Nhân một trường hợp điều trị hẹp khí quản thứ phát sau thở máy bằng tia laser thulium

Trẻ nam, 10 tuổi vào viện trong tình trạng khó thở. Tiền sử thở máy kéo dài, mở khí quản do chấn thương. Trẻ bị hẹp khí quản nặng do sẹo đã nong hẹp 4 lần bằng bóng và ống cứng tại Bệnh viện Nhi đồng 2 nhưng không thành công.

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN THỨ PHÁT SAU THỞ MÁY BẰNG TIA LASER THULIUM Lê Thanh Chương1, Nguyễn Thị Thu Nga1, Đặng Hanh Tiệp1, Nguyễn Ngọc Thanh1, Ngơ Thị Loan1 TĨM TẮT NGHIÊN CỨU Trẻ nam, 10 tuổi vào viện tình trạng khó thở Tiền sử thở máy kéo dài, mở khí quản chấn thương Trẻ bị hẹp khí quản nặng sẹo nong hẹp lần bóng ống cứng Bệnh viện Nhi đồng không thành công Chúng tiến hành nội soi ống mềm phát khí quản mơn cm hẹp 75% kính, đoạn hẹp dài 1cm Trẻ điều trị phương pháp đốt laser fibre Thilium qua nội soi khí quản ống mềm Sau tháng kiểm tra lại, kính đoạn hẹp mở rộng gần bình thường, cịn chân sẹo hẹp nhỏ, khơng ảnh hưởng đến thơng khí Laser fiber Thilium điều trị sẹo hẹp thứ phát mang lại hiệu tốt, an toàn, rút ngắn thời gian điều trị Abstract CASE REPORT A 10-year-old boy presented with symptoms of dyspnea months previously, he had received a tracheostomy, mechanical ventilation because of trauma and had been dilated tracheal stenosis times at previous hospital We performed bronchoscopy and found a reduction of the upper trachea that is below subglottic cm, diameter of 4mm, length of 1cm due to the web-like fibrotic stenosis Thilium fiber laser via flexible bronchoscopy was used to explode the stenotic lesion His condition was improved well afer months re examination Thilium fiber laser is a valuable tool with potential for therapy of an endobronchial obstructing airway lesion Bệnh viện Nhi Trung ương Chịu trách nhiệm chính: Lê Thanh Chương Email: lethanhchuong21@gmail.com Ngày nhận bài: 5/9/2018; Ngày phản biện khoa học: 10/9/2018; Ngày duyệt bài: 20/9/2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (10-2018) I 79 NGHIÊN CỨU I BÁO CÁO CA BỆNH Trẻ nam, 10 tuổi huyện Tam Kỳ, tỉnh Quảng Nam Tiền sử khỏe mạnh Sau tai nạn ngã từ độ cao 1,5m xuống đất, trẻ bị chấn thương dập tủy C2-4 liệt tứ chi, gãy xương hàm, trật khớp vai Trẻ phải thở máy, phẫu thuật cố định cột sống cổ xương hàm bệnh viện địa phương Sau 20 ngày nằm hồi sức, trẻ dừng thở máy, rút nội khí quản khơng thể tự thở khó thở Bác sĩ phải mở khí quản cho trẻ thở qua canuyn Sau tháng trẻ rút canuyn khó thở liên tục Trẻ phát hẹp khí quản sẹo qua nội soi phế quản ống mềm, tiến hành nong khí quản bóng ống cứng lần Bệnh viện Nhi Đồng không giải sẹo hẹp Sau hội chẩn, trẻ chuyển Bệnh viện Nhi Trung ương Khám lúc vào viện: trẻ tỉnh, tự thở, khơng tím, thở rít hít vào liên tục, phổi thơng khí đều, tim nhịp bình thường Xét nghiệm máu bilan nhiễm trùng ổn định Xquang ngực nghi ngờ hẹp 1/3 khí quản dạng đồng hồ cát Nội soi khí phế quản lần (19/12/2017) thấy mơn cm khí quản hẹp nặng sẹo, đoạn hẹp dài cm, đường kính khí quản cịn 4mm, làm giảm 75% kính khí quản (Ảnh 1) Nong thử ống cứng số 4,5 thất bại Hình Vị trí hẹp ngày sau, chúng tơi dùng công nghệ Thulium fiber laser qua nội soi ống mềm để đốt sẹo hẹp Trẻ gây mê, giảm đau tồn thân phịng mổ Nội soi khí quản ống mềm qua đường mũi kiểm tra đường thở Dây dẫn laser đưa qua kênh dụng cụ ống nội soi mềm tiếp cận vị trí hẹp (ảnh 2) Đốt sẹo hẹp với công suất nguồn phát laser – 7W Thời gian thực thủ thuật 40 phút (8 phút phát laser ngắt quãng) Kết sau đốt: sẹo hẹp đốt gần hoàn toàn, kính khí quản mở rộng, khơng chảy máu, khơng thủng khí quản, vị trí xung quanh bảo tồn tốt (ảnh 3, 4) Trẻ thoát mê, tự thở Ngay sau thủ thuật, trẻ hết khó thở nghỉ ngơi Kháng sinh corticoid cho ngày sau Nội soi ống mềm kiểm tra sau đốt laser ngày thấy khí quản cịn hẹp nhẹ tương ứng với vị trí mở canuyn trước đó, chân sẹo niêm mạc phù nề (ảnh 5) Trẻ khơng cịn khó thở gắng sức xuất viện, hẹn tái khám Kết nội soi khí phế quản tháng sau đốt laser (30/3/2018) thấy khí quản trịn đều, hẹp nhẹ vị trị cũ chân sẹo, khơng ảnh hưởng đến thơng khí (ảnh 6) Trẻ vận động gắng sức tốt, khơng khó thở, khơng thở rít Hình 2, 3, Đốt laser 80 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (10-2018) NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN THỨ PHÁT SAU THỞ MÁY BẰNG TIA LASER THULIUM Hình Sau đốt laser ngày Hình Sau đốt laser tháng II BÀN LUẬN Hẹp khí quản vị trí mơn bẩm sinh hay thứ phát Nguyên nhân hẹp thứ phát thường xảy sau đặt nội khí quản, chấn thương, bỏng, nhiễm trùng, khối u, rối loạn tự miễn hay bất thường collagen mạch máu (collagen vascular disease)[1] Trong trào ngược dày thực quản đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh gây hẹp khí quản [2] Điều trị hẹp khí quản thách thức lớn chuyên ngành hô hấp, đặc biệt trẻ em Các phương pháp điều trị bao gồm: điều trị bảo tồn, đốt laser qua nội soi khí phế quản, nong bóng ống cứng, đắp thuốc chống tạo sẹo vị trí hẹp Mytomicin C mở khí quản [3] Mục đích cuối điều trị mở rộng đường thở, khơng cản trở lưu thơng khí đường thở mà không ảnh hưởng đến việc phát âm bệnh nhân Nd:YAG (neodymium-doped yttrium aluminum garnet) laser phát bước sóng 1064 nm dùng nội soi can thiệp đường thở hàng thập kỷ nay[4] Sau phát triển hệ Carbon dioxide laser, Thulium fibre laser…Tác động ánh sang tia laser lên mơ đường hơ hấp phụ thuộc vào bước sóng ánh sáng thơng số quang học mơ [5] Chính loại tia laser với bước sóng khác tác động hiệu lên mô chuyên biệt, ví dụ tia laser Nd: YAG tác động sâu vào mô nhạt màu Năng lượng tia laser loại làm tăng nhiệt độ lớp tế bào đáy mô cao nhiệt độ sôi nước làm đốt cháy từ lớp đáy đến tan chảy biểu mơ bề mặt (hiệu ứng popcorn), dễ che khuất tầm nhìn phẫu thuật viên, gây thủng khí quản, chảy máu Laser hai cực Thulium fiber (TmFL) phát ánh sáng với bước sóng 1940 nm hệ laser Bước sóng trùng với quang phổ nước [6,7] dẫn tới hệ số hấp thu nước tăng gấp gần 1000 lần so với bước sóng 1064 [8] Chính hấp thu lớn mơ nhiều nước, độ xuyên thấu quang học thấp nên lượng TmFL phần lớn tác động lên biểu mô bề mặt nơi tập trung phần lớn nước mô đường hô hấp Vì phẫu thuật viên đánh giá xác tiên lượng diện đốt tốt Sợi dẫn tia laser xuyên qua kênh dẫn ống soi mềm ống cứng tới vị trí tổn thương Ở trẻ em đường thở nhỏ, lựa chọn ống soi mềm với ưu điểm dễ quan sát vị trí tổn thương, hạn chế tổn thương niêm mạc xảy với ống soi cứng Kỹ thuật: Được thực phịng mổ, có đầy đủ phương tiện gây mê cấp cứu Bệnh nhân gây mê, giảm đau toàn thân cung cấp oxy qua mask chuyên dụng Trong TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (10-2018) I 81 NGHIÊN CỨU phóng tia laser tới mơ, nồng độ oxy giảm xuống nhỏ 40% Nguồn phát tia laser cài đặt từ 5W- 50W Dây dẫn tia laser luồn qua kênh sinh thiết ống soi Olympus quan sát đầu phát tia laser qua video kết nối với dàn máy soi Khởi đầu, bật nguồn phát laser mức W tăng dần tới 20W Với bệnh nhân chúng tơi có tình trạng hẹp nặng khí quản, đoạn hẹp dài cm, 40 phút để hồn thành quy trình, thời gian tia laser hoạt động phút gián đoạn Sau đốt bệnh nhân dùng kháng sinh, dexamethazon để chống viêm, giảm phù nề giảm đau Paracetamol Bệnh nhân hồi tỉnh tự thở sau 30 phút từ kết thúc quy trình Kết sau đốt laser tuần tháng, vị trí hẹp mở rộng, cịn chân sẹo khơng ảnh hưởng đến thơng khí Hình 9, 10 Kíp nội soi phế quản đốt laser Kết nghiên cứu Wolf Geisierich cộng 132 bệnh nhân độ tuổi 2288 tuổi cho kết thời gian thực quy trình 44,6±29,4 phút (dao động 12-200 phút), thời gian thực laser 6,3± 7,1 phút (dao động - 41 phút), tỷ lệ thành cơng sử dụng TmFL giải hẹp khí quản với nhiều nguyên nhân khác 58,33 %, số bệnh nhân lại bị hẹp tái diễn tiếp tục đốt laser lần điều trị nhiều phương pháp khác đặt stent, nong bóng, mở khí quản …[9] Cịn hẹp khí quản thứ phát trẻ em chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu làm số lượng lớn bệnh nhân III KẾT LUẬN Điều trị hẹp khí quản đốt laser sử dụng giới hàng thập kỷ khởi đầu với laser Nd:YAG laser cực Thulium mở triển vọng điều trị hẹp khí quản thứ phát, với thời gian thực ngắn, hiệu cao, an toàn với người bệnh Trong tương lai cần có nhiều nghiên cứu sâu với số lượng bệnh nhân nhi lớn để ứng dụng TmFL tồn diện 82 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (10-2018) TÀI LIỆU THAM KHẢO: Koshkareva Y, Gaughan J, Soliman AMS Risk factors for adult laryngotracheal stenosis: a review of 74 cases Ann Otol Rhinol Laryngol 2007;116(3):206-210 Maronian NC, Azadeh H, Waugh P, Hillel A Association of laryngopharyngeal reflux disease and subglottic stenosis Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110(7, pt 1):606612 Lorenz RR Adult laryngotracheal stenosis: etiology and surgical management Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11(6):467-472 Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents Eur Respir J 2006;27:1258-71 Ramser ER, Beamis JF Jr.Laser bronchoscopy Clin Chest Med.1995;16:415-426 Wieliczka DM, Weng S, Querry MR Wedge shaped cell for highly absorbent liquids: infrared optical constants of water Appl Opt 1989;28:1714-9 Kou L, Labrie D, Chylek P Refractive indices of water and ice in the 0.65- to 2.5-microm spectral range Appl Opt 1993;32:3531-40 Khoder WY, Zilinberg K, Waidelich R, Stief CG, Becker AJ, Pangratz T, et al Ex vivo comparison of the tissue effects of six laser wavelengths for potential use in laser supported partial nephrectomy J Biomed Opt 2012;17:068005 Endobronchial therapy with a thulium fiber laser (1940 nm) Wolfgang Gesierich, MD,a Frank Reichenberger, MD,a Andreas Fertl, MD,c Karl Haeussinger, MD,a and Ronald Sroka, PhDb, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgeryc June 2014, Volume 147, Number TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (10-2018) I 83 ... (10-2018) NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN THỨ PHÁT SAU THỞ MÁY BẰNG TIA LASER THULIUM Hình Sau đốt laser ngày Hình Sau đốt laser tháng II BÀN LUẬN Hẹp khí quản vị trí mơn bẩm sinh hay thứ phát. .. phương Sau 20 ngày nằm hồi sức, trẻ dừng thở máy, rút nội khí quản khơng thể tự thở khó thở Bác sĩ phải mở khí quản cho trẻ thở qua canuyn Sau tháng trẻ rút canuyn khó thở liên tục Trẻ phát hẹp khí. .. dày thực quản đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh gây hẹp khí quản [2] Điều trị hẹp khí quản thách thức lớn chuyên ngành hô hấp, đặc biệt trẻ em Các phương pháp điều trị bao gồm: điều trị bảo