Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật cắt tuyến vú tiết kiệm da hoặc bảo tồn núm kết hợp tái tạo vú một thì bằng túi độn điều trị ung thư vú (UTV) giai đoạn sớm (I, II). Cắt tuyến vú tiết kiệm da hoặc bảo tồn núm kết hợp tái tạo vú một thì bằng túi độn là phương pháp đơn giản, nhẹ nhàng, ít tai biến, đảm bảo an toàn và có nhiều ưu thế về thẩm mỹ.
TạP CHí Y - DƯợc học quân số 4-2020 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TÁI TẠO TUYẾN VÚ BẰNG TÚI ĐỘN MỘT THÌ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, II TẠI KHOA NGOẠI VÚ, BỆNH VIỆN K Bùi Anh Tuấn1; Lê Hồng Quang1; Nguyễn Công Huy1; Hồng Anh Dũng1 Đỗ Đình Lộc1; Đào Thanh Bình1; Nguyễn Khánh2 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật cắt tuyến vú tiết kiệm da bảo tồn núm kết hợp tái tạo vú túi độn điều trị ung thư vú (UTV) giai đoạn sớm (I, II) Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu 44 bệnh nhân (BN) UTV giai đoạn sớm (I, II; đường kính u < cm, N0M0), độ tuổi < 65, phẫu thuật tái tạo vú túi độn Bệnh viện K từ năm 2016 - 2019 Kết quả: Tuổi trung bình BN 42,54 (từ 25 - 64 tuổi) 20 BN phẫu thuật tái tạo vú túi độn sau mổ cắt vú bảo tồn quầng núm vú (NSM), BN có diện cắt dương tính địi hỏi phải cắt bỏ phức hợp quầng núm vú, 24 BN tái tạo vú sau phẫu thuật cắt tuyến vú tiết kiệm da (SSM) Thể tích trung bình túi độn 285 ml (từ 175 - 400 ml) Biến chứng sau mổ: BN nhiễm trùng, BN đọng dịch, BN hoại tử mỡ mức độ nhẹ, BN có bao xơ sớm mức độ nhẹ, BN phải tháo bỏ túi nhiễm trùng Mức độ hài lòng BN đạt 93,2 sau tháng phẫu thuật Kết luận: Cắt tuyến vú tiết kiệm da bảo tồn núm kết hợp tái tạo vú túi độn phương pháp đơn giản, nhẹ nhàng, tai biến, đảm bảo an tồn có nhiều ưu thẩm mỹ * Từ khoá: Ung thư vú; Cắt tuyến vú bảo tồn núm; Tái tạo vú ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú ung thư phổ biến hàng đầu giới Việt Nam Theo Globocan (2018), tỷ lệ mắc UTV Việt Nam xếp thứ (9,2%) bệnh ung thư nói chung, xếp thứ bệnh ung thư phụ nữ (20,6%) tỷ lệ tử vong đứng vị trí thứ (5,6%) Trong phương pháp đa mô thức điều trị UTV, phẫu thuật phương pháp đặt quan trọng để điều trị bệnh Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt tuyến vú triệt hay phẫu thuật cắt tuyến vú triệt biến đổi (Modified radical mastectomy - MRM) sử dụng rộng rãi Phương pháp có nhược điểm phải cắt tồn tuyến vú nạo vét tối đa hạch nách bên, nên có tỷ lệ biến chứng cao, gây tổn thương lớn tâm lý hạn chế chất lượng sống BN UTV sau điều trị, đặc biệt BN trẻ tuổi ung thư giai đoạn sớm [1, 2] Bệnh viện K Trung ương Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Người phản hồi: Bùi Anh Tuấn (bsbuituanbvk@gmail.com) Ngày nhận bài: 29/4/2020; Ngày báo đăng: 04/4/2020 73 Tạp chí y - dợc học quân số 4-2020 Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú phẫu thuật cắt tuyến vú kết hợp tái tạo tuyến vú BN giai đoạn sớm (I, II) từ lâu đặt để giải vấn đề Kích thước tuyến vú phụ nữ Việt Nam nhỏ so với phụ nữ nước Âu - Mỹ, việc BN đến điều trị kích thước u lớn, kèm theo triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khác không đảm bảo cho phẫu thuật bảo tồn tính chất đa ổ, u trung tâm, canxi lan tỏa rộng không đảm bảo thẩm mỹ sau điều trị Trong trường hợp này, phẫu thuật tái tạo tuyến vú ưu tiên đặt Có hai phương pháp tái tạo tuyến vú phổ biến sử dụng: Tái tạo tuyến vú vạt tự thân vật liệu độn nhân tạo [3] Khoa Ngoại Vú, Bệnh viện K triển khai nhiều kỹ thuật tái tạo tuyến vú, kỹ thuật tái tạo vật liệu độn sử dụng nhiều ưu điểm: An tồn, biến chứng nặng, thời gian phẫu thuật hậu phẫu ngắn, dễ lựa chọn thể tích bù đắp độ thẩm mỹ cao Đề tài thực Khoa Ngoại Vú, Bệnh viện K từ tháng - 2016 đến 10 - 2019 nhằm: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật cắt tuyến vú tiết kiệm da bảo tồn núm kết hợp tái tạo vú túi độn điều trị UTV giai đoạn sớm (I, II) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 44 BN UTV giai đoạn I, II phẫu thuật cắt tuyến vú triệt kết hợp đặt túi độn Khoa Ngoại Vú, Bệnh viện K Thời gian từ tháng 01 - 2016 đến 10 - 2019 74 * Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân nữ chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến vú ba (lâm sàng, X-quang vú, xét nghiệm tế bào học mô bệnh học) - Tuổi ≤ 65 - Giai đoạn I, II (T1, 2, u kích thước ≤ cm; N0M0) - Khơng có định phẫu thuật bảo tồn - Có định bảo tồn không đạt kết thẩm mỹ - Có định phẫu thuật cắt tuyến vú triệt - Có nhu cầu tái tạo tuyến vú túi độn sau cắt tồn tuyến vú * Tiêu chuẩn loại trừ: - Các bệnh lý mạn tính nặng, có chống định phẫu thuật chung: Suy tim, suy thận, rối loạn đông máu… - Mắc bệnh lý ung thư khác - Đã điều trị xạ trị diện vú bị ung thư - Từ chối điều trị bổ trợ phác đồ sau phẫu thuật: Hóa chất, xạ trị, nội tiết… - Đang mang thai PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Quy trình phẫu thuật - Xác định số cần thiết, vị trí núm vú, số đo tuyến vú, vị trí nếp lằn vú bên - Đánh dấu vị trí u da - Thiết kế đường mổ: Dựa theo phương pháp mổ SSM hay NSM + Một đường mổ cho cắt vú vét hạch nách: thường dùng cho u có vị trí 1/4 ngồi T¹P CHÝ Y - DƯợc học quân số 4-2020 + Hai đường mổ: đường mổ hõm nách để vét hạch nách; đường mổ cắt vú xác định theo vị trí u: đường mổ quanh quầng, đường mổ nếp lằn vú, đường mổ hình Omega Omega cải biên - Đưa BN lên bàn mổ, gây mê nội khí quản, sát trùng rộng trường mổ - Rạch da theo đường thiết kế đặt ra: + Cắt tuyến vú tiết kiệm da bao gồm cắt bỏ toàn quầng núm vú, da u, sẹo sinh thiết kim, toàn tuyến vú + Cắt tuyến vú bảo tồn phức hợp quầng núm vú, lấy sẹo sinh thiết Làm diện cắt đáy núm vú: Nếu diện cắt âm tính tính: bảo tồn núm; diện cắt dương tính: cắt bỏ quầng núm - Cắt toàn tuyến vú đường mổ thường nhỏ, khó khăn việc bóc tách cắt tuyến dùng loại van kéo có đèn kết hợp với hút dịch khói - Vét hạch nách chặng 2, kiểm tra hạch chặng Nếu BN có sinh thiết hạch cửa sinh thiết hạch cửa trước cắt tuyến vú - Đo thể tích tuyến vú cắt bỏ: Dựa theo nguyên tắc Archimede: đặt tuyến vú vừa cắt bỏ vào bình đầy nước, đo lượng nước trào khỏi bình, thể tích tuyến vú thể tích nước - Vì túi độn có kích cỡ thể tích cố định, nên thể tích tuyến vú đo lớn nhỏ so với kích cỡ Việc chọn lựa túi với kích cỡ nhỏ giảm bớt độ căng lên da, gây cân xứng thẩm mỹ so với vú đối bên Lựa chọn kích cỡ túi độn lớn gây căng da, dễ gây biến chứng thiểu dưỡng da, quầng núm vú Vì vậy, chọn cỡ túi độn quan trọng - Mở ngực lớn, tạo khoang ngực lớn ngực bé - Cầm máu kỹ diện mổ - Đặt túi độn với thể tích tương đương tuyến vú cắt bỏ - Đặt dẫn lưu: thành ngực hố nách Vị trí đặt dẫn lưu đảm bảo hút tối đa lượng dịch tiết - Khâu phục hồi bao Nếu ngực lớn mỏng diện tích che phủ không đủ, để giảm thiểu biến chứng lệch vị trí túi, lồi túi, đặt thêm Mesh (lưới titan) che phủ nhằm cố định túi tốt - Xác định vị trí nếp lằn vú bên Nếu nếp lằn vú bên phẫu thuật cao bên lành, cần bóc tách xuống bên cố định cho đạt độ cân xứng cao - Khâu da theo lớp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phương pháp phẫu thuật Bảng 1: n Tỷ lệ (%) 26 59,1 18 40,9 Âm tính 18 90,0 Dương tính 10,0 Đặc điểm Cắt tuyến vú tiết kiệm da (SSM) Phương pháp phẫu thuật Cắt tuyến vú bảo tồn núm (NSM) Số diện cắt núm 20 BN sinh thiết núm vú có 18 trường hợp diện cắt âm tính bảo tồn núm, với 75% sử dụng đường mổ vừa cắt vỳ va vột hch 75 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2020 Đặc điểm túi - Sau mổ tháng: Đẹp: BN (13,9%), tốt: 29 BN (67,4%), trung bình: BN (18,6%) Bảng 2: n Tỷ lệ (%) Túi tròn 19 43,2 Giọt lệ 25 56,8 < 200 ml 4,5 200 - 300 ml 26 59,1 > 300 ml 16 36,4 Đặc điểm Loại túi Thể tích túi Túi đặt tích từ 175 - 400 ml, trung bình 285 ml, số BN đặt túi 200 - 300 ml có tỷ lệ cao (26 BN = 59,1%) Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 130 ± 10,5 phút, ngắn 100 phút, dài 190 phút Trong đó: ≤ 120 phút: BN (15,9%), từ 120 - 180 phút: 35 BN (79,5%), ≥ 180 phút: BN (4,6%) Điều trị bổ trợ Bảng 3: Phương pháp điều trị bổ trợ n Tỷ lệ (%) Hóa trị 38 86,4 Xạ trị 11,4 Đa số BN điều trị hóa chất bổ trợ (86,4%), BN (11,4%) phải xạ trị sau phẫu thuật Biến chứng Tỷ lệ biến chứng 13,6%, nhiễm trùng phải tháo túi: BN (2,27%), đọng dịch: BN (6,81%), hoại tử núm/vạt da: BN (2,27%), bao xơ: BN (2,27%) Kết thẩm mỹ - Sau mổ: Đẹp BN (15,9%), tốt: 29 BN (65,9%), trung bình: BN (18,2) 76 - Sau mổ năm: Đẹp: BN (16%), tốt: 14 BN (56%), trung bình: BN (28%) Mức độ hài lòng BN Tỷ lệ hài lòng cao (41 BN: 93,2%), BN khơng hài lịng (6,8%) BÀN LUẬN Kết ngoại khoa 44 BN điều trị tái tạo tuyến vú túi độn Trong đó, 18 BN kết hợp phẫu thuật bảo tồn phức hợp quầng núm vú (NSM) Thời gian phẫu thuật ngắn, bao gồm thời gian cắt tuyến vú vét hạch nách điều trị ung thư thời gian đặt túi độn Thời gian trung bình ca mổ 130 ± 10,5 phút Thể tích túi độn chủ yếu nằm khoảng từ 200 - 300 ml, phù hợp với thể tích tuyến vú nhỏ phụ nữ Việt Nam châu Á [4] Đa số BN phải điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật (86,4%), BN điều trị xạ trị bổ trợ có hạch nách di (11,4%) Tỷ lệ tai biến trung bình thấp (13,6%) Các tai biến mức độ nhẹ, ổn định sau điều trị BN phải tháo túi độn tình trạng nhiễm trùng không đáp ứng tốt với thuốc điều trị [5] Đánh giá ung thư học Nghiên cứu Laronga CS 286 BN cắt tuyến vú tiết kiệm da: 5,6% xâm nhập quầng núm, khơng có mối liên quan đáng kể BN với kích thước u thể mô bệnh học, khối u gần quầng núm tính chất đa ổ yếu tố liên quan Tương tự, Vyas CS nghiên T¹P CHÝ Y - DƯợc học quân số 4-2020 cu 140 trường hợp cắt tuyến vú vét hạch nách, phân tích mối liên quan xâm nhập phức hợp quầng núm với khoảng cách khối u đến núm vú, kích thước khối u, tình trạng hạch nách xâm nhập bạch huyết thấy: Kích thước khối u tình trạng hạch nách yếu tố nguy xâm nhập ung thư vào quầng núm vú Nghiên cứu Regolo CS 219 trường hợp cắt vú thấy: 20% quầng núm bị xâm nhập ung thư, chiếm 9,4% trường hợp UTV giai đoạn 1, 30% trường hợp giai đoạn 3; liên quan đến vị trí khối u: 2,5% trường hợp khối u ngoại vi phức hợp quầng núm vú bị xâm nhiễm, đó, 68% trường hợp khối u trung tâm; khơng có trường hợp tái phát chỗ sau 16 tháng theo dõi [6] Nghiên cứu chúng tôi, BN có diện cắt núm vú dương tính, phải cắt bỏ phức hợp quầng núm vú Trong đánh giá toàn diện, Tokin CS đưa kết luận: Tỷ lệ tái phát chỗ sau NSM - 20% Những khối u nhỏ, không gần quầng núm, ngoại vi, khơng đa ổ, diện cắt núm âm tính lựa chọn tốt cho NSM [7] Điều trị hóa chất bổ trợ: Chỉ định hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật dựa kết giai đoạn bệnh phân nhóm luminal số yếu tố tiên lượng khác Nghiên cứu chúng tôi, đa số BN phải điều trị hóa chất bổ trợ, BN khơng phải điều trị hóa chất, BN UTV thể nội ống BN giai đoạn I, luminal A điều trị nội tiết bổ trợ Xạ trị bổ trợ: Xạ trị bổ trợ thành ngực sau phẫu thuật đặt túi làm tăng tỷ lệ bao xơ giảm hiệu thẩm mỹ [7] Chúng chủ yếu lựa chọn BN UTV giai đoạn sớm với kích thước u bé, sau cắt tồn tuyến vú khơng có định xạ trị thành ngực bổ trợ BN phải điều trị xạ trị bổ trợ sau mổ, chủ yếu định liên quan đến vùng hạch Đánh giá kết thẩm mỹ Kết thẩm mỹ đẹp tốt chiếm tỷ lệ cao: Ngay sau mổ: 82%, sau mổ tháng: 81% sau mổ năm: 72% Khơng trường hợp có kết xấu Sau thời gian triển khai kỹ thuật tạo hình túi, chúng tơi rút số kinh nghiệm góp phần nâng cao kết thẩm mỹ sau mổ Đó là: Cần xác định đánh dấu mốc giải phẫu trước mổ: đường giữa, nếp lằn vú dưới, nếp vú trên, phức hợp quầng núm để tạo khoang ngực lớn cho phù hợp; đo xác định xác thể tích túi tương ứng với thể tích tuyến vú cắt bỏ, lựa chọn loại túi phù hợp với BN Nếu tất túi có loại dùng thử (sizer) trước đặt lựa chọn kích cỡ ưng ý Sau phẫu thuật, đa số BN (93,2%) có mức độ hài lịng cao KẾT LUẬN Tái tạo tuyến vú túi độn phổ biến điều trị BN ung thư sau phẫu thuật cắt tuyến vú, đặc biệt BN trẻ Tỷ lệ biến chứng gần biến chứng xa sau phẫu thuật thấp, chủ yếu là: Đọng dịch, nhiễm khuẩn, hoại tử mỡ, bao xơ 77 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2020 Trng hp thỏo tỳi sau phẫu thuật nhiễm khuẩn chỗ gây viêm lộ túi Biến chứng xa phổ biến phải phẫu thuật tháo túi bao xơ Xạ trị bổ trợ thành ngực sau phẫu thuật đặt túi làm tăng tỷ lệ bao xơ giảm hiệu thẩm mỹ Tính thẩm mỹ sau phẫu thuật đánh giá cao Tỷ lệ hài lòng BN với kết phẫu thuật cao giảm dần theo thời gian, đạt > 93,2% sau tháng điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Ciszewski T, Kukiełka-Budny B, Kubiatowski T et al Life quality of women with breast cancer after mastectomy or breast conserving therapy treated with adjuvant chemotherapy Ann Agric Environ Med 2015; 22(4):724-730 Jagsi R, Li Y, Morrow M, et al Patientreported quality of life and satisfaction with cosmetic outcomes after breast conservation and mastectomy with and 78 without reconstruction: Results of a survey of breast cancer survivors Ann Surg 2015; 261(6):1198-1206 Albornoz CR, Bach PB, Mehrara BJ, et al A paradigm shift in U.S Breast reconstruction: increasing implant rates Plast Reconstr Surg 2013; 131(1):15-23 Huang NS, Quan CL, Mo M, et al A prospective study of breast anthropomorphic measurements, volume and ptosis in 605 Asian patients with breast cancer or benign breast disease PLoS ONE 2017; 12(2):e0172122 Gabriel SE, Woods JE, O’Fallon WM, et al Complications leading to surgery after breast implantation N Engl J Med 1997; 336(10):677-682 Regolo L, Ballardini B, Gallarotti E, et al Nipple sparing mastectomy: An innovative skin incision for an alternative approach Breast 2008; 17(1):8-11 Patani N, Devalia H, Anderson A, et al Oncological safety and patient satisfaction with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction Surg Oncol 2008; 17(2): 97-105 ... thực Khoa Ngoại Vú, Bệnh viện K từ tháng - 2016 đến 10 - 2019 nhằm: Đánh giá k? ??t bước đầu phẫu thuật cắt tuyến vú tiết kiệm da bảo tồn núm k? ??t hợp tái tạo vú túi độn điều trị UTV giai đoạn sớm (I,. .. này, phẫu thuật tái tạo tuyến vú ưu tiên đặt Có hai phương pháp tái tạo tuyến vú phổ biến sử dụng: Tái tạo tuyến vú vạt tự thân vật liệu độn nhân tạo [3] Khoa Ngoại Vú, Bệnh viện K triển khai... dợc học quân số 4-2020 Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú phẫu thuật cắt tuyến vú k? ??t hợp tái tạo tuyến vú BN giai đoạn sớm (I, II) từ lâu đặt để giải vấn đề K? ?ch thư? ??c tuyến vú phụ nữ Việt Nam nhỏ