Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá biến đổi dịch khoảng kẽ phổi trước và sau cuộc lọc bằng phương pháp siêu âm. Đối tượng nghiên cứu là 63 bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) lọc máu chu kỳ (LMCK) tại Bệnh viện Quân y 103.
Tạp chí y - dợc học quân số 5-5017 ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI DỊCH KHOẢNG KẼ PHỔI TRƯỚC VÀ SAU CUỘC LỌC MÁU XÁC ĐỊNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KỲ TĨM TẮT Phạm Quốc Toản*; Hồng Trung Vinh*; Trịnh Trọng Đạt* Mục tiêu: đánh giá biến đổi dịch khoảng kẽ phổi trước sau lọc phương pháp siêu âm Đối tượng phương pháp: nghiên cứu 63 bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) lọc máu chu kỳ (LMCK) Bệnh viện Quân y 103 khám lâm sàng, xét nghiệm, siêu âm phổi trước sau lọc máu Kết quả: sau lọc máu, số đường B giảm từ 13,0 ± 16,9 4,0 ± 6,6 (p < 0,001) Số đường B giảm trình lọc tương quan với tỷ lệ cân nặng giảm sau lọc máu với URR, Kt/V Kết luận: siêu âm phổi phương pháp hữu ích giúp đánh giá hiệu rút nước dịch khoảng kẽ phổi BN LMCK * Từ khoá: Suy thận mạn tính Lọc máu chu kỳ; Dịch khoảng kẽ phổi; Siêu âm phổi; Xung huyết phổi Lung Ultrasound for the Assessment of Extravascular Lung Water Changes before and after Dialysis Section in Hemodialysis Patients Summary Objectives: To investigate extravascular lung water changes after dialysis by lung ultrasound Subjects and methods: 63 patients undergoing hemodialysis treated at 103 Hospital, who were clinical, subclinical examined, and lung ultrasound was performed in all patients before and after hemodialysis Results: The number of B-lines decreased from 13.0 ± 16.9 to 4.0 ± 6.6 (p < 0.001) The decrease in B-lines correlated with the percentage of weight reduction after dialysis, Kt/V and URR Conclusion: Lung ultrasound is a useful tool to monitor the response to therapy in hemodialysis patients * Key words: Chronic kidney failure; Hemodialysis; Extravascular lung water; Lung ultrasound; Congestive pulmonary ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính gây nên nhiều rối loạn cân nội môi, rối loạn nội tiết, cuối dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, đòi hỏi phải điều trị thay thận Phù phổi kẽ biểu thường gặp BN STMT LMCK, đặc biệt trước lọc máu Loại bỏ dịch thừa siêu lọc nhằm đạt trọng lượng khô đảm bảo cân dịch thể làm giảm biến chứng tim mạch Xác định trọng lượng khô dịch khoảng kẽ phổi phương pháp không xâm nhập đo trở kháng sinh học, định lượng nồng độ ANP, X quang tim phổi ứng dụng thực hành lâm sàng [2] * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Quốc Toản (toannephor@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/02/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 03/05/2017 Ngày báo đăng: 10/05/2017 70 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 Tuy nhiờn, siờu âm phổi xác định tình trạng dịch khoảng kẽ để đánh giá tình trạng ứ dịch BN LMCK chưa đề cập đến Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Sử dụng siêu âm phổi đánh giá biến đổi dịch khoảng kẽ phổi trước sau lọc ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 63 BN STMT LMCK 3/tuần Khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2015 đến - 2016 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, so sánh biến đổi trước sau lọc * Nội dung nghiên cứu: BN lọc máu phương pháp lọc thận nhân tạo thường quy, sử dụng dịch lọc bicarbonat Theo dõi biến đổi lâm sàng (phù, khó thở, huyết áp, tần số tim, cân nặng), cận lâm sàng (ure, creatinin, protein, albumin, công thức máu) siêu âm phổi thực trước sau lọc máu * Siêu âm phổi: - Trang thiết bị: máy siêu âm xách tay ALOKA SSD - 900, đầu dò convex 3,5 MHz - Tư BN: nằm ngửa, duỗi thẳng chân, tay giơ lên cao đầu - Vị trí siêu âm: chia thành ngực trước bên theo đường dọc: đường cạnh ức, đường đòn, đường nách trước, đường nách Bên phải tương ứng với gian sườn từ - 5; bên trái tương ứng với gian sườn - 4, có tổng số 28 vị trí siêu âm phổi - Cách tính số chổi: đường B (B-line) tín hiệu nhiễu ứ đọng dịch vách gian tiểu thùy Tính khơng có đường B vùng khám vị trí trắng tinh hình tính 10 đường B Khi nhiều đường B, chúng có xu hướng hòa lẫn vào Trong trường hợp này, để tính số đường B, lấy phần trăm số vị trí khám có đường B (tỷ lệ phần trắng hình chia cho phần đen hình) chia cho 10 Số đường B tổng tất số đường B thu mặt cắt [2] Hình 1: Các vùng siêu âm đánh giá chi [3] 71 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 5-5017 * Tiêu chuẩn chẩn đốn, phân loại sử dụng nghiên cứu: - Chẩn đoán mức độ khó thở: theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ - Chẩn đoán tăng huyết áp: theo khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam (2008) Bảng 3: Biến đổi ứ dịch phổi trước sau lọc Mức độ ứ dịch Trước lọc Sau lọc Khơng có ứ dịch 30 (47,6%) 48 (76,2%) Nhẹ 13 (20,6%) 12 (19,0%) - Phân chia mức độ thiếu máu: theo Tổ chức Y tế Thế giới Vừa 12 (19,0%) (3,2%) Nặng (12,8%) (1,6%) - Phân chia mức độ ứ dịch kẽ phổi: theo Picano CS (2006), dựa vào tổng số đường B siêu âm phổi [4] Trung bình số đường B 13,0 ± 16,9 (0 - 70) 4,0 ± 6,6 (0 - 34) Bảng 1: Mức độ ứ dịch kẽ phổi Số đường B Mức độ ứ dịch 0-5 Không ứ dịch - 15 Nhẹ 16 - 30 Vừa > 30 Nặng Bảng 4: Tương quan số đường B giảm sau lọc với URR, Kt/V KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi (năm): 49,5 ± 14,3; giới (nam/nữ): 47/16; thời gian thận nhân tạo (năm): 3,7 ± 2,4; tăng cân lọc (kg): 2,4 ± 1,0; thiếu máu: 61 BN (96,8%) Bảng 2: Biến đổi số số lâm sàng, cận lâm sàng trước sau lọc máu Chỉ số Trước lọc Sau lọc 14 (22,2%) (11,1%) 18 (28,6) (4,8) Huyết áp tâm thu (mmHg) (*) 143,3 ± 17,3 144,7 ± 18,6 Huyết áp tâm trương (mmHg) (*) 82,7 ± 13,1 81,9 ± 11,1 Kali (mmol/l) (**) 5,02 ± 0,81 3,64 ± 0,34 Hb (g/l) (*) 87,5 ± 19,6 92,1 ± 22,5 Phù, n (%) Khó thở, n (%) Siêu lọc (kg) 2,01 ± 1,1 URR (%) - 64,7 ± 9,6 Kt/V - 1,29 ± 0,33 (*: p > 0,05; **: p < 0,05) 72 < 0,001 Số đường B sau lọc giảm rõ rệt so với trước lọc máu Sau lọc máu, BN ứ dịch mức độ vừa BN ứ dịch mức độ nặng Chỉ số * Đặc điểm chung BN nghiên cứu: p Số đường B giảm sau lọc r p Phương trình tương quan Giảm cân (% so với trước lọc) 0,525 < 0,001 Y = 3,5664 x X - 4,8099 URR (%) 0,303 < 0,05 Y = 0,3947 x X - 16,519 Kt/V 0,395 < 0,005 Y = 14,997 x X - 10,435 Số đường B giảm sau lọc máu có tương quan thuận mức độ chặt với tỷ lệ giảm cân so với trước lọc tương quan mức độ vừa với URR, Kt/V BÀN LUẬN Sau lọc máu, BN siêu âm phổi cho kết quả, số đường B sau lọc máu giảm cách rõ rệt so với trước lọc Trước lọc máu, 12 BN ứ dịch vừa BN ứ dịch nặng, sau lọc BN ứ dịch vừa BN ứ dịch nặng Kết phù hợp với tác giả khác Nghiên cứu Dimitrie Siriopol (2013), Tạp chí y - dợc học quân số 5-2017 số BN ứ dịch mức độ nặng trước lọc, sau lọc máu BN ứ dịch nhẹ không ứ dịch, BN ứ dịch vừa số đường B giảm đáng kể (p < 0,001) Đồng thời, sau lọc máu, số đường B giảm so với trước lọc có tương quan mức độ chặt với tỷ lệ phần trăm giảm cân sau lọc so với cân nặng trước lọc Matteo Trezzi cho kết tương tự, số đường B sau lọc có tương quan thuận với giảm cân nặng sau lọc máu với p < 0,05 Nicola Vitturi thấy số đường B giảm sau lọc máu có tương quan thuận với giảm cân nặng sau lọc, đồng thời cho thấy số đường B sau lọc có tương quan với lượng cân dư sau lọc máu đo phương pháp trở kháng sinh học [5, 6] Nguyên lý trình lọc máu dựa vào chế khuếch tán siêu lọc Trong đó, khuếch tán trình vận chuyển chất hòa tan qua màng bán thấm dựa vào chênh lệch nồng độ, siêu lọc trao đổi đồng thời nước chất hòa tan qua màng bán thấm ảnh hưởng chênh lệch áp lực thủy tĩnh thẩm thấu [1] Dó đó, lọc máu đạt hiệu đào thải chất độc khỏi thể, đồng thời liên quan đến việc rút cân lọc Kết nghiên cứu chúng tôi, số đường B giảm sau lọc tương quan với tỷ lệ giảm ure độ thải ure phần Khi hiệu đào thải chất độc khỏi thể lớn, số đường B giảm nhiều Tuy nhiên, trình đào thải nước chủ yếu dựa vào tượng siêu lọc, đào thải chất độc chủ yếu tượng khuếch tán, mối tương quan số đường B giảm sau lọc Kt/V, URR mức độ vừa KẾT LUẬN Số đường B sau lọc máu (4,0 ± 6,6) giảm đáng kể so với trước lọc (13,0 ± 16,9) Số đường B giảm sau lọc có tương quan với tỷ lệ giảm cân so với trước lọc (r = 0,525) với hiệu lọc theo URR (r = 0,303) Kt/V (r = 0,395) Do đó, siêu âm phổi áp dụng để xác định tải dịch khoảng kẽ phổi theo dõi đáp ứng sau điều trị BN LMCK TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Nguyên Khôi, Trần Văn Chất Thận nhân tạo Bệnh thận Nhà xuất Y học Hà Nội 2015, tr.253-276 Chazot C Managing dry weight and hypertension in dialysis patients: still a challenge for the nephrologist in 2009? J Nephrol 2009, 22 (5), pp.587-597 Gargani L Lung ultrasound: a new tool for the cardiologist Cardiovascular Ultrasound 2011, (1), p.6 Picano E, Frassi, Agricola et al Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water Journal of the American Society of Echocardiography 2006, 19 (3), pp.356-363 Trezzi M, Torzillo D, Ceriani E et al Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation: evidence from hemodialysis patients Internal and Emergency Medicine, 2011, (5), pp.409-415 Vitturi N, Dugo M, Soattin M et al Lung ultrasound during hemodialysis: the role in the assessment of volume status International Urology and Nephrology 2013, 46 (1), pp.169-174 73 ... nhiên, siêu âm phổi xác định tình trạng dịch khoảng kẽ để đánh giá tình trạng ứ dịch BN LMCK chưa đề cập đến Do đó, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Sử dụng siêu âm phổi đánh giá biến đổi dịch khoảng. .. ngang, so sánh biến đổi trước sau lọc * Nội dung nghiên cứu: BN lọc máu phương pháp lọc thận nhân tạo thường quy, sử dụng dịch lọc bicarbonat Theo dõi biến đổi lâm sàng (phù, khó thở, huyết áp,... so với trước lọc tương quan mức độ vừa với URR, Kt/V BÀN LUẬN Sau lọc máu, BN siêu âm phổi cho kết quả, số đường B sau lọc máu giảm cách rõ rệt so với trước lọc Trước lọc máu, 12 BN ứ dịch vừa