứng nguy hiểm liên quan đến việc loại bỏ CVC có cuff cách phát biện pháp phòng ngừa biến chứng CA BỆNH Bệnh nhân nữ Văn A M, sinh năm 1957 Tiền sử Tăng huyết áp nhiều năm Vào viện Khoa tim mạch ngày 25/12/2017 khó thở Khám lâm sàng, xét nghiệm biểu hội chứng: mmHg - Tăng huyết áp: HA 160/100 - Suy tim: khó thở tăng nằm, bệnh nhân khơng thể nằm ngửa, phải nằm tư forley Phù mềm hai cẳng chân Tĩnh mạch cổ nổi, CVP= 20 cm H2O Phổi: ran rít rải rác phổi SA tim: suy chức tâm trương EF 60% XQ: bóng tim to, tăng đậm rốn phổi - Suy thận: tiểu 1,5 L/24 giờ; Ure 20,31 mmol/L; Creatinin 489 umol/L - HC thiếu máu: HC: 4,3 T/mL, Hb: 8,5 g/dL Chẩn đoán  : Hen tim, suy tim giai đoạn C, BTTMCB, BTM giai đoạn V (eGFR= 12) Bệnh nhân có định lọc máu cấp cứu siêu lọc rút nước để giảm tình trạng khó thở Vì bệnh nhân khơng nằm ngửa được, bệnh nhân đặt catheter không đường hầm tĩnh mạch cảnh Lọc 105 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 máu siêu lọc L lần lọc Sau lần lọc, kết hợp hạ áp, lợi tiểu, bệnh nhân hết khó thở, rút catheter viện, điều trị ngoại trú Ngày 19/2/2018 bệnh nhân tái nhập viện Khoa lọc máu với chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối, suy tim, tăng huyết áp Bệnh nhân điều trị hạ áp, truyền máu có định lọc máu chu kỳ Để tạo đường vào mạch máu cho lọc máu bệnh nhân đặt catheter đường hầm có cuff tĩnh mạch cảnh phải (P) ngày 19/2/2018 ; phẫu thuật nối đường rò động tĩnh mạch cổ tay trái (T) ngày 27/2/2018 Bệnh nhân tiếp tục lọc máu chu kỳ ngoại trú lần/ tuần qua catheter tĩnh mạch cảnh Ngày 25/6/2018 AVF tay T bắt đâu sủ dụng Sau lần sử dụng AVF ổn định Đánh giá catheter lưu lâu dài tĩnh mạch cảnh P không cần dùng, định rút bỏ catheter Quá trình rút catheter có cuff theo bước : - Rửa tay đeo găng tay vô trùng Sát trùng chỗ Che phủ vơ trùng - Xác định vị trí cuff đầu ngón tay - Gây tê chỗ xung quanh bên cuff với dung dịch lidocaine 1% (5-10 ml) - Rạch dao đường nhỏ cạnh cuff, tránh vô ý cắt đứt catheter - Dùng kìm bóc tách cuff Cuff phần 106 Catheter dính với tổ chức da - Sử dụng kìm cong móc catheter phía cuff (phía tim) kéo lên - Tai biến xảy ra : đoạn catheter cuff đứt trôi vào BÀN LUẬN Catheter cho lọc máu   Catheter mạch máu cho chạy thận nhân tạo gồm catheter đường hầm không đường hầm Về bản, catheter cho lọc máu thường có hai nịng gắn liền với hai cổng (màu xanh đỏ) Cổng màu đỏ hút máu khỏi thể (lỗ mở gần) cổng màu xanh trả máu từ máy lọc máu bệnh nhân (lỗ mở xa) Khoảng cách lỗ thông xa gần tách cm để giảm thiểu lưu lượng tái tuần hoàn trực tiếp chúng q trình lọc máu (tức tuần hồn quẩn) So với catheter tĩnh mạch trung ương điển hình, nịng catheter lọc máu có đường kính lớn để cung cấp lưu lượng dòng chảy cao Lưu lượng dòng chảy cung cấp catheter xác định Định Luật Poiseuille, kháng trở dòng ống tỷ lệ thuận với chiều dài ống tỷ lệ nghịch với thiết diện ống Độ nhớt cao (hematocrit tăng) làm tăng trở kháng TRAO ĐỔI HỌC TẬP Catheter không đường hầm: Catheter chạy thận nhân tạo khơng có đường hầm thiết kế để sử dụng ngắn hạn ưu tiên làm đường vào mạch máu chạy thận nhân tạo cấp cứu Catheter khơng có đường hầm có nhiều chất liệu khác polyurethane, polyethylene, polyvinyl clorua silicone y tế cao cấp Đường kính nịng catheter dao động từ đến mm tốc độ dòng chảy 200 đến 400 mL / phút Thời gian sử dụng catheter khơng đường hầm thay đổi theo vị trí đặt Lưu lượng máu thấp nhiễm trùng hai lý để rút bỏ catheter chạy thận khơng đường hầm Nói chung, catheter tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch địn sử dụng thích hợp cho hai đến ba tuần, nhiên có báo cáo sử dụng lâu [4] Bênh nhân chúng tơi thời gian đầu lọc máu cấp cứu tình trạng suy tim cấp, hen tim Việc đặt catheter ngắn hạn để lọc máu cấp cứu phù hợp Vị trí đặt catheter cấp cứu phụ thuộc thói quen bác sỹ, thông thường Khoa đặt tĩnh mạch đùi tai biến ảnh hưởng huyết động Tuy nhiên bệnh nhân khó khăn cho đặt catheter tĩnh mạch đùi suy tim nặng, nằm ngửa để chọc tĩnh mạch đùi (tư thuận lợi cho đặt catheter tĩnh mạch đùi); bệnh nhân mập phì (BMI=32, cao 150 cm, nặng 72 kg) Bác sỹ trực lựa chọn đặt catheter tĩnh mạch cảnh hướng dẫn siêu âm Catheter tĩnh mạch đùi thường giới hạn lần chạy thận nhân tạo bệnh nhân lại, từ ba đến bảy ngày bệnh nhân nằm bất động giường [5] Catheter tĩnh mạch đùi bệnh nhân lại thường dễ tuột gập 107 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 Catheter đường hầm:  Catheter chạy thận có đường hầm thường catheter hai nòng với dải dacron tạo thành cuff Cuff thường đặt vị trí da cho phép phát triển mô, chặn đường hầm catheter, ngăn khơng cho vi khuẩn ngồi da xâm nhập vào đường hầm Vật liệu catheter thường mềm dẻo so với catheter ngắn hạn, gồm silicone polyme mềm dẻo polyurethane, gây huyết khối so với vật liệu sử dụng catheter khơng có đường hầm Những catheter bờ tròn nhẵn, mềm mại Catheter đường hầm cho lọc máu có ưu điểm tỷ lệ nhiễm trùng thấp so với loại không đường hầm [5, 6] Và đường kính nịng lớn nên lưu lượng dòng chảy qua catheter đường hầm cao Catheter đường hầm chủ yếu sử dụng đặt vào mạch máu để chạy thận nhân tạo trung dài hạn (> tuần) [7] Ngay tổn thương thận cấp tính với thời gian chạy thận khơng thể dự đoán trước, bệnh nhân lại nên ưu tiên sử dụng catheter đường hầm [8] Chạy thận nhân tạo mạn tính, số bệnh nhân thiết lập AVF cần đặt catheter đường hầm để chạy thận nhân tạo dài hạn [9] Thời gian lưu nói chung catheter chạy thận nhân tạo có đường hầm cao Một nghiên cứu cho thấy 74% sử dụng năm 43% sử dụng catheter hai năm[10] Nghiên cứu 623 bệnh nhân sử dụng catheter Tesio® cho thấy tỷ lệ sử dụng năm 78% năm 44% [11] Hầu hết catheter không sử dụng nhiễm khuẩn huyết Chỉ định rút catheter thận nhân tạo Lý rút cattheter thận nhân tạo liệt kê Bảng Bảng Chỉ định rút catheter thận nhân tạo Nhiễm trùng catheter dai dẳng Không sử dụng cho thận nhân tạo Không bảo đảm đủ lưu lượng máu cho tuần hoàn thể: - Huyết khối - Viêm tắc tĩnh mạch Nứt, gãy, đứt catheter Nhiễm trùng: Nhiễm trùng có chứng catheter dai dẳng cần rút catheter Nhiễm trùng catheter cấy máu dương tính từ CVC máu ngoại vi dịch mủ chân catheter Khi điều trị kháng sinh phù hợp truyền 108 qua catheter vòng 48 Nếu cấy máu lại dương tính nhiềm trùng dai dẳng, có định rút bỏ catheter Huyết khối: Catheter không bảo đảm lưu lượng máu cho lọc máu huyết khối cần rút bỏ Sau rút TRAO ĐỔI HỌC TẬP catheter, nên bắt đầu điều trị chống huyết khối tĩnh mạch nguy viêm tắc tĩnh mạch Biến chứng rút catheter Thuyên tắc khí Thuyên tắc khí xảy khơng khí vào hệ thống tĩnh mạch Một lượng khí đáng kể vào tĩnh mạch, vào tâm nhĩ phải tim tiến tới tâm thất tiểu động mạch phổi, gây ngăn chặn dòng máu phổi Sự tắc nghẽn lưu lượng máu phổi dẫn đến tình trạng thiếu oxy mơ cục bộ, giảm cung lượng tim giảm tưới máu mô, kết mà khơng can thiệp, tiến triển nhanh chóng đến sốc tử vong [12] Lượng khơng khí gây tai biến thường thay đổi khơng khí xâm nhập vào hệ tĩnh mạch với lưu lượng 70– 105ml /s thường gây tử vong 20ml /s bệnh nhân có triệu chứng [13] Thơng thường catheter cho lọc máu có kích cỡ 14 gauge đưa khơng khí vào tuần hoàn với lưu lượng 200ml/s Sau đặt catheter, fibrin bám xung quanh bao bọc ống catheter, tạo thành ống tiềm ẩn cho khơng khí vào tĩnh mạch sau catheter rút Các ống fibrin catheter lưu lâu dài (lâu tuần) liền chậm hơn, có nhứng báo cáo thun tắc khí sau rút catheter lưu ngày [13] Khi rút catheter, thun tắc khí biến chứng hồn tồn tránh biết điều [13] Bảng mô tả số thao tác chế giải thích việc ngăn ngừa khơng khí vào tĩnh mạch rút bỏ catheter Bảng Các thao tác chế ngăn ngừa thuyên tắc khí rút catheter tĩnh mạch trung ương Thao tác Bảo đảm bệnh nhân không thiếu dịch Cơ chế CVP thấp làm khơng khí dễ hút vào hệ tuần hồn Đặt bệnh nhân tư Trendelenburg (đầu Nâng áp lực tĩnh mạch trung ương cao thấp 10-30 độ) áp suất khí quyển, tránh nguy khí bị hút vào tĩnh mạch Rút catheter bệnh nhân thực Nâng áp lực lồng ngực, làm tăng nghiệm pháp Valsalva (hít sâu nín CVP, ngăn khơng khí hút vào hệ tuần thở hoàn tĩnh mạch Sau rút, ép nhẹ chỗ khỏi tĩnh mạch Ngăn chảy máu hút khơng khí chỗ catheter rút catheter Băng ép chỗ 24 giờ, khuyên Bệnh nhân ngồi dậy làm CVP tụt thấp bệnh nhân nằm 30 phút áp lực khí Băng ép ngăn khơng khí hút vào tĩnh mạch 109 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 Tuy nhiên, nhận biết thuyên tắc khí dựa vào dấu hiệu, triệu chứng xử trí bệnh nhân thuyên tắc khí quan trọng Tóm tắt đánh giá xử trí bảng Bảng Triệu chứng cách xử trí bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc Triệu chứng: Khó thở, tím tái, chóng mặt Mạch nhanh yếu, rối loạn ý thức Có thể ngưng tim Xử trí: Bịt đường vào khơng khí Đặt bệnh nhân nằm tư Trendelenburg Cho thở 100% oxy Gọi hỗ trợ cấp cứu Đứt Catheter thuyên tắc Nếu catheter tĩnh mạch trung ương bị đứt, gây thuyên tác mạch mảnh đứt đầu catheter di chuyển vào hệ tuần hoàn Mảnh đứt thường dừng nhĩ phải vào động mạch phổi gây thuyên tắc phổi, đột quỵ tử vong [14] Đứt catheter thuyên tắc xảy tự phát ngẫu nhiên tượng pinch-off [15] xảy rút catheter Có báo cáo ghi nhận đứt CVC biến chứng xảy tần suất 2,5% thời gian năm trung tâm [16, 17] Biến chứng đứt di chuyển catheter tĩnh mạch trung tâm xảy 0,5-3% bệnh nhân [3] gặp phổ biến sau đặt catheter qua tĩnh mạch đòn [16] Catheter đường hầm thường có cuff quấn xung quanh đường hầm Mục đích cuff dính với tổ chức 110 da ngăn ngừa tuột catheter không chủ ý ngăn vi khuẩn xâm nhập vào đường hầm từ da Q trình tổ chức hóa cuff từ vài ​​ ngày đến tuần Ca bệnh chúng tơi xảy rút catheter có cuff lưu lâu dài cách ngẫu nhiên, không vô tình dùng kéo cắt đứt Để rút catheter có cuff, điều trước tiên cần làm giải phóng cuff khỏi tổ chức xung quanh Việc bóc tách cuff nên thực kìm, tránh dùng kéo tránh gây chảy máu Quả trình bóc tách dùng kìm kẹp trực tiếp lên catheter Chất liệu catheter lưu lâu dài mềm mại đàn hồi so với catheter ngắn hạn, thường silicone Tính chất silicon dẻo dai dễ dập nứt Khi bị dập nứt nhỏ, thao tác căng kéo dễ làm chúng rách đứt Trong công việc, nhận thấy đặc điểm chất liệu catheter từ silicone dẻo dai khó giật đứt, nhiên có vết nứt TRAO ĐỔI HỌC TẬP nhỏ, thao tác kéo nhẹ gây xé rách vết nứt gây đứt catheter Do điều giải thích cho đứt catheter lưu lâu dài cho trường hợp chúng tơi dùng kìm cong móc để nâng catheter cuff lên xảy đứt Do để tránh làm đứt catheter rút catheter cần thực điều: - Không cố kéo catheter mắc ket - Trong thao tác, tránh dùng kìm kẹp trực tiếp catheter - Bảo đảm tồn vẹn catheter rút Bong cục huyết khối- fibrin Catheter đặt tĩnh mạch, thể phản ứng lại bao fibrin hình thành huyết khối xung quanh [1] Khi rút bỏ catheter, huyết khối bao fibrin bong gây thuyên tắc, huyết khối đột quỵ [3] Để tránh gây bong bao fibrin huyết khối quanh catheter, người thực cần ý rút catheter: huyết khối Huyết khối gây vấn đề tiềm ẩn, chẳng hạn chèn ép tổ chức xung quanh tăng nguy nhiễm trùng[1] Để ngăn ngừa chảy máu, trước hết phải đánh giá tình trạng đơng cầm máu bệnh nhân Đè ép nhẹ chỗ sau rút catheter để cầm máu Thời gian ép chỗ phút phép tĩnh mạch lành lại, sau tiếp tục theo dõi 30 phút để kịp thời phát tình trạng sưng nề chỗ KẾT LUẬN Có nhiều biến chứng tiềm ẩn rút catheter tĩnh mạch trung ương Khi biến chứng xảy ra, tỷ lệ tử vong cao khoảng 57% [3] Tuy nhiên biến chứng thường phịng tránh Người thưc hành rút catheter nên hiểu, nắm rõ thức hành quy trình cách an toàn TÀI LIỆU THAM KHẢO Drewett, S.R., Complications of central venous catheters: nursing care Br J Nurs, 2000 9(8): p 466-8, 470-8 - Đè nhẹ lên chân cathetr, đè mạnh gây bong mảng huyết khối Gower, A., Venepuncture Nurs Stand, 2006 21(3): p 67-8 - Tránh day nơi rút catheter để cầm máu gây bong huyết khối [3] Kim, D.K., et al., The CVC removal distress syndrome: an unappreciated complication of central venous catheter removal Am Surg, 1998 64(4): p 344-7 Chảy máu/huyết khối Bất rút catheter khỏi tĩnh mạch có nguy xuất huyết Ponikvar, R and J 111 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 Buturovic-Ponikvar, Temporary hemodialysis catheters as a long-term vascular access in chronic hemodialysis patients Ther Apher Dial, 2005 9(3): p 250-3 Weijmer, M.C., M.G Vervloet, and P.M ter Wee, Prospective follow-up of a novel design haemodialysis catheter; lower infection rates and improved survival Nephrol Dial Transplant, 2008 23(3): p 977-83 Weijmer, M.C., M.G Vervloet, and P.M ter Wee, Compared to tunnelled cuffed haemodialysis catheters, temporary untunnelled catheters are associated with more complications already within weeks of use Nephrol Dial Transplant, 2004 19(3): p 670-7 Schwab, S.J and G Beathard, The hemodialysis catheter conundrum: hate living with them, but can’t live without them Kidney Int, 1999 56(1): p 1-17 III NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update 2000 Am J Kidney Dis, 2001 37(1 Suppl 1): p S137-81 Hodges, T.C., et al., Longitudinal comparison of dialysis access methods: risk factors for failure J Vasc Surg, 1997 26(6): p 1009-19 10 Mosquera, D.A., S.P Gibson, and M.D Goldman, Vascular 112 access surgery: a 2-year study and comparison with the Permcath Nephrol Dial Transplant, 1992 7(11): p 1111-5 11 Duncan, N.D., et al., TesioCaths provide effective and safe long-term vascular access Nephrol Dial Transplant, 2004 19(11): p 2816-22 12 Lavery, I and E Smith, Venepuncture practice and the 2008 Nursing and Midwifery Council Code Br J Nurs, 2008 17(13): p 824-8 13 Mennim, P., C.F Coyle, and J.D Taylor, Venous air embolism associated with removal of central venous catheter BMJ, 1992 305(6846): p 171-2 14 Shimizu, A., et al., Embolization of a fractured central venous catheter placed using the internal jugular approach Int J Surg Case Rep, 2014 5(5): p 219-21 15 Rubenstein, R.B., et al., Hickman catheter separation JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1985 9(6): p 7547 16 Dhanani, J., et al., The entrapped central venous catheter Br J Anaesth, 2007 98(1): p 89-92 17 Hegde, H.V., et al., The sheared central venous catheter? Case Rep Anesthesiol, 2011 2011: p 379827  ... ra : đoạn catheter cuff đứt trôi vào BÀN LUẬN Catheter cho lọc máu? ?  Catheter mạch máu cho chạy thận nhân tạo gồm catheter đường hầm không đường hầm Về bản, catheter cho lọc máu thường có hai nịng... nhiên, gặp số biến chứng xảy sau rút CVC Và xảy biến chứng, tỷ lệ tử vong chung 57% [3] Chúng gặp biến chứng đứt catheter trình rút catheter đường hầm có cuff lưu lâu dài cho bệnh nhân lọc máu chu... vết nứt gây đứt catheter Do điều giải thích cho đứt catheter lưu lâu dài cho trường hợp chúng tơi dùng kìm cong móc để nâng catheter cuff lên xảy đứt Do để tránh làm đứt catheter rút catheter cần