Nhân 3 trường hợp điều trị khớp giả xương thuyền tiến triển sập lún (SNAC) bằng phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 4 xương góc cổ tay

Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt tiến triển và khớp giả xương thuyền tiến triển (SNAC) là hai tổn thương phổ biến của thoái hóa khớp cổ tay sau chấn thương.

TRAO ĐỔI HỌC TẬP NHÂN TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ XƯƠNG THUYỀN TIẾN TRIỂN SẬP LÚN (SNAC) BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY BỎ XƯƠNG THUYỀN, HÀN XƯƠNG GÓC CỔ TAY Nguyễn Minh Lộc, Lê Ngọc Tuấn, Phạm Thanh Tân, Huỳnh Thị Linh Thu, Bùi Lan Hương, Nguyễn Thúc Bội Châu, Nguyễn Tấn Toàn, Hoàng Mạnh Cường, Lê Gia Ánh Thỳ TÓM TẮT Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt tiến triển khớp giả xương thuyền tiến triển (SNAC) hai tổn thương phổ biến thối hóa khớp cổ tay sau chấn thương Gãy xương thuyền không lành xương dẫn tới khớp giả xương thuyền, khớp giả xương thuyền không điều trị dẫn tới khớp giả xương thuyền tiến triển (SNAC) Cả hai trình dẫn đến bất thường sinh học khớp cổ tay, xương nguyệt liên kết với cực xa xương thuyền làm biến dạng tư duỗi Theo thời gian gây vững mặt lưng cổ tay (DISI), sau thối hóa khớp quay thuyền, cuối gãy lún xương cổ tay viêm thối hóa khớp cổ tay TREATMENT OF SCAPHOID NONUNION ADVANCED COLLAPSE BY SCAPHOID EXCISION AND FOUR-CORNER FUSION: REPORT OF THREE CASES SUMMARY Scapholunate advance collapse (SLAC) and Scaphoid nonunion advance collapse (SNAC), are the two most common patterns of postraumatic wrist arthritis SNAC wrist develops following a scahpoid fracture that has progressed to a nonunion Both of these processes lead to abnormal joint kinematics, since the lunate is Bệnh viện Quân y 175 Bệnh xá BCHQS Tỉnh Kiên Giang Người phản hồi (Corresponding): Lê Ngọc Tuấn (bstuanbvctch@gmail.com) Ngày nhận bài: 24/7/2019, ngày phản biện: 5/8/2019 Ngày báo đăng: 30/9/2019 101 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 unrestrained by the distal scaphoid and, therefore, assumes an extended posture Over time, this may result in Dorsal intercalated segment instability (DISI) deformity, which invariably progresses to degenerative arthritis of the radioescaphoid articulation, followed by carpal collapse and midcarpal arthritis GIỚI THIỆU CA BỆNH Cả bệnh nhân loạt ca bệnh nhập viện tình trạng, sưng đau cổ tay kéo dài, hạn chế vận động cổ tay Cả bệnh nhân chẩn đoán khớp giả xương thuyền tiến triển (SNAC) giai đoạn II Bệnh nhân điều trị phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn xương góc cổ tay + ghép xương xốp mào chậu Sau mổ bất động nẹp bột cẳng bàn tay ôm ngón I, tập vật lý trị liệu Theo dõi sau mô thu thập số liệu đánh giá kết lành xương, phục hồi chức Ca bệnh Bệnh nhân nam 49 tuổi bị té chống tay Đồng Nai cách 20 năm điều trị Bệnh viện Đồng Nai nẹp vải cẳng bàn tay với chẩn đoán bong gân cổ tay phải, bệnh nhân đau nhẹ âm ỉ kéo dài nhiều năm, đau tăng duỗi cổ tay Từ tháng 4/2018 bệnh nhân thấy sưng, đau nhiều vùng cổ tay, hạn chế vận động cổ tay, nhập viện với chẩn đoán khớp giả xương thuyền tay phải tiến triển (SNAC) giai đoạn II Bệnh nhân điều trị phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 102 xương góc cổ tay vít xốp rỗng tự nén ép + ghép xưong xốp mào chậu Ca bệnh Bệnh nhân nam 46 tuổi, cách 10 năm Tiền Giang té xe máy chống tay, sau tai nạn vào Bệnh viện Tiền Giang chẩn đoán chấn thương cổ tay trái, bệnh nhân điều trị thuốc nẹp vải cẳng bàn tay tuần Sau điều trị bệnh nhân đau nhẹ âm ỉ cố tay kéo dài, đau tăng làm việc nặng, duỗi cổ tay mức, từ tháng 6/2018 bệnh nhân thấy sưng đau nhiều vùng cổ tay, hạn chế vận động cổ tay phải, bệnh nhân nhập Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình với chẩn đốn: Khớp giả xương thuyền tay trái tiến triển (SNAC) giai đoạn II Bệnh nhân điều trị phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn xương góc cổ tay + ghép xương mào chậu Ca bệnh Bệnh nhân nam 40 tuổi, cách 18 năm Lâm Đồng, bệnh nhân đá banh té chống tay trái xuống đất, sau té đau cổ tay trái, bệnh nhân khám Bệnh viên Đa khoa Lâm Đồng vơí chẩn đốn bong gân cổ tay trái, điều trị thuốc nẹp vải TRAO ĐỔI HỌC TẬP tuần, sau bệnh nhân vận động cổ tay đau nhẹ phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn xương góc cổ tay + ghép xương mào chậu Từ tháng 8/2018 bệnh nhân đau nhiều vùng cổ tay trái, kèm sưng hạn chế vận động cổ tay trái, điều trị thuốc không đỡ Sau Bệnh nhân tới khám bệnh Bệnh Viện Chấn thương Chỉnh hình Tp.HCM với chẩn đốn: Khớp giả hoại tử cực gần xương thuyền cổ tay trái tiến triển (SNAC) giai đoạn II Sau mổ bất động nẹp bột cẳng bàn tay ơm ngón I, tập vật lý trị liệu Theo dõi sau mô thu thập số liệu đánh giá kết lành xương, phục hồi chức Bệnh nhân điều trị Đặc điểm Lâm sàng - Sưng cổ tay trái mặt lưng, bên quay (hình 1), hạn chế vận động cổ tay Hình1: Sưng cổ tay bên quay 103 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Cận lâm sàng ( Xquang) - X quang cổ tay thẳng nghiêng: khớp giả hoại tử xương thuyền, thoái hóa khớp quay thuyền, khớp thuyền (hình 2) Hình 2: Xquang đánh giá giai đoạn thối hóa cổ tay Điều trị: Lấy bỏ xương thuyền, cắt mỏm trâm quay + Hàn xương góc cổ tay vít rỗng tự nén ép không đầu + ghép xương xốp mào chậu Lấy sụn khớp xương nguyệt, tháp, cả, móc Lấy xương xốp mào chậu ghép vào xương Phương pháp phẫu thuật: Xuyên đinh Kirschner cố định Rạch da mặt lưng cổ tay, vào khoang gân duỗi III-IV tạm Cắt nhánh thần kinh gian cốt sau vào khớp cổ tay ép Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay Lấy bỏ xương thuyền, cắt mỏm trâm quay 104 Hàn xương vít rỗng tự nén Kiểm tra C.arm Khâu bao khớp sau Đóng vết mổ Nẹp bột cẳng bàn tay ơm ngón I TRAO ĐỔI HỌC TẬP Hình 4: rạch da mặt lưng cổ tay bộc lộ khoang III, IV gân duỗi cổ tay Hình 5: cắt bao khớp sau, lấy bỏ xương thuyền sụn khớp xương Hình 6: ghép xương xốp mào chậu vào xương Hình 7: Hàn xương vit rỗng khơng đầu 105 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Hình 8: kiểm tra C.arm sau mổ Chương trình tập vật lý trị liệu[11]: Trong tuần đầu tập vận động bàn tay Sau tuần tập vận động cổ tay Sau tháng vận động, sinh hoạt bình thường Theo dõi kết quả: Theo dõi sau tháng kết chức cổ bàn tay theo thang điểm Mayo tốt Kết X quang: kết hàn xương tốt Hình 9: sau mổ tháng 106 TRAO ĐỔI HỌC TẬP Hình 10: X quang sau mổ tháng BÀN LUẬN bỏ xương thuyền thay silicone Một báo mô tả phương pháp hàn xương cổ tay vào năm 1924 Tác giả Thornton, ông lấy bỏ xương hàn xương móc, xương thê, xương thuyền, xương nguyệt xương tháp Năm 1946, Sutto báo cáo trường hợp khớp giả xương thuyền điều trị phương pháp hàn mảnh gãy xương thuyền với xương Năm 1960 Graner cộng mô tả hàn xương cổ tay với việc lấy bỏ xương nguyệt bệnh Kienbock, lấy bỏ cực gần xương thuyền bệnh khớp giả xương thuyền Sau báo cáo Graner lâu, Peterson Lipscomb thuộc Mayo Clinic báo thành công trường hợp hàn xương cổ tay Ngày sau 30 năm báo cáo Watson cộng phương pháp hàn xương góc cổ tay, lấy bỏ xương thuyền chấp nhận rộng rãi điều trị thối hóa khớp cổ tay tiến triển phổ biến hai tổn thương vững thuyền nguyệt tiến triển (SLAC) khớp giả xương thuyền tiến triển (SNAC) Năm 1981 Watson cộng mơ tả trường hợp hàn xương góc cổ tay, lấy Tổn Thương SNAC Việt Nam gặp, chúng tơi chưa tìm thấy có báo cáo Việt Nam Chúng Tôi báo cáo trường hợp tổn thương SNAC giai đoạn II chẩn đốn khơng đầy đủ bỏ sót thời gian dài (trên 10 năm) Qua trường hợp xem lại bàn luận giải phẫu, sinh học, chẩn đoán điều trị cho tổn thương SNAC cổ tay 107 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Giải phẫu sinh bệnh học: Hình 11: Giải phẫu máu ni xương thuyền Giải phẫu xương thuyền + Máu nuôi: nguồn cung cấp máu ni xương thuyền nhánh mặt lưng ( nhánh động mạch quay) nhánh mạch máu vào xương thuyền vùng khơng có sụn khớp mặt lung xương thuyền cung cấp khoảng 70-80% lượng máu nuôi xương thuyền Một phần cung cấp nhánh mặt lòng ( nhánh mặt lòng động mạch quay), nhánh mạch máu vào lồi củ xương thuyền cung cấp khoảng 20-30% lượng máu nuôi xương thuyền + Sinh Cơ học Cả dây chằng nội dây chằng ngoại lai bám xung quanh xương thuyền Xương thuyền gấp cổ tay gấp nghiêng quay cổ tay duỗi nghiêng trụ Khi cổ tay trung tính có cân 108 đồng thời hàng hàng cổ tay, vận động gập duỗi diễn có vận động phối hợp hàng hàng cổ tay Khi hàng gấp hàng gấp, hàng duỗi hàng duỗi Sự liên kết với xương quay tạo thành liên kết quay cổ tay mà trung tâm trục liên kết quay – nguyệt – Cơ chế: SNAC đặc trưng tiến triễn gãy vụn xương thuyền thối hóa khớp tiến triển cổ tay kết từ bệnh lý khớp giả xương thuyền mãn tính Diễn tiến tự nhiên thối hóa khớp cổ tay theo giai đoạn, thối hóa khớp quay thuyền, sau thối hóa thuyền cả, thối hóa khớp nguyệt giai đoạn cuối thối hóa khớp quay nguyệt Việc điều trị SNAC thực hai phẫu thuật cứu vãn phổ biến lấy bỏ hàng cổ tay phẫu thuật hàn TRAO ĐỔI HỌC TẬP xương góc cổ tay Chẩn đoán: Bệnh nhân đau cổ tay kéo dài, đau nhiều duỗi mức cổ tay, đau nhiều vùng hố lào cổ tay, thường kèm theo sưng cổ tay hạn chế vận động cổ tay Xquang thường quy dùng để đánh giá khớp giả hoại tử xương thuyền đánh giá giai đoạn SNAC Phân loại:[11] Giai đoạn I: thối hóa khớp quay thuyền Giai đoạn II: thối hóa khớp thuyền + giai đoạn I Giai đoạn III: thối hóa nguyệt + giai đoạn II Giai đoạn IV: thối hóa khớp quay nguyệt + giai đoạn III Hình 12: Các giai đoạn tổn thương SNAC Điều trị: Chỉ định hàn xương góc cổ tay áp dụng cho SNAC giai đoạn II, III Hình 13: Hàn xương góc cổ tay vít rỗng 109 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Phương pháp hàn xương góc cổ tay: Kỹ thuật hàn xương góc cổ tay: Rạch da mặt lưng cổ tay, vào khoang gân duỗi III-IV Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay, tiến hành cắt bỏ mỏm trâm quay, lấy bỏ xương thuyền Lấy sụn xương nguyệt, tháp, cả, móc Ghép xương: mào chậu, đầu xương quay, ghép xương đồng loại Hàn xương nẹp nhện, vít rỗng khơng đầu, hay đinh kirschner ( sử dụng) Hinh 14: cắt bao khớp sau KẾT LUẬN Tổn thương SNAC cổ tay tổn thương gặp Việt Nam, Ca tổn thương SNAC giai đoạn II bị chẩn đốn khơng đầy đủ điều trị khơng cách, 110 Hình 15: lấy bỏ xương thuyền sụn xương bỏ sót tổn thương thời gian dài giai đoạn gãy xương thuyền dẫn tới khớp giả xương thuyền, khớp giả xương thuyền hoại tử khớp giả xương thuyền hoại tử tiến triển TRAO ĐỔI HỌC TẬP Qua ca xem lại y văn chúng tơi thấy ngồi phương pháp điều trị cứu vãn tổn thương SNAC lấy bỏ hàng cổ tay, hàn khớp cổ tay, thay khớp cổ tay hàn xương bốn góc cổ tay lựa chọn tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Ali MH, Rizzo M, Shin AY, et al.  Long-term outcomes of proximal row carpectomy: a minimum of 15-year follow-up. Hand 2012;7:72-78.  Ashmead D, IV, Watson HK, Damon C, et al.  Scapholunate advanced collapse wrist salvage.  J Hand Surg Am 1994;19:741-750 Berkhout MJ, Bachour Y, Zheng KH, et al.  Four-corner arthrodesis versus proximal row carpectomy: a retrospective study with a mean follow-up of 17 years. J Hand Surg Am 2015;40:1349-1354 Bonsell S, Pearsall AW, IV, Heitman RJ, et al.  The relationship of age, gender, and degenerative changes observed on radiographs of the shoulder in asymptomatic individuals. J Bone Joint Surg Br 2000;82:1135-1139 Carlson JR, Simmons BP.  Wrist arthrodesis after failed wrist implant arthroplasty.  J Hand Surg Am 1998;23:893-898 Carter TI, Pansy B, Wolff AL, et al.  Accuracy and reliability of three different techniques for manual goniometry for wrist motion: a cadaveric study. J Hand Surg Am 2009;34:1422-1428 Cha SM, Shin HD, Kim KC.  Clinical and radiological outcomes of scaphoidectomy and 4-corner fusion in scapholunate advanced collapse at and 10 years.  Ann Plast Surg 2013;71:166169 Chen C, Chandnani VP, Kang HS, et al. Scapholunate advanced collapse: a common wrist abnormality in calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease. Radiology 1990;177:459-461 Dacho AK, Baumeister S, Germann G, et al. Comparison of proximal row carpectomy and midcarpal arthrodesis for the treatment of scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC-wrist) and scapholunate advanced collapse (SLACwrist) in stage II. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:1210-1218 10 Ferreres A, Garcia-Elias M, Plaza R. Long-term results of lunocapitate arthrodesis with scaphoid excision for SLAC and SNAC wrists. J Hand Surg Eur Vol 2009;34:603-608 11 Green DP, Perreira AC, Longhofer LK. Proximal row carpectomy. J Hand Surg Am 2015;40(8):1672-1676 12 Jain R, Hudak PL, Bowen CV. Validity of health status measures in patients with ulnar wrist disorders. J Hand 111 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Ther 2001;14:147-153 13 Kellgren JH, Lawrence JS.  Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:494502.  14. Khan SK, Ali SM, McKee A, et al. Outcomes of four-corner arthrodesis using the Hubcap circular plate.  Hand Surg 2013;18:215-220 15.  Kremer T, Sauerbier M, Trankle M, et al.  Functional results after proximal row carpectomy to salvage a wrist.  Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2008;42:308-312 16 Mamede J, Castro Adeodato S, Aquino Leal R Four-Corner fusion: Description of Surgical Technique Using Headless Rotrograde Crossed Screws Fodor M, Pillukat T, et al.  Long-term results after midcarpal arthrodesis. J Wrist Surg 2012;1:123-128.  20 Ozyurekoglu T, Turker T.  Results of a method of 4-corner arthrodesis using headless compression screws.  J Hand Surg Am 2012;37:486492 21 Richou J, Chuinard C, Moineau G, et al. Proximal row carpectomy: longterm results. Chir Main 2010;29:10-15 22 Ryu JY, Cooney WP, III, Askew LJ, et al.  Functional ranges of motion of the wrist joint. J Hand Surg Am 1991;16:409-419 23 Skie MC, Gove N, Ciocanel DE, et al. Management of non-united fourcorner fusions. Hand 2007;2:34-38.  17 Hand (N Y) 2018 Mar;13(2):156-163 doi: 10.1177/1558944717702468 Epub 2017 Apr 24 Trail IA, Murali R, Stanley JK, et al. The long-term outcome of fourcorner fusion.  J Wrist Surg 2015;4:128133.  18.  Mulford JS, Ceulemans LJ, Nam D, et al.  Proximal row carpectomy vs four corner fusion for scapholunate (Slac) or scaphoid nonunion advanced collapse (Snac) wrists: a systematic review of outcomes. J Hand Surg Eur Vol 2009;34:256-263 25 Watson HK, Ryu J. Evolution of arthritis of the wrist. Clin Orthop Relat Res 1986;(202):57-67 19 Neubrech F, Muhldorfer- 112 26 Yeoh D, Tourret L. Total wrist arthroplasty: a systematic review of the evidence from the last years.  J Hand Surg Eur Vol 2015;40:458-468  ... phương pháp hàn xương góc cổ tay, lấy bỏ xương thuyền chấp nhận rộng rãi điều trị thối hóa khớp cổ tay tiến triển phổ biến hai tổn thương vững thuyền nguyệt tiến triển (SLAC) khớp giả xương thuyền. .. tháp Năm 1 946 , Sutto báo cáo trường hợp khớp giả xương thuyền điều trị phương pháp hàn mảnh gãy xương thuyền với xương Năm 1960 Graner cộng mô tả hàn xương cổ tay với việc lấy bỏ xương nguyệt... BÀN LUẬN bỏ xương thuyền thay silicone Một báo mô tả phương pháp hàn xương cổ tay vào năm 19 24 Tác giả Thornton, ông lấy bỏ xương hàn xương móc, xương thê, xương thuyền, xương nguyệt xương tháp