Điều trị bệnh lý khuyết eo trượt đốt sống nặng vùng thắt lưng với cấu hình ốc chân cung và hàn liên thân đốt qua lối sau: Nhân 02 trường hợp

Bài viết tiến hành mô tả 2 trường hợp bệnh nhân bị khuyết co trượt đốt sống vùng thắt lưng được phẫu thuật nắn chỉnh qua cấu hình ốc chân cung và hàn liền than đốt qua lối sau.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ KHUYẾT EO TRƯỢT ĐỐT SỐNG NẶNG VÙNG THẮT LƯNG VỚI CẤU HÌNH ỐC CHÂN CUNG VÀ HÀN LIÊN THÂN ĐỐT QUA LỐI SAU: NHÂN 02 TRƯỜNG HỢP Ngơ Minh Lý, Lê Minh Trí, Phạm Văn Nên Bệnh viện CTCH thành phố Hồ Chí Minh TĨM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị bệnh lý khuyết eo trượt phụ thuộc vào mức độ nhẹ hay nặng Phẫu thuật thường định cho trường hợp bệnh nặng điều trị bảo tồn thất bại Báo cáo nhằm giới thiệu trường hợp bệnh khuyết eo trượt nặng đốt sống vùng thắt lung, điều trị nội không kết mổ thành công bệnh viện CTCH thành phố HCM Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả trường hợp bệnh nhân bị khuyết eo trượt đốt sống vùng thắt lung phẫu thuật nắn chỉnh qua cấu hình ốc chân cung hàn liền than đốt qua lối sau (PLIF) Mô tả kỹ thuật đánh giá kết quả, Kết quả: Hai bệnh nhân gồm nữ 31 tuổi nam 42 tuổi, có tiêu chuẩn lâm sàng Xquang điển hình bệnh khuyết eo trượt đốt sống vùng thắt lung, giai đoạn IV (theo phân loại Myerding) Cả hai bệnh nhân mổ nắn chỉnh qua cấu hình ốc chân cung hàn liền thân đốt qua lối sau; thời gian mổ 180 phút-400 phút, lượng máu 400ml-600ml Sau mổ có cải thiện rõ rệt dấu hiệu lâm sàng chức vận động, góc còng giảm từ 450 480 xuống 100 160 Kết luận: Phẫu thuật nắn chỉnh khuyết eo trượt đốt sống vùng thắt lưng với cấu hình ốc chân cung hàn liền thân đốt qua lối sau (PLIF) lựa chọn thích hợp, an toàn hiệu cho trượng hợp bệnh nặng Từ khóa: trượt đốt sống, ốc chân cung, hàn xương liên thân đốt lối sau (PLIF) Management of High Grade of The Lumbar Spine with Pedicle Screw Construct and PLIF: A Report of Two Cases Ngo Minh Ly, Le Minh Tri, Pham Van Nen Abstract Introduction: Lumbar and lumbosacral spondylolisthesis has been grouped into lowgrade spondylolisthesis (≤50% slip, forward translation of the vertebral body) and highgrade spondylolisthesis (>50% slip, forward translation of the vertebral body) The former commonly respond to nonsurgical treatment Whereas the later much more reliably to surgial treatment The ideal surgical management of high-grade spondylolisthesis is controversial This paper aims to report two cases of severe spondylolisthesis at lumbar region who were treated by us at the Hospital of Orthopaedy and Traumatology, HCM City Material and Methods: We report two patients with high-grade spondylolisthesis who underwent surgical treatment through posterior approach for wide decompression, reduction by using pedicle screws, and posterior lumbar interbody fusion (PLIF) by using PEEK cages with good outcomes in our Department 12 Results: Clinical cases presentation: 1) A 31-year-old lady having history of low back pain for more than 10 years admitted our Department with severe low back pain and intermittent claudication in less than 50m The patient was diagnosed to have partial paralyses in the lower limbs due to high-grade spondylolisthesis at L4-L5 with 450 of lumbocacral kyphosis (slip angle) Surgical treatment was carried out through posterior approach for Gill procedure added wide decompression for L4, L5 nerve roots, reduction by using pedicle screws at L4-L5, and PLIF with PEEK cages The patient shows a good clinical outcomes after surgery and a markedly correction of lumbosacral kyphosis from 450 to 100; 2) A 42-year-old gentleman sustained low back pain for more than years prior to admittion, came to our deparment for treatment of lumbar problem with severe low back pain and intermittent claudication in less than 20m Diagnosis was L5-S1 high-grade spondylolisthesis with 480 of lumbosacral kyphosis (slip angle) causing partial paralyses in the lower limbs The patient was surgically treated with Gill procedure added L5-S1-root wide decompression, reduction by using pedicle screws at L4, L5, S1, and L5-S1 PLIF with PEEK cages The good clinical outcomes were achieved with lumbosacral kyphosis corrected from 480 to 160 Conclusion: Fusion and reduction with pedicle-screw construct and PLIF with PEEK cages is a treatment of choice for high-grade spondylolisthesis Wide decompression of the adjacent nerve roots at the involved level plays a key role in advoiding the neurologic deficits Reduction of lumbosacral kyphosis (slip angle) reduces contracture of Hamstring muscles thus resulting in a better gait for patient Key words: spondylolisthesis, pedicle screws, PLIF Đặt vấn đề Bệnh lý khuyết eo trượt đốt sống thắt lưng phân thành nhóm Khuyết eo trượt đốt sống mức độ nhẹ (Low-grade spondylolisthesis) với độ trượt ≤50% khuyết eo trượt đốt sống mức độ nặng (High-grade spondylolisthesis) với độ trượt >50% theo phân loại Meyerding(8) Điều trị phẫu thuật đặt cho khuyết eo trựơt đốt sống mức độ nhẹ thất bại với điều trị bao tồn Trong phẫu thuật định cho hầu hết trường hợp khuyết eo trượt đốt sống mức độ nặng Phương pháp điều trị lý tưởng cho bệnh lý khuyết eo trượt đốt sống nặng vấn đề bàn cải Mục tiêu: Báo cáo nhằm giới thiệu trường hợp bệnh lý khuyết eo trượt đốt sống nặng vùng thắt lưng thành công với điều trị phẫu thuật nắn chỉnh qua cấu hình ốc chân cung hàn liên thân đốt qua lối sau (PLIF) 50m 30m, nhiên không ảnh hưởng vấn đề tiêu tiểu Bệnh nhân phải ưởn người trước gập gối đứng, lại Co rút nhóm Hamstrings hai bên ghi nhận rõ khám, yếu chân với lực tứ đầu đùi duỗi dài ngón 3/5 Giảm cảm giác rõ khoảng 60% vùng trước ngồi cẳng chân hai bên kích thích kim Phản xạ gân xương bất thường với giảm phản xạ gân tứ đầu hai chân X-quang cho thấy hình ảnh khuyết eo đốt sống thắt lưng (TL4) kèm trựợt nặng độ IV (phân loại Myerding(8)) đốt sống thắt lưng thắt lưng (TL4/TL5) Góc còng vùng thắt lưng theo Lindholm cộng sự(8) 45° Trựợt TL4/TL5 thay đổi không rõ X-quang ngang động (cúi, ngữa) (hình 1) Trường hợp Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, làm nghề buôn bán tạp phẩm, nhập viện điều trị Khoa cột sống A, Bv Chấn thương Chỉnh Hình Tp Hồ Chí Minh vào ngày 19 tháng năm 2009 với mã số nhập viện 663CSA/09 đau thắt lưng làm bệnh nhân lại 30m – 50m, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày Bệnh nhân đau thắt lưng khoảng 10 năm với điều trị nhiều đợt thuốc diển tiến không thuận lợi với đợt đau thắt lưng nặng lập lại nhiều lần bật khoảng gần năm trước nhập viện Đau thắt lưng lan chân, tê chân nặng lên rõ rệt lại làm bệnh nhân liên tục L4 L4 a b H1 X-quang động trường hợp 1: (a) X-quang ngang cúi, (b) X-quang ngang ngữa cho thấy trượt nặng đốt sống TL4/TL5 (độ IV Myerding) thay đổi không đáng kể X-quang động (đường kẻ không liên tục) Ghi nhận khuyết eo đốt sống TL4 (mũi) Điều trị bệnh lý khuyết eo trượt đốt sống nặng vùng thắt lưng với cấu hình ốc chân cung 13 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 Thoái hoá mấu khớp TL4-TL5, khuyết eo đốt sống TL4, trượt TL4/TL5 thấy rõ X-quang điện toán cắt lớp tái tạo (Reconstructive CT scans) (hình 2) * a b * H2 Hình ảnh CT trường hợp 1: (a) trượt độ IV đốt sống TL4/TL5 kèm hình ảnh khuyết eo đốt sống TL4 (mũi tên) lát cắt dọc; (b) lát cắt ngang cho thấy khuyết eo đốt sống (đầu mũi tên) mấu khớp thoái hoá (dấu hoa thị) H3 Các rễ thần kinh tầng trượt đốt sống (mũi tên) giải ép rộng đến vùng lổ liên hợp hai bên Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho thấy thoái hoá nặng, hẹp đĩa đệm TL4-TL5, hẹp ngách bên TL4-TL5 hai bên thối hóa mấu khớp dầy dây chằng vàng, đồng thời cho thấy khoảng cách xa (>3/4 chiều dài thân đốt sống) giửa động mạch chủ bụng nơi dính thân đốt sống TL4-TL5 phía trước trượt TL4/TL5 (hình 3) Bệnh nhân chẩn đoán khuyết eo cột sống TL4 kèm trượt nặng TL4/TL5 gây liệt phần hai chân cách hồi khoảng 30m – 50m Điều trị Phẫu thuật kéo dài khoảng tiếng 55 phút, với lượng máu cho mổ khoảng 600ml để thực (1) lấy phần cung sau TL4 giải ép rộng rễ thần kinh TL4, TL5 đến vùng lổ liên hợp hai bên (PT Gill + giải ép rộng rễ thần kinh) (hình 2); (2) nắn chỉnh cố định qua dụng cụ ốc chân cung lối 14 sau (ốc chân cung đơn trục, Titanium); (3) hàn liên thân đốt TL4-TL5 qua lối sau (PLIF với nêm PEEK nhồi xương ghép tự thân) Bớt tê hai chân, phục hồi lực hai chân cải thiện bước đầu bệnh nhân ghi nhận sau phẫu thuật Bệnh nhân bắt đầu lại không cần mang nẹp vào ngày thứ sau mổ vết mổ bớt đau Lần tái khám gần khoảng tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân thoả mãn với cuôc mổ, hết đau thắt lưng, khơng cịn ưởn lưng lại, khơng cịn dấu hiệu co rút nhóm Hamstrings hai bên X-quang kiểm tra cho thấy trựơt đốt sống không thay đổi so với sau mổ, khơng có biểu gãy sút dụng cụ, khơng có tượng tiêu xương ghép nêm PEEK, góc cịng vùng thắt lưng (lumbosacral kyphosis, slip angle) 100 (hình 4) 450 a a1 100 b1 b H4 X-quang trước sau phẫu thuật (t/h 1): (a)X-quang thẳng trước mổ: hình ảnh “Napoleon’s hat” sống (mũi tên) (a1)X-quang thẳng sau mổ: PEEK cages (đầu mũi tên) đặt liên thân đốt TL4-TL5 (b) X-quang ngang trước mổ (b1)X-quang ngang sau mổ: trượt đốt sống nắn chỉnh từ độ IV sang độ I (đường kẻ khơng liên tục) góc cịng vùng thắt lưng cải thiện từ 450 100 Trường hợp Bệnh nhân nam , 42 tuổi, làm ruộng, nhập viện điều trị Khoa Cột Sống A, Bv Chấn thương Chỉnh Hình Tp Hồ Chí Minh vào ngày 01 tháng 10 năm 2009, mã số nhập viện 754CSA/09 đau thắt lưng làm bệnh nhân lại 20m, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày Bệnh nhân đau thắt lưng khoảng năm, tự điều trị với thuốc tự mua, thuốc nam, thuốc bắc Đau lan chân phải khoảng năm trước nhập viện kèm tê chân gây khó khăn lại Bệnh nhân liên tục 20m đau thắt lưng lan chân Triệu chứng giảm ngồi nghỉ Vấn đề tiêu tiểu khơng ghi nhận có than phiền từ bệnh nhân Đau thắt lưng tăng cúi, Bệnh nhân phải ưởn người trước gập gối đứng, lại Nhóm Hamstrings hai bên co rút rõ khám, Liệt phần chân bên phải nặng bên trái với lực duỗi dài ngón dài (P) 1/5, (T) 3/5; lực dạng cổ chân (P) 2/5, (T) 3/5 Khám kim ghi nhận giảm cảm giác rõ khoảng 70% vùng trước cẳng chân hai bên vùng sau đùi đến cẳng chân Giảm phản xạ gân xương gân gót hai chân 480 ** a a1 160 b b1 H5 X-quang trước sau phẫu thuật trường hợp 2: (a) thẳng trước mổ: hình ảnh “Napoleon’s hat” sống (mũi tên); (a1) thẳng sau mổ: PEEK cages (đầu mũi tên) đặt liên thân đốt TL5-Thg1; (b) ngang trước mổ (b1) ngang sau mổ: trượt đốt sống nắn chỉnh từ độ IV sang độ I (đường kẻ khơng liên tục) góc cịng vùng thắt lưng cải thiện từ 480 160 Điều trị bệnh lý khuyết eo trượt đốt sống nặng vùng thắt lưng với cấu hình ốc chân cung 15 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 X-quang cho thấy hình ảnh khuyết eo đốt sống thắt lưng (TL5) kèm trựợt nặng độ IV (phân loại Myerding) đốt sống thắt lưng thiêng (TL5/ Thg1) Trựợt TL5/Thg1 thay đổi không đáng kể X-quang ngang động (cúi, ngữa) Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho thấy thoái hoá nặng, hẹp đĩa đệm TL5-Thg1, hẹp ngách bên TL5-Thg1 hai bên thối hóa mấu khớp dầy dây chằng vàng, đồng thời cho thấy khoảng cách xa (>3/4 chiều dài thân đốt sống) giửa động mạch chủ bụng nơi tiếp xúc thân đốt sống TL5-Thg1 phía trước trượt TL5/Thg1 Bệnh nhân chẩn đoán khuyết eo cột sống TL5 kèm trượt nặng TL5/Thg1 gây liệt phần hai chân cách hồi khoảng 20m Điều trị Phẫu thuật kéo dài khoảng tiếng 30 phút, với lượng máu cho mổ khoảng 400ml để thực (1) lấy phần cung sau TL5 giải ép rộng rễ thần kinh TL5, Thg1 đến vùng lổ liên hợp hai bên (PT Gill + giải ép rộng rễ thần kinh); (2) nắn chỉnh cố định qua dụng cụ ốc chân cung lối sau vào TL4-TL5-Thg1 (ốc chân cung đơn trục, Titanium); (3) hàn liên thân đốt TL5-Thg1 qua lối sau (PLIF với nêm PEEK nhồi xương ghép tự thân Bệnh nhân cảm nhận bớt tê hai chân, phục hồi lực hai chân cải thiện 24 sau mổ, bắt đầu lại không cần mang nẹp vào ngày thứ sau mổ vết mổ bớt đau Lần tái khám gần khoảng tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân hài lịng với cc mổ, bớt đau thắt lưng nhiều, khơng cịn ưởn lưng lại, khơng cịn dấu hiệu co rút nhóm Hamstrings hai bên X-quang kiểm tra cho thấy trựơt đốt sống không thay đổi so với kết sau mổ, khơng có biểu gãy sút dụng cụ, khơng có tượng tiêu xương ghép nêm PEEK, góc còng vùng thắt lưng (lumbosacral kyphosis) 16º so với 480 trước phẫu thuật (hính 5) Bàn luận Thất bại không hàn xương trường hợp áp dụng phẫu thuật hàn xương chổ không nắn chỉnh cho trường hợp khuyết eo trượt đốt sống mức độ nặng nhiều tác giả báo cáo (1,7) Tỉ lệ không hàn xương đặc biệt tăng cao trường hợp cần giải ép rộng cho bệnh lý rễ vùng thắt lưng, có vững cột sống thắt lưng, thay đối hình dạng thân đốt sống đốt sống thắt lưng có hình trám biến đổi tròn nhẵn vòm xương thiêng(1,7,8) Việc mang nẹp thân hay 16 phải nằm giường từ đến 12 tuần sau mổ vấn đề khó khăn cho bệnh nhân(3,12) Các nhận định cho thấy tính hợp lý việc chọn lựa phương pháp điều trị phẫu thuật nắn chỉnh với cấu hình ốc chân cung hàn liên thân đốt cho trường hợp khuyết eo trượt đốt sống nặng báo cáo Nhiều phương pháp nắn chỉnh hàn xương cho bệnh lý khuyết eo trượt đốt sống thắt lưng nặng báo cáo Nắn chỉnh qua dụng cụ lối sau hàn xương sau bên Lenke Bridwell (7) báo cáo Tuy nhiên phương pháp khơng đảm bảo cho việc chống đở phía trước tầng hàn xương dẫn đến thất bại điều trị gãy, sút dụng cụ lối sau Nắn chỉnh với hai đường mổ giải phóng lối trước cố định dụng cụ lối sau đă báo cáo với biến chứng liên quan đến đường mổ lối trước như: Cảm giác nóng lạnh khác biệt hai chân tổn thương hệ hạch giao cảm, ảnh hưởng hoạt động sinh dục, tổn thương mạch máu lớn Và đôi đòi hỏi phải thực hai mổ cách từ đến ngày(2,6) Hai bệnh nhân báo cáo điều trị với đường mổ lối sau Với kết nắn chỉnh tốt từ độ IV trước phẫu thuật độ I sau phẫu thuật đạt hai bệnh hân, việc hàn liên thân đốt với nêm PEEK thực an tồn khơng biến chứng thần kinh Chúng tơi nhận thấy việc giải phóng mơ xơ dính giửa bờ sau đốt sống bờ trước đốt sống thực cách thoả đáng an toàn qua đường mổ lối sau Điều giúp tránh biến chứng liên quan đến đường mổ lối truớc Đồng thời phương pháp điều trị tạo chống đở phía trước khắc phục biến chứng gãy sút dụng cụ Giải ép rộng rễ thần kinh tầng bệnh, đặc biệt rễ thần kinh tầng đĩa sống bệnh (ví dụ rễ thần kinh TL5 cho tầng đĩa bệnh TL5-TH1) việc quan trọng nhằm tránh biến chứng thần kinh thực nắn chỉnh, đồng thời mang lại kết phục hồi thần kinh cho bệnh sau phẫu thuật Cả hai trường hợp nghiên cứu chúng tôi, rễ thần kinh tầng đĩa sống bệnh giải ép rộng bộc lộ rõ rễ thần kinh đến vùng lổ liên hợp hai bên nhằm tránh tình trạng rễ thần kinh bị chèn ép phần xương mô xơ quanh rễ Quan niệm phù hợp với nhiều tác giả khác Dù quan niệm điều trị tác giả có khác như: Chỉ hàn xương đề nghị Smith Bohlman(11), nắn chỉnh kết hợp với hàn xương phía sau(1,7,8,10), nắn chỉnh hàn xương qua hai đường mổ trước sau(4) tác giả đưa chung khuyến cáo cần giải ép rộng rễ thần kinh phẫu thuật Biến dạng còng vùng nối cột sống Thắt lưng Thiêng (Lumbosacral kyphosis) đánh giá qua góc trượt (Slip angle)(5) yếu tố quan trọng liên quan đến co rút nhóm Hamstring ảnh hưởng đến dáng bệnh nhân bị trượt đốt sống nặng Trong nghiên cứu chúng tôi, độ còng cột sống Thắt lưng - Thiêng (biểu qua góc trượt) cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật hai bệnh nhân Điều giải thích lý việc đạt kết tốt việc cải thiện dáng làm hài lòng hai bệnh nhân sau phẫu thuật Từ kết trên, cho cải thiện biến dạng còng vấn đề quan trọng phẫu thuật nắn chỉnh trượt đốt sống nặng vùng Thắt lưng - Thiêng Việc sửa chửa di lệch trước sau thân đốt sống nên thực phạm vi an toàn nhằm tránh biến chứng thần kinh sau phẫu thuật Tài liệu tham khảo Boxall D, Bradford DS, Winter RB, Moe JH: Management of severe spondylolisthesis in children and adolescents J Bone Joint Surg Am 1979;61:479-495 Lenke LG, Bridwell KH: Evaluation and surgical treatment of high-grade isthmic dysplastic spondylolisthesis Instr Course Lect 2003; 52:525-532 Bradford DS, Boachie-Adjei O: Treatment of severe spondylolisthesis by anterior and posterior reduction and stabilization: A long-term follow-up study J Bone Joint Surg Am 1990;72:1060-1066 Lindholm TS, Ragni R, Ylikovski M, Poussa M: Lumbar isthmic spondylolisthesis in children and adolescents: Radiographic evaluation and result of operative treatment Spine 1990; 15:1350-1355 Burkus JK, Lonstein LE, Winter RB, Denis F: Long-term evaluation of adolescents treated operatively for spondylolisthesis: A comparison of in situ arthrodesis and reduction followed by immobilization in a cast J Bone Joint Surg Am 1992;74:693-704 Dick WT, Schnebel B: Severe spondylolisthesis: Reduction and internal fixation Clin Orthop Relat Res 1988;232:70-79 Herman MJ, Pizzutillo PD, Cavalier R: Spondylolysis and spondylolisthesis in a child and adolescent athlete Orthop Clin Noth Am 2003;34:461-467 Lehmer SM, Steffee AD, Gaines RW Jr: Treatment of L5-S1 spondyloptosis by staged L5 resection with reduction and fusion of L4 onto S1 (Gaines procedure) Spine 1994;19:1916-1925 Meyerding HW: Spondylolisthesis Surg Gynecol Obstet 1932;54:371-377 10 Petraco DM, Spivak JM, Cappadona JG, Kummer FG, Neuwirth MG: An anatomic evaluation of L5 nerve stretch in spondylolisthesis reduction Spine 1996;21:1133-1138 11 Smith MD, Bohlman HH: Spondylolisthesis treated by a single stage operation combining decompression with in situ posterolateal and anterior fusion: An analysis of eleven patients who had long-term follow-up J Bone Joint Surg Am 1990;72:415-421 12 Wiltse LL: The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine Clin Othop Relat Res 1973;91:48-57 Điều trị bệnh lý khuyết eo trượt đốt sống nặng vùng thắt lưng với cấu hình ốc chân cung 17 ... eo trượt đốt sống mức độ nặng Phương pháp điều trị lý tưởng cho bệnh lý khuyết eo trượt đốt sống nặng vấn đề bàn cải Mục tiêu: Báo cáo nhằm giới thiệu trường hợp bệnh lý khuyết eo trượt đốt sống. .. bệnh lý khuyết eo trượt đốt sống nặng vùng thắt lưng với cấu hình ốc chân cung 15 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 X-quang cho thấy hình ảnh khuyết eo đốt sống thắt lưng (TL5)... (mũi) Điều trị bệnh lý khuyết eo trượt đốt sống nặng vùng thắt lưng với cấu hình ốc chân cung 13 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 Thối hố mấu khớp TL4-TL5, khuyết eo đốt sống