Kết quả nghiên cứu từ 10/2009 đến 08/2011 tại bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long đã thực hiện 178 ca phẫu thuật tuyến giáp bằng phương pháp nội soi theo đường ngực nách cùng bên với bướu. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tình khả thi và tính an toàn của phẫu thuật điều trị tuyến giáp lành tính bằng phương pháp nội soi tại bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP LÀNH TÍNH BẰNG NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN HỒN MỸ CỬU LONG Nguyễn Phi Hùng*, Trần Quốc Tuấn*, Châu Phú Vĩnh* Mục tiêu: Đánh giá tình khả thi tính an tồn phẫu thuật điều trị tuyến giáp lành tính phương pháp nội soi bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long Kết quả: Từ 10/2009 đến 08/2011 bệnh viện Hồn Mỹ Cửu Long chúng tơi thực 178 ca phẫu thuật tuyến giáp phương pháp nội soi theo đường ngực nách bên với bướu Trong có 176 nữ chiếm 98,88 % có trường hợp nam chiếm 1,12% Tuổi trung bình 27,7, nhỏ 16 tuổi lớn 55 tuổi Phẫu thuật thùy bên phải có 94 ca (52,80%), thùy trái có 72 ca (40,46%) cắt gần trọn thùy có 12 ca (6,74%) Thời gian mổ trung bình 55 phút (ít 40 phút lâu 135 phút) Có 03 trường hợp (1,68%) khàn giọng tạm thời, 03 trường hợp (1,68%) tụ dịch vết mổ, 02 trường hợp (1,12%) bỏng da Khơng có trường hợp chuyển sang mổ hở, lượng máu Tất cà bệnh nhân hày lòng với phẫu thuật tính thẫm mỹ Kết luận: Phẫu thuật bướu giáp lành tính phương pháp nội soi đường ngực nách có tính khả thi an tồn Với phóng đại hình ảnh camera dao cắt đốt siêu âm giúp phẫu thuật viên nhận rõ cấu trúc giải phẫu thực việc cắt đốt rõ ràng tránh làm tổn thương mơ lân cận Kết mang tính thẫm mỹ cao, tránh để lại vết sẹo cổ bệnh nhân Từ khóa: bướu giáp, phẫu thuật nội soi tuyến giáp ABSTRACT RESULTS OF ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY FOR TREATMENT OF BENGIN THYROID NODULES IN HOAN MY CUU LONG HOSPITAL Nguyen Phi Hung, Tran Quoc Tuan, Chau Phu Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 253 - 257 Objective: To evaluate the operative feasibility and safety of endoscopic thyroidectomy via anterior chest and breast approach for the treatment of the patient with benign thyroid lesion Result: Endoscopic thyroidectomy was performed successfully in all 178 cases from Oct 2009 to Aug 2011 at Hoan My Cuu Long Hospital with 178 female (98.88%) and male (1.12%), age from 16 – 55 In which 94 cases (52.80%) were right lobe, 72 cases (40.46%) of left lobe and 12 cases (6.74%) of subtotal thyroidectomy Mean operation time was 55 (range 40 – 135) No case had to be conversed to open surgery There was no operative mortality There were some complications such as; cases had hoarse voice and restored after month, cases of subcutaneous fluid collection, cases of skin damage All patients were satisfied with the cosmetic effects of the operative scar Conclusion: The anterior chest and breast approach for endoscopic thyroidectomy is feasibility and safety for treatment of benign thyroid lesion Keyword: Thyroid lesion, endoscopic thyroidectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Từ sau Philip Moret thực ca cắt túi * BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Cửu Long Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Phi Hùng mật nội soi, phẫu thuật nội soi ngày phát triển lớn mạnh thay cho loại phẫu thuật mổ hở kinh điển nhìn ĐT: 0913700570 Email: mr_hungct@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 253 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 nhận mang lại kết điều trị tương đương với mổ hở có nhiều ưu điểm đau, nhiễm trùng, thời gian nằm viện ngắn, nhanh phục hồi sau mổ, mang tình thẫm mỹ cao, kết tương đương mổ mở kinh điển(1,2,3)… Phẫu thuật tuyến giáp nội soi ngày áp dụng rộng rãi giới Ngày có nhiều tác giả thực phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi điều trị bệnh tuyến giáp lành tính ác tính(5,7,8) theo nhiều đường tiếp cận tuyến giáp khác nhau; có tác giả sử dụng khung nâng(8) sử dụng nội soi vai trò hổ trợ (video assisted) để cắt bướu giáp, tuyến cận giáp(2), có tác giả sử dụng phẫu thuật nội soi hoàn toàn theo đường nách(6), đường trước ngực(4), đường ngực nách(7)… Tuy có nhiều cách tiếp cận bướu giáp khác tất tác giả thực thành công cắt bướu giáp qua nội soi ghi nhận loại phẫu thuật có tính thẫm mỹ cao Nghiên cứu chúng tơi góp phần đánh giá tính khả thi an tồn phẫu thuật nội soi điều trị bưới giáp lành tính Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Xử lý số liệu Các biến số thu thập theo bảng số liệu định sẵn, số liệu dự trữ phân tích phần mềm stata 10 Kết phân tích số liệu mô tả biểu bảng, số phần trăm, số trung bình cộng trừ độ lệch chuẩn MƠ TẢ KỸ THUẬT Tư bệnh nhân - Bệnh nhân nằm ngữa, cổ xoay sang bên đối diện với tổn thương, tay dạng, với cánh tay bên phẫu thuật dạng cao để mở rông vùng ngực nách Dùng gối nhỏ để độn vai-cổ bệnh nhân - Màng hình phía đầu bệnh nhân, đối diện bên phẫu thuật - Phẫu thuật viên đứng bên tổn thương Phụ mổ đứng bên với phẫu thuật viên Phụ đứng bên đối diện Lỗ trocar Chúng tạo khoang phẫu thuật theo đường ngực nách bên với tổn thương với lỗ trocar Phương pháp nghiên cứu - Trocar 10mm - sử dụng tạo khoang camera - đường nách trước bờ mô tuyến vú Nghiên cứu tiền cứu theo dõi dọc mô tả loạt ca (Case series) - Trocar 5mm – trocar hoạt động - đặt nếp gấp ngực nách Đối tương nghiên cứu - Trocar 5mm – trocar hoạt động - đặt vị trí quần vú phải 11 quần vú trái bờ quần vú Từ tháng 10/2009 đến 08/2011 tất bệnh nhân phẫu thuật bướu giáp thỏa mãn điều kiện định phẫu thuật nội soi cắt bướu giáp Bướu giáp lành tính xác định qua FNA Bướu giáp có kích thước nhỏ 5cm qua siêu âm Bệnh nhân khơng có tiền sử phẫu thuật vùng cổ Bệnh nhân trạng đủ điều kiện thực phẫu thuật nội soi, gia đình bệnh nhân đồng ý thực cắt bướu giáp qua phẫu thuật nội soi 254 Tạo khoang Sử dụng móc đốt monopolar bóc tách tạo khoang Ranh giới bóc tách tạo khoang Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 mặt ngực lớn (mạc ngực nông) vùng ngực mạc cổ nông vùng cổ Các mốc giãi phẫu mà xác định để tạo khoang; dưới: thấy hõm ức, ngoài: thấy bờ ngồi ức đòn chũm bên (tránh làm tổn thương bó mạch ngang cổ đám rối thần kinh cổ nông), trong: thấy bờ ức đòn chũm đối diện, trên: bờ sụn nhẫn Tiếp cận tuyến giáp: - Mở dọc bờ ức đoàn chủm bên, thấy rõ bờ vai móng, ức giáp, ức móng - Mở dọc bó úc móng ức giáp vào mô tuyến giáp bọc lộ dọc theo tuyến giáp để thấy cực tuyến giáp Nghiên cứu Y học - Cho mẫu mô vào túi nylon lấy qua lỗ trocar 10 - Ép đuổi khí khoang phẫu thuật - Đặt dẫn lưu cần - Khâu kín vết lỗ trocar KẾT QUẢ Từ tháng 10/2009 đến 08/2011 Bệnh viện Đa khoa Hồn Mỹ Cửu Long chúng tơi có 178 bệnh nhân phẫu thuật cắt bướu giáp lành tính phương pháp nội soi qua đường ngực nách, gòm 176 nữ (98,88%) nam (1,12%) Có 54 trường hợp bướu giáp đơn nhân 124 trường hợp bướu giáp đa nhân Tuổi bệnh nhân trung bình 27,7, nhỏ 16 tuổi lớn 55 tuổi Phương pháp phẫu thuật Cắt trọn thùy Cắt bán phần thùy Tổng số Thùy phải 64 30 94 Thùy trái 48 24 72 12 12 Hai thùy Tổn thương đại thể Cắt tổn thương Dùng dao cắt đốt siêu âm Harmonic Scaple - Bọc lộ di động mơ tuyến giáp - Tìm dây thần kinh quặc ngược quản - Cắt bỏ tồn thương tuyến giáp (bán phần trọn thùy), ý tránh tổn thương tuyến cận giáp 54 (30,34%) trường hợp bướu giáp đơn nhân 124(69,66%) trường hợp bướu giáp đa nhân Giải phẫu bệnh Mô học Số lượng Tỉ lệ Phình giáp keo 17 9,55 Phình giáp nhân 81 45,50 Tăng sản lành tính 53 29,77 U tuyến túi 27 15,18 Thời gian phẫu thuật Ít 40 phút, nhiều 135 phút, trung bình 55 ± 12,8 phút Lượng máu Ít 0ml, nhiều 40ml, trung bình ± 1,3 ml Thời gian nằm viện Ít 48 giờ, nhiều 72 giờ, trung bình 50 Kết thúc Các biến chứng sau mổ - Bơm rửa kiểm tra chảy máu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Số lượng Tỉ lệ % 255 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Khàn giọng tạm thời 03 1,68 Khàn giọng vĩnh viễn - Nhiễm trùng vết mổ - Tụ dịch 03 1,68 Bỏng da 02 1,12 Rối loạn cảm giác da 25 14,04 Chuyển mổ hở - Chảy máu hậu phẫu - Đau sau mổ (theo thang điểm VAS) Tuần Tuần Ít Vừa Nhiều 68 78 32 (38,20%) (43,82%) (17,98%) 123 48 (69,10%) (26.97%) (3,93%) Sau tháng Tê bì 25 (14,04%) BÀN LUẬN Kỹ thuật Với vị trí lỗ trocar trên, nhận thấy việc tạo khoang phẫu thuật dễ dàng Đặc biệt khoảng cách lỗ trocar hoạt động vừa đủ để thực thao tác mà không rộng để làm tổn thương nhiều mơ tạo khoang Ranh giới bóc tách tạo khoang mặt ngực lớn (mạc ngực nông) vùng ngực mạc cổ nông vùng cổ Nếu lớp chảy máu Một số tác giả thực theo đường ngực với trocar hoạt động bên quầng vú(4) diện bóc tách tạo khoang phẫu thuật rộng Một số tác giả thực hồn tồn qua đường nách(6) kênh thao tác gần làm cho tao tác khó khăn Tách dọc bó ức móng ức giáp để vào mơ tuyến giáp, nhận thấy với đường mổ dễ dàng tiếp cận bó mạch giáp dưới, bộc lộ toàn thùy tuyến giáp Một số tác vào mô tuyến giáp theo đường dọc cổ, sử dụng dụng cụ vén nhỏ đưa qua da vùng cổ vén nhóm cổ để bộc lộ tuyến giáp(6) Với dao cắt đốt siêu âm Harmonic, nhận thấy việc thực thao tác bóc tách, cắt 256 đốt cầm máu mạch máu tuyến giáp dễ dàng, nhanh chóng, làm tổn thương mô lân cận tuyến cận giáp, thần kinh… Kết Đa số bướu giáp gặp giới nữ, 178 bệnh nhân chúng tơi chì có trường hợp nam chiếm tỉ lệ có 1,12%, tuổi trung bình 27,7 Đối với bướu giáp đơn nhân chúng tơi cắt bán phần thùy tuyến giáp, bướu giáp đa nhân chọn phương pháp cắt trọn thùy tuyến giáp Trong trường hợp bướu giáp đa nhân thùy chúng tơi siêu âm xác định rõ vị trí nhân 1/3 thùy tuyến giáp, để thực cắt bán phần thùy tuyến giáp, cắt hết thùy cắt bán phần thùy tuyến giáp lại Trường hợp bướu giáp đa nhân chiếm gần hết thùy tuyến giáp chọn mổ mở kinh điển để đánh giá chừa lại mơ giáp lành xác Nhờ phóng đại hình ảnh rõ nét đèn nội soi, giúp nhận rõ cấu trúc giải phẫu, việc phẫu tích khoang bị chảy máu Lượng máu trung bình mà thực 5ml Những trường hợp gây chảy máu nhiều làm tổn thương bó mạch ngang cổ hay nhánh động mạch trước xương ức Chúng khơng gặp trường hợp bị chảy máu bó mạch tuyến giáp lúc mổ hay hậu phẫu Giai đoạn đầu chúng tơi gặp khó khăn việc tạo khoang cắt thùy tuyến giáp qua nội soi, thực thùy bên tái (nghịch với tay thuận), có trường hợp chúng tơi Nhưng sau thao tác thục thời gian mổ ngắn dần trung bình ca mổ khoảng 55 phút Có 02 trường hợp bị bỏng da, đốt cầm máu sẹo da bệnh nhân bị dính sau đốt da điều trị bướu giáp theo phương pháp dân gian Cả trường hợp cắt lọc khâu lại da sau mổ lành tốt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Chúng gặp 03 trường hợp bị khàn giọng tạm thời, có trường hợp phục hồi lại giọng nói sau tháng có trường hợp phục hồi lại giọng nói sau tháng thứ 05 Khơng có trường hợp bị nuốt sặc, khơng có trường hợp bị hạ calci máu, khơng có trường hợp bị suy giáp sau mổ Chúng thực đặt dẫn lưu sau mổ 46 ca mổ đầu tiên, số có trường hợp tụ dịch sau mổ Trong trường hợp rút dịch lần trường hợp rút dịch tới lần thư Khơng có trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ So với mổ hở kinh điển mổ bướu giáp nội soi có diện bóc tách rộng Do vấn đề đau sau mổ theo dõi đánh giá liên tục tuần thứ nhất, tuần thư hai tuần thứ tuần sau mổ theo thang điểm 10 (thang điểm VAS) Với kết quả; Tuần thứ đa số bệnh nhân đau mức độ trung bình chiếm 43,82%, đau chiếm 38,20% đau nhiều chiếm 17,98%; Tuần thứ đau chiếm đa số với 69,19%, đau trung bình 26,97%, đau nhiều lại 3,93% Tuy nhiên vấn đề cảm giác tê bì cảm giác da bệnh nhân sau tháng chiếm 14,04% Nghiên cứu Y học Qua 178 trường hợp mổ bướu giáp lành tính qua nội soi, chúng tơi nhận thấy phương pháp khả thi, an toàn hiệu quả, có ưu điểm lớn mặt thẩm mỹ Với hình ảnh phóng đại đèn soi, với dung cụ dao cắt đốt siêu âm Harmonic, việc bóc tách, cắt, đốt cầm máu thực an toàn, tránh làm tổn thương mơ lân cận, bị nhiễm trùng, thời gian nằm viện ngắn bệnh nhân hài lòng với phương pháp mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Chantavibul J (2003) Laparoendosc Adv Surg Tech.; 13 (5); 295 – 299 Gagner M (1996) Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroid Br J Surg., 83; 875 Ikeda Y et al (2000) Endoscopic neck surgery by the axillary approach J Am Coll Surg., 191; 336 – 340 Liu S et al (2009) A new technique for the retractionof the sternohyoid muscle in endoscopic thyroidectomy by the breast approach 9th Asia Pacific Congress of endoscopic surgery Xiamen; 62 Sung K, Lee J.H Single incision endoscopic thyroidectomy for mico-papilary carcinoma Suthep Uldomsawaeng et al (2009) Blunt thyroid space creation: a tool to facilitate transaxillary endoscopic thyroidectomy 9th Asia Pacific Congress of endoscopic surgery Xiamen; 64 Trần Ngọc Lương CS (2008) Kinh nghiệm cá nhân 750 trường hợp cắt tuyến giáp nội soi Kỹ yếu Hội nghị ngoại khoa phẫu thuật nội soi; 68 Trịnh Minh Tranh CS (2008) Điều trị cường giáp phẫu thuật nội soi nhân trường hợp Kỷ yếu Hội nghị ngoại khoa phẫu thuật nội soi; 76 KẾT LUẬN Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 257 ... 08/2011 tất bệnh nhân phẫu thuật bướu giáp thỏa mãn điều kiện định phẫu thuật nội soi cắt bướu giáp Bướu giáp lành tính xác định qua FNA Bướu giáp có kích thước nhỏ 5cm qua siêu âm Bệnh nhân khơng... khoang phẫu thuật - Đặt dẫn lưu cần - Khâu kín vết lỗ trocar KẾT QUẢ Từ tháng 10/2009 đến 08/2011 Bệnh viện Đa khoa Hồn Mỹ Cửu Long chúng tơi có 178 bệnh nhân phẫu thuật cắt bướu giáp lành tính. .. tuyến giáp nội soi Kỹ yếu Hội nghị ngoại khoa phẫu thuật nội soi; 68 Trịnh Minh Tranh CS (2008) Điều trị cường giáp phẫu thuật nội soi nhân trường hợp Kỷ yếu Hội nghị ngoại khoa phẫu thuật nội soi;