Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả lâm sàng của kỹ thuật giải ép, nắn trật, hàn xương cột sống cổ đường trước trong điều trị chấn thương cột sống cổ thấp trật cài diện khớp (TCDK).
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 PHẪU THUẬT NẮN TRẬT ĐƯỜNG TRƯỚC TRONG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ TRẬT CÀI DIỆN KHỚP Đỗ Mạnh Hùng, Nguyễn Lê Bảo Tiến, Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Thạch Khoa Phẫu thuật cột sống, Viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức TĨM TẮT Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu phân tích hồi cứu nhóm bệnh nhân theo dõi liên tục Mục tiêu Đánh giá hiệu lâm sàng kỹ thuật giải ép, nắn trật, hàn xương cột sống cổ đường trước điều trị chấn thương cột sống cổ thấp trật cài diện khớp (TCDK) Tổng quan Phẫu thuật cố định cột sống đường trước cho chấn thương vững cột sống cổ dần trở nên phổ biến Tuy nhiên, phương pháp nắn trật nhiều tranh cãi Phương pháp Mưới bốn bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ thấp TCDK đưa vào nghiên cứu từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 10 năm 2015 Trong có bệnh nhân nam, bệnh nhân nữ, với tuổi trung bình 42.3 (từ 21 đến 73 tuổi) Kỹ thuật mổ nắn trật đường trước thực cho tất bệnh nhân Chúng tiến hành ghép xương tự thân lấy từ xương mào chậu người bệnh nẹp vít cố định cột sống cổ trước Bệnh nhân đánh giá kết điều trị dựa vào yếu tố: 1) tỷ lệ nắn trật thành công độ liền xương làm vững cột sống; 2) Tỷ lệ biến chứng, kết lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Kết Hai số mười bốn bệnh nhân (14.2%) thất bại phẫu thuật nắn trật đường trước đơn Nguyên nhân tổn thương gãy cuống sống dẫn đến khối bên xoay ngang trình nắn trật Tất bệnh nhân nghiên cứu hàn xương thành cơng suốt q trình theo dõi Chúng tơi không ghi nhận trường hợp trật tái phát tổn thương tủy sống thứ phát sau nắn Triệu chứng thần kinh bệnh nhân cải thiện có ý nghĩa sau mổ Kết luận Phẫu thuật cột sống cổ đường trước, giải ép, nắn trật, hàn xương làm vững cột sống phương pháp an toàn hiệu điều trị chấn thương cột sống cổ thấp TCDK Do Manh Hung, Nguyen Le Bao Tien, Dinh Ngoc Son, Nguyen Van Thach ABSTRACT Study design Retrospective analysis of a prospectively followed cohort Objective To discuss the clinical efficacy of anterior cervical surgery of decompression, reduction, stabilization and fusion in treating subaxial cervical facet dislocation Summary of Background Data Anterior stabilization of unstable cervical spine injuries is gaining popularity However, the method of reduction is controversial Methods Fourteen consecutive patients with unstable dislocation of the subaxial cervical spine were included from October 2013 to October 2015 There were males and females, with a mean age of 42.3 years (from 21 to 73 yr) An anterior open reduction was performed for all patients Tricortical iliac crest autograft and 54 anterior plating was used Patients were assessed for: 1) rate of successful reduction and stabilization using only the anterior surgical approach; 2) complications and long-term clinical and radiologic outcome Results Two of fourteen (14.2%) anterior open reductions failed These patients had associated pedicle fractures with horizontal rotation of the lateral masses All grafts had healed successfully at the most recent follow-up visit No redislocation or symptoms of spinal cord injury occurred Significant neurologic improvement was observed Conclusions Anterior cervical surgery of decompression, reduction, stabilization, and fusion is an effective and safe method for treatment of subaxial cervical facet dislocation ĐẶT VẤN ĐỀ Trong chấn thương cột sống cổ thấp, trật cài diện khớp (TCDK) chấn thương vững cột sống nghiêm trọng thường dẫn đến tổn thương tủy sống Nguyên nhân gây TCDK chấn thương cúi cột sống cổ, dẫn đến hai diện khớp đốt sống phía bị trật sau phủ lên diện khớp đốt sống phía Hậu loại chấn thương ống sống bị thu hẹp lại, tủy sống bị chèn ép, gây tổn thương thần kinh, dẫn đến liệt tủy hồn tồn tử vong Mặc dù TCDK tổn thương thường gặp chấn thương cột sống cổ, chiếm khoảng - 10%, lại vô nghiêm trọng Khoảng 37% trường hợp TCDK bên 90% trường hợp TCDK hai bên chẩn đoán tổn thương tủy sống nhập viện (1, 12) Mục tiêu phẫu thuật điều trị TCDK nắn trật, làm vững cột sống, trì thẳng hàng giải phóng chèn ép thần kinh Tuy nhiên, chiến lược nắn TCDK thường khác nhiều tranh cãi, bao gồm phẫu thuật đường trước đơn thuần, đường sau đơn thuần, đường trước - sau, đường sau - trước, trước sau - trước Với cách tiếp cận phẫu thuật khác đòi hỏi mức độ phức tạp khác nhau, thời gian phẫu thuật khác từ ảnh hưởng đến kết điều trị nhóm bệnh nhân vốn mong manh Trong cách phẫu thuật nêu trên, phẫu thuật lối trước đơn với lấy bỏ đĩa đệm, nắn trật mở, đặt dụng cụ hàn xương khuyến cáo cả, đặc biệt với trường hợp kèm theo thoát vị đĩa đệm chấn thương không gây tổn thương tủy sống Tác giả thực phẫu thuật lối trước đơn thuật để nắn TCDK cho 14 bệnh nhân Mục tiêu báo đánh giá hiệu phương pháp nắn trật lối trước đơn ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu phân tích hồi cứu nhóm bệnh nhân theo dõi liên tục, thực năm, từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 10 năm 2015 Các bệnh nhân theo dõi tháng theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống Chỉ bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ có TCDK hai bên, có khơng có tổn thương thần kinh kèm theo đưa vào nghiên cứu Chúng loại trừ trường hợp TCDK nguyên nhân khác như: tổn thương ung thư, nhiễm trùng, viêm cột sống dính khớp Tất bệnh nhân chụp phim XQ thẳng nghiêng lúc nhập viện để phát TCDK chụp phim CT scanner cột sống trước mổ Phẫu thuật: Bệnh nhân đặt tư nằm ngửa với cổ gấp để dễ dàng nắn chỉnh trật cột sống, gây mê đường nội khí quản thông thường Tác giả bộc lộ cột sống cổ theo đường vào Smith-Robinson Với kỹ thuật mổ nắn TCDK đường trước (hình 1), điều phải lấy bỏ tồn đĩa tổn thương Tiếp đó, chúng tơi đặt hệ thống giãn đốt sống Caspar với hai đinh cố định vào thân đốt sống trật phía đốt sống trật phía Các đinh đặt theo hướng hội tụ nhằm tăng cường độ gù cột sống giãn hệ thống Caspar Lúc này, hai diện khớp trật cài tách rời dễ dàng cho việc nắn TCDK Nếu thất bại việc tách rời điện khớp, sử dụng dụng cụ giãn nẹp cổ, đặt vị trí sâu đĩa đệm vừa lấy bỏ, từ từ giãn hai thân đốt sống để tách rời hai diện khớp Khi bờ Phần 1: Phẫu thuật cột sống 55 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 khớp trật phía vừa chạm tới đỉnh bờ khớp trật phía dưới, phẫu thuật viên tăng cường lực ấn lên đốt sống phía từ trước sau để nắn TCDK Kết nắn trật thành công, hàn xương vùng đĩa đệm lấy bỏ mảnh xương chậu tự thân bệnh nhân cố định cột sống cổ nẹp cổ trước với bốn vít cố định Cuối cùng, ổ mổ đặt hệ thống dẫn lưu liên tục đóng cân theo lớp giải phẫu Hình Kỹ thuật nắn trật cài diện khớp đường trước (11) A Đặt đinh Caspar theo hướng hội tụ B Giãn caspar giãn thân đốt sống C Tăng cường lực ấn lên đốt sống D Cố định nẹp cổ trước Bệnh nhân nhập viện khai thác chế chấn thương, thời gian phẫu thuật, mức độ tổn thương thần kinh theo phân loại Frankel Tất đối tượng nghiên cứu phẫu thuật nắn TCDK đường trước đơn thuần, cố định cột sống ghép xương chậu tự thân Sau phẫu thuật, người bệnh định đeo nẹp cổ cứng bên ngồi vịng tuần Các biến chứng sau mổ ghi nhận là: rối loạn thơng khí phổi, tim mạch, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, di lệch dụng cụ cố định, mảnh xương ghép khớp giả Bệnh nhân theo dõi phim XQ nghiêng sau mổ cúi - ưỡn sau tháng, tháng, tháng Phim XQ sử dụng để đánh giá liền xương mảnh ghép, di lệch dụng cụ cố định Với bệnh nhân cố định liền xương thành công, phim XQ nghiêng 56 cúi - ưỡn khơng có di động đơn vị cột sống cố định, dụng cụ cố định khơng di lệch, mảnh ghép thay đổi vị trí so với bề mặt thân đốt sống KẾT QUẢ Mười bốn bệnh nhân phẫu thuật nắn TCDK đường trước đơn Hầu hết tổn thương TCDK C5-C6, C6-C7 (bảng 1) Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân bị TCDK từ hai tầng trở lên Thời gian phẫu thuật trung bình sau chấn thương 1.5 ngày (1 - ngày) Thời gian mổ trung bình 141.4 phút Thời gian theo dõi sau mổ trung bình bệnh nhân 7.5 tháng (6 – 12 tháng) Hai bệnh nhân nắn trật không thành công không phẫu thuật đường sau (hình 2) Tuổi trung bình bệnh nhân 42.3 tuổi, có bệnh nhân nam bệnh nhân nữ Tình trạng tổn thương thần kinh bệnh nhân từ mức độ khơng liệt tủy liệt tủy hồn tồn dựa phân độ Frankel (bảng 1) Trong 14 trường hợp TCDK có bệnh nhân TCDK bên bệnh nhân TCDK bên Có hai bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn trước mổ tử vong sau mổ, ngun nhân cho suy hơ hấp Khơng có bệnh nhân bị biến chứng liên quan đến phẫu thuật khó nuốt, khó nói, nhiễm trùng ổ mổ Sáu bệnh nhân có cải thiện triệu chứng thần kinh sau mổ độ (bảng 1) Có bốn bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn trước mổ khơng có cải thiện thần kinh sau mổ, dó có hai bệnh nhân tử vong Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi, khơng có bệnh nhân bị di lệch dụng cụ cố định, không liền xương, miếng ghép di lệch Trên phim XQ nghiêng sau mổ cúi - ưỡn, không ghi nhận trường hợp có chuyển động đơn vị hàn xương Bảng Thông tin bệnh nhân nghiên cứu Số BN Tuổi Giới Tẩng tổn thương TCDK bên/ bên Thời gian mổ (ngày) Thời gian mổ (phút) Frankel trước mổ Frankel sau mổ tháng 29 Nam C5-C6 1 120 E E 53 Nữ C6-C7 1 150 B D 37 Nam C4-C5 140 A A 34 Nam C6-C7 2 180 C E 46 Nam C6-C7 110 B C 73 Nam C5-C6 1 160 A Tử vong 38 Nữ C7-T1 120 E E 65 Nam C5-C6 120 C D 40 Nam C6-C7 2 190 A Tử vong 10 48 Nữ C4-C5 1 120 B C 11 35 Nữ C5-C6 2 150 A A 12 24 Nam C5-C6 140 E E 13 50 Nữ C6-C7 130 B B 14 21 Nam C6-C7 1 150 C E TB 42.3 1.5 141.4 BÀN LUẬN Trong chấn thương cột sống cổ, chiến lược điều trị cho bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như: tình trạng tổn thương thần kinh, mức độ tổn thương giải phẫu, lứa tuổi người bệnh tổn thương phối hợp Hiện nay, phương pháp điều trị tối ưu cho TCDK chấn thương cột sống cổ thấp nhiều tranh cãi Đặc biệt với tổn thương giải phẫu như: diện khớp bị khóa chặt, đĩa đệm gian đốt sống bị tổn thương, bong vặn mắc kẹt sụn tiếp hợp, hệ thống dây chằng dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, tất tạo nên thách thức vô lớn trình nắn TCDK, mà bảo vệ tủy sống khơng bị tổn thương thêm Do đó, chưa có chiến lược điều trị quy chuẩn chung cho bệnh nhân TCDK cột sống cổ Các định kỹ thuật nắn trật thường phụ thuộc Phần 1: Phẫu thuật cột sống 57 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 vào kinh nghiệm cá nhân phẫu thuật viên như: nắn trật kín khung kéo sọ gây mê thông thường, phẫu thuật mổ mở nắn trật với nẹp vít cố định bên (phẫu thuật đường trước, phẫu thuật đường sau, trước - sau, trước - sau - trước, sau - trước) Một số tác giả ủng hộ việc tiền mê nắn trật kín sớm nhằm làm giảm hẹp ống sống cải thiện chức rễ thần kinh (6) Tuy nhiên, số nhà nghiên cứu khác lại cho trình nắn trật kín, rễ thần kinh tăng nguy bị tổn thương mảnh vỡ đĩa đệm di trú chèn ép vào thần kinh Điều trở nên nghiêm trọng với bệnh nhân khơng có thiếu hụt thần kinh sau tai nạn Do đó, số tác giả lại khuyến cáo nên kiểm tra tủy sống trước mổ chụp MRI, đặc biệt với bệnh nhân bị TCDK hai bên Lý dây chằng dọc sau bị xé đứt, mảnh vớ đĩa đệm có xu hướng chèn ép vào tủy sống Hơn nữa, với TCDK hai bên thường gây tổn thương phần mềm nặng nề Rizzolo cộng (13) thông báo khoảng 40% trường hợp tổn thương đĩa đệm với bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ tư cúi, tỷ lệ tăng lên tới 80% với bệnh nhân bị TCDK hai bên Một đĩa đệm gian đốt sống bị tổn thương, có liên quan có ý nghĩa với rối loạn chức tủy sống rễ thần kinh Do đó, có chứng chèn ép tủy sống từ phía trước, tác giả thường khuyến cáo nên phẫu thuật giải ép, lấy toàn đĩa đệm thoát vị đường trước trước nắn trật, để tránh nguy chèn ép tủy thứ phát phẫu thuật viên gây nên tiếp cận trực tiếp với diện khớp cài nhau, dễ khôi phục lại sức căng cho cột sống Tuy nhiên cấu hình có nhược điểm như: Không lấy mảnh đĩa đệm vị phía trước, dẫn đến nguy tổn thương thần kinh sau nắn trật, phải cố định nhiều đơn vị cột sống, làm cứng cột sống, vần đề kinh tế tốn nhiều so sánh với cố định tầng cột sống đường trước đơn Thêm vào đó, bệnh nhân gặp tai biến bắt vít cột sổng cổ lối sau đem lại (4) Xuất phát từ lý nêu trên, cấu hình cố định cột sống cổ lối trước đơn cho TCDK ngày trở nên phổ biến, nhờ kết nắn trật tốt giảm tỷ lệ biến chứng liên quan (2, 3) Cũng vậy, sử dụng phẫu thuật đường trước đơn thuần, sử dụng đinh Caspar đặt hội tụ dụng cụ giãn nẹp để nắn trật cho tất 14 bệnh nhân Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có trường hợp (14.2%) nắn trật đường trước khơng hồn tồn thành cơng Ngun nhân thất bại bệnh nhân có tổn thương vỡ cuống sống bên phối hợp, dẫn đến khối bên đốt sống bị xoay ngang trình nắn trật, mắc kẹt đốt sống Levine cộng miêu tả (10) (hình 2) Với dạng tổn thương đòi hỏi phải cố định đốt sống phía đốt sống phía dười kèm theo (3 đơn vị đốt sống) Trong tình này, phẫu thuật cố định cột sống cổ đường sau định, nhiên tình trạng tổn thương thần kinh bệnh nhân, hoàn cảnh kinh tế mong muốn gia đình người bệnh nên phẫu thuật lối sau không tiến hành Với TCDK, để nắn trật thành cơng bờ diện khớp đốt sống trật phía phải nằm đỉnh bờ diện khớp đốt sống trật phía Tuy nhiên, lực kéo q trình nắn trật kín q mạnh kích thích vào tủy sống, động mạch đốt sống dẫn đến tổn thương thần kinh, đặc biệt với trường hợp TCDK hai bên Thêm vào đó, chấn thương cột sống cổ cấp tính gây tổn hại cấu trúc tạo sức căng cho cột sống (dây chằng dọc trước, dọc sau, bao xơ đĩa đệm, dây chằng vàng, sụn tiếp hợp) Do đó, việc nắn trật kín khung kéo sọ gây tổn thương nặng thêm cho tủy sống Shapiro thông báo 50% trường hợp bị vỡ diện khớp sau nắn trật kín phim CT scanner, biến chứng trình nắn trật (15) Tỷ lệ liền xương cao di lệch dụng cụ thấp cố định cột sống cổ lối trước công bố nhiều nghiên cứu, bao gồm kết tác giả Việc ứng dụng dụng cụ cố định đại đóng phần vai trị thành cơng này, nhiên kỹ thuật mổ chuẩn xác chất vấn đề Không giống kỹ thuật hàn xương thực cho bệnh lý thối hóa đĩa đệm, khoảng trống đĩa đệm không nên “nhồi” miếng xương ghép dầy Điều làm tách rời diện khớp nắn trật, làm ưỡn cột sống, dẫn đến vững làm thất bị cấu hình cố định cột sống Bên cạnh đó, số nghiên cứu khác kết điều trị tốt kỹ thuật nắn trật hàn xương đường cổ sau Những nghiên sinh học chứng minh điểm mạnh cấu hình cố định lối sau ngăn chặn lực cúi - ưỡn, xoay bên cột sống, dễ nắn trật 58 Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân bị tổn thương thần kinh nặng lên sau mổ biến chứng qúa trình phẫu thuật, biểu giảm độ Frankel Đặc biệt với trường hợp Frankel E, không bệnh nhân bị giảm độ sau mổ Ngoài ra, bệnh nhân cải thiện nhât độ sau phẫu thuật, điều phần phản ánh hiệu an tồn phương pháp nắn trật Có bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn, Frankel A, bị tử vong sau mổ, nguyên nhân cho suy hô hấp Với bệnh nhân bị liệt tủy hoàn toàn chán thương cột sống cổ, việc định phẫu thuật ln định nặng nề Bởi làm tất thứ có thể, bệnh nhân có nguy tử vong mức độ trầm trọng tổn thương tủy sống gây nên Hình Trật cài diện khớp C6-C7 kèm theo vỡ cuống sống C6, làm khối bên xoay ngang, ngăn chặn nắn trật đường trước KẾT LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy phẫu thuật mổ mở nắn trật đường trước đơn an toàn hiệu với bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ TCDK (tỷ lệ thành công 85.8%) Với bệnh nhân nghi ngờ có vị đĩa đệm kèm theo phim MRI, cần phải lấy bỏ tất mảnh đĩa đệm thoát vị trước nắn trật để bảo đảm an tồn cho tủy sống Trong trường hợp TCDK có kèm theo vỡ cuống sống, nên định nắn trật cố định cột sống cổ đường sau Tài liệu tham khảo Andreshak J, Dekutoski M Management of unilateral facet dislocations: a review of the literature Orthopedics 1997; 20: 917 - 26 Do Koh Y, Lim TH, Won You J, et al A biomechanical comparison of modern anterior and posterior plate fixation of the cervical spine Spine 2001; 26: 15-21 Aebi M, Mohler J, Zach GA, et al Indication, surgical technique, and results of 100 surgically-treated fractures and fracture-dislocations of the cervical spine Clin Orthop 1986; 203: 244 –57 Ganjun Feng, Ying Hong, et al Anterior decompression and nonstructural bone grafting and posterior fixation for cervical facet dislocation with traumatic dics hernation Spine 2012; 37: 2082-2088 Blauth M, Schmidt U, Dienst M, et al Long-term outcome of 57 patients after ventral interbody spondylodesis of the lower cervical spine Unfallchirurg 1996; 99: 925–39 Grant G, Mirza SK, Chapman JR, et al Risk of early closed reduction in cervical spine subluxation injuries J Neurosurg Spine 1999; 90 (1 suppl): 13 – Phần 1: Phẫu thuật cột sống 59 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Đỗ Mạnh Hùng, Nguyễn Văn Thạch, Nguyễn Lê Bảo Tiến Ứng dụng nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” điều trị chấn thương cột sống cổ trật cài thân đốt sống C6-7: báo cáo nhân trường hợp nhìn lại y văn Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam 2014; Số đặc biệt: 36-44 60 Jefferson R Wilson, Alexander Vaccaro, et al The impact of facet dislocation on clinical outcomes after cervical spinal cord injury Spine 2013; 38: 97-103 Trịnh Đình Lợi, Nguyễn Đình Tùng Kết bước đầu phẫu thuật nắn chỉnh làm cứng lối trước điều trị gãy trật cột sống cổ thấp Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2014; tập 18, số 6: 63-67 12 Payer M, Schmidt M Management of traumatic bilateral locked facets of the subaxial cervical spine Contemp Neurosurg 2005; 27: - 13 Rizzolo SJ, Piazza MR, Cotler JM, et al Intervertebral disc injury complicating cervical spine trauma Spine 1991; 16: S187 – 14 Satyen Mehta, Ben Goss, et al Computed tomographic artifact suggesting cervical facet subluxation Spine 2011; 36: E1038-E1041 15 Shapiro SA Management of unilateral locked facet of the cervical spine Neurosurgery 1993; 33: 832 – 10 Levine AM, Mazel C, Roy-Camille R Management of fracture separations of the articular mass using posterior cervical plating Spine 1992; 17(suppl 10): 447-54 16 Wei Du, Cheng Wang, et al Management of subaxial cervical facet dislocation through anterior approach monitored by spinal cord evoked potential Spine 2013; 39: 48-52 11 Max C Lee, Daniee H Kim Subaxial cervical spinal injuries and faect dislocation injuries Surgical anatomy & techniques to the spine 2006; Chapter 40: 337-343 17 Zhengfeng Zhang, Chao Liu, et al Anterior facetectomy for reduction of cervical facet dislocation Spine 2016; 41: E403-E409 ... VẤN ĐỀ Trong chấn thương cột sống cổ thấp, trật cài diện khớp (TCDK) chấn thương vững cột sống nghiêm trọng thường dẫn đến tổn thương tủy sống Nguyên nhân gây TCDK chấn thương cúi cột sống cổ, dẫn... như: nắn trật kín khung kéo sọ gây mê thơng thường, phẫu thuật mổ mở nắn trật với nẹp vít cố định bên (phẫu thuật đường trước, phẫu thuật đường sau, trước - sau, trước - sau - trước, sau - trước) ... cuống sống C6, làm khối bên xoay ngang, ngăn chặn nắn trật đường trước KẾT LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy phẫu thuật mổ mở nắn trật đường trước đơn an toàn hiệu với bệnh nhân bị chấn thương cột sống