Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật đục thể thuỷ tinh trong chấn thương xuyên thủng gây rách bao trước đơn thuần. Và được thực hiện trên 83 trường hợp đục thể thuỷ tinh trong chấn thương xuyên thủng gây rách bao trước đơn thuần được điều trị phẫu thuật tại khoa chấn thương, bệnh viện Mắt TP.HCM từ 01/02/2010 đến 31/01/2011.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐỤC THỂ THUỶ TINH TRONG CHẤN THƯƠNG XUYÊN THỦNG Nguyễn Thị Diễm Uyên*, Trần Thị Phương Thu* TÓM TẮT Mở đầu: Đục thể thuỷ tinh (đục TTT) chấn thương xuyên thủng bệnh lý thường gặp Việc đặt kính nội nhãn (KNN) mềm, bao, với đường mổ nhỏ bước đột phá lớn phẫu thuật, Việt nam đến chưa có tổng kết đầy đủ hiệu phục hồi thị lực biến chứng liên quan Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật đục TTT chấn thương xuyên thủng gây rách bao trước đơn Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả, nhóm chứng Thực việc đánh giá kết phẫu thuật 83 trường hợp đục TTT chấn thương xuyên thủng gây rách bao trước đơn điều trị phẫu thuật khoa Chấn thương, BV Mắt TP.HCM từ 01/02/2010 đến 31/01/2011 Kết quả: Sử dụng phẫu thuật lấy TTT bao, đặt KNN mềm với đường mổ nhỏ trực tiếp giác mạc cho tất trường hợp 18/83 trường hợp đủ điều kiện mổ Hơn 80% trường hợp mổ gần 70% mổ đạt thị lực ≥ 1/10 sau mổ ngày Thị lực đạt tối đa vào thời điểm tháng, 70% trường hợp mổ gần 40% mổ đạt thị lực 5/10 Sự cải thiện thị lực tốt nhóm mổ (p0,03) Biến chứng sớm sau mổ gồm viêm màng bồ đào, phù giác mạc tăng nhãn áp Biến chứng muộn sau mổ đục bao sau kính nội nhãn lệch tâm Sự khác biệt biến chứng nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Kết luận: Nên sử dụng phẫu thuật lấy TTT bao, đặt KNN mềm mảnh với đường mổ nhỏ trực tiếp giác mạc cho trường hợp đục TTT chấn thương xuyên thủng Có thể mổ đủ điều kiện Từ khoá: đục thể thuỷ tinh, chấn thương xuyên thủng, kính nội nhãn, thị lực ABSTRACT EVALUATING RESULT OF PENETRATING TRAUMATIC CATARACT SURGERY Nguyen Thi Diem Uyen, Tran Thi Phuong Thu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 60 - 68 Background: Penetrating traumatic cataract is a common problem in practice The using of small incision extra-capsular cataract extraction with soft intraocular lens (IOL) implantation is the new technology in cataract surgery, but the clinical outcome of traumatic cataract, mode of management, and postoperative complications didn’t fully know Objective: Evaluating the result of penetrating traumatic cataract surgery: clinical outcome, mode of management, and postoperative complications Methods: prospective study without control group We evaluated 83 cases with penetrating traumatic cataract treated in the Department of Trauma, HCMC Eye Hospital to pass the cataract surgery from February 1st 2010 to January 31th 2011 Results: Small incision extra-capsular cataract extraction with intraocular lens (IOL) implantation was * BV Mắt TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Diễm Uyên nguyenthidiemuyen@gmail.com 60 ĐT: 0918279696 Email: Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học performed in these cases 18/83 cases were primary cataract surgeries (group 1), the others were secondary cataract surgeries (group 2) More than 80% of group and nearly 70% of group got the visual acuity ≥1/10 postoperative in day After months, the visual acuity improvement got maximum, with more than 70% of group and nearly 40% of group got the visual acuity ≥ 5/10 the visual acuity improvement in group was better than group (p≤0.03) The early postoperative complications were uveitis, edema of the cornea and glaucoma Late postoperative complications were posterior capsule opacification and IOL eccentricity The difference in complications between the two groups were no statistically significant (p>0.05) Conclusion: We should use small incision extra-capsular cataract extraction with piece- soft IOL implantation for penetrating traumatic cataract surgery Primary cataract surgery can choose if available Key words: penetrating traumatic cataract; cataract extraction; IOL implantation; visual acuity chấn thương xuyên thủng nhãn cầu đến điều trị MỞ ĐẦU phẫu thuật khoa Chấn thương, BV Mắt Hàng năm giới có 55 triệu mắt bị TP.HCM từ 01/02/2010 đến 31/01/2011 thỏa chấn thương Tại BV Mắt TPHCM, đủ tiêu chuẩn chọn mẫu tháng đầu 2010, có 683 trường hợp chấn thương Tiêu chuẩn chọn mẫu mắt nhập viện, chấn thương xuyên - Tuổi ≥16 thủng chiếm tỉ lệ 42,8%, đục TTT chấn (15) - Ghi nhận bị đục TTT kèm rách bao trước thương xuyên thủng chiếm tỉ lệ 38% đơn Trước đây, phẫu thuật lấy TTT đặt KNN đường hầm củng mạc, với đường mổ dài dùng kính cứng Ngày nay, phẫu thuật lấy TTT đặt KNN mềm, bao, đường mổ nhỏ tạo bước đột phá lớn cho thị lực phục hồi sớm, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng Với đục TTT chấn thương rách bao trước đơn thuần, giới, thời điểm lấy TTT đặt KNN chưa thống hay - Khơng có dị vật nội nhãn - Khơng có bệnh lý khác mắt có ảnh hưởng đến thị lực - Vết thương xuyên thủng giác mạc - Hiểu đồng ý tham gia nghiên cứu Tại BV Mắt TP.HCM, phần lớn thực thì, số trường hợp chọn lọc thực thì(15) Tuy nhiên chưa có tổng kết hiệu phục hồi thị lực biến chứng liên quan Mục tiêu nghiên cứu - Nhận xét số đặc điểm dịch tễ lâm sàng - Đánh giá kết phục hồi thị lực biến chứng Biểu đồ 1: Qui trình nghiên cứu - Phân tích khía cạnh kỹ thuật phẫu thuật Tiêu chuẩn loại trừ - Có dị vật nội nhãn ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Có rách bao sau Dân số chọn mẫu Tất bệnh nhân tuổi ≥16 bị đục TTT sau Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng - Rách đến củng mạc - Có bệnh lý khác mắt có ảnh hưởng đến thị lực 61 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học - Không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả, khơng có nhóm chứng ngồi nước: đa số nam, trẻ tuổi, lao động phổ thông(10,11,12) Các yếu tố bệnh sử Bảng 2: Nguyên nhân chấn thương Cỡ mẫu 78 trường hợp Kỹ thuật mổ lấy TTT- đặt KNN Chúng định chọn kỹ thuật mổ lấy TTT bao cho tất trường hợp nêu Ghi nhận biến cố lúc mổ sau mổ: Bệnh nhân nằm lại ngày để theo dõi sau mổ ghi nhận biến chứng sớm (nếu có) Bệnh nhân tái khám sau mổ thời điểm tuần, tháng, tháng, tháng để ghi nhận biến chứng sớm muộn Thu thập số liệu Kết thúc việc phẫu thuật vào thời điểm 31/01/2011; tiếp tục thu thập số liệu đến 30/7/2011 (đảm bảo theo dõi tối thiểu tháng cho trường hợp) Nguyên nhân Lao động Sinh hoạt Khác Tỉ lệ% 62,7 34,9 2,4 Kết phù hợp với y văn: chấn thương thường xảy lao động sinh hoạt, với tỉ lệ thay đổi từ 54,2 – 90%(10,11,12) Bảng 3: Nơi xử trí cách xử trí chấn thương ban đầu Cách xử trí ban đầu Tổng Khơng Ngoại khoa Nội khoa số (%) (%) (%) (%) BV Mắt TP.HCM 88,5 11,5 62,7 (n=52) Cơ sở y tế (n=31) 25,8 22,6 51,6 37,3 Tổng số (n=83) 9,6 63,9 26,5 100 Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 11.5 Ghi nhận có 1/3 số bệnh nhân đến khám tiếp cận xử trí ban đầu sở y tế tuyến trước Trong số bệnh nhân này, có 22,6% khâu vết rách giác mạc sở, đặc biệt có đến 25,8% bệnh nhân khơng xử trí đến khám ban đầu sở y tế tuyến trước sau chấn thương Dùng phép kiểm chi bình phương để đánh giá khác biệt tỉ lệ Bảng 4: Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc mổ (giờ) Xử lý số liệu Kết trình bày dạng bảng thống kê biểu đồ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tối thiểu Tối đa Trung bình 4,1 43 11,8 43 10,1 Tổng (%) 18 (21,7) 65 (78,3) 83 (100) Bảng 5: Phân nhóm thời gian mổ Một số đặc điểm dịch tễ Giới: Tỉ lệ nam/nữ = 2,77/1 Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi Mổ (n=65) Tỉ lệ% 1-7 ngày 8-14 ngày ≥15 ngày 20 52,3 27,7 30,7 tuổi 30 tuổi 16 tuổi 45 tuổi Có 1/5 số bệnh nhân đủ điều kiện để mổ thì, với thời gian từ lúc chấn thương đến lúc mổ trung bình 4,1 ngày Kết phù hợp với tác giả nước(6,10,16) Địa chỉ: 4/5 đến từ tỉnh/TP khác Ghi nhận thời gian từ lúc chấn thương đến lúc mổ sau xử trí vết rách giác mạc trung bình 11,8 ngày, sớm ngày, muộn 43 ngày Các ca mổ sớm có liên quan đến Trung bình Trung vị Nhỏ Lớn Nghề nghiệp: Hơn 2/3 lao động phổ thông Kết phù hợp với nghiên cứu 62 Mổ Mổ Chung Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tăng nhãn áp thứ phát tình trạng viêm nội nhãn thoát chất nhân tiền phòng khơng kiểm sốt Điều phù hợp với khuyến cáo tác giả Muga R(9) theo số trường hợp tăng nhãn áp thứ phát tình trạng viêm nội nhãn khơng kiểm sốt cần phải xử trí mổ sớm vòng tuần đầu sau mổ xử trí vết rách giác mạc Các trường hợp khác trì hỗn phẫu thuật đến tuần Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước mổ Bảng 6: Thị lực mắt chấn thương trước mổ Nghiên cứu Số bệnh nhân Chan T(2) (4) Fyodorov S (2) Chuang L (10) N.H.Chức N.T.D.Uyên 42 1004 47 64 83 Tỉ lệ thị lực ĐNT 22mmHg 20% 13% 23% 18% 24,6% (2 thì) Chúng tơi ghi nhận 24,6% số bệnh nhân có nhãn áp mắt chấn thương >22mmHg vào thời điểm trước mổ, không đáp ứng với điều trị hạ nhãn áp nội khoa Điều chấn thương xuyên thủng gây rách bao làm chất nhân tiền phòng dẫn đến đáp ứng đại Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học thực bào lắng đọng vùng lưới bè mà chậm xử trí Chúng tơi khơng thực đo nhãn áp mắt chấn thương mổ tăng nguy nhiễm khuẩn, phòi mống mắt làm nặng nề tổn thương nội nhãn khuyến cáo tác giả Daniel M Biểu kết mạc Chúng ghi nhận biểu kết mạc nhóm mổ thường gặp cương tụ rìa, rách phù kết mạc Nhận thấy phần lớn trường hợp cương tụ rìa kết mạc có phản ứng chất nhân gây viêm nội nhãn (dấu hiệu Tyndall (+) tăng nhãn áp Đặc điểm vết rách giác mạc Vị trí kích thước vết rách giác mạc yếu tố tiên lượng quan trọng đến phục hồi thị lực sau mổ(2) Theo tác giả Chuang L(2) Panda A(10) với vết rách giác mạc trung tâm tạo sẹo giác mạc gây cản trở trục thị giác, gây nên tình trạng loạn thị không giác mạc, yếu tố nêu ảnh hưởng không nhỏ đến phục hồi thị lực sau mổ Trung tâm 60 Ngoại vi Cạnh trung tâm Lan rộng 51% 50% 50 40 30 20 35% 28% 22% 12% 10 2% 0 Thì Thì Biểu đồ 2: Vị trí vết rách giác mạc Chúng tơi ghi nhận có gần 70% số trường hợp mổ có vết rách giác mạc nhỏ (2mm), cạnh trung tâm ngoại vi giác mạc Trong nhóm mổ có 20% trường hợp có vết rách giác mạc nhỏ (2mm) 50% nằm trung tâm giác mạc Tất trường hợp mổ có vết rách giác mạc bít gọn, với đại đa số giác mạc trong, nhóm mổ giác mạc 63 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ghi nhận 68% trường hợp, trường hợpcó vết rách giác mạc phức tạp định mổ nghiên cứu tác giả Panda A(10) ghi nhận có 21% trường hợp rách khu trú trung tâm, 76% có kích thước rách bao rộng >4mm Đặc điểm tổn thương mống mắt Mức độ viêm màng bồ đào trước mổ Thì 6% > dấu hiệu 11% 83% 5% Thì 56% 39% Phòi kẹt mống Thoái hóa mống Thì Dính mống 65% 17% 72% 20 40 60 80 100 Biểu đồ 3: Đặc điểm tổn thương mống mắt Chúng ghi nhận dính mống mắt tổn thương mống mắt thường gặp (12%), phần lớn dính mặt sau giác mạc mép vết mổ dính mặt trước TTT Việc dính mặt sau giác mạc mép vết mổ chấn thương xuyên thủng ban đầu, xử trí khâu giác mạc trước chưa tốt Còn dính mặt trước TTT tình trạng viêm màng bồ đào trước gây nên Đặc điểm nhân TTT Chúng tơi ghi nhận tất trường hợp có nhân TTT mềm (cứng độ I), tuyệt đại đa số (96,4%) có biểu đục tồn nhân Điều lý giải chấn thương gặp tuổi trẻ, đục TTT xảy thủy dịch vào bên TTT cách tự sau chấn thương xuyên thủng, sợi TTT ngấm nước gây nên tượng đục Hình thái đục tồn nhân làm thị lực bệnh nhân giảm sút nhanh chóng nên khiến bệnh nhân mổ sớm so với đục vỏ đục nhân Vị trí kích thước rách bao TTT Chúng tơi ghi nhận có 30% số bệnh nhân có vết rách khu trú trung tâm, với đa số vết rách bao rộng (81,9% rách >3mm) Điều gây nhiều khó khăn xé bao, hạn chế khả đặt kính nội nhãn bao, làm tăng nguy lệch tâm kính nội nhãn sau mổ tăng tình trạng đục bao sau Kết phù hơp với 64 17% Thì Không 12% 1% Rách mống 5% 1% 5% 5% (+++) (++) (+) Tyndall (-) 10 20 30 40 50 60 70 Biểu đồ 4: Mức độ viêm màng bồ đào trước mổ Chúng tơi ghi nhận có 20% nhóm mổ có viêm màng bồ đào mức độ trung bìnhnặng vào thời điểm trước mổ Có thể lý giải chấn thương xuyên thủng gây rách bao làm chất nhân tiền phòng dẫn đến đáp ứng đại thực bào mà chậm xử trí Các biến cố lúc mổ Bảng 8: Các biến cố lúc mổ Rách bao sau Mổ Mổ Chung Giá trị p 5,6% 4,6% 4,8% 0,87 (1) Y văn: Tỉ lệ dao động từ 5,6% (Bowman R, thì) , (6) từ 5% đến 47% [Mietz H, thì] Thốt dịch kính 5,6% 4,6% 4,8% 0,87 (1) Y văn: Tỉ lệ dao động từ 3% đến 13% Chúng ghi nhận biến cố lúc mổ bao gồm rách bao sau dịch kính (5,6% nhóm mổ 4,6% nhóm mổ thì) Khơng có khác biệt có ý nghĩa biến cố lúc mổ nhóm Tỉ lệ biến cố lúc mổ thấp nghiên cứu khác, điều lý giải tất trường hợp mổ nhóm nghiên cứu thực với vết mổ nhỏ trực tiếp giác mạc nên hạn chế tình trạng xuất huyết tổn thương bao sau Các yếu tố sau mổ Thị lực sau mổ Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bảng 9: Kết thị lực sau mổ Nghiên cứu Số bn Moiseiev J(8) 21 (18) Xiang Q 36 Weinand F(1) Bowmann R(1) 15 72 Synder A (14) N.T.D.Uyên 41 83 Thị lực sau mổ ≥6 tháng Mổ 100% ≥2/10; 95% ≥ 3/10; 67% ≥ 5/10 100% ≥1/10; 77,2% ≥ 4/10, 37,1% ≥ 6/10 80% ≥ 2/10; 53% ≥ 5/10 71% ≥ 3/10 Mổ 85,7% ≥ 1/10; 71,4% ≥ 3/10 Mổ 1thì: 100% ≥ 1/10; 72% 5/10 Mổ thì: 90,8% ≥ 1/10; 38,5% 5/10 (p≤0,03) Hơn 80% trường hợp mổ gần 70% mổ đạt thị lực ≥ 1/10 sau mổ ngày Thị lực đạt tối đa vào thời điểm tháng, 70% trường hợp mổ gần 40% mổ đạt thị lực 5/10 Sự cải thiện thị lực tốt nhóm mổ (p0,03) Kết phục hồi thị lực nghiên cứu không khác biệt so với tác giả nước Các biến chứng sớm sau mổ Bảng 10: Các biến chứng sớm sau mổ Viêm màng bồ đào Phù giác mạc Tăng nhãn áp Viêm mủ nội nhãn Mổ 22,2% 11,1% 11,1% 5,6% Mổ 40% 12,3% 6,2% Giá trị p 0,13 0,92 0,87 0,87 Chúng ghi nhận viêm màng bồ đào biến chứng sau mổ thường gặp với tỉ lệ xuất vào thời điểm ngày sau mổ 36,1% tính chung, 22,2% nhóm mổ 40% nhóm mổ Biến chứng xuất sau mổ ngày, mức độ nhẹ, giảm dần kết thúc khoảng tuần sau Kết không khác biệt so với tác giả nước tỉ lệ dao động từ 30,9 – 40%(1,14) Phù giác mạc biến chứng sau mổ thường gặp với tỉ lệ xuất ngày sau mổ 11 – 12% Tỉ lệ phù giác mạc nghiên cứu thấp tác giả khác(1,14), bệnh nhân đến viện can thiệp phẫu thuật tương đối sớm Biến Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học chứng nhẹ, giảm dần, xử lý nội khoa Tăng nhãn áp xuất ngày đầu sau mổ (11,1% nhóm mổ thì, 6,2% nhóm mổ thì), tăng dần theo thời gian (ở nhóm mổ thì, đạt tỉ lệ 12% vào thời điểm tuần sau mổ) Sau giảm dần, tất xử lý nội khoa ổn định sau Ghi nhận có 5,6% (1trường hợp) nhóm mổ bị viêm mủ nội nhãn Đây trường hợp bệnh nhân nhập viện ngày sau bị cọng kẽm đâm gây xuyên thủng giác mạc với thị lực bóng bàn tay, khám trước mổ ghi nhận thể thủy tinh vỡ bung chất nhân tiền phòng Một ngày sau mổ bắt đầu ghi nhận có tình trạng viêm mủ nội nhãn, song song việc nuôi cấy làm kháng sinh đồ (nuôi cấy cầu khuẩn gram (+) Bacillus species), chúng tơi định cắt dịch kính, tiêm kháng sinh vào tiền phòng buồng dịch kính (ceftazidime vancomycin) kết hợp kháng sinh uống nhỏ (fluoroquinolone) Trường hợp tình trạng viêm mủ nội nhãn giảm dần ổn định sau tuần điều trị tích cực (thị lực viện đạt 1/10) Khơng có khác biệt có ý nghĩa biến chứng sớm sau mổ nhóm Các biến chứng muộn sau mổ Tình trạng kính nội nhãn khơng tâm Đây biến chứng khơng thường gặp (5 – 6%), phát sau mổ ngày, tăng nhẹ theo thời gian (ở nhóm mổ thì)(p>0,05) Thường gặp dùng kính mềm mảnh (50%) so với mảnh (7,6%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,005) Khơng có mối liên quan với vị trí đặt KNN kích thước rách bao trước TTT Tình trạng đục bao sau sau mổ Bảng 11: Tình trạng đục bao sau sau mổ Nghiên cứu (17) Weinand F Bowman R(1) Joseph M Thì mổ thì Đục bao sau (6 tháng) 25% 32% 57,6% 65 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Nghiên cứu (16) V.A Tuấn N.T.D.Uyên Thì mổ thì Chung Đục bao sau (6 tháng) 33,3% 16,7% 40% (p>0,05) 34,9% Chúng tơi ghi nhận tình trạng đục bao sau Chúng tơi ghi nhận có gần 95% trường hợp mổ có tình trạng loạn thị giác mạc sau mổ, tỉ lệ nhóm mổ 100% Sự khác biệt gần đạt ý nghĩa thống kê (p=0,056) Tình trạng tế bào nội mô bắt đầu xuất tháng sau mổ (3 tháng Theo tác giả Lamkin J(5), số lượng tế bào nội sau mổ thì), tăng dần số lượng mức độ mô giảm thấp có chấn thương xuyên thủng, theo thời gian Ở thời điểm tháng sau mổ tỉ lệ thường bị thúc đẩy tăng nhãn áp viêm 16,7% mổ thì, 40% mổ thì, màng bồ đào sau mổ Nếu số lượng tế bào 34,9% tính chung nhóm