Thay khớp háng trên bệnh nhân bị co rút khớp cũ

Khớp háng bị co rút mãn tính có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như trật khớp háng bẩm sinh, trật khớp háng cũ do chấn thương và gãy cũ cổ xương đùi. Với yêu cầu phẫu thuật thay khớp háng với tình trạng khớp co rút như thế, PTV chỉnh hình phải đối mặt với những khó khăn thử thách mới như chỏm xương đùi và ổ cối đã biến dạng, phần mềm gồm gân cơ, thần kinh bị co rút.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 THAY KHỚP HÁNG TRÊN BỆNH NHÂN BỊ CO RÚT KHỚP CŨ Nguyễn Vĩnh Thống TÓM TẮT PHẦN MỞ ĐẦU: Khớp háng bị co rút mãn tính nhiều ngun nhân khác trật khớp háng bẩm sinh, trật khớp háng cũ chấn thương gãy cũ cổ xương đùi Với yêu cầu phẫu thuật thay khớp háng với tình trạng khớp co rút thế, PTV chỉnh hình phải đối mặt với khó khăn thử thách chỏm xương đùi ổ cối biến dạng, phần mềm gồm gân cơ, thần kinh bị co rút Kỹ thuật mổ áp dụng thường quy mà buộc phải thay đổi cho phù hợp với tổn thương giải phẫu SỐ LIỆU: Tác giả trình bày trường hợp lâm sàng, có trường hợp trật cũ khớp háng 10 năm, trường hợp gãy cũ cổ xương đùi trường hợp loạn sản khớp háng Phẫu thay khớp háng tiên liệu, có kế hoạch chọn khớp nhân tạo ổ cối cán cho phù hợp; ổ cối thân xương đùi bị teo nhỏ nên kích thước khớp nhân tạo dự kiến phải chuẩn bị trước mổ Dự kiến cắt xương nào, cắt xương mấu chuyển hay cắt xương vùng mấu chuyển? KẾT QUẢ: - Phương pháp cắt xương: có trường hợp cắt xương mấu chuyển trường hợp cắt xương qua vùng mấu chuyển xương đùi - Hai trường hợp hợp chỏm khớp nhân tao nhỏ: ổ cối 40 42, cán mm - Hai trường hợp kích thước khớp nhân tạo bình thường - Trong lúc mổ chủ động thao tác kỹ thuật, không bị bối rối, ách tắc không lường trước - Kết sau mổ tốt BÀN LUẬN: - Sự co kéo chủ yếu Hamstring (cơ ụ ngồi - cẳng chân) thẳng đùi dạng đùi (khối mông) - Cắt xương làm ngắn xương đùi (shortening osteotomy) cho phép nắn lại chỏm xương vào vị trí ổ cối cũ mà khơng phải giải phóng nhiều mơ mềm - Qua chỗ cắt xương bên mấu chuyển nhỏ qua vùng mấu chuyển xương đùi, thuận lợi để thao tác chuẩn bị phần ổ cối - Vị trí đặt cup thường chọn nơi ổ cối thật, không nơi ổ cối giả Lý để áp lực khớp nhân tạo giảm - dễ kéo dài chi - lực mông khỏe - có nhiều xương bảo vệ phần ổ cối KẾT LUẬN: Ngoài di lệch chồng ngắn, đầu xương đùi cịn có di lêch xoay Cắt xương thuận lợi để nắn chỉnh di lệch xoay Cắt ngắn xương đùi giúp giảm căng nắn khớp nhân tạo Tuy nhiên, cần giải phóng thêm phần mềm cần thiết cân mạc đùi, căng mạc đùi, khép đùi… 72 Về sinh học, sử dụng cán nhân tạo với offset lớn tốt offset nhỏ cho tỷ lệ b/a=1 Đối với trường hợp loạn sản khớp háng, cần khớp nhân tạo kích thước nhỏ, có phải đặt hàng nơi nhà sản xuất - Nếu đáy ổ cối mỏng cần phải ghép xương lấy từ chỏm - Nên dùng cup có chân để cố định vào ổ cối TOTAL HIP ARTHROPLASTY IN OLD RETRACTED OF THE HIP Nguyen Vinh Thong ABSTRACT Introduction: The old retracted of the hip related to various sources of morbidity such as developmental dysplasia of the hip, old unreduced hip dislocation, old femoral neck fracture With the demand of total hip arthroplasty in condition of retracted soft tissue like that, the orthopaedic surgeon will encounters many difficulties That composes the deformities of femoral head and acetabulum; soft tissue contraction likes tendons, sciatic nerve The surgical techniques and procedures are not similiar to surgical convention, but need to be modified in order to be suitable for pathlogical changes as well Materials: The author presents clinical cases which are old unreduced hip dislocations, case of developmental dysplasia of the hip and case of old unreduced femoral neck fracture The total hip arthroplasty was anticipated, likes choosing the suitable sizes of stem and acetabular cup Foresee the method of shortening femoral bone cut, is it a greater trochanteric or sub-trochanteric? Results: Methods of shortening bone cut: greater trochanteric bone cut: cases, subtrochanteric bone cut: cases Two cases of small sizes of acetabular components: 40 and 42 mm; and two femoral components: 7-8 mm During operative procedure, no obstruction due to out of anticipating The final outcomes are good, no complications Discussion: The most limiting tissue for distal translation are often the hamstrings and rectus femoris rather than the abductors In such cases, a femoral shortening osteotomy allows reduction of the femoral head into the true acetabulum without extensive soft tissue release The level of the femoral osteotomy provides excellent exposure and reaming of the acetabulum Most authors recommend placement of the acetabular component within the true acetabulum, rather than leaving the center of rotation in a superiorly displaced position with the cup in a false acetabulum Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 73 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Conclusion: The technique of osteotomy allows correction of excessive femoral anteversion along with the posterior displacement of the greater trochanter A shortening osteotomy helps to decrease the tension of soft tissue, but in some instances the release is not enough; the adductors and parts of iliotibial tract were split, if necessary, the iliopsoas was released Abduction is improved when a stem with greater offset is used and there is less tendency for impingement For developmental dysplasia of the hip, a prosthesis with small sizes need to be reserved; sometimes a custom-made is required PHẦN MỞ ĐẦU: thường nên chuẩn bị lịng tuỷ gặp khó khăn Trật khớp háng đến muộn, có nhiều trường hợp đến muộn 10 năm Khi có yêu cầu có định mổ thay khớp háng tồn phần, PTV chỉnh hình đối mặt với khó khăn thách thức co rút mô mềm Nếu không chuẩn bị trước kiến thức phương tiện dùng cho phẫu thuật mổ gặp nhiều trắc trở chí dễ bị biến chứng thảm hại NHỮNG THAY ĐỔI BỆNH LÝ Ở CÁC TRẬT KHỚP HÁNG CŨ: o Chỏm xương đùi nhỏ biến dạng; cổ xương đùi hẹp, ngắn ngả trước nhiều bình thường (anteversion) Mấu chuyển lớn nhỏ lại nằm phía sau; Dunn Hess thấy bên mấu chuyển nhỏ 1,5 cm lịng tuỷ rộng khoảng 2cm, lòng tuỷ hẹp độ cong phía trước nhiều bình 74 o Ổ cối hình bầu dục vịm ổ cối bị xói mịn Khi chỏm đùi bị trật di chuyển lên cấn vào thành xương cánh chậu kích thích tạo nên ổ cối giả; nhiên khơng đủ sâu không đủ rộng để chứa chén ổ cối nhân tạo (cup) Chỗ xương dày để tiếp nhận chén vị trí ổ cối thật, “chén” nên đặt nơi o Khối mơng phát triển thớ nằm ngang khơng hướng lên bình thường (hình 2) Các khép, thắt lưng chậu, hamstring thẳng đùi thường bị ngắn lại Bao khớp ngược lại bị dãn dư thừa Như cần phải cắt nhiều bao khớp, cắt số gân gân thắt lưng chậu, gân thẳng đùi vá khép sửa biến dạng Còn thần kinh toạ bị co rút nên dễ bị tổn thương kéo dãn nắn chỉnh xương mơ mềm Hình 1: Các thớ mơng hướng lên ổ cối phía Vả lại đặt ổ cối thật bên có khả kéo dài chi thêm, cải thiện chức khối mông, không phần quan trọng phận ổ cối khớp nhân tạo có đủ khối lượng xương bảo vệ Nhiều khảo sát dài hạn cho thấy đặt ổ cối vị trí cao tần suất bị lỏng khớp tăng gấp 2-3 lần so với đặt khớp nơi ổ cối thật Khi chỏm xương đùi bị trật lên cao, tìm ổ cối thật khơng phải đơn giản Thường tìm gờ xương ổ cối thật nơi phân biệt với ổ cối giả; bộc lộ xuống tìm dây chằng ngang ổ cối thật, vị trí thật ổ cối, thấy mơ mở cịn sót lại hố ổ cối; kế dùng dụng cụ kéo mơ mềm xuống để nhìn thấy lỗ bịt bên dưới, chắn bộc lộ đủ bên tiến hành chuẩn bị cho phần xương ổ cối Hình 2: Khi trật khớp, thớ mông nằm ngang CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ: Trước mổ cần phải chụp Xquang khung chậu thẳng xương đùi thẳng nghiêng để xác định vị trí đặt cup Phần xương đùi chuẩn bị lòng tuỷ có cần cắt xương sửa trục khơng độ cong phía trước thân xương nhiều chuẩn bị phần cán có kích thước nhỏ phù hợp Trong mổ điều chỉnh cho phần chi phẫu thuật dài thêm để giảm bớt mức độ so le chi trước Tuy nhiên nên có kế hoạch kéo dài thêm khoảng 3-4 cm kéo dài nhiều có nguy tổn thương thần kinh Phần xương ổ cối nông nên cần chọn cup nhỏ, thường ≤40, nhiều phải đặt hàng trước có Chỏm thường nên chọn 22mm phù hợp với cup nhỏ Charnley Feagin cảnh báo cup không trồi vào tiểu khung 5mm Tốt cup hoàn toàn nằm bên xương ổ cối, vách ổ cối nguyên, chưa bị thủng Ý tưởng làm thủng vách ổ cối đủ xương che phủ bên cup đề xuất, nhiên chưa nhiều người chấp nhận KỸ THUẬT MỔ: • Bộc lộ ổ cối: Nhiều tác giả cho nên đặt ổ cối vị trí xương ổ cối thật nơi ổ cối giả Vị trí ổ cối bên vào làm giảm áp lực lên khớp háng so với đặt Độ sâu hố ổ cối khó xác định thường có mơ xương mọc che phủ bên trên, Nhiều phải khoan lỗ để đo chiều dầy xương cần phải lấy chuẩn bị ổ cối Thành trước ổ cối thường mỏng, dễ bị thủng doa ổ cối; thành sau xương dày Do đó, doa để làm rộng ổ cối ý lấy xương từ vách trước sau, nghĩa phần xương vách sau lấy nhiều vách trước Khi doa cẩn thận khơng làm tổn thương bờ ổ cối ý không làm thủng vách Xương ổ cối xốp nên doa số cuối nên dùng búa để ép xương chặc lại khoan để lấy bớt xương Vì vách ổ cối xương không đủ cứng nên ổ cối nhân tạo cần phải cố định vít press-fit, ổ cối có nẹp ngang cánh chậu để nâng đở ổ cối tốt • Kỹ thuật cắt xương làm ngắn đùi: Khi ổ cối đặt vị trí thật bên phận cán nhân tạo phải di chuyển phía xa vài cm để chỏm nhân tạo vào vị trí ổ cối Phần mềm ngăn cản di chuyển chỏm phía xa gân hamstring thẳng đùi, khối mông nhiều người nghĩ Trường hợp cắt ngắn xương ( femoral shortening osteotomy ) cho phép nắn chỏm xương đùi vào vị trí thật ổ cối mà khơng cần phải giải phóng nhiều mơ mềm Cắt xương pp Dunn Hess: Cắt xương vùng mấu chuyển lớn, cắt ngắn phía gần hành xương 2-3 cm đủ cho phép nắn lại khớp mà không gây lực căng mức thần kinh toạ, nguy làm gãy thân xương đùi Khi cắt ngắn xương nên cắt lần 0,5 cm sau dùng Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 75 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 khớp thử cho vừa đủ nắn khớp mà khơng gây căng q mức mơ mềm Vì đường kính lịng tuỷ nhỏ phải cắt bớt phần loe rộng hành xương nên cán phải chọn có kích thước nhỏ thẳng phù hợp với lịng tuỷ có khơng gian đủ cho lớp xi măng bao quanh cán Cắt xương pp Sponseller MacBeath: Sponseller MacBeath mô tả kỹ thuật cắt xương mấu chuyển làm ngắn thân xương đùi Phương pháp nầy cho phép chỉnh sửa độ ngã trước mức cổ xương đùi với di chuyển sau mấu chuyển lớn Cấu trúc hành xương bảo tồn, nhiên vị trí mấu chuyển lớn dạng háng (khối mông), chỉnh sửa lại hướng cho phù hợp với khớp háng, ngăn ngừa vững khớp Ngoài việc cắt xương mấu chuyển tạo khoảng không gian rộng rãi để thao tác chuẩn bị xương ổ cối Xương đùi khoan rộng lòng tuỷ làm rộng phần hành xương để sẳn sàng tiếp nhận cán nhân tạo, trước cắt làm ngắn thân xương Becker Gustilo gợi ý cắt xương hình chữ V để chống xoay; cắt xương chéo ngắn cắt hình bậc thang sau buộc vịng thép vững chống di lệch xoay so với đường cắt ngang Hình 3: Cắt xương theo pp Dunn Hess Hình 4: Cắt xương pp Sponseller MacBeath; A: Cắt cổ xương cắt mấu chuyển B: Thao tác chuẩn bị ổ cối C: Cắt ngắn xương đoạn xa D: Chỉnh sửa di lệch xoay 76 Nhiều trường hợp thay khớp háng tồn phần khơng có cắt mấu chuyển lớn, đặt dụng cụ thử vào lần cuối, thấy mấu chuyển lớn cấn vào xương chậu dạng khớp háng cần cắt mấu chuyển lớn di chuyển xuống phía xa Động tác dạng háng tốt chọn cán có offset lớn bị cấn vào xương chậu Hình 5: Cán có offset nhỏ (dễ bị cấn) Đối với trường hợp trật khớp cũ mà chỏm di lệch lên cao dáng Trendelenburg yếu khối mông số giới hạn khác vận động bị Biến chứng gặp trật khớp nhân tạo liệt thần kinh toạ Hình 7: Dấu hiệu trendelenburg KẾT QUẢ: Chúng thực phẫu thuật trường hợp; có trường hợp loạn sản khớp háng tiến triển trường hợp trật cũ khớp háng chấn thương - Trường hợp 1: BN Nguyễn Thị H sinh năm 1980, trật khớp háng bẩm sinh bên, nghề nghiệp thợ uốn tóc Mổ thay khớp háng P với kỹ thuật cắt qua mấu chuyển lớn Hình 6: Cán có offset lớn Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 77 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 A B C Hình 8:->A: trước mổ B C: sau mổ - Trường hợp thứ 2: BN nữ, sinh năm 1951, trật khớp háng T 20 năm, có thối hố chỏm xương đùi P Bệnh nhân mổ thay khớp háng P trước, A sau tuần mổ thay khớp háng T với kỹ thuật cắt xương mấu chuyển buộc vòng thép B Hình 9: A: trước mổ B: sau mổ - Trường hợp thứ 3: Bn nam 84 tuổi, năm trước bị gãy cổ xương đùi T, điều trị bảo tồn, không phẫu thuật Ba năm sau bị gãy cổ xương đùi P, lần mổ A Hình 10: A trước mổ B: sau mổ 78 thay khớp Bi-polar Gần đây, Bn bị té gãy mấu chuyển đùi T tiến hành mổ thay khớp háng T, cắt ngắn xương nơi ổ gãy cũ mấu chuyển B - Trường hợp thứ 4: Bn nữ 23 tuổi, nghề nghiệp: giáo viên, trật khớp háng P 10 năm, mổ thay khớp A háng tồn phần khơng xi măng, cắt xướng qua mấu chuyển lớn B Hình 11: A: trước mổ B: sau mổ PHẦN BÀN LUẬN 6.1 Chareancholvanich K (1999) báo cáo có 15 trật khớp háng bẩm sinh 11 BN, mổ thay khớp háng toàn phần pp cắt xương mấu chuyển cắt xương hình chữ V để chống xoay, tuổi trung bình 51 thời gian theo dõi 5,5 năm kết tốt tốt (tổng cộng tốt 80%) Ổ cối hạ thấp trung bình 8,3 cm; chân so le có BN bị bên, giảm từ 3,9 Hình 12: Kỹ thuật cắt ngắn xương hình bậc thang 6.3 Chang-Yong Guo, Indian J Orthop 2015: báo cáo 12TH, dấu Trendelenburg dương tính trước mổ, cm xuống cịn 1,4 cm>, có 10/15 khớp háng có dấu Trendelenburg dương tính xuống âm tính trường hợp 6.2 Daniel Neumann (2011) báo cáo 13 trường hợp, tất có dấu Trendelenburg, sau mổ trường hợp cịn dương tính Chân so le trước mổ trung bình cm, sau mổ ngắn