Tổn thương dây chằng chéo trước(DCCT) là một trong những chấn thương dây chằng khớp gối hay gặp nhất. Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn trong các hoạt động thể thao và giải trí, tai nạn giao thông. Chức năng cơ bản của DCCT là chống sự chuyển động ra trước của xương chày, thứ hai là tránh sự xoay trượt gối.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC HAI BÓ SỬ DỤNG GÂN BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON TỰ THÂN Lê Mạnh Sơn, Nguyễn Xuân Thùy, Đào Xuân Tích Khoa phẫu thuật khớp, viện Chấn thương Chỉnh hình BVTWQĐ 108 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước(DCCT) qua nội soi phẫu thuật thành công chuyên nghành y học thể thao.Rất nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó phục hồi chức khớp gối vững hơn.Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết bước đầu phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó sử dụng gân Hamstring tự thân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đánh giá kết lâm sàng 25 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó sử dụng gân bán gân gân thon tự thân viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2011 đến tháng 9/ 2012 Kết quả: 24 bệnh nhân đánh giá kết sau phẫu thuật 09 tháng, có hai ca duỗi 5o, ca gấp 5o Lachman test: có ca di chuyển từ 3-5mm, trường hợp 5mm Nghiệm pháp Lateral Pivot shift có 03 trường hợp trượt nhẹ (độ I) trường hợp độ II Thang điểm Lysholme - Gillquist sau mổ 06 tháng trung bình: 93,3± 5,1 (76 - 100 điểm) so với trước mổ la ø56,5 ± 8,6( 43- 71 điểm) Kết luận: Phẫu thuật đạt kết tốt, phục hồi chức khớp gối người bệnh PRELIMINARY RESULT OF DOUBLE - BUNDLEANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION USING AUTOGENOUS HAMSTRING TENDON GRAFT Le Manh Son, Nguyen Xuan Thuy, Dao Xuan Tich Summary Introduction: Arthroscopic ACL reconstruction is the one of the most successful sugery in sports medicine Recently, many studies have shown that double- bundle ACL reconstruction restores better natural ACL-fitting kinematics The objective of the study was to evaluate the preliminary result of double- bundle ACL reconstruction using autogenous Hamstring tendon graft Material and Methods: 25 patients have underwent double - bundle ACL reconstruction surgery using autogenous Hamstring tendons at Viet Duc hospital from August 2011 to September 2012 Clinical assessment at least months post- operative have been documented Results: Among the 24 patients followed- up, there were 02 patient who had extension deficit of < 50 One patient had flexion deficit of < 50 Lachman test results were detected in patients, all were evaluatedas +and none were evaluated as ++ Three patients were positive of the lateral pivot shift test, all were evaluatedas + and none were evaluated as ++ The average of Lysholm score was 93,3± 5,1 (76- 100 pts), compared to preoperative was 56,5 ± 8,6( 43- 71 pts) Conclusion: The double - bundle ACL reconstruction is effective in treatment of the ACL deficient knee 154 ĐẶT VẤN ĐỀ: Tổn thương dây chằng chéo trước(DCCT) chấn thương dây chằng khớp gối hay gặp Nguyên nhân chủ yếu tai nạn hoạt động thể thao giải trí, tai nạn giao thơng Chức DCCT chống chuyển động trước xương chày, thứ hai tránh xoay trượt gối.Kỹ thuật tái tạo DCCT bó phục hồi vững chống di chuyển trước khớp gối đạt hài lòng phần lớn người bệnh Tuy nhiên nhiều tác giả đánh giá lâm sàng thấy vững xoay gối( Lateral pivot shift) khoảng 20% trường hợp không liên quan đến mảnh ghép, kỹ thuật mổ, phương tiện cố định.[1] Phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó phục hồi bó trước trong( AMB) bó sau ngồi nhằm mục đích đạt độ vững đặc biệt độ xoay trật cho khớp gối[2] Tại viện chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Đức phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó sử dụng gân bán gân gân thon tự thân cho 25 trường hợp từ tháng 8/2011 đến tháng 9/2012 Nghiên cứu nhằm mục tiêu:Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó sử dụng gân bán gân gân thon tự thân ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu 25 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó sử dụng gân bán gân gân thon tự thân viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2011 đến tháng 9/ 2012 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang Kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó gân bán gân gân thon: Bệnh nhân gây tê tủy sống Tư thế: Nằm ngửa với chân mổ để tự bàn mổ từ phần ba đùi trở xuống nằm bàn có giá kê mặt ngồi đùi Ga-rơ có dồn máu với áp lực 350mmHg Nội soi khớp chẩn đoán với hai lỗ vào trước ngồi trước trong.Nếu có tổn thương sụn chêm tiến hành cắt bỏ phần rách.Sau tạm rút ống soi để lấy gân ghép Lấy gân: Rạch da xấp xỉ 3cm dọc mặt trước đầu xương chày Bộc lộ gân thon gân bán gân, giải phóng trẽ gân phụ Dùng đụng cụ tuốt gân ( tendon stripper) mở lấy gân, sau cắt chỗ bám gân với phần màng xương để tăng độ dài gân Gân làm mô cơ, đo chiều dài cắt đôi gân Hai nửa gân xếp đảo chiều khâu hai đầu với theo kiểu Krackow polyester Chập đơi lại ta có hai mảnh ghép chập bốn Đo kích thước mảnh ghép, sau căng gân bàn làm gân với lực căng 80N Trở lại phần nội soi, làm phần cịn sót lại DCCT.Đánh dấu vị trí tạo đường hầm cho bó mặt lồi cầu ngồi xương đùi cách dùi vào điểm xác định tâm bó.Tâm bó trước cách mặt sau xương đùi 5-6 mm, hướng vị trí 1h:30 với gối trái, 10h:30 với gối phải.Tâm bó sau ngồi xác định dựa vào diện bám dây chằng lại, mốc xương Resident’s ridge, gờ chia đôi(lateral bifurcate ridge) [3] Trước tiên tạo đường hầm cho bó trước xương đùi qua lỗ vào trước Sau dùng mũi khoan tạo đường cho Endo Button,đo chiều dài đường hầm thước đo, xác định chiều dài vòng dây Endo button Khoan mũi khoan rỗng nòng phù hợp với đường kính mảnh ghép sâu 2.5cm (để đoạn mảnh ghép nằm đường hầm 1.5cm.)Tạo đường hầm xương đùi cho bó sau ngồi: dùng ống định hướng hãng Smith & Nephew, theo điểm đánh dấu trước với kỹ thuật tương tự xác định độ dài vòng dây Endo Button Tạo đường hầm xương chày bó trước trước vị trí lệch phía bờ ngồi gai chày trong, ngang vị trí bờ sau sừng trước sụn chêm ngồi.Sau khoan tạo đường hầm xương chày mũi khoan rỗng nòng phù hợp với đường kính mảnh ghép.Bó sau ngồi: đặt giá định vị cho bó sau ngồi hãng Smith & Nephew qua đường hầm cho bó trước Đặt mảnh ghép cố định: cố định phần xương đùi Endo Button có chiều dài vịng dây phù hợp với đường hầm bó cầu ngồi Cố định phần xương chày vít chèn tự tiêu với đường kính phù hợp, sau tăng cường thêm cách buộc sợi vào vít xương 4.5mm đường kính, khoan vít cách miệng đường hầm khoảng 1cm Ởtư gối gấp khoảng 200bó trước cố định với lực căng 60N, bó sau ngồi cố định với lực căng 40N Kiểm tra độ vững nghiệm pháp Lachman, ngăn kéo trước, tháo ga-rô, bơm rửa khớp Khâu vết mổ bất động nẹp gối Orbe Các số liệu thu thập xử lý theo thuật toán thống kê y học KẾT QUẢ: Nhóm bệnh nhân bao gồm 24 nam 01 nữ, tuổi trung Phần 2: Phần nội soi thay khớp 155 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 bình 27,6 ± 5,6 ( 18- 38 tuổi) Chiều cao trung bình nhóm bệnh nhân là: 168,2 ± 4,8 cm(160-182) Cân nặng trung bình là:64,8± 6,1 kg( 60- 82kg) Thời gian bị chấn thương trước phẫu thuật trung bình: 5,9 ± 6,2 tháng( từ tháng- năm) Thang điểm Lysholm- Gillquist trước phẫu thuật: 56,5 ± 8,6( 43- 71 điểm) Thời gian phẫu thuật trung bình: 88,5± 8,2 phút (80- 105 phút) Chiều dài mảnh ghép bó trước trung bình: 70 ± 0,45 mm( 60- 85mm), đường kính trung bình: 7,62 ± 0,59(6,0- 8,5mm) Chiều dài mảnh ghép có liên quan rõ rệt với chiều cao người bệnh (r = 0,41) trọng lượng ( r = 0.29) Chiều dài mảnh ghép bó sau ngồi trung bình: 66,8 ± 0,42 mm( 60-75mm), đường kính trung bình: 5,52 ± 0,59mm( 4,5- 7,0mm) Chiều dài mảnh ghép liên quan rõ rệt với chiều cao người bệnh ( r = 0.50) trọng lượng (r =0.33) Chiều dài đường hầm xương đùi bó trước là: 38,6± 4,2 mm; bó sau ngồi là: 34,2± 4,2 Chiều dài đường hầm bó sau ngồi liên quan rõ rệt với chiều cao người bệnh (r = 0.30) Chiều dài mảnh ghép khớp đo gấp gối 90 bó trước là: 24,5± 1,2 mm; bó sau ngồi là: 15,4± 1,3mm Tổn thương sụn chêm kèm theo: Trong 25 trường hợp phẫu thuật có 01 trường hợp bị đứt lại sau phẫu thuật tháng tai nạn xe máy Trường hợp sau phẫu thuật lại tái tạo DCCT bó khơng đưa vào kết phẫu thuật Một trường hợp nhiễm trùng vết mổ, khơng vào khớp, sau mổ rút vít, nạo viêm khỏi hồn tồn Kết sau mổ: Có hai ca duỗi 5º, ca gấp 5º Lachman test: 0-2mm 3-5mm 6-10mm >10mm Soá bệnh nhân 16 0 Tỉ lệ 66,7% 33,3% 0% 0% Lateral pivot shift test: có 03 ca trượt nhẹ (+), khơng có ca (++) Thang điểm Lysholm - Gillquist sau mổ 09 tháng trung bình: 93,3± 5,1 (76- 100 điểm) Rất tốt (91-100đ) Tốt (77-90đ) Trung bình (68- 76đ) Kém < 68đ n 15 % 62,5% 33,3% 4,2% 0% TB± SD 156 Tất bệnh nhân chẩn đoán tổn thương DCCT với dấu hiệu lâm sàng rõ: Lachman, Pivotshift dương tính ++ +++ 93,3± 5,1 BÀN LUẬN: Qua nghiên cứu 25 trường hợp phẫu thuật tái tạo DCCT bó sử dụng gân bán gân gân thon tự thân chúng tôikhông gặp biến chứng mổ Các nghiên cứu gần xác thực nghiệm[4-6] cho thấy nguy biến chứng tạo đường hầm xương đùi cho bó sau ngồi qua đường vào trước như: chiều dài đường hầm ngắn, tổ chức mô mềm chèn nút Endo Button vỏ xương, tổn thương thần kinh mác chung sụn khớp lồi cẩu Chiều dài trung bình đường hầm xương đùi cho bó sau ngồi nghiên cứu chúng tơi là: 34,2± 4,2mm( 28- 40mm), có trường hợp đường hầm dài 28mm Như phần mảnh ghép nằm đường hầm có 13mm ( Cố định Endo Button vòng dây 15mm), nhiên qua theo dõi bệnh nhân đạt kết tốt Atsuo Nakamae[7] tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó cho 28 trường hợp có trường hợp đường hầm cho bó sáu dài 26mm, qua theo dõi đạt kết tốt Để tránh gây tổn thương lồi cầu đùi chúng tơi mở lỗ vào trước sát mép bờ ngồi sụn khớp lồi cầu Chúng tơi khơng có trường hợp tổn thương thần kinh mác chung Về đặc điểm mảnh ghép, nghiên cứu chúng tơi mảnh ghép có chiều dài tối thiểu 60mm Có liên quan rõ rệt chiều cao trọng lượng người bệnh với chiều dài mảnh ghép Theo tác giả Leo Chen[8] chiều dài tối thiểu mảnh ghép dùng phẫu thuật tái tạo DCCT 55mm, đáp ứng yêu cầu 15mm mảnh ghép nằm hai đường hầm xương đùi xương chày Mảnh ghép ngắn gây khó khăn việc cố định đường hầm xương chày Do kết hợp cố định vít chèn với buộc cố định vào vít cọc (post screw), vít khoan đặt vị trí miệng đường hầm xương chày khoảng 1cm mổ, điều trị kháng sinh hết.Sau tháng chúng tơi mổ lại rút vít, làm vết mổ, bệnh nhân khỏi hoàn toàn Theo dõi sau mổ 24 bệnh nhân đánh giá sau tháng chúng tơi nhận thấy có trường hợp di chuyển trước 3-5mm làm nghiệm pháp Lachman, khơng có trường hợp 5mm Nghiệm pháp chuyển trục (Lateral Pivot Shift) dương tính với trường hợp trượt nhẹ, khơng có trường hợp (++) Theo thang điểm Lysholme chúng tơi có 15 trường hợp tốt, trường hợp tốt, trường hợp trung bình với điểm trung bình: 93,3± 5,1(76- 100 điểm), so với trước mổ 56,5 ± 8,6( 43- 71 điểm) Trường hợp kết trung bình bệnh nhân nam giới tiến hành mổ thuận lợi, nhiên bệnh nhân khơng theo chương trình phục hồi chức sau mổ tự tập nhà Điều trị phục hồi chức sau mổ ảnh hưởng lớn tới kết phẫu thuật, nhận thấy phần chưa tốt lý do: người bệnh xa không theo dõi tập luyện tốt, khám lại không lịch hẹn, thiếu trang bị, máy tập… Nghiên cứu kết ban đầu, hạn chế nhiều số lượng người bệnh, thời gian, phương tiện kỹ thuật đánh giá kết quả, cần có nghiên cứu lớn hơn, qui mô để cung cấp số liệu chuẩn xác KẾT LUẬN: Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó sử dụng gân thon gân bán gân tự thân qua đánh giá bước đầu 24 trường hợp phương pháp điều trị hiệu cho bệnh nhân tổn thương dây chằng chéo trước Về biến chứng sau mổ chúng tơi có trường hợp bị đứt lại sau mổ 02 tháng bệnh nhân xe máy bị đổ xe Đây trường hợp đáng tiếc bệnh nhân khơng tn thủ chế độ sinh hoạt, tập luyện phục hồi chức sau mổ Sau bệnh nhân mổ lại tái tạo DCCT gân bánh chè tự thân bó không đưa vào kết nghiên cứu Một trường hợp sau mổ 03 tuần đến khám lại có nhiễm trùng vết mổ vùng lấy gân, khơng có nhiễm trùng khớp gối Bệnh nhân điều trị ngoại trú thay băng, rửa vết thương hàng ngày, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, ổn định.Tuy nhiên bệnh nhân bị tấy có nốt mủ nhỏ cục vết Phần 2: Phần nội soi thay khớp 157 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Tài liệu tham khảo Aglietti, P., et al., Anterior cruciate ligament reconstruction: bone-patellar tendon-bone compared with double semitendinosus and gracilis tendon grafts A prospective, randomized clinical trial J Bone Joint Surg Am, 2004 86-A(10): p 2143-55 Hall, M.P., et al., Risk of iatrogenic injury to the peroneal nerve during posterolateral femoral tunnel placement in double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction Am J Sports Med, 2009 37(1): p 109-13 Yasuda, K., et al., Anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction Arthroscopy, 2010 26(9 Suppl): p S21-34 Lubowitz, J.H., Anteromedial portal technique for the anterior cruciate ligament femoral socket: pitfalls and solutions Arthroscopy, 2009 25(1): p 95-101 Ferretti, M., et al., Osseous landmarks of the femoral attachment of the anterior cruciate ligament: an anatomic study Arthroscopy, 2007 23(11): p 1218-25 Basdekis, G., C Abisafi, and P Christel, Effect of knee flexion angle on length and orientation of posterolateral femoral tunnel drilled through Nakamae, A., et al., Clinical comparisons between the transtibial technique and the far anteromedial portal technique for posterolateral femoral tunnel drilling in anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction Arthroscopy, 2012 28(5): p 658-66 Chen, L., V Cooley, and T Rosenberg, ACL anteromedial portal during anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction Arthroscopy, 2009 25(10): p 1108-14 158 reconstruction with hamstring tendon Orthop Clin North Am, 2003 34(1): p 9-18 ... tạo dây chằng chéo trước hai bó sử dụng gân bán gân gân thon tự thân ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu 25 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó sử dụng gân bán gân gân... tiện kỹ thuật đánh giá kết quả, cần có nghiên cứu lớn hơn, qui mô để cung cấp số liệu chuẩn xác KẾT LUẬN: Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó sử dụng gân thon gân bán gân tự thân qua... Đức phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó sử dụng gân bán gân gân thon tự thân cho 25 trường hợp từ tháng 8/2011 đến tháng 9/2012 Nghiên cứu nhằm mục tiêu:Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo