Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý liên quan đến sự xuất hiện của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở bên ngoài tử cung. Lạc nội mạc tử cung- đường tiết niệu chỉ xảy ra ở 1 đến 6% phụ nữ được chẩn đoán bị lạc nội mạc tử cung.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 NHÂN TRƯỜNG HỢP LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG - NIỆU QUẢN TẠI KHOA NGOẠI NIỆU BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Lê Việt Hùng*.Phan Thành Thống*, Phan Đỗ Thanh Trúc*, Lê Trung Trực*, Tơ Quốc Hãn*, Nguyễn Xn Tồn*, Tơ Quyền*, Châu Hải Tân ** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Lạc nội mạc tử cung bệnh lý liên quan đến xuất tuyến nội mạc tử cung mơ đệm bên ngồi tử cung Lạc nội mạc tử cung- đường tiết niệu xảy đến 6% phụ nữ chẩn đoán bị lạc nội mạc tử cung Bệnh lý cấy ghép tế bào nội mạc tử cung bàng quang, niệu quản, thận niệu đạo(1) Trong lạc nội mạc đường tiết niệu, bàng quang niệu quản thường bị ảnh hưởng Trong u lạc nội mạc tử cung - niệu quản thường gây chức thận cách âm thầm chèn ép vào niệu quản gây thận ứ nước Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp lâm sàng Kết quả: Chúng tơi báo cáo trường hợp nhập viện thận ứ nước khám sức khỏe định kì Qua kiểm tra chẩn đoán u lạc nội mạc tử cung xâm lấn niệu quản Cả bệnh nhân điều trị phương pháp khác nhau, giữ chức thận theo dõi tiếp Kết luận: Lạc nội mạc tử cung - niệu quản bệnh lý có liên quan đến sản khoa gặp niệu khoa Bệnh diễn tiền âm thầm nên gây chức thận khơng điều trị sớm Từ khố: Lạc nội mạc tử cung - niệu quản, thận chức năng, niệu quản ABSTRACT THREE CASES REPORT OF URETERAL ENDOMETRIOSIS AT UROLOLY OF GIA DINH HOSPITAL Le Viet Hung, Phan Thanh Thong, Phan Do Thanh Truc, Le Trung Truc, To Quoc Han, Nguyen Xuan Toan, To Quyen, Chau Hai Tan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 106- 109 Background: Endometriosis is defined as endometrial glands and stroma at extrauterine sites The endometriosis of the urinary tract occurs in to 6% of women diagnosed with endometriosis This refers to endometriotic implants of the bladder, ureter, kidney, and urethra In women with urinary tract endometriosis, the bladder and ureter are most commonly affected Ureteral endometriosis usually causes a loss of kidney function secretly way by pressing with hydronephrosis Material and method: Clinical case report Results: We reported instances of hospitalization for hydronephrosis at regular intervals The diagnosis is endometrioma invasion of ureters All three patients were operated on by three different methods, presently holding the kidney function and being monitored Conclusion: Endometriomas are urogenital disorders and are rare in urology Treating silently may cause kidney failure if not treated early Key words: Ureteral endometriosis, kidney failure, ureteral * Khoa Ngoại Tiết Niệu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CKII Lê Việt Hùng ĐT: 0903913332 106 Email: drviethunggolf@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Lạc nội mạc tử cung bệnh lý liên quan đến xuất tuyến nội mạc tử cung mơ đệm bên ngồi tử cung Những tế bào nội mạc tử cung cấy ghép buồng trứng, ống dẫn trứng, bề mặt tử cung ruột, bề mặt khoang xương chậu, âm đạo, bàng quang, đơi gặp gan, sẹo mổ cũ, phổi, não…(1) Tần suất gặp khoảng - 10% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ(10) Lạc nội mạc tử cung đường tiết niệu xảy đến 6% phụ nữ chẩn đoán bị lạc nội mạc tử cung Bệnh lý ghép tế bào nội mạc tử cung bàng quang, niệu quản, thận niệu đạo Ở phụ nữ bị lạc nội mạc đường tiết niệu, bàng quang niệu quản thường bị ảnh hưởng U lạc nội mạc tử cung - niệu quản thường gây chức thận cách âm thầm xâm lấn vào niệu quản gây thận ứ nước(1) BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Chúng báo cáo trường hợp lạc nội mạc tử cung - niệu quản chẩn đoán điều trị khoa ngoại Thận Tiết Niệu, bệnh viện Nhân Dân Gia Định Nghiên cứu Y học Trường hợp Bệnh nhân nữ 30 tuổi vào viện đau hạ vị âm ỉ lâu, cảm giác đau mơ hồ nên bệnh nhân không ý đến Qua khám sức khỏe tổng quát ghi nhận thận trái ứ nước độ III nên nhập viện tìm ngun nhân Bệnh nhân khơng có tiền sử đặc biệt, khơng tiểu máu, kinh nguyệt Thăm khám lâm sàng không phát bất thường Bệnh nhân cho chụp MSCT hệ niệu có cản quang ghi nhận thận trái ứ nước độ III, chủ mô mỏng, chức bày tiết Cạnh niệu quản trái có tổn thương kích thước 13 x 19 mm, mật độ mô mềm, giới hạn rõ, bờ không đều, khả dính với niệu quản trái U xơ tử cung x 10 mm Sau hội chẩn bệnh nhân nội soi đặt JJ niệu quản trái thất bại Bệnh nhân chụp niệu quản ngược dòng ghi nhận hẹp niệu quản đoạn gần bàng quang Sau bệnh nhân mổ thám sát Trong phẫu thuật ghi nhận có khối u khoảng 2cm dính chặt vào niệu quản trái đoạn gần bàng quang, làm chít hẹp niệu quản Bệnh nhân phẫu thuật cắt trọn u cắm lại niệu quản vào bàng quang Kết giải phẫu bệnh ghi nhận mô liên kết diện lạc nội mạc tử cung khối u, niệu quản viêm mạn tính Bệnh nhân theo dõi sau ghi nhận thận trái tiết tốt Hình 1: Hình ảnh thận ứ nước hẹp niệu quản đoạn chậu trái ứ nước độ II Buồng trứng bên có nang, vòi Trường hợp trứng bên ứ dịch Bệnh nhân nội soi đặt JJ Bệnh nhân nữ 44 tuổi với tiền sử lạc nội mạc niệu quản trái thất bại, chụp niệu quản ngược tử cung, vào viện phát tình cờ thận trái ứ dòng ghi nhận hẹp niệu quản đoạn chậu Bệnh nước độ II Bệnh nhân chụp MSCT hệ niệu nhân hội chẩn với bác sĩ sản khoa lúc mổ ghi nhận cạnh trái tử cung có cấu trúc 36 x 30 x thám sát ghi nhận khối u lạc nội mạc dính chặt 35 mm, khả dính vào niệu quản gây thận Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 vào đại tràng bàng quang Buồng trứng bên có nang, vòi trứng dính chặt vào thành chậu, ứ dịch nhiều Quyết định cắt tử cung phần phụ, niệu quản bóc tách cắt nối tận tận Kết giải phẫu bệnh cho thấy u lạc nội mạc tử cung chèn ép niệu quản Sau tháng kiểm tra thấy thận trái giảm ứ nước, tiết tốt Trường hợp Bệnh nhân nữ 39 tuổi, mổ cắt u lạc nội mạc tử cung cách năm, qua theo dõi định kỳ bệnh nhân phát thận trái ứ nước độ II Kết chụp MSCT cho thấy khối u lạc nội mạc nằm cạnh bên trái tử cung chèn ép vào niệu quản trái gây thận trái ứ nước Bệnh nhân điều trị nội tiết tố đặt sonde JJ niệu quản trái nhằm giải bế tắc Bệnh nhân theo dõi định kỳ để xem xét định phẫu thuật BÀN LUẬN Lạc nội mạc tử cung - niệu quản cấy ghép tế bào nội mạc tử cung lên niệu quản, nội ngoại sinh Lạc nội mạc tử cung - niệu quản nội định nghĩa tổn thương lạc nội mạc tử cung phát triển thành ống niệu quản dẫn đến xơ hóa, tăng sinh niệu quản Lạc nội mạc tử niệu quản ngoại sinh xảy lạc nội mạc tử cung liên quan đến phúc mạc nằm niệu quản gây chèn ép vào niệu quản Cả hai hình thức gây tắc nghẽn hệ niệu hẹp niệu quản Trên lâm sàng hay gặp lạc nội mạc tử cung - niệu quản ngoại sinh Lạc nội mạc tử cung - niệu quản thường ảnh hưởng đến niệu quản trái nhiều che chở tế bào nội mạc đại tràng sigma(1) Tất trường hợp ảnh hưởng đến thận trái Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung - niệu quản không rõ ràng Các lý thuyết chung lạc nội mạc tử cung bao gồm kinh ngược dòng, thuyết chuyển sản, thuyết cấy ghép, lan truyền tế bào nội mạc tử cung theo bạch huyết máu yếu tố di truyền miễn dịch bị thay đổi giải thích lạc nội mạc tử 108 cung - niệu quản(1,9) Chẩn đốn lạc nội mạc tử cung - niệu quản nói chung tương đối khó khăn có tới 50% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung khơng có triệu chứng Trong số phụ nữ chẩn đốn bị lạc nội mạc tử cung, khoảng 1% có lạc nội mạc tử cung - đường tiết niệu, phổ biến bệnh nội mạc tử cung bàng quang(1,4) Bệnh nội mạc tử cung niệu quản hiếm, với tỷ lệ ước tính 0,1% Trong số phụ nữ bị lạc nội mạc đường tiết niệu, tỷ lệ mắc bệnh vị trí cụ thể là: bàng quang 85 - 90%, niệu quản 10%, thận 4%, niệu đạo 2% Triệu chứng lâm sàng lạc nội mạc tử cung - niệu quản mơ hồ, có tới 50% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung - niệu quản khơng có triệu chứng, khoảng 25% có triệu chứng đau bụng, 15% có tiểu máu(2) Vì đa số trường hợp bệnh phát tình cờ thăm khám quan khác(5) Sinh thiết xác định mô học tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lạc nội mạc tử cung - niệu quản Đánh giá mơ học phân biệt lạc nội mạc tử cung - niệu quản nội sinh hay ngoại sinh Trong nghiên cứu 29 phụ nữ với lạc nội mạc tử cung - niệu quản, gần 40 phần trăm tổn thương nội khoảng 60 phần trăm ngoại sinh(3) Trong trường hợp chúng tơi bệnh phát tình cờ mà khơng có triệu chứng đặc trưng, ba trường hợp niệu quản bị chèn ép từ bên vào gây thận ứ nước Điều trị lạc nội mạc tử cung chủ yếu dựa vào vấn đề bệnh nhân (đau, muộn, khối u lạc nội mạ, tuổi bệnh nhân, PARA…) nhằm mục tiêu: Giảm đau vùng chậu, bảo tồn khả sinh sản hạn chế can thiệp ngoại khoa Bệnh nhân theo dõi, điều trị nội khoa với thuốc giảm đau liệu pháp nội tiết Khi điều trị nội khoa thất bại, nghi ngờ bệnh lý ác tính, u lạc nội mạc gây tính trạng bụng ngoại khoa hay xâm lấn quan khác xem xét định ngoại khoa(7) Lạc nội mạc tử cung- niệu quản chủ yếu phẫu thuật(1) Mặc dù số trường hợp điều trị hiệu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nội tiết tố theo dõi(6) Mục tiêu điều trị phẫu thuật loại bỏ tổn thương nội mạc tử cung, phục hồi giải phẫu niệu quản, ngăn ngừa chức thận Các phương pháp phẫu thuật là: bóc tách niệu quản khỏi u lạc nội mạc, cắt bỏ đoạn niệu quản bị xâm lấn nối niệu quản tận-tận hay cắt đoạn niệu quản tổn thương cắm lại niệu quản vào bàng quang Phẫu thuật kèm khơng cắt bỏ tất tổn thương lạc nội mạc tử cung khác Những trường hợp trải qua phẫu thuật cắt bỏ phải trì hỗn với việc điều trị thuốc đặt stent niệu quản Trong trường hợp vậy, cần giám sát chặt chẽ chức thận siêu âm để đánh giá mức độ ức nước phẫu thuật triệt để thực hiện(5,8) Trong trường hợp chúng tơi báo cáo lựa chọn đặt JJ niệu quản Hai ba trường hợp đặt JJ thất bại nên mổ thám sát giải triệt để (1 cắt nối tận – tận, cắm lại niệu quản vào bàng quang) Trường hợp lại theo dõi sát để có kế hoạch phẫu thuật kịp thời KẾT LUẬN Lạc nội mạc tử cung - niệu quản bệnh lý có liên quan đến sản khoa gặp niệu khoa Bệnh diễn tiến âm thầm nên gây chức thận khơng điều trị sớm Nghiên cứu Y học Cần có kế hoạch theo dõi điều trị chặt chẽ tránh ảnh hưởng đến đường tiết niệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Berlanda N, Vercellini P (2009), Ureteral and vesical endometriosis Two different clinical entities sharing the same pathogenesis, Obstet Gynecol Surv; 64: pp.830-843 Comiter CV (2002), Endometriosis of the urinary tract Urol Clin North Am; 29: pp.625.- 627 Chapron C, Chiodo I, Leconte M et al (2010), Severe ureteral endometriosis: the intrinsic type is not so rare after complete surgical exeresis of deep endometriotic lesions, Fertil Steril; 93: pp.2115 Donnez J, Brosens I (1997), Definition of ureteral endometriosis? Fertil Steril; 68: pp.178 Muñoz JL, Jiménez JS, Tejerizo A et al (2002), Rectosigmoid deep infiltrating endometriosis and ureteral involvement with loss of renal function, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; pp 162-121 Rivlin ME, Krueger RP, Wiser WL(1985), Danazol in the management of ureteral obstruction secondary to endometriosis, Fertil Steril; 44: pp.274- 276 Royal College of Obstetricians and Gynecologists (2008), “The investigation and mangement of endometriosis”, RCOG- green-top guideline Seracchioli R, Mabrouk M, Manuzzi L et al (2008), Importance of retroperitoneal ureteric evaluation in cases of deep infiltrating endometriosis, J Minim Invasive Gynecol; 15: pp.435 Tosti C, Pinzauti S, Santulli P et al (2015), Pathogenetic Mechanisms of Deep Infiltrating Endometriosis Reprod Sci; 22, pp 1053 10 Templeton A, Mahmood TA (1991), “Prevalence and genesis of endometriosis,” Human Reproduction, vol 6, no 4, pp 544–549 11 Yohannes P (2003), Ureteral endometriosis J Urol; 170, pp 20- 24 Ngày nhận báo: 15/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 03/07/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 109 ... tử cung - niệu quản cấy ghép tế bào nội mạc tử cung lên niệu quản, nội ngoại sinh Lạc nội mạc tử cung - niệu quản nội định nghĩa tổn thương lạc nội mạc tử cung phát triển thành ống niệu quản dẫn... chẩn đốn bệnh lạc nội mạc tử cung - niệu quản Đánh giá mơ học phân biệt lạc nội mạc tử cung - niệu quản nội sinh hay ngoại sinh Trong nghiên cứu 29 phụ nữ với lạc nội mạc tử cung - niệu quản, gần... TRƯỜNG HỢP Chúng báo cáo trường hợp lạc nội mạc tử cung - niệu quản chẩn đoán điều trị khoa ngoại Thận Tiết Niệu, bệnh viện Nhân Dân Gia Định Nghiên cứu Y học Trường hợp Bệnh nhân nữ 30 tuổi vào viện