Bài viết tiến hành đánh giá kết quả bước đầu của nhóm bệnh nhân gãy ổ cối phức tạp được thay khớp háng thì đầu dựa trên 3 bệnh nhân trên 60 tuổi gãy ổ cối kết hợp, được thay khớp háng thì đầu tại bệnh viện Việt Đức.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Thay khớp háng đầu cho bệnh nhân gãy ổ cối phức tạp, nhân trường hợp Nguyễn Tiến Sơn, Đồn Việt Qn, Đào Xn Tích Bệnh viện Việt Đức, HN Email: son1cvietduc@gmail.com Ngày nhận: 03 - - 2014 Ngày phản biện: 18 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Nguyen Tien Son, Doan Viet Quan, Dao Xuan Tich TĨM TẮT Từ 1/2012 – 8/2013, có ca gãy ổ cối điều trị phương pháp thay khớp háng toàn phần bệnh viện Việt Đức bệnh nhân có tuổi từ 60 – 67, tuổi trung bình 63,5 Phân loại gãy ổ cối theo Judet Letournel, bệnh nhân gãy chữ T, bệnh nhân gãy hai cột trụ Đường mổ sử dụng đường mổ Kocher – langenbeck Kocher langenbeck cải tiến Thời gian theo dõi từ - 12 tháng, trung bình 8,5 tháng Kết bệnh nhân tốt, bệnh nhân tốt Biến chứng muộn cal xương thừa có bệnh nhân Abtract From 1/2012 – 8/2013, patients with acetabular fracture treated with total hip arthroplasty at Viet Duc hospital The ages of patients from 60 to 67 with an average 63,5 Fracture of the acetabular generally are classified using the system of Judet and letournel, patients were both colum, T sharp fracture The surgical approach were Kocher – langenbeck and Kocher – langebeck modified Follow up time varied between – 12 months with an average 8,5 months Functional outcomes were rate as excellent in excellen, good in The late complications was heterotopic ossification in patient ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy ổ cối chấn thương nặng, thường để lại nhiều di chứng cho bệnh nhân khơng có thái độ xử trí đắn đầu Gãy ổ cối người cao tuổi có chế hình thái gãy phức tạp loãng xương tổn thương sụn khớp[1] Điều trị phẫu thuật gãy ổ cối có nhiều phương pháp kết hợp xương nẹp vít, buộc vịng thép, bắt vít cố định… Tuy nhiên, ổ cối thành phần khớp háng di lệch nắn chỉnh không tốt nhiều nguyên nhân gãy nhiều mảnh nhỏ, gãy có tổn thương sụn khớp nhiều, gãy kèm theo gãy cổ chỏm xương đùi, gãy ổ cối người cao tuổi, lỗng xương… dẫn đến hậu thoái hoá khớp háng ảnh hưởng đến sinh hoạt người bệnh Do vào năm 1999, Mears đề xuất thay khớp háng cho bệnh nhân gãy ổ cối nặng, gãy người già loãng xương, tác giả báo cáo 57 trường hợp thay khớp háng đầu cho bệnh nhân gãy ổ cối cho kết tốt đạt 76%, 65% loại gãy kết hợp[4] Năm 2003 Sermon nhận thấy tỷ lệ thay lại khớp háng nhóm thay khớp thối hố sau chấn thương cao nhóm thay khớp đầu[3] Tại Việt Nam chưa có báo cáo vấn đề Tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2012 đến 8/2013 thay khớp háng cho bệnh nhân gãy ổ cối phức tạp người cao tuổi cho kết tốt Chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục đích đánh giá kết bước đầu nhóm bệnh nhân gãy ổ cối phức tạp thay khớp háng đầu Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân 60 tuổi gãy ổ cối kết hợp, thay khớp háng đầu bệnh viện Việt Đức 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả Kết bàn luận 3.1 Tuổi Ba bệnh nhân bệnh nhân cao tuổi 60 tuổi, 60 cao 67 Điều Phản biện khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Thạch 136 phù hợp với tác giả khác Mears, Sermon[3][4]… Ở tuổi bệnh nhân thường bị loãng xương kèm theo nên gãy ổ cối thường gãy phức tạp kèm theo lún xương vùng ổ cối tổn thương sụn chỏm xương đùi Chính khó để kết hợp xương vững cho kết tốt Phẫu thuật kết hợp xương người già thường có nhiều biến chứng chậm liền, khớp giả, lỏng phương tiện kết hợp xương, sau mổ bệnh nhân khó vận động sớm Phẫu thuật thay khớp háng nhóm bệnh nhân tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ tránh biến chứng nằm lâu bệnh nhân tập đứng sau hai ngày tập sau ngày bệnh nhân tập sau tuần bị gãy đùi kèm theo 3.2 Phân loại tổn thương định phẫu thuật bệnh nhân chúng tơi có bệnh nhân chẩn đoán gãy hai cột trụ, bệnh nhân gãy chữ T theo phân loại Judet Leutournel[6] Trong loại gãy ổ cối gãy hai cột trụ thể gãy nặng hai cột trụ bị tổn thương nên thành phần ổ cối khơng cịn liên kết với Gãy hai cột trụ gây tổn thương nhiều đến sụn ổ cối bao gồm đụng dập, lún, sụn… cho dù có đặt lại diện khớp tương đối tốt tỷ lệ thối hố khớp háng sau mổ cao[1][5][7] bệnh nhân chúng tơi có tổn thương lún xương kèm theo sụn kích thước x cm vùng tỳ đè khớp bệnh nhân có tổn thương đụng dập sụn bị bong phần sụn khỏi bề mặt khớp bệnh nhân không bị tổn thương sụn chỏm xương đùi Sermon cho đường gãy vào cột trụ sau ổ cối ảnh hưởng nhiều đến vùng tỳ đè khớp, đặc biệt loại gãy kết hợp gãy trụ sau kèm theo gãy thành sau, gãy ngang Tỷ lệ loại gãy nghiên cứu ông 59%[3] điều khó khăn cho chăm sóc người già sau phẫu thuật dẫn đến biến chứng nhồi máu phổi, tắc mạch chi, nhiễm trùng tiết niệu… 3.3 Kết khám lâm sàng Thời gian theo dõi sau mổ từ đến 12 tháng, trung bình 8,5 tháng Theo thang điểm Charley, bệnh nhân đạt kết tốt, bệnh nhân tốt Mears nghiên cứu 57 bệnh nhân thay khớp háng đầu tỷ lệ tốt tốt đạt 67%[4], ông nhận thấy phẫu thuật thay khớp háng giúp giảm đau cho bệnh nhân bệnh nhân vận động sớm sau mổ Sermon nghiên cứu hai nhóm bệnh nhân thay khớp háng đầu thay khớp bệnh nhân bị thoái hoá khớp sau mổ, tác giả nhận thấy nhóm bệnh nhân mổ kết hợp xương sau mổ tập vận động thụ động khơng tỳ đè vào khớp bệnh nhân đau đồng thời ổ gãy không kết hợp vững mổ lỗng xương[3] Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân phải tập thụ động tỳ đè lên khớp sau tuần bệnh nhân bị gãy đùi bên kèm theo 3.4 Kết XQ sau mổ Bệnh nhân chúng tơi có kết XQ sau mổ tốt Chuôi khớp cỡ ống tuỷ, vị trí cup đạt u cầu Hình ảnh XQ sau mổ bệnh nhân khó xác định mốc xương gần thay đổi nên đánh giá cần phải xem xét đến độ tương quan chuôi khớp với cup bệnh nhân chúng tơi có tiếp xúc tốt cup với xương ghép vùng ổ cối, bệnh nhân vài điểm khuyết xương phía cup ghép xương khơng Chỉ định thay khớp háng đầu cho bệnh nhân gãy ổ cối [2][3][4] + Bệnh nhân 60 tuổi gãy ổ cối cột trụ sau, thành sau gãy kết hợp + Gãy ổ cối kèm theo tổn thương sụn khớp chỏm xương đùi ổ cối, gãy cổ xương đùi + Gãy ổ cối bệnh lý bệnh nhân nằm định mổ thay khớp háng đầu Mears nhận thấy tỷ lệ thối hố khớp nhóm bệnh nhân cao sau mổ kết hợp xương[4] Đồng thời tác giả gặp nhiều biến chứng kết hợp xương người cao tuổi lỏng phương tiện kết hợp xương, nhiễm trùng, chậm liền đặc biệt bệnh nhân phải hạn chế vận động sau mổ không cố định vững ổ gãy 3.5 Đường mổ Đường mổ thay khớp háng cho bệnh nhân gãy ổ cối tuỳ thuộc vào đường gãy thói quen phẫu thuật viên Tuy tác giả nhận thấy đường mổ thay khớp háng can thiệp vào phần mềm đường Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 137 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 mổ kết hợp xương giảm nhiều biến chứng nhiễm trùng, hình thành cầu xương sau mổ… tỷ lệ hình thành cầu xương Mears 10% sử dụng đường mổ này[4] Trong nghiên cứu bệnh nhân mổ theo đường Kocher – Langenbeck, bệnh nhân mổ theo đường Kocher – langenbeck cải tiến Ưu điểm thay khớp sau cắt cổ xương đùi chúng tơi bộc lộ rõ tồn ổ cối, nắn mảnh xương gãy qua diện khớp cố định nẹp Chúng tơi có bệnh nhân hình thành cầu xương sau mổ nhiên khơng ảnh hưởng đến biên độ vận động khớp, thời gian theo dõi sau mổ số lượng bệnh nhân chúng tơi cịn nên chưa gặp nhiều biến chứng Trong nghiên cứu Sermon tỷ lệ hình thành cầu xương sau mổ nhóm thay khớp háng đầu 14%, cịn tỷ lệ nhóm thay khớp hai 28%[3] 3.6 Loại khớp sử dụng Chúng tơi thay khớp háng tồn phần không cement cho bệnh nhân Lựa chọn khớp háng tồn phần khơng cement hay có cement cho bệnh nhân gãy ổ cối? Nhiều tác giả cho tuỳ biến dạng ổ cối, chất lượng xương bệnh nhân để đưa lựa chọn thích hợp Brooker cho sử dụng thay khớp háng đầu cho bệnh nhân gãy ổ cối có nhiều ưu điểm[5] Bề mặt khớp phủ lớp HA giúp cho xương mọc vào khớp dễ dàng nên phần chuôi phần ổ cối cố định vững Sermon báo cáo 121 bệnh nhân thay khớp háng khơng cement đầu cho bệnh nhân gãy ổ cối tỷ lệ tốt tốt đạt 76%[3] Boardman Charley nghiên cứu 66 bệnh nhân gãy ổ cối thay thay khớp háng cement toàn phần thời gian theo dõi 15 năm, tác giả nhận thấy kết tốt tốt thời gian ngắn trung bình 3,5 năm, sau gặp nhiều biến chứng lỏng ổ cối, gãy cement ổ cối, trật khớp[8] 3.7 Kỹ thuật mổ Thời gian mổ trung bình chúng tơi 120 phút, lâu 150 phút, thấp 90 phút Lượng máu trung bình 1500 ml Phẫu thuật thay khớp háng cho bệnh nhân gãy ổ cối bao gồm hai kỹ thuật kết hợp 138 xương ổ cối thay khớp bệnh nhân chứng phải ghép xương ổ cối, nguồn xương ghép lấy từ chỏm xương đùi Ghép xương vùng ổ cối cần thiết bệnh nhân gãy ổ cối kết hợp xương vùng bị lún gãy thành nhiều mảnh nhỏ nên tạo thành tốt để cố định cup Điều phù hợp với tác giả khác Sermon phẫu thuật 121 bệnh nhân, thực ghép xương cho 73 bệnh nhân, ghép xương tự thân cho 58 bệnh nhân, ghép xương đồng loại cho bệnh nhân, bệnh nhân sử dụng xương ghép tự thân đồng loại bệnh nhân chúng tơi sử dụng bắt vít để cố định vững ổ cối, số lượng vít tuỳ thuộc vào độ vững cup[3] Vị trí bắt vít chúng tơi thường vào phần xương cịn lành mảnh xương lớn kết hợp lại với thành khối 3.8 Biến chứng Có thể số lượng bệnh nhân thời gian theo dõi sau mổ ngắn không gặp biến chứng nhiễm trùng, trật khớp, lỏng khớp, biến chứng nằm lâu… Chúng tơi gặp bệnh nhân có cầu xương sau mổ, bệnh nhân gãy hai cột trụ kèm theo gãy đùi Sau mổ bệnh nhân tập thụ động giường nên hình thành cầu xương Tuy nhiên cầu xương không ảnh hưởng đến biên độ vận động khớp háng Kết luận Thay khớp háng đầu cho bệnh nhân cao tuổi cho kết bước đầu tốt, giúp bệnh nhân vận động sớm tránh biến chứng nằm lâu, sớm trả lại khớp háng cho bệnh nhân Thay khớp háng đầu cho bệnh nhân gãy ổ cối làm giảm tỷ lệ hình thành cal xương thừa sau mổ biến chứng thường gặp phải mổ kết hợp xương ổ cối, làm ảnh hưởng nhiều đến biên độ vận động khớp Tuy nhiên phẫu thuật khó địi hỏi phẫu thuật viên phải có hiểu biết phẫu thuật xương chậu phẫu thuật khớp đồng thời phải thực trung tâm lớn có đầy đủ phương tiện gây mê hồi sức Tài liệu tham khảo Nguyễn Vĩnh Thống (2008) Kết điều trị gãy ổ cối di lệch phẫu thuật Y học thành phố Hồ Chí Minh : tập 12: số 2 Crawford III CH, Malkani AL(2006) Acute total-hip arthroplasty for acetabular fractures: An update on recent literature Curr Opin Orthop 17:25–30 Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley Jr LH(1973) Ectopic ossification following total hip replacement Incidence and a method of classification J Bone Joint Surg;55A:1629—32 Sermon A, Broos P, Vanderschot P(2008) Total hip replacement for acetabular fractures Results in 121 patients operated between 1983 and 2003 Injury ;39:914–21 Judet R, Judet J, Letournel E(1964) Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction J Bone Joint Surg ;46-A:1615—46 Letournel E.(2003) Acetabulum fractures: classification and man- agement Clin Orthop ;151:81—106 Boardman KP, Charley J (1978) Low Friction arthroplasty after fracture dislocation of the hip J Bone Jt Surg 60(B): 495497 Mears D, Velyvis JH (2002) Acute total hip arthroplasty for selected displaced acetabular fractures: two to twelve-year results J Bone Joint Surg Am ;84-A:1–9 W Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 139 ... định thay khớp háng đầu cho bệnh nhân gãy ổ cối [2] [3] [4] + Bệnh nhân 60 tuổi gãy ổ cối cột trụ sau, thành sau gãy kết hợp + Gãy ổ cối kèm theo tổn thương sụn khớp chỏm xương đùi ổ cối, gãy cổ xương... cement cho bệnh nhân gãy ổ cối? Nhiều tác giả cho tuỳ biến dạng ổ cối, chất lượng xương bệnh nhân để đưa lựa chọn thích hợp Brooker cho sử dụng thay khớp háng đầu cho bệnh nhân gãy ổ cối có nhiều... phẫu thuật thay khớp háng giúp giảm đau cho bệnh nhân bệnh nhân vận động sớm sau mổ Sermon nghiên cứu hai nhóm bệnh nhân thay khớp háng đầu thay khớp bệnh nhân bị thoái hoá khớp sau mổ, tác giả