phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị hen phế quản tại bệnh viện lao và phổi quảng ninh

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ QUỲNH CHI PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ PHỔI QUẢNG NINH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI, 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ QUỲNH CHI PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ PHỔI QUẢNG NINH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: GS TS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 22/7/2019 đến 22/11/2019 HÀ NỘI, 2019 LỜI CẢM ƠN Trong q trình hồn thành đề tài này, tơi nhận giúp đỡ tận tình Thầy Cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè gia đình Trước hết tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc đến Giảng viên hướng dẫn GS.TS Hồng Thị Kim Huyền tận tình hướng dẫn, giúp đỡ động viên tơi hồn thành đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo Sau Đại học, thầy giáo, giáo trường Đại học Dược Hà Nội có nhiều công sức đào tạo, giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, cán phòng tổ chức bệnh viện Lao Phổi Quảng Ninh tạo điều kiện cho học tạo điều kiện tốt cho suốt trình làm việc, học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn anh chị, bạn lớp Dược sỹ chuyên khoa cấp động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành đề tài nghiên cứu Sau cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình, người bạn thân thiết tơi chia sẻ khó khăn giành cho tơi tình cảm, chăm sóc q báu suốt q trình học tập hồn thành đề tài Hà Nội, tháng 10 năm 2019 Học viên LÊ THỊ QUỲNH CHI MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa hen phế quản 1.2 Nguyên nhân gây hen phế quản 1.2.1 Những yếu tố chủ thể người bệnh 1.2.2 Những yếu tố môi trường 1.2.3 Yếu tố nhiễm trùng 1.2.4 Chế độ ăn 1.2.5 Những yếu tố nguy kịch phát hen 1.3 Chẩn đoán hen phế quản[7] 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.3 Chẩn đoán xác định 1.3.4 Đánh giá hen phế quản 1.4 Điều trị hen phế quản[7] 1.4.1 Chu trình điều trị hen giúp giảm yếu tố nguy kiểm soát triệu chứng: 1.4.2 Thuốc điều trị chiến lược kiểm soát triệu chứng giảm nguy 11 1.4.3 Điều trị ban đầu thuốc kiểm soát hen 15 1.4.4 Điều chỉnh điều trị hen theo bậc 16 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.1.3 Thời gian nghiên cứu địa điểm nghiên cứu 19 2.1.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2.Quy trình thu thập số liệu 20 2.3 Nội dung nghiên cứu 20 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú hen phế quản Bệnh viện Lao Phổi Quảng Ninh 20 2.3.2.Phân tích thực trạng lựa chọn phối hợp thuốc điều trị HPQ 20 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 21 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú hen phế quản: 22 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính nghề nghiệp: 22 3.1.2 Tiền sử thân & gia đình: 23 3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trước nhập viện 23 3.2 Thực trạng lựa chon phối hợp thuốc điều trị hen phế quản 25 3.2.1 Lựa chọn phối hợp thuốc điều trị Hen phế quản cho bệnh nhân nội trú bệnh viện 25 3.2.2 Hiệu sử dụng thuốc điều HPQ: 32 Chương BÀN LUẬN 37 4.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú hen phế quản 37 4.1.1 Đặc điểm nhân học: 37 4.1.2.Thực trạng ĐTNC dùng thuốc trước nhập viện 38 4.2 Thực trạng lựa chon phối hợp thuốc điều trị hen phế quản 39 4.2.1.Về thực trạng lựa chọn phối hợp thuốc điều trị Hen phế quản cho nhân nội trú 39 4.2.2.Về hiệu sử dụng thuốc 41 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Những đặc điểm dùng chẩn đoán hen theo GINA (2017) Bảng 1.2 Các nội dung cần đánh giá bệnh nhân hen phế quản Bảng 1.3 Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng nguy tương lai Bảng 1.4.Các thuốc điều trị HPQ 11 Bảng 1.5 Các thuốc giãn phế quản corticoid điều trị HPQ 14 Bảng 1.6 Khuyến cáo điều trị ban đầu thuốc kiểm soát hen cho người lớn trẻ ≥ 12 tuổi 15 Bảng 1.7 Liều ICS tương đương hàng ngày người lớn (µg) 16 Bảng 1.8 Tăng giảm bậc thuốc kiểm soát hen để kiểm soát triệu chứng giảm thiểu nguy 17 Bảng 1.9 Các lựa chọn giảm bậc hen kiểm sốt hồn tồn 18 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp 22 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử dị ứng, thói quen hút thuốc tiền gia đình mắc bệnh HPQ (n=150) 23 Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốcHPQ trước nhập viện 24 Bảng 3.4 Phối hợp thuốc điều trị HPQ cho Bn nội trú bệnh viện 25 Bảng 3.5 Tỉ lệ thuốc giãn phế quản (kích thích β2) lựa chọn sử dụng điều HPQ cho Bn nội trú viện 25 Bảng 3.6 Đường dùng thuốc kích thích chọn lọc β2 điều trị HPQ 26 Bảng 3.7 Đường dùng thuốc kháng sinh điều trị HPQ 28 Bảng 3.8.Tỉ lệ thuốc kháng sinh lựa chọn sử dụng điều trị HPQ 28 Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc Corticoid lựa chọn sử dụng điều trị hen phế quản 30 Bảng 3.10 Đường dùng thuốc Corticoid điều trị HPQ 31 Bảng 3.11 So sánh triệu chứng lâm sàng trước sau điều trị HPQ 32 Bảng 3.12 Thời gian điều trị hen phế quản 34 Bảng 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi (AE) trình điều trị HPQ 35 Bảng 3.14 Kêt luận kết điều trị trước xuất viện 35 DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Lưu đồ chẩn đốn HPQ lâm sàng theo GINA (2017) Hình 1.2 Chu trình xử trí hen dựa mức độ kiểm sốt Hình 1.3 Xử trí hen kịch phát tuyến sở 10 Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc HPQ trước nhập viện 24 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ thuốc giãn phế quản (kích thích β2) lựa chọn sử dụng 26 Biểu đồ 3.3 Đường dùng thuốc kích thích chọn lọc β2 điều trị HPQ 27 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ thuốc kháng sinh lựa chọn sử dụng 29 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thuốc Corticoid lựa chọn sử dụng điều trị hen phế quản 31 Biểu đồ 3.6 Đường dùng thuốc Corticoid điều trị HPQ …… ……32 Biểu đồ 3.7 So sánh triệu chứng lâm sàng trước sau điều trị 33 Biểu đồ 3.8 Thời gian điều trị hen phế quản 34 Biểu đồ 3.9 Kết điều trị trước xuất viện 36 BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Các chữ viết tắt GINA HPQ BN WHO TB TTM U Sao2 PEF PQ BN LS CLS HSBA Viết đầy đủ Global Initiative For Asthma: Chiến Lược Toàn Cầu Về Hen Phế Quản Hen Phế Quản Bệnh Nhân World Health Organization: Tổ Chức Y Tế Thế Giới Tiêm Bắp Tiêm Tĩnh Mạch Uống Nồng Độ Oxy Bão Hòa Peak Expiratory Flow: Lưu Lượng Đỉnh Hen Phế Quản Bệnh Nhân Lâm Sàng Cận Lâm Sàng Hồ Sơ Bệnh Án ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) bệnh thường gặp với tỷ lệ cao số bệnh lý đường hô hấp vấn đề y tế toàn cầu nghiêm trọng ảnh hưởng đến tất nhóm tuổi[2] [34] Theo báo cáo Tổ chức y tế giới (WHO) năm 2012, giới có 300 triệu người mắc HPQ , chiếm khoảng – 8% dân số người lớn 10 – 12% trẻ em 15 tuổi, có khoảng 20 vạn người chết bệnh hen Con số ngày tăng nhanh quốc gia giới, ước tính tồn cầu có khoảng 400 triệu người mắc hen vào năm 2025 Cho đến chưa có giải thích thỏa đáng gia tăng bệnh Hen giới [34] HPQ bệnh nguy hiểm với nhiều hậu nghiêm trọng: Tử vong hen tăng rõ rệt nhiều nước Mỗi năm giới có khoảng 250.000 trường hợp tử vong hen, điều quan trọng 85% trường hợp tử vong hen tránh phát sớm, điều trị kịp thời [3] Ở nước ta, HPQ chiếm tỷ lệ lớn số bệnh lý đường hô hấp.Theo điều tra môn Dị ứng, Đại học Y Hà Nội khoa Dị ứng Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, kể từ năm 1961 đến nay, tỉ lệ hen phế quản nước ta tăng từ đến 5% dân số nước (khoảng triệu người), tỷ lệ trẻ em không 10% Với tốc độ phát triển thị hóa, cơng nghiệp hóa nhiễm mơi trường bệnh hen nước ta cịn tiếp tục tăng lên, có nhiều yếu tố liên quan làm phát sinh nặng lên bệnh HPQ [2],[3] Cùng với phát triển khoa học công nghệ, nhiễm mơi trường, khí hậu thay đổi, yếu tố dị nguyên tăng khói thuốc, bụi cơng nghiệp, hóa chất làm gia tăng đáng kể bệnh đường hô hấp, đặc biệt HPQ Thiệt hại HPQ gây khơng chi phí trực tiếp cho điều trị, mà làm giảm khả lao động, gây khó khăn cho người bệnh hoạt động thể lực bình thường Như vậy, vấn đề kiểm soát yếu tố dị nguyên (nguy cơ) làm gia tăng HPQ vấn đề sử dụng thuốc, phối hợp thuốc điều trị hen cho hợp lý, đặc biệt phải an toàn điều trị, vấn đề đáng quan tâm Theo GINA (Global Initiative For Asthma) Global strategy for asthma thuốc, đáp ứng thuốc sức đề kháng người bệnh…, hầu hết tất NB HPQ sử dụng thuốc giãn phế quản điều trị cắt khó thở thời điểm ban đầu, lựa chọn giãn thở (phun, xịt, uống hay tiêm) tùy theo mục đích sử dụng bác sĩ điều trị dựa mức độ co thắt phế quản, mức độ khó thở lựa chọn thuốc kích thích β2 hay đường dùng điều trị HPQ đối tượng khác phân bố tuổi, mức độ trầm trọng bệnh Và kích thích β2 thành phần vắng mặt phác đồ điều trị HPQ GINA (2017)  Lựa chọn sử dụng thuốc kháng sinh điều trị HPQ: Kết nghiên cứu cho thấy: 100% bệnh nhân điều trị kháng sinh, thuốc kháng sinh Fudcim 200mg thuộc nhóm Cephalosporin hệ thứ (đường uống) thuốc lựa chọn sử dụng nhiều nghiên cứu (chiếm 63.3%, sử dụng đơn độc phối hợp) Thuốc lựa chọn sử dụng thứ Clarithromycin 500mg thuộc nhóm Maclorid, đường uống (chiếm 43.3%, sử dụng đơn độc phối hợp) Kết nghiên tương đồng so với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Trí (2017) [14]; Pham Thị Minh Thành (2013)[15]: 100% bệnh nhân điều trị kháng sinh, có khác lựa chọn kháng sinh nhiễm khuẩn kèm theo ĐTNC nghiên cứu khác nhau, tác nhân gây nhiễm khuẩn khác nên việc lựa chọn nhóm kháng sinh điều trị HPQ nghiên cứu khác Theo đánh giá tình trạng nhập viện có 27% bệnh nhân có sốt (có nhiễm khuẩn) khơng phải tất Bn HPQ đề có bội nhiễm nhiễm khuẩn kèm theo thực tế cho thấy 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh, theo ý đồ bác sĩ điều trị số bệnh nhân có bội nhiễm nhiễm khuẩn kèm theo, cịn lại điều rị kháng sinh dự phòng? Theo khuyến cáo từ GINA (2017) [7], gửi chút đóng góp ý kiến lạm dung kháng sinh  Lựa chọn sử dụng thuốc kháng viêm điều trị HPQ: 100% bệnh nhân sử dụng kháng viêm 98.7% được sử dụng Pulmicort 500µg/2ml dạng phun khí dung, đó: dùng đơn độc trường hợp( chiếm 1.3%); 84.7% đươc kết hợp với Methyl prednisolon đường tiêm (Solu-Medrol 40mg Pamatase 40mg); 12.7% kết 40 hợp với Methyl prednisolon đường uống Kết nghiên tương đồng so với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Trí (2017) [14]; Pham Thị Minh Thành (2013)[15]: 100% bệnh nhân điều trị kháng viêm, có khác lựa chọn thuốc, đường dùng…cụ thể nghiên cứu có 84.7% tiêm Methyl prednisolone (phối hợp phun khí dung Pulmicort 500µg/2ml), nghiên cứu Nguyễn Thị Trí (2017) 100% tiêm Methyl prednisolone[14] Corticoid lại làm tăng tổng hợp β2, nhờ mà làm tăng tác dụng thuốc chống co thắt phế quản Như kết hợp có hiệu kép, vừa tăng tác dụng nhiều, vừa hoạt hóa lẫn nhau, điều trị HPQ có hiệu cao Theo khuyến cáo GINA (2017) điều trị dự phòng HPQ corticoid theo phác đồ HPQ kiểm sốt hen cấp tính kiểm soát cách hiệu sau 1-2 tuần điều trị Vì mà corticoid khơng thể vắng mặt phác đồ điều trị HPQ, cịn chọn nhóm thuốc, đường dùng tùy thuộc phấn bố tuổi, mức độ trầm trọng bệnh, địa… Sự lựa chon sử dụng kháng viêm nghiên cứu hoàn toàn theo khuyến cáo từ GINA (2017) [7], tác giả chút thắc mắc chưa khác biệt dùng khởi đầu liều Methyl prednisolone với tình trạng bệnh nhân? 4.2.2.Về hiệu sử dụng thuốc 4.2.2.1.Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị: 100% người bệnh nhập viện với triệu chứng rầm rộ khó thở, ho, khị khè…nhưng sau thời gian điều trị triệu chứng lâm sàng gần khơng cịn tồn tại, Bn ho Sử dụng thống kê để so sánh với triệu chứng lâm sàng trước điều trị, kết cho thấy có thay đổi cải thiện trên triệu chứng sau điều trị (p50 tuổi), lớn tuổi 85; tuổi trung bình: 52 ± 16 - Giới tính: Nam 51.3, Nữ 48.7%  Về tiền sử thân gia đình: -Ts Bản thân: Ts dị ứng 31.3%, bị viêm mũi dị ứng (14.7%), dị ứng thời tiết, khói bụi mơi trường (20 trường hợp, 13.3% ), mề đay (3.3%) - Ts gia đình bị HPQ: 4% bênh nhân có cha mẹ đẻ, bố đẻ, em gái anh trai bị HPQ 1.1.2 Thực trạng bệnh nhân dùng thuốc trước nhập viện - 74.7% Bn sử dụng thuốc kháng sinh, giãn thở (Salbutamol xịt), kháng viêm (corticoid) trước nhập viện 1.2 Thực trạng lựa chon phối hợp thuốc điều trị hen phế quản 1.2.1 Thực trạng lựa chọn sử dụng thuốc điều trị HPQ  Phác đồ điều trị hen phế quản: 100% ĐTNC sử dụng phác đồ điều trị theo khuyến cáo GINA (2017)  Lựa chọn sử dụng thuốc giãn phế quản (kích thích β2): -100% Bn sử dụng β2.68.7% NB phun khí dung (Salbutammol 2,5mg/2,5ml) kết hợp với uống thuốc β2 (Theophylin 100 mg); 30% NB phun khí dung khơng uống; 2% sử dụng thuốc β2 đường uống  Lựa chọn sử dụng thuốc kháng sinh điều trị HPQ: 100% bệnh nhân điều trị kháng sinh, thuốc kháng sinh Fudcim 200mg thuộc nhóm Cephalosporin hệ thứ (đường uống) thuốc lựa chọn sử dụng nhiều nghiên cứu (chiếm 63.3%, sử dụng đơn độc phối hợp)  Lựa chọn sử dụng thuốc kháng viêm điều trị HPQ: 44 100% bệnh nhân sử dụng kháng viêm 98.7% được sử dụng Pulmicort 500µg/2ml dạng phun khí dung 1.2.2 Hiệu sử dụng thuốc:  Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị: Kết cho thấy có thay đổi cải thiện trên triệu chứng (ho, khó thở, khò khè, sốt) sau điều trị (p 10 ngày NHÂN KHẨU HỌC 1.Năm sinh: :………………………………………………………………… Giới tính:  Nam  Nữ 2.Địa dư:  Thành phố  Nông thôn 3.Nghề nghiệp:  Nông dân  Công nhân  Viên chức  Nông thôn  Cán hưu  HS - SV  Nghề khác TIỀN SỬ 4.Tiền sử Cá nhân: 4.1.Tiền sử dị ứng Tiền sử dị ứng Nội dung dị ứng  Dị ứng  Viêm mũi dị ứng  Mề đay  Dị ứng thuốc  Dị ứng thức ăn  Dị ứng khác  Không dị ứng  Chưa xác định 4.2.Tiền sử hút thuốc  Khơng  Có ….số lượng điếu thuốc/ngày…….Thời gian hút thuốc……… 5.Tiền sử gia đình:  Có người hen phế quản  Có người mắc bênh dị ứng khác TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI NHẬP VIỆN 6.Phân loại bậc HPQ nhập viện:  Bậc  Bậc  Bậc  Bậc 7.Triệu chứng lâm sàng vào viện:  Khó thở  Ho  Có đờm  Khị khè  Sốt 8.Bệnh nhân sử dụng thuốc trước nhập viện  Chưa dùng thuốc  Đã dùng kháng sinh  Dùng thuốc giãn phế quản  Dùng thuốc Corticoid  Không xác định THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN: 9.Thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị HPQ  Không  Có ……… Tên thuốc ……………………………………… 10.Thuốc kháng sinh sử dụng điều trị HPQ:  Khơng  Có ……… Tên thuốc ……………………………………… 11.Thuốc corticoid sử dụng dùng điều trị HPQ:  Khơng  Có ……… Tên thuốc ……………………………………… 12.Phác đồ điều trị HFQ phối hợp:  Chỉ dùng thuốc kích thích 2  Thuốc kích thích 2 +Kháng sinh  Thuốc kích thích 2 +Corticoid  Thuốc kích thích 2 +Kháng sinh+Corticoid 13 Đường dùng thuốc kích thích 2 – Adrenergic sử dụng:  Khí dung  Tiêm  Uống  Khí dung+ Tiêm  Khí dung+ Uống  Khí dung+ Xịt họng  Tiêm+ Uống  Tiêm+ Xịt họng  Uống+ Xịt họng  Khí dung+ Tiêm+ Uống  Khí dung+ Tiêm+ Xịt  Khí dung+ Uống+ Xịt ADR (PHẢN ỨNG CĨ HẠI) TRONG Q TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC HPQ CHO NGƯỜI BỆNH 14.Tác dụng không mong muốn thuốc gặp mẫu nghiên cứu (ADR) ADR Nội dung  Có  Đánh trống ngực  Run  Hoa mắt  Nhức đầu, ngủ  Dị ứng tồn thân  Khơng ghi nhận KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 15.Triệu chứng lâm sàng trước xuất viện:  Khó thở  Ho  Có đờm  Khị khè  Sốt 16 Kết điều trị:  Khỏi  Đỡ  Tử vong ... Quảng Ninh lý thúc thực đề tài ? ?Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị hen phế quản bệnh viện Lao Phổi Quảng Ninh? ?? với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú hen phế quản. .. phế quản Bệnh viện Lao Phổi Quảng Ninh Phân tích thực trạng lựa chọn phối hợp thuốc điều trị hen phế quản Bệnh viện Lao Phổi Quảng Ninh Từ đó, đưa số kiến nghị giúp việc thực phác đồ điều trị HPQ...BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ QUỲNH CHI PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ PHỔI QUẢNG NINH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: