Tài liệu về viêm khớp dạng thấp

Điều trị Viêm khớp dạng thấp theo Mục tiêu: Chứng cớ từ nghiên cứu và khuyến cáo Viêm khớp dạng thấp Nguyên nhân Biểu hiện bệnh Hướng điều trị Tác giả PGS.TS Nguyễn Đình Khoa Bệnh viện Chợ Rẫy ĐiềutrịVKDT: Mục tiêu và những chiến lược điều trị hiện nay và các chứng cớ Tiến bộ trong điều trị VKDT: Các thuốc sinh học và phân tử nhỏ nhắm đích

Điều trị Viêm khớp dạng thấp theo Mục tiêu: Chứng cớ từ nghiên cứu BeSt khuyến cáo PGS.TS Nguyễn Đình Khoa Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh Viêm khớp dạng thấp • • • • • Bệnh lý khớp viêm mạn tính thường gặp Tỷ lệ mắc 0,3-1% dân số (Việt Nam: ~0,3%) Tỷ lệ mắc 20-300/100.000 dân Nữ >> nam (2-3/1) Tuổi khởi phát (thường gặp): 30-60 VKDT: Gánh nặng bệnh tật lớn • Đau mạn tính • Gây phá hủy cấu trúc, giảm chức • Thương tổn kèm: lỗng xương, viêm mạch, bệnh mạch vành, hô hấp, … Tàn phế, sức lao động ; chất lượng sống thấp VKDT: Quá trình bệnh lý Cơ chế tổn thương cấu trúc VKDT: Các cytokine đóng vai trị trung tâm Osteoclasts Phá hủy xương CD4+ T lymphocyte Macrophage TNFa IL-1 IL-6 Synoviocytes TNFa IL-1 IL-6 Phá hủy sụn Chondrocytes Endothelial cell Bào mòn Khớp Adhesion molecule expression Adapted from Arend WP J Rheumatol Suppl 2002;65:16-21 Permission to reproduce granted by Journal of Rheumatology and Dr WP Arend Hẹp khe khớp Tác động trực tiếp gián tiếp TNF phá hủy cấu trúc khớp VKDT TNF Hoạt hóa bạch cầu đơn Hoạt hóa tế bào sụn, nhân, đại thực bào giải phóng men tiêu collagen Viêm Phá hủy sụn Hoạt hóa hủy cốt bào, ức chế tạo cốt bào Bào mịn, hủy xương TNF, IL-1, IL-6 hoạt hóa trực tiếp hủy cốt bào gây tăng hủy xương EULAR Meeting 2015 VKDT: Tổn thương cấu trúc nguy tàn phế Điều trị trễ, điều trị khơng tích cực (cách tiếp cận điều trị trước đây)  tiến triển nặng, phá hủy khớp, tàn phế Điều trị VKDT: Mục tiêu chiến lược điều trị chứng cớ Điều trị VKDT nay: Mục tiêu Các biện pháp điều trị nội khoa: – Kiểm soát triệu chứng: viêm/đau (corticoid/NSAID) – Điều trị bản: DMARDs cổ điển (MTX), thuốc sinh học (biologics), thuốc phân tử nhỏ (small molecules) BeSt: Tiến triển x quang thấp nhóm (IFX+MTX) Tiến triển X quang 15 12 Năm Năm 6 Năm Năm 2-4 Năm 0-2 Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm  Sử dụng IFX (sớm hay muộn) điều trị theo mục tiêu (= nhóm NC) dù có kết cục lâm sàng tỷ lệ lui bệnh khơng khác nhau, song trì hỗn dùng IFX (+MTX) làm cho tiến triển x quang (tổn thương cấu trúc khớp) nhanh  Tiến triển tổn thương cấu trúc X quang nhanh 1-2 năm Dirven L et al [abstract] ACR 2010; 334 EULAR 2011; SAT0369 BeSt BeSt: 19% BN lui bệnh dùng thuốc sau năm dùng Infliximab sớm Kết năm điều trị nhóm (IFX + MTX từ đầu) ▪ Lui bệnh không dùng thuốc (drug-free remission) ▪ Đáp ứng dùng thuốc sinh học ▪ Tiếp tục dùng IFX ▪ Ngưng IFX (thất bại)  Sử dụng sớm thuốc sinh học giúp tăng hội ngưng thuốc sinh học trì lui bệnh bền vững sau ngưng thuốc Klarenbeek et al EULAR 2010 THU0179 BeSt: Chức (functional ability) BN sau năm Chỉ số HAQ sau năm bệnh nhân có khơng có Tiến triển X quang nhanh* (RRP) năm thứ Tiến triển X quang nhanh (RRP) năm đầu dự báo nguy tàn phế tiến triển suốt năm *RRP: SHS of ≥5 in Year and for patients with progression less than 9.5 or 9.5 or more points in Year 1, adjusted for baseline HAQ, treatment strategy, baseline erythrocyte sedimentation rate, and SHS and the presence of rheumatoid factor and/or anti-citrullinated protein antibodies (using linear mixed models, which take into account missing patient data) Adapted from Van den Broek et al Ann Rheum Dis 2012;71:1530-3 Những kết luận từ n/c BeSt • BeSt cho thấy cần thiết phải khống chế bệnh chặt chẽ: Theo dõi cách hệ thống hiệu liệu pháp cần điều trị tăng cường đáp ứng chưa mong đợi • BeST cho thấy dùng thuốc kháng TNF sớm có hiệu • Một MTX thất bại, phối hợp với DMARD khác có hội có tác dụng • Chậm trễ việc dùng thuốc sinh học (sau vài lần thử DMARD khác) có hiệu thấp so với việc dùng sớm IFX+MTX • Một tỷ lệ cao bệnh nhân VKDT sớm đạt lui bênh (khi điều trị) chí lui bệnh bền vững khơng phải dùng thuốc dùng MTX + kháng-TNF sớm Điều trị VKDT: Khuyến cáo ACR 2015 Khuyến cáo EULAR: Cập nhật 2016 • Nếu mục tiêu điều trị không đạt với DMARD cổ điển  định thuốc sinh học • Nên # thuốc sinh học với DMARDs cổ điển (MTX) • Nếu mục tiêu điều trị không đạt với DMARD cổ điển + Có yếu tố tiên lượng xấu  bổ sung thuốc sinh học (không cần thử với DMARDs cổ điển khác)  xúc tiến t sinh học sớm Smolen JS, et al Ann Rheum Dis 2017;0:1–18 VKDT: Vấn đề xuống thang điều trị? Nghiên cứu giảm liều, ngưng thuốc sinh học Điều trị VKDT: Giảm liều, ngưng thuốc sinh học? • Chỉ xem xét sau đạt mục tiêu điều trị • VKDT sớm: – Giảm liều – Ngưng thuốc: Lui bệnh khơng cần thuốc đạt tỷ lệ BN – Yếu tố đảm bảo quan trọng: thời gian mắc bệnh ngắn, điều trị sớm tích cực • VKDT xác lập/trễ – Ngưng thuốc thường dẫn đến tình trạng lui bệnh – Giảm liều khả thi Khuyến cáo EULAR: Cập nhật 2016 • Điều trị theo mục tiêu • Theo dõi sát đáp ứng điều trị để điều chỉnh liệu pháp • Nếu đáp ứng  tiếp tục để đạt trì lui bệnh • Giảm, giãn liều thuốc sinh học và/hoặc DMARD cổ điển lui bệnh bền vững Smolen JS, et al Ann Rheum Dis 2017;0:1–18 Điều trị VKDT: Khuyến cáo APLAR Cập nhật 2018 Tiếp cận điều trị VKDT Việt Nam Qui trình chung định, theo dõi điều trị sinh học VKDT (tại BVCR) Giảm, ngưng corticoid  Giảm/giãn liều, ngưng T sinh học  DMARDs (MTX) Tóm tắt chiến lược điều trị VKDT Điều trị tích cực sớm (DMARDs ± T sinh học), nhằm đạt lui bệnh sớm Khi lui bệnh bền vững (6-12 tháng)  giảm liều, ngưng T sinh học, chí MTX Thank you