Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả phương pháp lọc máu HDF online so với lọc máu thông thường sử dụng màng lọc hiệu quả cao ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ; Nhận xét tính an toàn khi áp dụng phương pháp lọc máu HDF online ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƢƠNG PHÁP THẨM TÁCH SIÊU LỌC MÁU BÙ DỊCH TRỰC TIẾP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ NGUYỄN MINH TUẤN TRƢƠNG HOÀNG KHẢI I ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) hậu bệnh thận tiết niệu mạn tính, gây tàn phế, tử vong sớm, giảm chất lƣợng sống, tăng gánh nặng kinh tế cho gia đính xã hội Với tiến khoa học kỹ thuật + việc áp dụng rộng rãi ba phƣơng pháp điều trị thay thận góp phần cải thiện kéo dài đời sống bệnh nhân Lọc máu phƣơng pháp điều trị thay thận phổ biến Việt Nam lợi ích Tuy nhiên lọc máu kéo dài, biến chứng liên quan tới tìch lũy chất có trọng lƣợng phân tử trung bính thể bệnh nhân gia tăng Phƣơng thức thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp (HDF online) đƣợc nƣớc tiên tiến áp dụng vào lâm sàng từ năm 1982 giúp cải thiện chất lƣợng sống, kéo dài tuổi thọ bệnh nhân Trên giới, có khoảng 5% bệnh nhân điều trị HDF online, Việt Nam HDF online áp dụng bƣớc đầu bệnh viện thành phố lớn MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu phương pháp lọc máu HDF online so với lọc máu thông thường sử dụng màng lọc hiệu cao bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ Nhận xét tính an toàn áp dụng phương pháp lọc máu HDF online bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ TỔNG QUAN TÀI LIỆU STM hội chứng lâm sàng + sinh hóa Hội chứng urê máu cao địi hỏi phải điều trị biện pháp thay thận để kéo dài sống Chẩn đoán STM theo quan ủy nhiệm đánh giá sức khỏe Pháp( ANAES) (2003): Dấu chứng suy thận: Tăng uré, créatinin máu; mức lọc cầu thận (MLCT) giảm MLCT = Creatinin niệu (µmol/l) X Số lƣợng nƣớc tiểu 24 (ml) Creatinin máu (µmol/l) X 1440 Tính chất mạn tính suy thận: tiền sử, hình thái, sinh học Phân độ bệnh thận mạn (KDOQI 2005) Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn I II III IV V MLCT (ml/phút/1.73 m ) > 90 60 – 89 30 – 59 15 – 29 < 15 Lịch sử phát triển HDF online • 1971 Babb Scribner: lọc máu HD không lấy đƣợc chất có trọng lƣợng phân tử (TLPT) trung bình Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 13 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ 2016 • Năm 1974 Rieger Quellhorst thực siêu lọc máu (HF), tăng thải chất TLPT trung bình, giảm thải chất TLPT nhỏ • Năm 1977, tác giả TorayCo chế tạo kết hợp HD+HF= HDF áp dụng lâm sàng • Sau tìch lũy kinh nghiệm lâm sàng, ShinZato cộng đề xuất HDF online vào năm 1982 Thận nhân tạo Nguyên lý lọc máu HD Sự khuếch tán Nguyên lý lọc máu HDF online Sự đối lƣu: Sự siêu lọc Chỉ định lọc máu thể (HD) Hội chứng urê máu cao Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 14 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm độc thuốc… Mức lọc cầu thận: < 10 ml/phút/1.73m2 Chỉ định HDF online BN có bệnh lý tim mạch tình trạng HA khơng kiểm sốt đƣợc HD đơn BN lọc máu thời gian dài (giảm biến chứng amyloid) BN có triệu chứng liên quan đến tích tụ chất có TLPT trung bính ( β2 – microglobulin) Tình hình nghiên cứu HDF online - Trên giới: Nghiên cứu DOPPS(2006), Canaud cộng nhận thấy có giảm tử vong bệnh nhân lọc máu HDF online Thông qua liệu thu thập từ EUCLID (2006), Jirka cộng báo cáo HDF online giảm tỷ lệ tử vong 35% so với HD Trong nghiên cứu Anh (2009), Vilar cộng báo cáo có giảm tỷ lệ tử vong 66% HDF online so HD thông thƣờng - Tại Việt Nam: cịn nghiên cứu chƣa hệ thống tồn diện II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: Các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ Bệnh Viện Chợ Rẫy từ 06/2012 đến 02/2013 2.2 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân Tuổi > 18 tuổi Thời gian lọc máu ≥ tháng Trên bệnh nhân, lựa chọn bệnh lọc máu chu kỳ với màng lọc hiệu cao (màng lọc Highflux), đồng thời có bổ sung lọc máu HDF online Có hồ sơ ghi chép đầy đủ số liệu nghiên cứu (LS + CLS) Tự nguyện tham gia nghiên cứu 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ Lọc máu chu kỳ không < lần/tuần Bệnh nhân lọc máu nguyên nhân khác: suy thận cấp, ngộ độc cấp… Bệnh nhân mắc hay nghi ngờ có bệnh lý ngoại khoa kèm theo Hạ huyết áp phải dùng thuốc vận mạch lọc máu Bệnh nhân có lƣu lƣợng cầu nối A.V fistule < 250ml/phút 2.4 Phƣơng pháp nghiên cứu: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 15 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 2.5 Nội dung nghiên cứu: – Quy trình lấy mẫu máu xét nghiệm, theo KDOQI 2006 Trước lọc máu: • Bệnh nhân đƣợc thăm khám lâm sàng: đo mạch, HA, cân nặng • Lấy mẫu máu xét nghiệm Sau lọc máu: • Ngƣng dịng chảy dịch lọc phút, ngƣng siêu lọc, trì vận tốc máu 100 ml/phút 15 giây • Lấy mẫu máu xét nghiệm, khám lại lâm sàng: đo mạch, HA, cân nặng III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN: 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc điểm giới tuổi Tuổi trung bình nghiên cứu 47,28 ± 15,28 Lê Việt Thắng (2012) (112 BN STM) 47,99 ± 13,24 tuổi Marta Kalousová (2006) 54 ± 15 tuổi Và tỷ lệ nam/nữ 1,6/1 Nguyễn Quốc Tuấn (2002) 1,7 / Phân bố theo giới Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Nữ Nam 16 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu theo giới Phân bố mẫu theo tuổi 14 Bệnh nhân 15 10 10 Tuổi 20 – 29 Tuổi 30 – 49 Tuổi 50 – 59 Tuổi > 60 Biểu đồ 3.2: aPhân bố mẫu theo tuổi Phân bố mẫu theo nguyên nhân Bệnh nhân 15 10 15 10 THA VCTM ĐTĐ CRNN Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nguyên nhân suy thận Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 17 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Bảng 3.1 Phân bố theo thời gian lọc máu Ít Nhiều Trung bình Thời gian ( tháng) 112 47,33 ± 30,29 THA 41,7 %, VCTM 27,8%, ĐTĐ 16,7 %, CRNN 13,8% Bùi Anh Tuấn (1999) gặp loại Herbert F.K cộng (1981) gặp loại Lê Việt Thắng (2012) 46,2 ± 39,2 tháng Luciano A Pedrini (2011) 69 BN 76 ± 73 tháng Bảng 3.2 Phân bố dịch thay HDF online (n = 36) Thời gian ( tháng) Ít (lít) 14,4 Nhiều (lít) 28,8 Trung bình (lít) 18,93 ± 2,56 Mrata Kalousová cộng (2006) 18,75 ± 2,69 lít Bảng 3.3 So sánh giá trị trung bình (GTTB) số huyết học hai phương thức lọc máu (n=36) Phƣơng thức Lọc máu HD (n=36) Lọc máu HDF online (n=36) P 3,56 ± 0,51 104,33 ± 14,26 32,13 ± 4,22 3,51 ± 0,52 104,67 ± 13,40 31,61 ± 4,36 > 0,05 > 0,05 > 0,05 GTTB huyết học Hồng cầu (T/L) Hemoglobin (g/L) Hematocrit (%) Nguyễn Thị Thu Lành (2005) Francisco Maduell cộng (2011) Bảng 3.4 So sánh GTTB vận tốc máu hai phương thức mẫu nghiên cứu (n=36) Phƣơng thức Lọc máu HD Lọc máu HDF P GTTB online Vận tốc (ml/phút) máu 266,67 ± 26,30 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 333,89 ± 23,58 < 0,05 18 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Trong phƣơng thức lọc máu HD Nguyễn Thị Thu Lành (2005) 250 ml/phút Detlef H Krieter (2008) 300 ml/phút Francisco Maduell cộng (2011) 381 ± 66 ml/phút Trong phƣơng thức lọc máu HDF online: Francisco Maduell (2011) 393 ± 60 ml/phút 3.2 Hiệu lọc phƣơng pháp lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp Bảng 3.5 So sánh biến đổi tần số mạch trước sau lọc máu hai phương thức (n=36) Phƣơng thức Lọc máu HD (n=36) Lọc máu HDF online (n=36) P GTTB Tần số mạch trƣớc lọc máu (lần/phút) Tần số mạch sau lọc máu (lần/phút) 80,39 ± 3,85 79,11 ± 5,38 > 0,05 82,39 ± 3,79 82,33 ± 6,48 > 0,05 Nguyễn Thị Thu Lành (2005) Nghiên cứu Ayoub (2002) Bảng 3.6 So sánh biến đổi huyết áp động mạch trước sau lọc máu hai phương thức (n=36) Phƣơng thức Lọc máu HD Lọc máu online 131,39 ± 20,45 135,00 ± 22,36 75,00 ± 11,08 75,56 ± 11,33 138,47 ± 25,04 138,47 ± 21,97 78,83 ± 11,31 77,22 ± 11,62 HDF P GTTB HAtt trƣớc lọc máu HAtt sau lọc máu HAttr trƣớc lọc máu HAttr sau lọc máu > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Phƣơng thức lọc máu HD, HDF online: Nguyễn Thị Thu Lành (2005) Francisco Maduell (2011) 3.3 So sánh hiệu lọc máu hai phƣơng thức HD HDF online 3.3.1 Đối chất trọng lƣợng phân tử nhỏ Bảng 3.7 So sánh giá trị trung bình tiêu Urê, Creatinin, Phosphat máu trước sau lọc với phương thức HD HDF online Phƣơng thức Lọc máu HD (n=36) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Lọc máu HDF online (n=36) 19 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Thời điểm GTTB Urê (mg/dl) Creatinin (mg/dl) Phosphat (mg/l) Trƣớc lọc máu Sau máu 149, ± 46,37 8,70 ± 2,51 60,26 ± 22,25 47,68 ± 21,25 3,67 ± 1,15 35,86 ± 17,46 lọc P Trƣớc máu < 0,001 < 0,001 < 0,001 151,31 ± 58,24 8,47 ± 2,15 59,97 ± 19,40 lọc Sau máu lọc 38,27 ± 19,45 3,03 ± 1,04 32,47 ± 10,85 P < 0,001 < 0,001 < 0,001 Bảng 3.8 So sánh giá trị trung bình tiêu Urê, Creatinin, Phosphat máu sau lọc hai phương thức (n=36) Phƣơng thức Lọc máu HD Lọc máu HDF online P 47,68 ± 21,25 3,67 ± 1,15 35,86 ± 17,46 38,27 ± 19,45 3,03 ± 1,04 32,47 ± 10,85 < 0,05 < 0,05 > 0,05 GTTB Urê (mg/dl) Creatinin (mg/dl) Phosphat (mg/l) Phƣơng thức lọc máu HD Nguyễn Thị Thu Lành (2005) Nghiên cứu Francisco Maduell cộng (2011) phosphat 44 mg/l (HD), HDF 46 mg/l Bảng 3.9 So sánh giá trị trung bình tỷ lệ giảm Urê, Creatinin, Phosphat máu sau lọc hai phương thức (n=36) Phƣơng thức Lọc máu HD Lọc máu HDF online P 68 ± 9,78 56,93 ± 9,05 38,24 ± 18,81 74,64 ± 9,32 64,4 ± 7,25 44,32 ± 13,38 < 0,05 < 0,01 > 0,05 GTTB URR (%) Creatinin RR (%) Phosphat RR (%) KDOQI 2006 lọc máu tối ƣu URR phải ≥ 65%( Kt/V ≥ 1,2) Phƣơng thức lọc máu HD Nguyễn Thị Thu Lành (2005) URR 72,92%, Creatinin RR 68,08% Garabed Eknoyan (2002) cộng URR 70,9 ± 5,1% Francisco Maduell cộng (2011), URR 74,2 ± 14% (HD), HDF 74,3 ± 20% Bảng 3.10 So sánh giá trị trung bình số Kt/V urê sau lọc máu hai phương thức lọc máu HD HDF online (n=36) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 20 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Phƣơng thức Chỉ tiêu Kt/V urea Lọc máu HD Lọc máu HDF online P 1,45 ± 0,42 1,75 ± 0,43 < 0,01 Garabed Eknoyan (2002) Francisco Maduell (2011) Điện giải đồ Bảng 3.11 So sánh giá trị trung bình điện giải đồ phương thức HD HDF online (n=36) Phƣơng thức Lọc máu HD Thời điểm GTTB Natri (mmol/l) Kali (mmol/l) Calci (mmol/l) Lọc máu HDF online Trƣớc lọc máu Sau lọc máu P 135,58 ± 2,9 4,26 ± 0,99 2,34 ± 0,34 138,39 ± 2,68 3,05 ± 0,43 2,86 ± 0,28 < 0,05 < 0,001 < 0,001 Trƣớc lọc máu 136,5 2,9 4,38 1,03 2,33 0,39 ± ± Sau lọc máu P 138,39 ± 2,67 3,04 ± 0,53 3,08 ± 0,4 < 0,05 < 0,001 < 0,001 ± Hiệu điều chỉnh ion đồ hai phƣơng thức có ý nghĩa thống kê nồng độ Kali máu sau lọc giảm đáng kể mức thấp cho phép 3.2.4 Hiệu lọc hai phƣơng thức chất có trọng lƣợng phân tử trung bình Bảng 3.12 So sánh giá trị trung bình tiêu PTH β2-m máu trước sau lọc với phương thức HD Phƣơng thức Thời điểm GTTB PTH (pg/ml) β2-microglobulin (μg/L) Lọc máu HD Trƣớc máu lọc 243,06 ± 305,3 (n=36) 25189,79 ± 6203,13 (n=21) Lọc máu HDF online Sau lọc máu P Trƣớc lọc máu Sau lọc máu P 104,83 ± 155,83 (n=36) 13778,37 ± 7044,65 (n=21) < 0,05 182,61 ± 189,31 (n=36) 25258,77 ± 6157,57 (n=21) 87,65 ± 123,74 (n=36) 6864,72 ± 2218,41 (n=21) < 0,05 < 0,05 < 0,05 Hiệu lọc chất TLPT trung bình hai phƣơng thức hiệu P < 0,05 Bảng 3.13 So sánh giá trị trung bình tỷ lệ giảm PTH β2-m sau lọc máu hai phương thức Phƣơng thức Lọc máu HD Lọc máu HDF online P Chỉ tiêu Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 21 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 PTH RR (%) β2-microglobulin RR (%) 44,52 ± 32,08 (n=36) 43,77 ± 25,9 (n=21) 46,17 ± 32,77 (n=36) 71,56 ± 10,9 (n=21) > 0,05 < 0,05 W Lornoy (2000) tỷ lệ giảm β2-microglobulin 49,7%, HDF 72,7% Gallardo (2006) tỷ lệ giảm β2-microglobulin (HDF) 66,4% KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu 01 lần với phƣơng thức HD HDF online, thời gian từ 6/2012 đến 2/2013 Bệnh viện Chợ Rẫy: Đối với độc chất suy thận có TLPT nhỏ, phƣơng thức lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp hiệu so với lọc máu chu kỳ [tỷ lệ giảm urê 74,64% so với 68% Kt/V ure 1,75 so 1,45 ( P 40.000 μg/L Phƣơng thức lọc máu HDF online thay hồn tồn đƣợc sử dụng xen kẽ với chạy thận thông thƣờng với tần suất thay đổi (1 tuần/lần) thích hợp cho bệnh nhân để giảm biến chứng tìch lũy chất β2-microglobulin gây KIẾN NGHỊ Có thể áp dụng phƣơng thức lọc máu HDF online thay hoàn toàn xen kẽ chạy thận chu kỳ cho bệnh nhân lọc máu nhiều năm với tỉ lệ thích hợp, tùy theo điều kiện kinh tế Tuy nhiên tuân thủ theo qui trính kỹ thuật điều kiện lọc máu HDF online Hƣớng cần nghiên cứu với số lƣợng lớn bệnh nhân theo dõi dọc thời gian dài để thấy hết hiệu hạn chế phƣơng thức HDF online Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 22 ... ml/phút 3.2 Hiệu lọc phƣơng pháp lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp Bảng 3.5 So sánh biến đổi tần số mạch trước sau lọc máu hai phương thức (n=36) Phƣơng thức Lọc máu HD (n=36) Lọc máu HDF... phƣơng thức lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp hiệu so với lọc máu chu kỳ [tỷ lệ giảm urê 74,64% so với 68% Kt/V ure 1,75 so 1,45 ( P 18 tuổi Thời gian lọc máu ≥ tháng Trên bệnh nhân, lựa chọn bệnh lọc máu chu kỳ với màng lọc hiệu cao (màng lọc Highflux), đồng thời có bổ sung lọc máu HDF online Có hồ sơ ghi