Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả lọc chất có phân tử lượng trung bình giữa phương pháp lọc máu HDF online so với lọc máu thông thường HD ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ. Nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định kỳ tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1SO SÁNH HIỆU QUẢ LỌC CHẤT CÓ PHÂN TỬ LƯỢNG TRUNG BÌNH
GIỮA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU HDF ONLINE VÀ HD
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU ĐỊNH KỲ
Trương Hoàng Khải, Nguyễn Minh Tuấn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả lọc chất có phân tử lượng trung bình giữa phương pháp lọc máu HDF online
so với lọc máu thông thường HD ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ
Đối tượng: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định kỳ tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Chợ
Rẫy
Phương pháp: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang
Kết quả: Từ tháng 6/2012 đến tháng 2/2013, nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
đang lọc máu với hai phương thức HD và HDF online xen kẽ Trong phương thức HD, PTH và β 2 – microglobulin (β 2 -m) máu sau lọc giảm rõ rệt so với trước lọc với tỷ lệ giảm lần lượt là 44,52% và 43,77% Trong phương thức HDF online, PTH và β 2 -m sau lọc máu giảm rõ rệt so với trước lọc với tỷ lệ giảm lần lượt là 46,17% và 71,56% Khi so sánh, HDF online có hiệu quả vượt trội hơn HD trong lọc β 2 -m với tỷ lệ giảm β 2 -m lần lượt là 71,56% so với 43,77% (p<0,05)
Kết luận: Phương thức lọc máu HDF online làm giảm β 2 -microglobulin nhiều hơn so với phương thức lọc máu HD.Chỉ định loc máu HDF online nên được khuyến cáo cho bệnh nhân đã lọc máu thời gian dài, có triệu chứng liên quan đến sự tích tụ chất có trọng lượng phân tử trung bình tương tự β 2 – microglobulin để nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân
Từ khóa: lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp, lọc máu chu kỳ, màng lọc hiệu quả cao, suy thận mạn
giai đoạn cuối, chất có phân tử lượng trung bình, PTH, β 2 – microglobulin
ABSTRACT
A COMPARISON OF ON-LINE HEMODIAFILTRATION AND HEMODIALYSIS
IN MEDIUM MOLECULAR WEIGHT SOLUTES REMOVAL
IN CHRONIC KIDNEY FAILURE PATIENTS ON HEMODIALYSIS
Truong Hoang Khai, Nguyen Minh Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 178 - 182
Objectives: To evaluate the capacity of medium molecular weight solutes removal of on-line
hemodiafiltration (OL HDF) and standard hemodialysis (HD) in chronic kidney failure patients on hemodialysis
Patients: end stage renal disease (ESRD) patients on chronic HD at Hemodialysis Department of Cho Ray
Hospital
Method: Cross sectional, prospective study
Results: From June 2012 to February 2013, the study enrolled 36 ESRD patients on chronic HD with 2
methods standard HD and OL-HDF alternately In the HD method, PTH and β 2 – microglobulinemia (β 2 -m) after the dialysis significantly decreased with the rate of 44,52% and 43,77% respectively In the OL-HD method,
* Khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh
Trang 2PTH and β 2 – microglobulinemia (β 2 -m) after the dialysis significantly decreased with the rate of 46,17% and 71,56% respectively The comparison between these 2 methods showed the superiority of OL-HDF in β 2 -m removal (decrease rate 71,56% vs 43,77%, p<0,05)
Conclusions: OL-HDF removes β 2 -m more efficiently than standard HD OL-HDF should be indicated to patients on HD for a long time, with symptoms of medium molecular weight solutes accumulation such as β 2 – microglobulin to improve patients’ quality of life
Keywords: on-line hemodiafiltration, hemodialysis, high-flux membrane, end stage renal disease, medium
molecular weight solutes, PTH, β 2 – microglobulin.
MỞ ĐẦU
Sau một thời gian lọc máu, các biến chứng
suy thận mạn giai đoạn cuối xuất hiện ngày một
nhiều, liên quan đến sự tích lũy β2-
microglobulin và một số chất có trọng lượng
phân tử trung bình khác Cùng với việc áp dụng
màng lọc có hệ số siêu lọc cao, phương thức lọc
máu HDF online áp dụng vào lâm sàng từ năm
1977 giúp nâng cao chất lượng sống của bệnh
nhân do có hiệu quả lọc các chất có trọng lượng
phận tử trung bình(8) Tại Việt Nam, phương
thức HDF online mới được đưa vào sử dụng
trong những năm gần đây tại một số trung tâm
lọc máu lớn Hiện tại, có rất ít các nghiên cứu
trong nước đánh giá hiệu quả của phương pháp
HDF online Vì vậy, chúng tôi làm nghiên cứu
này nhằm so sánh hiệu quả lọc chất có phân tử
lượng trung bình giữa phương pháp lọc máu
HDF online so với lọc máu thông thường HD
màng lọc high flux ở bệnh nhân suy thận mạn
đang lọc máu định kỳ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
So sánh hiệu quả lọc chất có phân tử lượng
trung bình giữa phương pháp lọc máu HDF
online so với lọc máu thông thường HD màng
lọc high flux ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc
máu định kỳ
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả, cắt ngang, so sánh kết quả
giữa các nhóm
Dân số nguồn
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu định kỳ tại khoa Thận Nhân Tạo Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2012 đến tháng 2/2013
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện mẫu được lấy trên 36 bệnh nhân đang chạy thận chu kỳ HD đồng thời
có kết hợp chạy thận HDF online
Tiêu chuẩn nhận vào
Tuổi > 18 tuổi
Thời gian lọc máu ≥ 2,5 năm
Lọc máu định kỳ HD màng lọc hiệu quả cao (màng lọc Highflux)
Lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp HDF online xen kẽ với lọc máu chu kỳ HD
Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo không đều hoặc chạy thận < 3 lần/tuần
Bệnh nhân lọc máu do nguyên nhân khác: suy thận cấp, đợt cấp suy thận mạn…
Bệnh nhân suy tim nặng
Bệnh nhân mắc hay nghi ngờ có các bệnh lý ngoại khoa kèm theo
Hạ huyết áp đang dùng thuốc vận mạch khi lọc máu
Bệnh nhân có vấn đề về lỗ thông động – tĩnh mạch: không đáp ứng đủ cho bơm máu hoạt động trên 250ml/phút (phương thức HD)
Xử lý số liệu
Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Epi – info và Microsoft office Excel 2003
Trang 3Các số liệu được phân tích giữa hai nhóm áp
dụng phương thức lọc máu HD và HDF online
Các thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu:
trị số trung bình (X ) và độ lệch chuẩn (SD)
So sánh sự khác biệt giữa hai nhóm, so sánh
các giá trị, so sánh từng cặp bằng nghiệm pháp t
– student
Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa
thống kê khi P < 0.05
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 36 bệnh
nhân, trong đó có 22 nam và 14 nữ Tuổi trung
bình là 47,28 ± 15,28 (20-88) Nguyên nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là tăng huyết áp 41,7 %, viêm cầu thận mạn 27,8%, đái tháo đường 16,7 %
và chưa rõ nguyên nhân chiếm 13,8%
Vận tốc máu trong lọc máu HD là 276,67 ± 26,30 và trong lọc máu HDF online là 333,89 ± 23,58 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Dịch thay thế trong phương thức lọc máu HDF online trung bình là 18,93 ± 2,56 (14,4-28,8) lít
Hiệu quả lọc của hai phương thức HDF online và HD đối với chất có trọng lượng phân tử trung bình
Phương thức
Chỉ tiêu
Phương thức HD Phương thức HDF online P
PTH
β 2 – macroglobulin (β 2 -m)
BÀN LUẬN
Về đặc điểm dịch thay thế
Phương pháp lọc máu thẩm tách siêu lọc bù
dịch trực tiếp (HDF online) dựa trên nguyên lý
sự kết hợp giữa khuếch tán và đối lưu trên cùng
lúc lọc máu Về cơ bản dịch thay thế là dịch
không chứa các chất gây sốt và dịch “siêu sạch”
được tạo ra bằng siêu lọc kép và được truyền
trực tiếp vào máu của bệnh nhân qua đường
tĩnh mạch
Tốc độ bù dịch thay thế quy ước 100ml/phút
(24 lít cho 4 giờ lọc máu) cho pha loãng sau
màng và 200 ml/phút (48 lít cho 4 giờ lọc máu)
cho chế độ pha loãng trước màng, tương ứng với
tốc độ làm sạch urê
Để phòng ngừa áp lực xuyên màng báo động, các tác giả khuyên nên cài đặt vận tốc truyền dịch thay thế theo lưu lượng máu hiệu quả để làm giảm phân suất lọc Một quy tắc cơ bản trong cài đặt vận tốc truyền dịch thay thế là cài đặt vận tốc này ở mức 1/3 vận tốc máu trong phương thức HDF online pha loãng sau màng
và ở mức ½ vận tốc máu trong phương thức HDF online pha loãng trước màng(1)
Tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Chợ Rẫy, phương thức thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp đang áp dụng là pha loãng sau màng và cài đặt vận tốc bù dịch thay thế bằng 1/3 vận tốc máu
Do đó, dịch thay thế trong nghiên cứu của chúng tôi thay đổi, ít nhất là 14,4 lít và cao nhất
là 28,8 lít, trung bình 18,93 ± 2.56 lít Trong
Trang 4giá trị trung bình dịch thay thế là 18,75 ± 2,69
lít(2) Trong nghiên cứu Francisco Maduell và
cộng sự (1999) giá trị trung bình dịch thay thế là
22,5 ± 4,31 lít(4) Dịch thay thế đề nghị 24 lít cho 4
giờ lọc máu HDF online với pha loãng sau
màng(4) Trong nghiên cứu chúng tôi dịch thay
thế tương tự nghiên cứu Francisco Maduell và
cộng sự nhưng chưa đạt đến đề nghị tối ưu, có
thể do vận tốc máu thấp và tình trạng thích ứng
bệnh nhân lọc HDF online (13 bệnh nhân mới
chạy lần đầu)
Đặc điểm về vận tốc máu
Vận tốc máu trung bình trong các lần lọc
máu với phương thức HDF online của chúng tôi
là 333,89 ± 23,58 ml/phút cao hơn so với vận tốc
máu trung bình lọc máu với phương thức HD có
ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Trong nghiên cứu
Francisco Maduell và cộng sự (2011) vận tốc máu
393 ± 60 ml/phút(5) Nghiên cứu của Luciano A
Pedrini và cộng sự (2011), vận tốc máu 346 ± 35
ml/phút(7) Vận tốc máu đề nghị trong HDF
online đòi hỏi 350 – 400 ml/phút(5) Như vậy vận
tốc máu trung bình ở nhóm BN trong nghiên
cứu chúng tôi gần đạt theo yêu cầu, có thể do
tình trạng mạch máu và thích nghi của BN
So sánh hiệu quả của phương thức lọc máu
thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp HDF
online và phương thức lọc máu chu kỳ HD
đối với chất có trọng lượng phân tử trung
bình
Các chất có TLPT trung bình PTH và β2 –
microglobulin (β2-m) máu sau lọc với phương
thức HD giảm rõ rệt so với trước lọc (p < 0,05)
Tỷ lệ giảm nồng độ PTH và β2-m máu lần lượt là
44,52% và 43,77% Tỷ lệ này thấp hơn trong
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Lành
(2005): tỷ lệ giảm PTH và β2-m máu lần lượt là
69,87% và 51,72% Điều này có thể do màng lọc
hiệu quả cao high flux chúng tôi sử dụng không
đồng nhất, do điều kiện kinh tế và lựa chọn của
bác sỹ
Các chất có TLPT trung bình PTH và β2-m
sau lọc máu với phương thức HDF online giảm
rõ rệt so với trước lọc (p < 0,05) Tỷ lệ giảm nồng
độ PTH và β2-m máu lần lượt là 46,17% và 71,56% Tỷ lệ giảm β2-m máu trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu khác trên thế giới: nghiên cứu của Francisco Maduell (1999) là 71,1 ± 9,1%(4), nghiên cứu của W Lornoy (2000) là 72,7%(3) và nghiên cứu Munor R, Gallardo (2006) 66,4%(6)
Khi so sánh hiệu quả lọc máu giữa hai phương thức HD và HDF online đối với các chất
có TLPT trung bình chúng tôi nhận thấy hiệu quả lọc PTH không khác biệt Tuy nhiên hiệu quả lọc β2-m ở phương thức lọc máu HDF online cao hơn rõ rệt so với phương thức lọc máu HD
Tỷ lệ giảm giá trị trung bình nồng độ β2-m máu sau lọc ở phương thức lọc máu HD là 43,77% và HDF online là 71,56% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)
Bệnh nhiễm bột liên quan đến lọc máu (dialysis – Associated – Amyloidosis) là một biến chứng muộn ở các trường hợp lọc máu lâu dài kèm theo nang màng xương và hội chứng ống cổ tay một hay cả hai bên Một trong những biểu hiện của bệnh nhiễm bột thứ phát là đau vai và xương Những tổn thương này rất khó điều trị bằng thuốc Để ngăn ngừa biến chứng của bệnh nhiễm bột thứ phát cần phải lọc β2-m càng hiệu quả càng tốt
Theo Sergio R bệnh nhiễm bột ở bệnh nhân lọc máu có liên quan chặt chẽ với thời gian lọc máu Nghiên cứu trên bệnh nhân tử vong đã phát hiện β2-amyloid ở các khớp lớn sớm hơn so với biểu hiện của nó trên lâm sàng Sự lắng đọng Amyloid ở các tổ chức sớm hơn so với biểu hiện lâm sàng hay trên X – quang Người ta thấy rằng 21% bệnh nhân có sự lắng đọng Amyloid ở bệnh nhân lọc máu hai năm, nhưng có tới 90% có sự lắng đọng Amyloid ở bệnh nhân lọc máu bảy năm Những năm gần đây người ta nhận thấy tỷ
lệ và mức độ nhiễm bột liên quan đến lọc máu
đã giảm Có thể nhờ chất lượng trang thiết bị càng ngày càng hoàn thiện, trong đó có sự đóng góp của việc sử dụng màng lọc High – flux(6) Ngoài ra, chúng ta có thể can thiệp tích cực làm
Trang 5giảm nồng độ β2-m hơn nữa bằng áp dụng
phương pháp lọc HDF online Như vậy chúng ta
có thể nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân
suy thận mạn chạy thận định kỳ cũng như ngăn
ngừa biến chứng bệnh nhiễm bột liên quan đến
lọc máu Tuy nhiên giá thành của phương thức
HDF online đắt hơn vài lần so với phương thức
HD thông thường Do đó, tại Việt Nam,khi áp
dụng thức tế, HDF online nên được sử dụng xen
kẽ với lọc máu thông thường với tần suất thay
đổi (01 lần/ tuần hay 01 lần/tháng) và tùy theo
điều kiện kinh tế của bệnh nhân Chỉ định lọc
máu với phương pháp HDF online nên áp dụng
cho các đối tượng như:
- Bệnh nhân đã lọc máu thời gian dài, để
giảm biến chứng amyloid
- Bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến sự
tích tụ chất có trọng lượng phân tử trung bình
tương tự β2 – microglobulin
- Bệnh nhân có biến chứng liên quan hội
chứng urê huyết cao như tăng huyết áp khó
kiểm soát, biến chứng thần kinh ngoại biên mà
chạy thận chu kỳ chưa giải quyết được
KẾT LUẬN
Đối với chất có trọng lượng phân tử trung
bình, tỷ lệ giảm β2-microglobulin của phương
thức lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp
HDF online đạt 71,56% cao hơn rõ rệt so với
phương thức lọc máu chu kỳ HD 43,77% Vì vậy
nên áp dụng phương thức lọc HDF online trên
những bệnh nhân đã lọc máu thời gian dài hoặc
có triệu chứng liên quan đến sự tích tụ chất có trọng lượng phân tử trung bình tương tự β2 – microglobulin để cải thiện và nâng cao hơn nữa
chất lượng sống của bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bellomo R, Farmer M, Parkin G, Wright C, Boyce N (1995) Severe acute renal failure: a comparison of acute continuous hemodiafiltration and conventional dialytic therapy Nephron, 71:59-64
2 Kalousová, Marta, et al "No benefit of hemodiafiltration over hemodialysis in lowering elevated levels of asymmetric dimethylarginine in ESRD patients."Blood purification 24.5-6 (2006): 439-444
3 Lornoy, W., et al "On-line haemodiafiltration Remarkable removal of β2-microglobulin Long-term clinical observations." Nephrology Dialysis Transplantation 15.suppl
1 (2000): 49-54
4 Maduell, Francisco, et al "Change from conventional
haemodiafiltration.” Nephrology Dialysis Transplantation 14.5 (1999): 1202-1207
5 Maduell, Francisco "Fifteen years of experience with on-line hemodiafiltration." (2011): 141-151
6 MUÑOZ, Rosa, et al "Online hemodiafiltration: 4 years of clinical experience."Hemodialysis International 10.s1 (2006): S28-S32
7 Pedrini, Luciano A., et al "Long-term effects of high-efficiency on-line haemodiafiltration on uraemic toxicity A multicentre prospective randomized study." Nephrology Dialysis Transplantation 26.8 (2011): 2617-2624
8 Trần Văn Chất (2004), “Các phương pháp lọc máu hiện tại và tương lai” –Bệnh thận nội khoa Nhà xuất bản y học, trang 205-217
Ngày nhận bài báo: 15/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/5/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014