Thiếu vitamin D và cường tuyến cận giáp dễ dẫn đến suy mạch vành, nhồi máu cơ tim, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn. Bài viết trình bày việc tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến giảm vitamin D và cường tuyến cận giáp thứ phát ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.
98 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN GIẢM VITAMIN D VÀ CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG Lữ Công Trung, Huỳnh Thị Mai Phan, Hồ Thị Mộng Bích TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thiếu vitamin D cường tuyến cận giáp dễ dẫn đến suy mạch vành, nhồi máu tim, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhân suy thận mạn Mục tiêu: Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến giảm vitamin D cường tuyến cận giáp thứ phát bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 81 bệnh nhân suy thận giai đoạn 5, lọc máu chu kỳ Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích Kết quả: Albumin giảm 35 g/l, mắc đái tháo đường, thiếu máu, phospho máu ngồi mức bình thường (1,13 -1,78 mmol/l), nữ giới làm tăng nguy giảm vitamin D Tích số canxi phốt cao 4,4 (mmol/l)2 mức lọc cầu thận thấp 7,5 ml/phút/1,73m2 da làm tăng nguy cường tuyến cận giáp thứ phát Kết luận: Giảm vitamin D có liên quan đến thiếu máu, đái tháo đường, phospho máu, giới tính, albumin máu Cường tuyến cận giáp thứ phát có liên quan đến tích số canxi - phốt mức lọc cầu thận Từ khóa: vitamin D, cường tuyến cận giáp, suy thận mạn lọc máu chu kỳ ABSTRACT Background: Vitamin D deficiency and hyperparathyroidism are known to lead to coronary insufficiency and myocardial infarction which are among the leading causes of death in patients with chronic renal failure Objectives:The present study aims to investigate how demographic factors among hemodialysis patients relate to Vitamin D deficiency and hyperparathyroidism Materials and methods: Blood tests, from 81 hemodialysis patients undergoing treatment for stage chronic kidney disease at An Giang central general hospital, were utilized for our cross-sectional descriptive analysis Results: Patients experiencing vitamin D reduction were more likely to have serum albumin concentrations below 35 g/l, serum phosphorus concentrations outside the normal range (1.13 - 1.78 mmol/l) , diabetes, anemia, and be female Furthermore, risk of secondary hyperparathyroidism increased when patients’ serum calcium x phosphate product level was above 4.4 mmol2/l2 or their glomerular filtration rate was below 7.5 ml/min/1.73m2 skin Conclusion: Vitamin D ( vitD300pg/ml) was consistent with high serum calcium x phosphate product levels and low glomerular filtration rates Key words: vitamin D, PTH, hemodialysis I ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu vitamin D phổ biến bệnh nhân suy thận mạn, xuất giai đoạn sớm bệnh thận mạn 12 Vitamin D xem nhóm tiền hormone tan dầu cần cho hấp thu can xi ruột hấp thu phospho, vitamin D xem hormon chuyển hóa xương Suy thận mạn giai đoạn cuối dẫn đến cường tuyến cận giáp gây tăng hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormone - PTH) Cường tuyến cận giáp gây lắng đọng canxi ngồi xương nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, đặc biệt can xi hóa mạch máu mạch vành dễ dẫn đến suy vành, nhồi máu tim nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trung tâm thận lớn giới [2] Để góp phần cơng tác phòng bệnh điều trị nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến giảm vitamin D cường cận giáp thứ phát bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang 99 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân suy thận giai đoạn 5, lọc máu Bệnh viên Đa khoa trung Tâm An Giang từ tháng 4/2018 đến 6/2019 Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất bệnh nhân chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn 5, lọc máu định kỳ, có mức lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73m2 da, thời gian lọc máu tử tháng trở lên, chu kỳ lọc máu lần trở lên/ tuần, thời gian lọc máu kéo dài giờ/lần bệnh viện Đa khoa Trung Tâm An Giang Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân suy thận mạn không lọc máu đủ thời gian không đủ chu kỳ, bệnh nhân suy thận cấp, bệnh lý tuyến cận giáp, bệnh lý gan mật, men gan tăng, ung thư di xương viêm nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa; bệnh nhân lọc máu kỹ thuật thẩm tách siêu lọc, dịch bù trực tiếp từ dịch lọc (Hemodiafiltration Online), sử dụng chế phẩm thuốc ảnh hưởng đến chu chuyển xương: canxi, calcitriol, thuốc điều trị lỗng xương vịng tháng, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Địa điểm thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang từ tháng 4/2018 đến tháng 6/2019 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: 81 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu khoảng thời gian từ tháng 4/2018 đến tháng 6/2019 2.3 Nội dung nghiên cứu Tất bệnh nhân làm xét nghiệm sinh hóa Sau định lượng nồng độ vitamin D3 (25-OH) huyết phương pháp miễn dịch huỳnh quang định lượng PTH máy Cobas 6000 Giảm vitamin D chia làm nhóm: (1) Nhóm giảm: có nồng độ vitamin D < 30ng/ml (2) nhóm khơng giảm có nồng độ vitamin D ≥ 30 ng/ml [13] Cường cận giáp thứ phát thể qua tăng PTH, chia làm nhóm: Nhóm tăng có PTH > 300 pg/ml nhóm khơng tăng nồng độ PTH ≤ 300 pg/ml [10] Yếu tố liên quan đến giảm vitamin D tăng PTH bệnh nhân suy thận mạn: - Albumin/ huyết thanh: Giảm albumin máu albumin < 35 g/l [5]; - Hemoglobin/ huyết Phân loại mức độ thiếu máu Tổ chức Y tế giới (WHO) [2]: Thiếu máu nhẹ: nam 100g/l ≤ hemoglobin < 130g/l, nữ 100g/l ≤ hemoglobin < 120g/l; Thiếu máu vừa: 80g/l ≤ hemoglobin 0,10 Tăng (> 300) 62 24,7 21,2 13 27,1 Trung vị > 0,10 122,3 114,5 122,8 Bảng 3: Tỷ lệ tăng PTH Nhận xét: Trung vị PTH 122,3 pg/ml/ Tỷ lệ tăng PTH 76,5% Khơng có khác biệt tỷ lệ tăng PTH giá trị PTH trung bình nam nữ (p > 0,10) 101 3.3 Các yếu tố liên quan giảm vitamin D tăng PTH 3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến giảm vitamin D Vitamin D < 30 ng/ml Vitamin D ≥ 30 ng/ml Yếu tố p n = 46 n = 35 Có 15 (78,9%) (21,1%) Đái tháo < 0,05 đường Khơng 31 (50,0%) 31 (50,0%) Có 36 (55,4%) 29 (44,6%) Tăng huyết áp > 0,10 Không 10 (62,5%) (37,5%) Bảng 4: Mối liên quan giảm vitamin D với thiếu máu với đái tháo đường, tăng huyết áp, giới tính Nhận xét: Đái tháo đường làm gia tăng tỷ lệ giảm vitamin D (p < 0,05) Tăng huyết áp ảnh hưởng khơng có ý nghĩa thống kê đến giảm vitamin D (p > 0,10) Mức độ thiếu máu Vitamin D < 30 ng/ml Vitamin D ≥ 30 ng/ml p n = 46 n = 35 Không thiếu (2,2%) (2,9%) Thiếu nhẹ (15,2%) 13 (37,1%) < 0,05 Thiếu vừa 19 (41,3%) 16 (45,7%) Thiếu nặng 19 (41,3%) (14,3%) Bảng 5: Mối liên quan giảm vitamin D với mức độ thiếu máu Nhận xét: Mức độ thiếu máu nặng làm tăng tỷ lệ giảm vitamin D (p < 0,05) Vitamin D < 30 Vitamin D ≥ 30 Yếu tố p pg/ml (n = 46) pg/ml (n = 35) Có 10 (22,2%) 35 (77,8%) Phospho máu < 0,01 (1,13 -1,78 mmol/l) Không 35 (100,0%) (0%) < 35 g/l 24 (52,2%) 22 (47,8%) Albumin < 0,05 ≥ 35 g/l (25,7%) 26 (74,3%) ≤ 300 12 (63,2%) (36,8%) PTH > 0,10 pg/ml > 300 34 (54,8%) 28 (45,2%) Có 12 (36,4%) 21 (63,6%) Mức lọc cầu thận < 0,05 < 7,5 ml/phút/1,73 m2 da Không (14,6%) 41 (85,4%) Bảng 6: Mối liên quan giảm vitamin D với phospho máu, albumin, PTH máu Nhận xét: Các yếu tố phospho máu, mức lọc cầu thận 7,5 ml/phút/1,73 m2 da, albumin 35 g/l làm gia tăng tỷ lệ giảm vitamin D với p < 0,05 PTH 300 pg/ml ảnh hưởng ý nghĩa thống kê đến giảm vitamin D (p > 0,10) 3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tăng PTH Albumin PTH ≤ 300 pg/ml PTH > 300 pg/ml p (n = 19) (n = 62) < 35 g/l (27,3%) 24 (72,7%) > 0,50 ≥ 35 g/l 10 (20,8%) 38 (79,2%) Bảng 7: Mối liên quan tăng PTH với albumin Nhận xét: Albumin máu< 35 g/l ảnh hưởng khơng có ý nghĩa đến tăng PTH với p > 0,50 102 PTH ≤ 300 pg/ml PTH > 300 pg/ml p (n = 19) (n = 62) Có (0,0%) (100,0%) Canxi > 0,26 2,1-2,5 mmol/l Không 19 (24,7%) 58 (75,3%) Có (40,0%) (60,0%) Phospho > 0,19 1,13-1,78 mmol/l Khơng 15 (21,1%) 56 (78,9%) Có 17 (34,0%) 33 (66,0%) Canxi x Phospho < 0,01 > 4,4 (mmol/l) Không (6,5%) 29 (93,5%) Bảng 8: Mối liên quan tăng PTH với canxi, phospho máu Nhận xét: Tích số canxi - phospho máu > 4,4 mmol2/l2 làm tăng PTH (p < 0,01) PTH Hệ số tương quan r p Mức lọc cầu thận -0,249 < 0,05 Bảng 9: Mối liên quan tăng PTH với mức lọc cầu thận Nhận xét: Mức lọc cầu thận PTH có hệ số tương quan tỷ lệ nghịch r = -0,249 (p < 0,05) Yếu tố IV BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Bệnh nhân có tuổi trung bình nghiên cứu 52,1 ± 13,7 năm, thấp Iguacel cộng (60,0 ± 16,0 tuổi) [7] tương đương với nghiên cứu Nguyễn Hoàng Thanh Vân (48,9 ± 14,5 năm) [4] Thời gian lọc máu trung bình nghiên cứu 4,6 ± 3,1 năm, cao nghiên cứu Iguacel cộng (2010) [7] Tỷ lệ tăng huyết áp nghiên cứu 80,3% cao nghiên cứu Nguyễn Hoàng Thanh Vân (77,2%) [4] Về thiếu máu: Hb trung bình nghiên cứu 8,6 ± 1,9 g/dl (nhỏ nhất: 4,6 g/dl; lớn nhất: 12,9 g/dl), thấp so với nghiên cứu Iguacel cộng (2010) [7], Nguyễn Hoàng Thanh Vân (2015) [4] 4.2 Tỷ lệ giảm vitamin D tăng PTH Vitamin D trung bình nghiên cứu chúng tơi 27,8 ± 9,6 ng/ml (nhỏ nhất: 5,6 pg/ml; lớn nhất: 50,5 pg/ml), cao nghiên cứu Iguacel cộng (11 pg/ml), Rozita cộng (16,1 ± 6,2 ng/ml) [5], [11] Tỷ lệ giảm vitamin D nghiên cứu 56,8%, tương đương với nghiên cứu Krause cộng [12] có tỷ lệ giảm vitamin D 58,8% [12] Nghiên cứu Iguacel cộng (2010) có tỷ lệ giảm vitamin D 63% [7] Tỷ lệ giảm vitamin D nghiên cứu Iguacel cộng (2010) khác nghiên cứu thực Việt Nam có điều kiện khí hậu nhiệt đới, nghiên cứu Iguacel cộng (2010) tiến hành Tây Ban Nha vùng ơn đới Tình trạng vitamin D phụ thuộc vào nhiều biến số lão hóa, sắc tố da, phơi nắng, chế độ ăn uống [6] PTH trung vị nghiên cứu 122,3 pg/ml (nhỏ nhất: 16,5 pg/ml; lớn nhất: 1.272 pg/ml), có khác biệt so với nghiên cứu Inaba cộng (218,6 pg/ml) [9], Nguyễn Hoàng Thanh Vân (194 pg/ml) [4] phương pháp tính, chúng tơi chọn trung vị phân phối PTH nghiên cứu phân phối chuẩn, cịn tác giả sử dụng giá trị trung bình Tỷ lệ bệnh nhân tăng PTH (PTH > 300 pg/ml) nghiên cứu 24,7% Nghiên cứu Nguyễn Hồng Thanh Vân (2015) có tỷ lệ tăng PTH 42,4% [4] Kết PTH thấp so với nghiên cứu Nguyễn Hồng Thanh Vân (2015) lý giải tỷ lệ bệnh nhân thuộc thể loạn dưỡng xương chu chuyển cao nghiên cứu cao Nguyễn Hoàng Thanh Vân (2015) [4] Ngoài ra, bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ, nồng độ PTH cịn chịu ảnh hưởng q trình lọc máu, thời gian lọc máu, kết PTH tăng kéo dài cho dù nồng độ canxi máu bình thường tăng [4] 4.3 Các yếu tố liên quan giảm vitamin D tăng PTH 103 4.3.1 Các yếu tố liên quan đến giảm vitamin D Trong nghiên cứu yếu tố liên quan đến tỷ lệ giảm vitamin D gồm có: thiếu máu, đái tháo đường, phospho máu, giới tính, albumin Nghiên cứu Rozita cộng (2013) cho thấy nữ giới tỷ lệ giảm vitamin D cao nam giới, đái tháo đường thiếu máu làm tăng mức độ giảm vitamin D [15] Đái tháo đường có ảnh hưởng làm giảm vitamin D khẳng định nghiên cứu Iguacel cộng (2010) [7] Nghiên cứu Iguacel cộng (2010) [7], nghiên cứu Diniz cộng (2011) nhận thấy albumin < 35 g/l tỷ lệ giảm vitamin D tăng lên [6] Như vậy, yếu tố liên quan đến giảm vitamin D nghiên cứu chúng tơi có thống với nghiên cứu Rozita cộng (2013) [15], Iguacel cộng (2010) [7], Diniz cộng (2011) [6] Trong nghiên cứu Iguacel cộng (2010) PTH có ảnh hưởng đến giảm vitamin D [7], cịn nghiên cứu chúng tơi khơng Sự khác biệt cách lựa chọn bệnh nhân mẫu nghiên cứu khác biệt nhân chủng học 4.3.2 Các yếu tố liên quan đến tăng PTH Nghiên cứu chúng tơi tìm thấy chứng ảnh hưởng tích số Canxi x phospho máu, mức lọc cầu thận đến tỷ lệ tăng PTH Nghiên cứu Nguyễn Hoàng Thanh Vân (2015) nhận thấy canxi - phospho máu, giới tính, mức lọc cầu thận yếu tố độc lập dự báo tăng nồng độ PTH [4] Như vậy, nghiên cứu chúng tơi có tương đồng với nghiên cứu trước Về yếu tố canxi - phospho (Ca x P): Trong nghiên cứu chúng tôi, canxi - phospho (Ca x P) tăng 4,4mmol2/l2 làm tăng tỷ lệ bệnh nhân có PTH > 300 pg/ml Nghiên cứu Nguyễn Hồng Thanh Vân (2015) khẳng định tích số Ca x P yếu tố độc lập dự báo gia tăng nồng độ PTH (p < 0,05) [4] Nghiên cứu Inaba cộng tìm thấy mối tương quan PTH với canxi máu phospho máu [9] Về yếu tố mức lọc cầu thận: Nghiên cứu chúng tơi nhận thấy PTH có tương quan nghịch với mức lọc cầu thận với hệ số r = -0,249 (p < 0,05) Các nghiên cứu Nguyễn Thị Huyền, Đỗ Gia Tuyển, Đinh Thị Kim Dung (2009) [3], Jiang (2011) [11] nhận thấy PTH có tương quan nghịch với mức lọc cầu với hệ số tương quan r = -0,422 r = -0,484 Kết phù hợp với nghiên cứu trước Hệ số tương quan nghiên cứu chúng tơi thấp bệnh nhân nghiên cứu suy thận mạn giai đoạn 5, mức lọc cầu thận 15 ml/phút/1,73m2 da, nghiên cứu Nguyễn Thị Huyền, Đỗ Gia Tuyển, Đinh Thị Kim Dung (2009) chọn bệnh nhân có suy thận mạn giai đoạn - (mức lọc cầu thận 30 ml/phút/1,73m2 da) Jiang (2011) nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn - (mức lọc cầu thận 60 ml/phút/1,73m2 da) [3], [11] V KẾT LUẬN Thiếu máu, đái tháo đường, phospho máu, giới tính, albumin máu có liên quan đến giảm vitamin D bệnh nhân bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ Cường cận giáp thứ phát có liên quan đến yếu tố canxi - phospho mức lọc cầu thận Khi nồng độ canxi x phospho > 4,4 mmol2/l2 mức lọc cầu thận giảm làm gia tăng cường tuyến cận giáp thứ phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoàng Bùi Bảo (2005), Nghiên cứu rối loạn cân calci-phospho hormon cận giáp bệnh nhân suy thận mạn, Luận án Tiến sĩ Y Khoa, Đại học Y Huế Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh lý huyết học, Ban hành kèm theo Quyết định số 1494/QĐBYT ngày 22/4/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Huyền, Đỗ Gia Tuyến, Đinh Thị Kim Dung (2009), Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp thứ phát tìm hiểu số yếu tố liên quan bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế, Y học lâm sàng, số 39 (tháng 4/2009) Nguyễn Hoàng Thanh Vân (2015), Nghiên cứu nồng độ Beta - Crosslaps, hormone tuyến cận giáp huyết bệnh thận mạn giai đoạn cuối Luận văn tiến sỹ y học, Trường Đại học Y dược, Đại học Huế Coulter B (2009), Clinical chemistry: Reagent guide, 10 ed Herculano Ferreira Diniz, Mariana Fadil Romão, Rosilene Motta Elias, Jỗo Egídio Romão Júnior (2011), “Vitamin D deficiency and insuffiiency in patients with chronic kidney disease”, J Bras Nefrol;34(1), pp.58-63 104 10 11 12 13 14 15 Carolina Gracia- Iguacel, Paloma Gallar, Abdul R.Qureshi (2010) “Vitamin D deficiency in dialysis patiens, effect of dialysis Modality and Implications on outcome”, Journal of renal Nutrion, vol 20 (6), pp.359-359 Ghosh B., Brojen T., Banerjee S et al (2012), “The high prevalence of chronic kidney disease-mineral bone disorders: A hospital- based cross-sectional study,” Indian journal of nephrology, 22(4), pp 285-291 Inaba M., Okuno S., Imanishi Y et al (2005), “Significiance of Bio-intact PTH (1-84) assay in hemodialysis patients,” Osteoporosis Int., vol 16, pp 517-525 International society of nephrology (2013), “KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease,” Kidney International Supplements, vol Jiang J.-Q., Lin S., Xu P.-C et al (2011), “Serum osteoprotegerin measurement for early diagnosis of chronic kidney disease-mineral and bone disorder” Nephrology, vol 16, pp 588-594 Krause R., et al (2012), Vitamin D Status and Mortality of German Hemodialysis Patients, Anticancer Research, 32,pp 391-396 Michael F Holick (2006), “High Prevalence of Vitamin D Inadequacy and Implications for Health”, Mayo Clin Proc, 81(3), pp 353-373 Renate de Jongh (2017) “Vitamin D and osteoporosis in chronic kidney disease”, J Nephrol (2017), 30, pp 671-675 Rozita M., Mohamad Noorul Afidza, Mustafar Ruslinda,(2013),” Serum vitamin D levels in patients with chronic kidney disease “, EXCLI Journal;12, pp 511-520 - ISSN 1611-2156 ... lọc máu kéo d? ?i giờ/lần bệnh viện Đa khoa Trung Tâm An Giang Tiêu chu? ??n loại trừ: Bệnh nhân suy thận mạn không lọc máu đủ thời gian không đủ chu kỳ, bệnh nhân suy thận cấp, bệnh lý tuyến cận giáp, ... tăng [4] 4.3 Các yếu tố liên quan giảm vitamin D tăng PTH 103 4.3.1 Các yếu tố liên quan đến giảm vitamin D Trong nghiên cứu yếu tố liên quan đến tỷ lệ giảm vitamin D gồm có: thiếu máu, đái tháo... nhân bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ Cường cận giáp thứ phát có liên quan đến yếu tố canxi - phospho mức lọc cầu thận Khi nồng độ canxi x phospho > 4,4 mmol2/l2 mức lọc cầu thận giảm làm