Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương chày bẩm sinh trẻ em bằng cố định nội tủy đinh kirschner và ghép xương tự thân

Có nhiều phương pháp điều trị khớp giả xương chày bẩm sinh như: Phương pháp kết hợp xương có sức ép cố định bên trong, cố định bên ngoài, phương pháp kích thích điện với cố định trong, p

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp giả xương chày bẩm sinh là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp, nhiều hình thái lâm sàng khác nhau từ cong, gập góc xương chày đến mất đoạn xương chày, trong 20 năm 1984- 2003 gặp 0,42% trong tổng số trẻ đã được phẫu thuật chỉnh hình dị tật bẩm sinh tại bệnh viện Nhi trung ương [1], trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh là 1/190.000 trẻ sơ sinh [1], [2], [3]

Khớp giả xương chầy bẩm sinh có cơ chế yếu đoạn xương, hậu quả tạo góc trước ngoài của xương và gẫy xương tự nhiên Trong đó phát triển xương chầy không liền xương [4], [5] Bệnh thường thấy trong khoảng hai năm đầu của cuộc sống nhưng cũng có thể không được phát hiện tới năm 12 tuổi

Khớp giả xương chày bẩm sinh nếu không điều trị hoặc điều trị kết quả không tốt sẽ ảnh hưởng rất lớn đến chức năng của chân, chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí có thể phải cắt cụt chân bệnh

Điều trị bệnh vẫn là một vấn đề rất khó khăn, phức tạp đối với chuyên ngành chỉnh hình Nhi, tỷ lệ thành công vẫn còn thấp

Nguyên nhân của khớp giả xương chày bẩm sinh vẫn chưa rõ [6], khoảng 55% bệnh có kèm theo mắc u xơ thần kinh [7]

Bệnh thường được phát hiện sớm trong tuần đầu sau sinh

Có nhiều phương pháp điều trị khớp giả xương chày bẩm sinh như: Phương pháp kết hợp xương có sức ép cố định bên trong, cố định bên ngoài, phương pháp kích thích điện với cố định trong, phương pháp ghép xương tự thân, ghép xương có cuống mạch nuôi… [1] các phương pháp này đều có tỷ

lệ thành công nhất định, góp phần đáng kể trong điều trị khớp giả xương chày bẩm sinh ở trẻ em Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm,

vì vậy khó để tìm được phương pháp tốt nhất nhằm mục đích liền xương ổ khớp giả, rút ngắn thời gian điều trị, mang lại chức năng cho chân bệnh

Ở Việt Nam điều trị khớp giả xương chày bẩm sinh ở trẻ em vẫn là một thách thức lớn, hiệu quả điều trị thấp Phương pháp điều trị chủ yếu là kết xương bên trong bằng đinh nội tủy và ghép xương, nguồn gốc xương ghép là xương tự thân Xương ghép tự thân là tốt nhất về mặt sinh học, được dung nạp tốt hơn, khả năng kích thích tạo xương cao hơn ghép xương đồng loại và không gây ra phản ứng miễn dịch Khoa chỉnh hình Nhi bệnh viện Nhi trung ương đã điều trị khớp giả xương chày bẩm sinh bằng cố định đinh Kirschner nội tủy và ghép xương tự thân, xương ghép chủ yếu lấy từ xương chậu

Xuất phát từ các vấn đề trên, nhằm đánh giá một cách tổng quát về điều trị khớp giả xương chày bẩm sinh bằng cố định đinh Kischner nội tủy và ghép

xương tự thân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương chày bẩm sinh trẻ em bằng cố định nội tủy đinh Kirschner và ghép xương tự thân” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân khớp giả

xương chày bẩm sinh đã được phẫu thuật

2 Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương chày bẩm sinh trẻ em

bằng cố định nội tủy đinh Kirschner và ghép xương tự thân tại bệnh viện Nhi trung ương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu và chức năng cẳng chân

Hình 1.1 Xương cẳng chân [8]

- Cẳng chân gồm 2 xương, xương chầy là xương chính ở phía trước, xương mác ở phía sau ngoài là xương phụ Xương chầy là xương hơi cong chữ S, tiếp khớp ở trên với xương đùi, một mình chịu sự tỳ nén của cả thân người Thân xương chày hình lăng trụ tam giác trên to dưới nhỏ gồm 3 mặt (trong, ngoài, sau) và 3 bờ, phía trước nằm ở ngay dưới da, khi xuống 1/3 dưới có hình trụ tròn, đây là điểm yếu dễ gãy

Hình1.3 Mạch máu nuôi xương chày

Động mạch chính nuôi thân xương chầy là động mạch nuôi xương tách

từ động mạch chầy sau đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau xương chầy, chỗ nối giữa 1/3 giữa và 1/3 trên, đi vào trong ống tuỷ rồi tiếp nối với động mạch đầu hành xương Động mạch nuôi xương rất dễ bị tổn thương khi gãy xương ở vùng này và khi đó các động mạch hành xương sẽ thay thế đáng kể việc nuôi xương (Mbrook 1980) [9]

Vì vậy ở cẳng chân tổn thương càng ở phía ngoại vi thì sự phục hồi lưu thông máu càng chậm Hệ thống mạch máu màng xương chủ yếu do các động mạch của các cơ quanh xương và do động mạch chầy trước tạo nên Mặt trước trong cẳng chân do không có cơ nên không có mạch máu màng xương Theo nghiên cứu của Macnab và cộng sự (1974) thì ở cẳng chân bình thường máu của hệ mạch màng xương chỉ cung cấp từ 10 - 30% số lượng máu nuôi vách xương cứng Nhưng trong những trường hợp hệ động mạch tuỷ xương bị thương tổn do gãy xương, đóng đinh ở nội tuỷ… thì hệ mạch này sẽ phát triển hơn để nuôi dưỡng một vùng xương rộng hơn bình thường

Hệ thống tĩnh mạch trong ống tuỷ qua các vi tĩnh mạch trong vỏ xương nối với hệ tĩnh mạch màng xương Với phương pháp chụp tĩnh mạch cản quang, Connolly và cộng sự (1980) đã chứng minh được rằng chừng nào tuần hoàn tĩnh mạch còn bị tắc thì chưa có sự liền xương Các động tác lóc màng xương rộng khỏi thân xương, đóng đinh nội tuỷ sẽ làm ảnh hưởng tới sự nuôi

dưỡng vỏ xương cứng và gây tổn thương hệ vi tĩnh mạch là yếu tố không lợi cho quá trình liền xương [10]

Xương chầy có hình dáng thay đổi từ trên xuống dưới nên rất khó nắn chỉnh Đặc biệt xương luôn chịu một lực uốn bẻ khoẻ hơn là lực xoắn vặn Sự phân bố cơ không đều làm xương chầy chịu sự uốn bẻ lớn nhất về phía sau, phía ngoài lại chịu sự kéo tối đa khi tỳ nén còn phía trước trong chịu sự nén

ép là chủ yếu (theo T.Kimura - 1977)

1.2 Phôi thai học của xương và sự phát triển của xương cẳng chân

a, Phôi thai học của xương [11]

Xương được hình thành qua nhiều giai đoạn Đầu tiên các tế bào trung mô ngưng kết để tạo thành mô hình xương trong tương lai, giai đoạn thứ hai là sự hình thành sụn: diễn ra nhanh, trong một thời gian ngắn, giai đoạn cuối cùng sụn được chuyển thành xương nhờ quá trình cốt hóa trong sụn và màng xương

Cốt hóa sụn: Diễn ra ở hầu hết các xương, trong giai đoạn bào thai, các trung tâm cốt hóa chính phát triển ở xương dài trong phạm vi thân xương Trung tâm cốt hóa đầu tiên xảy ra ở dưới màng sụn Tại vùng sụn các tế bào sụn khổng lồ thoái hóa Tiếp đó mạch máu phát triển lên nhanh chóng, cốt lõi của mô hình sụn cứng chắc dần tạo thành trung tâm tạo xương chính, cốt hóa sụn tiếp tục diễn ra với các pha sụn- xương Sau đó là sự phát triển của các trung tâm tạo xương thứ cấp tại các đầu xương dài, và sụn xen vào giữa trung tâm cốt hóa chính và thứ cấp tạo các tấm tăng trưởng

Các trung tâm tạo xương chính cho xương dài thường phát triển trước sinh, còn của các xương nhỏ khác như xương bánh chè, xương vùng cổ tay,

cổ chân thì phát triển trong suốt thời kì từ sơ sinh, nhũ nhi đến vị thành niên, trung tâm tạo xương thứ cấp phát triển trong suốt thời kì từ sơ sinh đến thiếu

nhi Trung tâm tạo xương thứ cấp kết hợp với trung tâm tạo xương chính phát triển trong suốt thời kì thiếu nhi đến vị thành niên

Hình 1.4 Sự phát triển của xương dài từ trung mô, tạo sụn trước tạo xương [11]

b Phát triển bình thường của xương chày [12]:

Xương chày dài khoảng 7cm lúc sinh, phát triển chậm hơn so với xương đùi Khi đã ngừng phát triển nó sẽ dài khoảng 35 cm Xương chày sẽ tăng gấp đôi chiều dài của nó sau 4 năm, và nó sẽ đạt 50% chiều dài lúc 5 tuổi Tăng trưởng xương chày và xương đùi gần như giống hệt, với sự tăng trưởng mạnh

mẽ trong 5 năm đầu tiên của cuộc sống, sau đó chậm khoảng 1,3 cm mỗi năm cho đến tuổi dậy thì, có khi tăng trưởng tăng lên đến 1,6 cm mỗi năm

Sự phát triển của xương chày về chiều dài từ vùng sụn phát triển chiếm khoảng 60% chiều dài của xương chày Sụn phát triển đầu xa phát triển chậm hơn, chiếm khoảng 40% tiềm năng tăng trưởng

Sự phát triển của xương chày và xương mác là phụ thuộc lẫn nhau

1.3 Sơ lược lịch sử kết hợp xương

Những thầy thuốc người Ả-Rập đã thực hiện việc néo buộc xương từ những thế kỷ xa xưa Đến cuối thế kỷ 19 người ta mới bắt đầu nói chính thức đến kết hợp xương bằng kim loại

Trung mô Sụn Xương Mạch máu

Cuối thế kỷ 19 Barth đã ghép xương để điều trị khớp giả [13]

Theo Venable và Stuck [14] nẹp xương được sử dụng đầu tiên vào năm

1886 khi Hansmann nghĩ ra nẹp và dùng vít bằng Nickel và nẹp cố định xương gãy

Tufier (1901) buộc nối xương gãy bằng sợi dây bạc [15]

Rush (1937) dùng đinh Steinmann xuyên vào ống tủy

Kuntscher (1940) là người đầu tiên trình bày các qui tắc của kỹ thuật kết xương vững chắc bằng đinh nội tủy

Năm 1958 Müller gặp nhóm phẫu thuật viên Thụy sĩ lần thứ 15 thành lập AO- ASIF, đưa ra những nguyên tắc, kỹ thuật kết xương mà hiện nay cả thế giới đang áp dụng [16]

1.4 Sinh lý liền xương [17], [18], [19]

Khi xương gãy, mạch máu và tủy xương bị nứt vỡ, tại chỗ gãy hình thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy Đại thực bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử Tại đây hình thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch Màng xương quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào, khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ – sụn, khối can xơ – sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách cốt hóa trong màng xương và cốt hóa trên mô hình sụn Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa chữa bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bằng xương thứ phát (xương lá) Kết thúc thời kỳ sửa chữa xương gãy được phục hồi gần như bình thường

Quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn:

1.4.1 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm):

Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 3 tuần Sau khi gãy xương máu từ các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào đang hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo một mô liên kết hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo

Hình 1.5 Can xương giai đoạn viêm

Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng xương sẽ thấy sự hình thành xương Khối máu tụ ở đây như là những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho quá trình liền xương xảy ra về sau Khi quá trình viêm xảy ra các chất trung gian hóa học được giải phóng ra trong đó có chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương Đến lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác

thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương, đồng thời các chất trung gian hóa học hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non

1.4.2 Giai đoạn tạo can xương

Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, thường diễn ra xong trong khoảng thời gian tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương Can xương được hình thành từ tổ chức hạt qua những giai đoạn sau:

+ Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian các mô liên kết bao gồm những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiện hình thành nên can xương thời kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy

+ Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối liền với nhau

Hình 1.6 Can xương giai đoạn tạo can

1.4.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can xương

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá trình được lặp đi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu người bệnh tập luyện vận động sớm là một yếu

tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt

di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương

Hình 1.7 Can xương giai đoạn sửa chữa can 1.4.4.Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời, ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa

Hình 1.8 Can xương giai đoạn sửa chữa xương

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương

Heipler và Herdon (1965) cho rằng ngoài những yếu tố toàn thân có thể gây khớp giả thì những yếu tố như bất động ổ gãy không chắc, việc cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, chèn ép phần mềm, kéo giãn, gãy nát vụn và nhiễm khuẩn ổ gãy là nguyên nhân chính gây khớp giả [20]

1.5.1 Kéo dãn: kéo dãn là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm

liền xương và khớp giả Trên lâm sàng cũng như trong thực nghiệm kéo dãn cùng với sự gián đoạn của màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển của

tổ chức xơ tại ổ gãy Thí nghiệm của Pritchardj.j (1963) đã thấy rằng: Nếu

màng xương nguyên vẹn thì khoảng dãn cách có thể được bắc cầu thành công

1.5.2 Nén ép: Ngược lại với kéo dãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo

xương nhưng nếu nén ép quá mạnh thì gây nên gãy vi thể các bè xương tạo thành vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương Nếu nén ép thích hợp sẽ làm giảm khoảng cách dãn cách tới tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất

động ổ gãy giúp cho liền xương nhanh hơn [21], [22]

1.5.3 Bất động: Bất động không tốt sẽ gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn

thương các mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử ảnh hưởng đến quá trình liền xương Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can Sụn sẽ ngăn chặn liền xương làm cho quá trình liền xương lâu hơn Sụn có thể là do sự phản ứng đối với áp lực oxy thấp tới tổ chức, liên quan thứ phát tới tổn thương mạch máu nuôi dưỡng Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạo

sợi như là khi bị kéo dãn

1.5.4 Sang chấn trong phẫu thuật: Phẫu thuật không hợp lí làm mất khối

máu tụ là yếu tố tạo liền xương, phẫu thuật lóc cốt mạc rộng gây tổn thương mạch máu nuôi dưỡng xương Sử dụng các phương tiện kết hợp xương không hợp lý, không đảm bảo chất lượng, sinh dòng điện cản trở ổ gãy liền xương

1.5.5 Do nhiễn khuẩn: Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải

phóng ra những sản phẩm phân giải protein gây sưng nề và phá hủy, chính tắc mạch máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử xương và xương chết Mủ thường

không cho tạo ra tổ chức can sợi ở ổ gãy tạo nên khớp giả

Trong một thống kê được báo cáo tại hội nghị ngoại khoa chấn thương chỉnh hình Bordeaux, Ficat và Gay (1957) thấy trong 34 trường hợp khớp giả thì không rõ nguyên nhân có 5 trường hợp Sai sót do kết hợp xương có 26 trường hợp (trong đó có 7 trường hợp do kết xương không vững, 4 trường hợp tiêu xương do sinh điện, 4 trường hợp do nhiễm khuẩn sau mổ, 3 trường hợp

do buộc vòng chỉ thép, 2 trường hợp do dãn cách ổ gãy, 2 trường hợp do phẫu thuật nhiều lần và 4 trường hợp do gãy dập vụn [23]

1.5.6 Do phương tiện kết hợp xương: Khi khoan xương và bắt vít, tủy

xương bị phá hủy nhưng chức năng tạo huyết không bị ảnh hưởng, nguy cơ tắc mạch do giọt mỡ cũng không xảy ra Các mao mạch của tủy xương bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật kết hợp xương, nhất là khi đóng đinh nội tủy nhưng thích nghi nhanh chóng, can xương ít bị ảnh hưởng Qua thực nghiệm Grangon, Lucman, Mauren cho thấy hệ thống mao mạch màng xương phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch tủy xương, nên bù đắp nhanh chóng khi bị phá vỡ mao mạch tủy xương Các tác giả đều thấy can màng xương phát triển mạnh và quan trọng Khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm cho can trong (Can endostal) phát triển mạnh, nhiều khi còn nhanh hơn cả can vỏ xương [24]

Zueman thấy khi khoan rộng ống tủy, các tổ chức của xương sẽ bị đẩy qua các lỗ xương ra ngoài, làm bong lớp màng xương, hình thành các cục máu đông dưới màng xương làm nguyên liệu cho việc tạo can xương [24]

1.6 Các phương pháp điều trị khớp giả

1.6.1 Các quan điểm trong điều trị khớp giả [23]

Nguyên tắc chung:

1 Phẫu thuật cố định ổ gãy vững chắc là yếu tố quan trọng giúp cho quá trình liền xương

2 Nếu nguyên nhân là còn lỗ hổng ổ gãy thì dùng phương pháp cố định bên trong, tạo nén ép giữa các đầu gãy hoặc cố định bên trong với ghép xương

sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho liền xương

3 Nếu nguyên nhân thiếu cung cấp máu cần vận động sớm hoặc vận động các khớp lân cận sẽ làm tăng cung cấp máu đến ổ gãy và làm giảm cứng khớp

4 Ổ khớp giả là một tổ chức sống có khả năng hồi phục lại nếu đặt nó trong điều kiện thuận lợi

5 Ghép xương tự thân là phương pháp tốt nhất cho liền ổ khớp giả

6 Chỉ can thiệp vào xương nếu phần mềm vùng khớp giả đảm bảo

Hình 1.9 Minh họa kết xương bên trong có nén ép [26], [27]

Müller M.E sử dụng nẹp vít có sức ép (không cần ghép xương) điều trị cho 30 trường hợp khớp giả ông thấy rằng thời gian liền xương ngắn hơn với điều trị khớp giả bằng đinh không sức ép Nhưng khi sử dụng nẹp vít việc bộc

lộ rộng làm tổn thương mạch máu nuôi dưỡng các đầu xương gãy nhiều hơn khi dùng đinh nội tủy vì vậy không tốt cho khớp giả bẩm sinh [28]

Kết hợp xương nén ép bằng dụng cụ cố định ngoại vi [29]

Từ những năm của thập kỷ 50 Ilizarov đã ứng dụng khung cố định ngoại

vi có nén ép và căng giãn vào điều trị trong chấn thương chỉnh hình Nguyên

lí nén ép và căng dãn của ông là một phát minh lớn, nhưng nó áp dụng cho mất đoạn xương và kéo dài chi

Đối với khớp giả đơn thuần, không mất đoạn xương khung Ilizarov và rất nhiều khung cố định ngoại vi có sức ép (Orthofix, Hofman, ASIF, cọc ép răng ngược chiều) là phương tiện kết hợp xương bên ngoài có sức ép

Một số loại khung cố định ngoại vi ngoài tác dụng căng dãn, nén ép, còn có thể chỉnh được các di lệch đầu xương Phương pháp này đơn giản chỉ định tốt với khớp giả có tổ chức phần mềm xơ sẹo, sẹo xấu hoặc nhiễm khuẩn tiềm tàng [30], [31]

Trong khớp giả vô khuẩn, cố định bên ngoài tạo ra một sức ép giữa hai đầu ổ gãy giúp cho quá trình liền xương dễ dàng hơn nhờ tạo ra sự cố định vững chắc ổ gãy và kích thích liền xương

Mất đoạn xương chày dài trong khớp giả xương chày bẩm sinh thì hiếm gặp, chỉ định cắt cụt là một lựa chọn tốt cho những trường hợp khuyết xương chày, tuy nhiên những trường hợp mất đoạn xương chày dài, hoặc không muốn cắt cụt thì phương pháp cố định ngoại vi theo Ilizarov được lựa chọn [29], [32], [33]

Hình 1.10 Minh họa khung cố định ngoại vi [29]

Áp dụng khung Ilizarov cho trẻ dưới 5 tuổi thì thường gặp không liền xương hoặc gãy xương lại ngay lập tức, tuy nhiên In Ho Choi, Tae-Joon Cho [29], Muhammad Ayaz Khan [33] đã tiến hành cho trẻ từ 3 tuổi trở lên với mất đoạn xương chày dài

1.6.3 Điều trị khớp giả bằng dòng điện một chiều [34]

Điều trị kích thích điện với chậm liền xương, khớp giả bằng rất nhiều loại sóng: Lan tỏa khu vực, không lan tỏa Tuy nhiên điều trị kích thích điện thường không có tác dụng với những khe hở >1cm và trong khớp giả mà đầu xương khớp giả mỏng, nhỏ, nhọn hoặc ống tủy rộng quá mức với thành xương mỏng

Hình 1.11 Minh họa điều trị bằng dòng điện một chiều [14]

Hình 1.12 Kỹ thuật đặt các điện cực [34]

1.6.4 Phương pháp ghép xương

Để điều trị khớp giả phương pháp ghép xương là phương pháp kinh điển

và cho đến nay vẫn được áp dụng rộng dãi trong nước và trên thế giới Nguồn xương ghép có thể là tự thân (Autograft) lấy từ xương mào chậu, xương mác, xương chày, đầu dưới xương đùi hoặc xương đồng loại (Allograft) bảo quản bằng đông khô, đông lạnh ở nhiệt độ thấp từ -1960Cđến -250C, cũng có thể là xương dị loại (Hetorograft) nhưng do đặc điểm về miễn dịch nên ngày nay không còn được ưa dùng

Hình 1.13 Minh họa phương pháp ghép xương [14]

Phương pháp ghép màng xương, xương xốp kết hợp với cố định bằng đinh nội tủy hoặc khung cố định ngoài cũng mang lại kết quả khả quan [35]

Hình 1.14 Minh họa ghép màng xương, xương xốp [35]

1: Ổ khớp giả xương chày và xương mác

2: Ổ khớp giã đã cắt ngắn và ghép 2 đầu khớp giả lại với nhau 3: Cố định bằng đinh nội tủy

4: Bọc màng xương quanh ổ khớp giả

5: Ghép xương xốp quanh vùng màng xương

6: Khung cố định ngoài để cố định ổ khớp giả

1.6.5 Phương pháp ghép xương có nối mạch bằng vi phẫu [36]

Thường được áp dụng với những khớp giả mất đoạn xương lớn quan trọng Dựa trên giải phẫu mạch máu nuôi, một số xương có thể cho phép lấy

những đoạn xương ghép cùng với các cuống mạch nuôi mà không để lại di chứng cho phần bị lấy Nguyễn Việt Tiến (1995) đã điều trị 18 trường hợp mất đoạn xương dài bằng phương pháp ghép xương mác có cuống mạch nuôi, nối mạch đạt 17/19 trường hợp tốt và vừa, có một ca kết quả xấu, không có trường hợp nào phải lấy bỏ mảnh ghép [37]

Phương pháp này yêu cầu trẻ phải đủ lớn để đường kính mạch chuyển

đủ lớn để tiến hành, áp dụng cho những trường hợp mất đoạn xương chày dài [38], [39], [40], [41]

Ghép xương mác có cuống mạch nuôi đạt được tỉ lệ liền xương kì đầu rất cao, đặc biệt là những trường hợp ghép xương mác có cuống mạch nuôi ngay từ đầu [41], [42]

Hình 1.15 Minh họa ghép xương có nối mạch bằng vi phẫu [40]

1.6.6 Kỹ thuật TULI điều trị khớp giả tái phát [43]

Yêu cầu cần phải có xương mác cùng bên nguyên vẹn

Đối với các khớp giả tái phát nhiều lần mà có phần mềm tốt thì chuyển

cả đầu gần và xa của xương mác trong một lần phẫu thuật Còn phần mềm xơ sẹo xấu, không tốt thì đầu tiên là chuyển đầu gần, sau 3 đến 6 tuần thì chuyển nốt đầu xa

Hình 1.16 Minh họa kĩ thuật Tuli

1.7 Các kỹ thuật ghép xương

1.7.1 Ghép xương kiểu “Onlay”

Trước năm 1990 các mảnh ghép kiểu “Onlay” được thực hiện bởi Laue

và sau đó là Hey Groves Thuật ngữ “Onlay” được Campbell sử dụng lần đầu vào năm 1921 [44] mảnh ghép xương cứng (lấy từ thân xương chày) được đặt lên mặt xương đã đục phẳng bắc cầu qua khớp giả, cố định bằng chốt xương hoặc vít kim loại [44]

Hình 1.17 Minh họa kĩ thuật “Campbell” [14]

Kỹ thuật Henderson [45] tương tự kỹ thuật Campbell, nhưng phải lấy nhiều xương ở nơi nhận tạo thành giường phẳng để tiếp nhận mảnh xương ghép và được cố định bằng các vít

Hình 1.18 Minh họa kỹ thuật “Hendenrson” [14]

Năm 1947 Phemister D.B đã mô tả kỹ thuật ghép xương kiểu “Onlay” cho khớp giả chặt mà các đầu gãy ở các vị trí tiếp giáp với nhau, ít di lệch Mảnh xương ghép có thể lấy từ xương chày bên lành nhưng thông thường lấy

từ xương cánh chậu Trong kỹ thuật này không cần lấy bỏ lớp xơ giữa khe khớp giả, cũng không đụng gì đến các ống tủy đã bị bịt kín, một hoặc hai mảnh ghép được đặt dưới cốt mạc ngang qua ổ khớp giả mà không làm xê dịch đầu gãy Khâu phần mềm và cốt mạc ép mảnh ghép vào xương không cần chốt hay bắt vít Phương pháp phẫu thuật này đơn giản, ít ảnh hưởng đến cấp máu đường gãy [46] Sau mổ phải cố định bằng bột

1.7.2 Ghép xương kiểu “Inlay”

Dựa trên sự hợp lý chính xác về mặt cơ học giữa mảnh ghép và giường ghép không cần sử dụng các phương tiện kim loại bên trong để giữ mảnh ghép Cơ sở của phương pháp này là sử dụng mảnh ghép tự thân kiểu “Inlay” ngay tại chỗ Từ đoạn xương dài chuyển trượt trong rãnh xương đã được xẻ trong thành xương cứng đặt bắc cầu qua ổ khớp giả Lấy những mảnh xương cắt

ra từng đoạn xương ngắn hoán vị vào đoạn xương dài [44]

Hình 1.19 Minh họa ghép xương kiểu “Inlay” [44]

Buchanan- wagner [44] cải tiến bằng mảnh ghép được bắt vít, ép vào mặt trong ống tủy của thành xương bên kia

1.7.3 Ghép xương xốp kiểu “Matti”

Năm 1929, Matti đề xuất phương pháp sử dụng những mẩu xương xốp lấy từ đầu trên xương chày, xương mào chậu trám nhồi vào khe khớp giả hay

ổ khuyết sau khi đã lấy hết tổ chức xơ làm thông ống tủy [44] Sau đó được phát triển bởi Rainford, các tác giả này đều cho rằng những mảnh ghép xương xốp có sự phát triển mạch máu tân tạo, lắng đọng canxi hình thành can xương diễn ra nhanh hơn mảnh ghép xương cứng [47]

1.7.4 Kỹ thuật lấy xương xốp để ghép

Theo AO và ASIF xương cánh chậu là nơi thông dụng để lấy xương xốp ghép [48]

Phương pháp lấy:

Lấy ở mặt trong cánh chậu

Lấy ở mặt ngoài cánh chậu

Hình 1.20 Minh họa vị trí, kỹ thuật lấy xương xốp để ghép [49]

1.7.5 Diễn biến của mảnh ghép sau khi ghép [50]

Có nhiều quan điểm về mảnh ghép sau khi ghép, Allber cho rằng: Mảnh xương ghép sống và phát triển như cành cây được ghép vào thân cây, nếu nó được ghép vào đúng vị trí Một số tác giả cho rằng mảnh xương ghép

đã bị chết đi và bị thay thế dần, nó chỉ đóng vai trò như một sự định hướng,

sự bắc cầu cho xương phát triển đồng thời cung cấp canxi Quan điểm này được Greiy ủng hộ Trong thực tế cả hai quan điểm này đều không hoàn toàn đúng Phemister, Struk đã xác nhận: Phần lớn mảnh xương ghép đều bị tiêu dần đi đồng thời thay thế bởi xương tân tạo nhưng với hai điều kiện là vô trùng tuyệt đối và bất động vững chắc mảnh xương ghép Phemister gọi hiện tượng này là thay thế dần Quá trình này diễn ra thông qua hai hiện tượng là đồng hóa và dị hóa

Giai đoạn đầu sau khi ghép xương xuất hiện phản ứng viêm tại chỗ Hầu hết xương ghép bị hoại tử do thiếu nuôi dưỡng Chỉ có các tế bào ngoài cùng có khả năng sống nhờ nhận được dinh dưỡng từ tổ chức phần mềm xung quanh, các tế bào lớp sâu bị hoại tử sẽ được tiêu đi nhờ các đại thực bào (Macrophages) Sau đó các tổ chức hạt phát triển thay thế các vùng xương bị tiêu Lớp tổ chức hạt bao gồm các mạch máu nhỏ và tổ chức trung mô đa thể

Tổ chức trung mô đa thể tập trung xung quanh các mao mạch Giai đoạn này tiếp diễn ít nhất hai tuần sau khi ghép xương Không có sự khác biệt giữa xương ghép xốp và xương ghép cứng trong giai đoạn này

Giai đoạn tiếp theo, ở trường hợp ghép xương xốp các tế bào trung mô đầu tiên nhanh chóng biệt hóa thành các tế bào sinh xương Phần lớn các tế bào sinh xương được cung cấp từ nơi nhận Phần trung tâm mảnh ghép bị tiêu mòn và hoại tử nhờ các hủy cốt bào Mảnh ghép dần được thay thế bởi tổ chức xương mới sinh tại nơi xương nhận

Giai đoạn cuối cùng là sự thay thế các khoang tủy cũ bằng các tế bào tủy mới

Với trường hợp ghép xương cứng quá trình chuyển hóa, giai đoạn hình thành các mô hạt kéo dài hơn ghép xương xốp Các ống Havers biến đổi thành các khoang nhỏ nhờ các hủy cốt bào, tổ chức hạt xâm nhập vào kèm theo các

tế bào trung mô lấp đầy các khoang này Các nguyên bào xương (Osteoblast) hình thành và tạo ra các tế bào dạng xương (Osteocyts) Trong khi xương mới được hình thành ở mặt ngoài thì bên trong mảnh ghép các hủy cốt bào tiêu mòn dần các lớp xương bị hoại tử và tạo điều kiện cho các mô hạt thay thế xâm nhập dần Enneking và cộng sự đã chứng minh được rằng vào tuần thứ 6

và kéo dài ít nhất 6 tháng sau ghép Chỉ sau một năm mảnh ghép mới có sự phục hồi chắc chắn về mặt cơ học

1.8 Chẩn đoán lâm sàng khớp giả xương chày bẩm sinh

1.8.1 Lâm sàng [1], [2]

Khớp giả xương chày bẩm sinh là một bệnh trong dị tật cong xương chày ra trước bẩm sinh, hiếm gặp, bao gồm tất cả các gãy xương chày bẩm sinh và khớp giả xương chày xuất hiện sau gãy xương bệnh lý trong biến dạng xương chày cong ra trước bên bẩm sinh

Bệnh thường được phát hiện sớm trong tuần đầu sau sinh với biến dạng cong xương chày ra trước hoặc trước bên, rất hiếm khi được phát hiện gãy xương và khớp giả xương chày lúc sinh, thường gặp trên các bênh nhân bị u

xơ thần kinh type I khoảng 40%- 80%, loạn sản xơ [2]

Giải phẫu bệnh mảnh tổ chức lấy ra từ ổ khớp giả là dày đặc tổ chức xơ sợi như mạng lưới, liên kết với các tổ chức tạo sụn Trên kính hiển vi điện tử thì thấy sự thiếu hụt của màng nguyên sinh chất tế bào, các tế bào giống như nguyên bào sợi thay thế cho các tế bào Schwann hoặc các tế bào bọc quanh thần kinh, thậm chí còn gặp ở cả các trẻ bị u xơ thần kinh

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh u xơ thần kinh type I [51]:

1 Có từ 6 bớt màu café trở lên, bớt >0,5cm ở trẻ trước tuổi dậy thì,

>1,5cm ở trẻ lớn, tàn nhang ở nách, bẹn

2 Có từ 2 nốt u xơ thần kinh trên da

3 Có u xơ thần kinh đám rối

Hình ảnh nang xương cũng được tìm thấy ở vùng cong xương chày từ 6 tháng đến 1 năm

Vỏ xương phần lõm dày lên, ống tủy hẹp lại và có thể thấy nang xương ở đỉnh phần lõm của đường cong, biến dạng dần nặng lên cho đến khi phá hủy

vỏ xương tạo ra đường gãy ngang ở xương chày

Những trường hợp loạn sản có thể gặp hình ảnh khớp giả xương chày ngay sau sinh Xương chày bị hẹp lại với ống tủy bị tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn

Khi khớp giả xương chày đã hình thành thì có hình ảnh đoạn cuối của xương với vỏ xương mỏng, teo nhỏ, hoặc có khi phình to

Hình 1.25 A: Lâm sàng khớp giả xương chày

B: Hình ảnh X quang khớp giả xương chày cong trước bên C: Hình ảnh X quang khớp giả xương chày đã hình thành

b Cộng hưởng từ (MRI) [2]

Sự phát triển của chụp cộng hưởng từ sẽ giúp phân tích chi tiết hơn về cả xương và tổn thương mô mềm, đặc biệt là màng xương xung quanh các khớp giả Hình ảnh sự cấp máu cho xương có thể hiển thị các khuyết tật mạch nuôi xương, giúp xác định các giới hạn cắt bỏ và nâng cao hiểu biết của các cơ chế sinh bệnh học

Hình 1.26 MRI khớp giả xương chày bẩm sinh

c Siêu âm trong thời kỳ mang thai có thể nghi nghờ khớp giả xương chày bẩm sinh với hình ảnh cong xương chày [3]

Hình 1.27 Hình ảnh siêu âm bào thai nghi ngờ khớp giả xương chày bẩm sinh [3]

1.8.3 Phân loại khớp giả xương chày [1], [2], [7], [53]

Có nhiều phân loại đã được đưa ra do sự phức tạp của bệnh gồm nguyên nhân, lịch sử phát triển, điều trị bệnh

a Phân loại của Boyd có giá trị tiên lượng bệnh, gồm 6 loại [2]

Loại 1: Xương chày cong ra trước kết hợp với các dị tật bẩm sinh ở các

cơ quan bộ phận khác của cơ thể

Loại 2: Xương chày cong ra trước với hình ảnh đồng hồ cát của xương chày, thường gặp gãy xương trước 2 tuổi, với đoạn cuối của xương khớp giả mỏng, tròn và xơ cứng đặc của ống tủy Thường mắc kèm theo bệnh u xơ thần kinh type I, tiên lượng xấu, tái phát nhiều lần trong quá trình phát triển của xương Loại 3: Khớp giả xương chày bẩm sinh phát triển từ một u nang trong xương, thường ở đoạn 1/3 giữa và xa của xương chày, cong xương chày ra trước có thể gặp trước hoặc sau sự phát triển của gãy xương, loại này hay gặp

và hiếm tái phát

Loại 4: Xương xơ cứng, không có cong xương bệnh lý, ống tủy mất hoàn toàn hoặc chỉ còn một ít Thường gặp gãy xương do mỏi, khớp giả dần hình thành sau gãy xương Tiên lượng thường tốt nếu tiến hành điều trị trước khi gãy xương do mỏi xảy ra

Loại 5: Xuất hiện cùng khớp giả xương mác, có thể gặp khớp giả xương chày bẩm sinh trên hai đoạn của xương chày Tiên lượng tốt nếu tổn thương chỉ nằm ở xương mác, nếu tổn thương cả ở xương chày có tiên lượng như loại 2

Loại 6: Thường kèm theo u xơ xương hoặc u bao sợi thần kinh, tiên lượng phụ thuộc vào mức độ xâm lấn của u xơ trong xương

b Apoil phân thành hai loại [2]

Loại 1: Đoạn cuối của xương khớp giả teo mỏng, nhẵn Đầu dưới teo nhỏ, không phát triển Phần sụn phát triển xa teo nhỏ, không có ống tủy xương Tổn thương xương mác cũng tương tự

Loại 2: Khớp giả chặt, phì đại to Phần xương khớp giả đặc, phình to và không có ống tủy, vỏ xương dày ở vùng lõm, xương mác thường cong và hình dạng bất thường

Hình 1.28 X quang phân loại khớp giả theo Apoil

c Phân loại theo Crawford là thường sử dụng nhất ngày nay Phân loại này có lợi thế là mô tả và xác định giai đoạn tiến triển khác nhau của khớp giả xương chày bẩm sinh, gồm 4 loại [1], [2], [53]

Loại 1: Xương chày cong ra trước với vỏ xương dày và ống tủy hẹp Loại 2: Xương chày cong ra trước với ống tủy hẹp và xơ cứng

Loại 3: Xương chày cong ra trước với u nang xương hoặc dấu hiệu chuẩn bị gãy xương

Loại 4: Xương chày cong ra trước và xương gãy rõ ràng với khớp giả, thường ở cả xương chày và xương mác

Hình 1.29 Phân loại theo Crawford [7]

Hạn chế của tất cả các phân loại là bệnh sẽ tiến triển qua các giai đoạn ở trên cùng một bệnh nhân khi bệnh nhân lớn dần lên, điều này khó khăn cho việc phân tích, tổng hợp số liệu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đề tài được tiến hành nghiên cứu từ 1/2004 đến 12/2013 tại khoa chỉnh hình nhi bệnh viện Nhi trung ương

Để thực hiện đề tài này chúng tôi tiến hành nghiên cứu dựa trên 36 người bệnh được chẩn đoán khớp giả xương chày bẩm sinh đã được điều trị bằng cố định nội tủy đinh Kirschner và ghép xương tự thân tại khoa chỉnh hình nhi bệnh viện Nhi trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân bị khớp giả xương chày bẩm sinh được phẫu thuật tại khoa chỉnh hình nhi bệnh viện Nhi trung ương thời gian 1/2004 đến 12/2013

2.1.2 Bệnh nhân không nằm trong diện nghiên cứu

Khớp giả xương chày mắc phải

Khớp giả xương chày bẩm sinh đã được phẫu thuật tại cơ sở Y tế khác, không được điều trị phẫu thuật bằng đinh nội tủy đinh Kirschner và ghép xương tự thân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các dữ liệu sau

* Đặc điểm số liệu thống kê:

- Tuổi và giới

- Vị trí khớp giả

- Mắc kèm bệnh u xơ thần kinh type I

- Bị khớp giả xương mác kèm theo

- Cong xương chày ra trước

- Gót chân vẹo ngoài

* Kết quả điều trị:

- Kết quả theo vị trí ổ khớp giả

- Kết quả theo tính chất ổ khớp giả (theo phân loại Crawford)

- Kết quả theo nhóm tuổi

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

Thời gian nghiên cứu từ 1/2004 đến 12/2013, có 36 bệnh nhân

Bao gồm các hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Nhi trung ương Chọn bệnh nhân đủ điều kiện vào mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu dữ liệu, ghi chép thông tin theo mẫu bệnh án có sẵn Mời bệnh nhân đến khám lại

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

* Trong thời gian làm luận văn, tham gia:

- Khám bệnh

- Chẩn đoán

- Phẫu thuật

- Điều trị và theo dõi bệnh nhân sau mổ

- Khám định kỳ bệnh nhân sau mổ (Bao gồm 3 bác sĩ của khoa chỉnh hình bệnh viện Nhi trung ương)

* Thu thập, nghiên cứu những tài liệu thông tin về

- Chẩn đoán

- Các phương pháp điều trị

- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

* Tham khảo các công trình nghiên cứu điều trị khớp giả đã được công

bố trong và ngoài nước

a Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

Bệnh nhân được làm đầy đủ xét nghiệm thường qui cho phẫu thuật có chuẩn bị Bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê khám bệnh nhân trước phẫu thuật, xem xét tình trạng toàn thân, tại chỗ

Giải thích rõ cho gia đình bệnh nhân biết tình trạng bệnh, nguy cơ các tai biến xảy ra trong phẫu thuật, khả năng liền xương, tái phát Gia đình bệnh

nhân và bệnh nhân biết được lợi ích, nguy cơ của phương pháp phẫu thuật, mục đích nghiên cứu

Sát khuẩn, băng vùng phẫu thuật trước khi chuyển phẫu thuật

b Chuẩn bị phương tiện kết xương

Khám bệnh nhân, đánh giá tổn thương xương trên phim X quang, chuẩn bị đinh Kischner (thường cỡ 2.0 đến 2.4, chiều dài của đinh phụ thuộc vào chiều dài dự kiến của xương chày sau khi cắt ổ khớp giả)

c Kỹ thuật:

Thực hiện tại buồng phẫu thuật chuyên khoa Chỉnh hình bệnh viện Nhi trung ương

Vô cảm: mask, tê cùng cụt

Đường mổ: đường mổ đi theo mặt trước ngoài cẳng chân, dài 5- 7 cm Bệnh nhân nằm ngửa, rạch da mặt trước ngoài cẳng chân, kéo cơ chày trước, mác ra ngoài, bộc lộ xương chày và xương mác

Bộc lộ ổ khớp giả xương chày

Tiến hành cắt ngang xương mác thấp dưới ổ khớp giả khoảng 4- 6cm (nếu không có khớp giả xương mác), nhưng không làm mất vững khớp chày mác dưới

Hình 2.5

Kiểm tra đinh đã vào ống tủy, lên tới sát sụn tiếp hợp đầu trên xương chày, xương đã thẳng trục, sát lại gần nhau chưa (bằng chụp X quang hoặc C-Arm trong mổ)

Rạch da phía trên mào chậu dài 8- 10 cm, qua cân và nâng khối cơ mông lên bộc lộ xương cánh chậu, đục lấy bản ngoài xương cánh chậu

Ghép xương: lấy mảnh xương chậu đã lấy áp sát vào thành xương, bắc cầu qua ổ gãy, đặt 3 mảnh xương ghép vào hai bên và mặt sau của xương chày nơi cắt bỏ ổ khớp giả

Hình 2.7

Khâu cân cơ, khâu da chỉ viscryl 3.0

Bó bột đùi cẳng bàn chân

d Chăm sóc hậu phẫu

Kháng sinh toàn thân, giảm đau

Kê cao chân

Chụp X quang ( thẳng nghiêng) kiểm tra

Có thể hướng dẫn tập vận động căng cơ tĩnh trong bột sớm khi đỡ đau Bệnh nhân xuất viện nếu không sốt, bột không chèn ép, Xquang đạt yêu cầu

e Theo dõi ngoại trú:

Bệnh nhân được khám lại sau 6 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm và những năm tiếp theo

Chụp X quang mỗi lần tái khám, thay bột Khi xương liền tốt, có thể mang được trọng lượng cơ thể thì mang nẹp chỉnh hình từ đùi tới cổ và bàn chân

Đinh Kirschner được rút khi liền xương rõ ràng trên X quang và lâm sàng (thường trên 2 năm)

2.2.4 Đánh giá kết quả

* Đánh giá kết quả sớm:

Tình trạng nhiễm khuẩn, chèn ép bột

X quang: Xác định vị trí ổ ghép xương, trục xương, độ vững chắc của đinh

* Đánh giá kết quả xa:

Bệnh nhân khớp giả xương chày bẩm sinh thường được điều trị bất động bột trước và sau phẫu thuật thời gian dài vì vậy việc đánh giá biên độ hoạt động của các khớp gối, cổ chân sau phẫu thuật rất khó khăn

Bảng tiêu chuẩn đánh giá theo Nguyễn Ngọc Hưng [53]

Liền xương

Rõ, các cạnh xương chày thẳng trục

Liền xương không rõ, gót vẹo ngoài >150, xương cong ra trước hoặc ưỡn ra sau

Không liền xương

Không cần phẫu thuật lại

Cần phẫu thuật chỉnh sửa

Gãy xương

Có