Vị trí của khớp nhân tạo với đường mổ bên ngoài trực tiếp trong thay khớp háng lần đầu

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá vị trí của chuôi khớp, ổ cối nhân tạo ở các trường hợp được phẫu thuật với đường mổ bên ngoài trực tiếp và rút ra ưu nhược điểm của đường mổ này.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 VỊ TRÍ CỦA KHỚP NHÂN TẠO VỚI ĐƢỜNG MỔ BÊN NGOÀI TRỰC TIẾP TRONG THAY KHỚP HÁNG LẦN ĐẦU Vũ Nhất Định* TĨM TẮT Mục đích: đánh giá vị trí chuôi khớp, ổ cối nhân tạo trường hợp phẫu thuật với đường mổ bên trực tiếp rút ưu nhược điểm đường mổ Phương pháp: xác định góc nghiêng ổ cối nhân tạo qua miệng ổ cối đường nối góc trước ổ cối Đánh giá góc nghiêng ổ cối không đạt ≤ 30º ≥ 55º So sánh trục chuôi khớp trục ống tủy đầu xương đùi Trục chuôi khớp coi trục góc trục chi khớp trục đầu xương đùi 5º Đánh giá chi khớp nghiêng nghiêng ngồi trục chi khớp tạo với trục ống tủy xương đùi góc 5º phía phía ngồi so với trục ống tủy xương đùi Nhận xét khó khăn, thuận lợi can thiệp vào ổ cối, đầu xương đùi tai biến, biến chứng sớm sau mổ Kết quả: từ - 2013 đến - 2015 có 75 bệnh nhân (BN) phẫu thuật thay khớp háng với đường mổ bên trực tiếp, 35 BN thay khớp bán phần 40 BN thay khớp tồn phần Góc nghiêng trung bình ổ cối nhân tạo 42,2 ± 1,53 (40 - 52º) 60/75 BN chuôi khớp thẳng trục, 10/75 BN chuôi nghiêng 5/75 BN chi nghiêng ngồi Kết luận: đường mổ bên trực tiếp bộc lộ rõ ổ cối thuận lợi cho can thiệp đặt ổ cối nhân tạo 60/75 BN chuôi khớp thẳng trục, 10/75 BN chi nghiêng 5/75 BN chi nghiêng ngồi Đường mổ bên ngồi trực tiếp sử dụng cho thay khớp háng bán phần toàn phần * Từ khóa: Thay khớp háng; Khớp nhân tạo; Đường mổ bên trực tiếp Component Placement with Direct Lateral Approach in Primary Hip Arthroplasty Summary Purpose: Evaluation of component position after hip arthroplasty with direct lateral approach Advantage and disadvantaged of direct lateral approach Materials and methods: The anteroposterior radiographs were reviewed to assess acetabular inclination, femoral component alignment Acetabular inclination was referenced from the intertear drop line Stem alignment was determined by measuring the angle formed between the longitudinal axis of the femoral stem and the longitudinal axis of the femoral canal Femoral component alignment was considered to be neutral if fell within 5º of being collinear with the femur The alignment of the stem was classified as neutral, valgus (>5°of lateral deviation), or varus (> 5°of medial deviation) * Bệnh viện Qu©n y 103 Người phản hồi (Corresponding): Vũ Nhất Định (vunhatdinhbv103@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 28/02/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 27/03/2015 Ngày báo đăng: 31/03/2015 130 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Cups with an abduction angle of ≤ 30° or ≥ 55° were considered as outliers of optimal cup position Results: Between - 2013 and - 2015, 75 primary hip arthroplasties were performed via a direct lateral approche in 75 patients at the 103 Hospital There were 35 bipolar hips and 40 total hips (35 cementless hips, and hips a hybrid) The average cup abduction angle was 42,2 ± 1,53 (40 - 52º) The femoral component was placement in neutral in 60 patients, in varus in 10 patients, and in valgus in patients Conclusions: This approach was used for primary hip arthroplasty The optimal acetabular cup position was 40/40 (100%), 60/75 stems (80%) were in neutral position and 10 were in varus, were in valgus * Key words: Hip arthroplasty; Direct lateral approache; Component placement ĐẶT VẤN ĐỀ Vị trí ổ cối chuôi khớp nhân tạo yếu tố quan trọng định đến kết sớm kết lâu dài phẫu thuật thay khớp háng Vị trí ổ cối khơng dẫn tới va chạm với chuôi khớp, sai khớp, tăng nhanh tốc độ mài mòn phần lót ổ cối, tiêu xương quanh ổ cối nhân tạo, lỏng ổ cối dịch chuyển ổ cối Vị trí chi ổ cối nhân tạo bị ảnh hưởng khả bộc lộ đường mổ kinh nghiệm phẫu thuật viên Mỗi đường vào khớp háng có ưu, nhược điểm riêng Phẫu thuật viên thường vào khớp với đường mổ theo kinh nghiệm thân kỹ thuật mà họ tiếp nhận Theo thống kê nhiều nghiên cứu, chia đường mổ thay khớp háng làm nhóm: đường mổ phía sau (54%), đường mổ phía ngồi (37%), đường mổ phía trước trước ngồi (3%) đường mổ qua mấu chuyển lớn (1%) [4] 131 Đường vào bên ngồi trực tiếp thuộc nhóm đường mổ phía ngồi, Kocher mơ tả lần năm 1903 McFarland Osborne cải biên vào năm 1954, Hardinge cải biên năm 1982 [4] Đây đường phẫu thuật thay khớp háng phổ biến sau đường mổ phía sau Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo thực chủ yếu với đường mổ phía sau Nghiên cứu nhằm: Đánh giá vị trí chi khớp, ổ cối nhân tạo trường hợp phẫu thuật với đường mổ bên trực tiếp rút ưu nhược điểm đường mổ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Từ - 2012 đến - 2015, 75 BN phẫu thuật thay khớp háng Bệnh viện Quân y 103 với đường mổ phía ngồi trực tiếp Độ tuổi trung bình 52,4 ± 12,2 (35 90 tuổi, 25 nam, 50 nữ TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 30 BN bị gãy cổ xương đùi, 20 BN bị tiêu chỏm vơ khuẩn, 25 BN bị thối hóa khớp Tất BN mét kíp phẫu thuật thực Không lựa chọn trường hợp không đủ X quang sau phẫu thuật Phƣơng pháp nghiên cứu Đường vào khớp: BN nằm nghiêng bên đối diện Đường rạch da mặt mấu chuyển lớn theo trục đầu mặt ngồi xương đùi (hình 1) Rạch căng cân đùi theo đường rạch da Giải phóng phần mơng nhỡ (theo khe 2/3 trước 1/3 sau) Mở bao khớp phía trước bộc lộ vào khớp háng Bộc lộ khớp háng với đinh Steimann bờ ổ cối Hohmann bờ trước bờ sau ổ cối Lấy bỏ chỏm xương đùi dụng cụ chuyên dụng làm trật khớp (khép, gấp xoay đùi), cắt bỏ chỏm đỉnh mấu chuyển nhỏ 10 mm Can thiệp vào ổ cối (đối với thay khớp tồn phần): ®ưa chân trở lại bàn mổ, doa lấy bỏ sụn mỏ xương thối hóa, lắp ổ cối nhân tạo với góc nghiêng trước 15º nghiêng bên 45º Can thiệp vào đầu xương đùi: thả chân bàn, khép, gấp, xoay đùi, bộc lộ đầu xương đùi (hình 1) Ráp tạo khn cho chi khớp, lắp chi khớp nhân tạo với góc nghiêng trước - 10º Hình 1: Đường rạch da tư chi thể làm trật khớp can thiệp vào đầu xương đùi Nắn chỉnh lại khớp, khâu phục hồi lại bao khớp, điểm bám mông nhỡ, khâu căng cân đùi, đóng vết mổ Sau phẫu thuật, cố định gối duỗi, đùi dạng, xoay Tập ngồi sau phẫu thuật 24 bắt đầu tập đứng phòng sau phẫu thuật ngày Chụp X quang tư thẳng đánh giá vị trí khớp nhân tạo (ổ cối chi khớp): góc nghiêng ổ cối, trục chuôi khớp so với trục đầu 132 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 4-2015 xương đùi (hình 2) Góc nghiêng ổ cối nhân tạo xác định miệng ổ cối đường nối góc trước ổ cối Trục chuôi khớp coi trục góc trục chi khớp trục đầu xương đùi < 5º Đánh giá chuôi khớp nghiêng nghiêng ngồi trục chi khớp tạo với trục ống tủy xương đùi góc 5º phía phía ngồi so với trục ống tủy xương đùi Góc nghiêng ổ cối coi khơng đạt ≤ 30º ≥ 55º Hình 2: Đánh giá trục chi khớp góc nghiêng ổ cối KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 BN thay khớp bán phần, 40 BN thay khớp toàn phần Trong 40 BN thay khớp toàn phần, 35 BN thay khớp không xi măng BN thay khớp Hybrid Chiều dài đường rạch trung bình cm (7 - 10 cm) Khơng có BN bị nhiễm khuẩn sâu, khơng có trường hợp bị sai khớp sau phẫu thuật Đánh giá góc nghiêng ổ cối BN thay khớp tồn phần Góc nghiêng trung bình ổ cối 42,2 ± 1,53 (40 - 52º) Đánh giá trục chi khớp cho tất BN thay khớp tồn phần bán phần 60/75 BN trục chuôi khớp tạo với trục đầu xương đùi góc 5º 10 BN chuôi khớp bị nghiêng lớn 5º (lớn 8º), BN chi khớp bị nghiêng ngồi lớn 5º (lớn 7º) Trục chuôi khớp khơng liên quan đến thay khớp tồn phần hay bán phần BÀN LUẬN Kết nghiên cứu Nghiên cứu tập trung vào đánh giá góc nghiêng ổ cối chuôi khớp nhân tạo phẫu thuật với đường mổ bên trực tiếp, đồng thời nhận xét khó khăn thuận lợi thực đường mổ Bên cạnh kinh nghiệm phẫu thuật viên, khả bộc lộ đường mổ ảnh hưởng đến thao tác kỹ thuật, ảnh hưởng trực tiếp đến góc nghiêng ổ cối nhân tạo chuôi khớp 133 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Nghiên cứu Mulliken B.D CS (1998) [3] đánh giá 770 BN thay khớp háng toàn phần với đường mổ bên trực tiếp nhằm rút vị trí ổ cối chi khớp có bị ảnh hưởng đường mổ Kết quả: góc nghiêng ổ cối nhân tạo trung bình 40,3º (20 - 65º), chi khớp thẳng trục có 90% trường hợp, 3% chi khớp bị nghiêng 7% chi khớp bị nghiêng ngồi Yutaka I CS (2011) [7] so sánh kết thay khớp háng với đường mổ nhỏ phía trước (50 BN) đường mổ nhỏ trực tiếp phía ngồi (52 BN) Kết quả: chiều dài đường mổ trung bình nhóm đường mổ phía trước dài trung bình 8,6 ± 1,3 cm; nhóm đường mổ phía ngồi 7,7 ± 1,2 cm Góc nghiêng ổ cối nhóm đường mổ phía trước 43,7 ± 5,2º; nhóm đường phía 43,5 ± 4,9º Nghiên cứu Huyng M.J CS (2012) so sánh vị trí khớp nhân tạo mổ với đường phía sau (99 khớp) đường phía ngồi (97 khớp) Góc nghiêng ổ cối nhân tạo nhóm đường mổ phía sau 37,8 ± 5,8º, góc nghiêng ổ cối khơng đạt 10 BN; nhóm đường mổ phía ngồi góc nghiêng ổ cối 37,7 ± 4,2º, BN góc nghiêng ổ cối khơng đạt u cầu Trong trục chi khớp khơng đạt u cầu nhóm đường mổ phía sau BN, nhóm đường mổ phía ngồi BN 97 BN (98%) chi khớp trục nhóm đường mổ phía sau, 89 BN (92%) chi khớp trục nhóm đường mổ phía ngồi Nghiên cứu cho thấy đường mổ phía ngồi khó 134 can thiệp vào đầu xương đùi đường mổ phía sau Nghiên cứu William P.B CS (2013) [5] so sánh ảnh hưởng đường mổ phía sau đường mổ phía trước ảnh hưởng đến vị trí khớp nhân tạo Đường mổ phía trước thực 43 BN đường mổ phía sau thực cho 44 BN Kết cho thấy: nhóm đường mổ phía trước, góc nghiêng ổ cối trung bình 47,1 ± 6,1º; chi khớp thẳng trục 98%, khơng có trường hợp chi bị nghiêng ngồi 2% BN chi bị nghiêng trong, chiều dài đường mổ trung bình 13,7 ± 0,9 cm Kết nhóm phẫu thuuật với đường mổ phía sau: góc nghiêng ổ cối trung bình 42,4 ± 7,6º; chi khớp thẳng trục 74%, khơng có trường hợp chi bị nghiêng ngồi, 26% BN chi bị nghiêng trong, chiều dài đường mổ trung bình 12,7 ± 1,3 cm Để làm tăng độ xác vị trí ổ cối chi khớp, nhiều phẫu thuật viên tiến hành chụp X quang mổ Navigation ứng dụng để cải thiện độ xác vị trí khớp nhân tạo David W CS (2012) [2] đánh giá vị trí ổ cối nhân tạo sau thay khớp háng nhân tạo tồn phần có hỗ trợ navigation Nghiên cứu thực 80 khớp háng nhân tạo Kết quả: góc nghiêng ổ cối nhân tạo thay đổi khoảng 44,6 ± 4,3º (32,9 - 56,6º) khớp háng bên phải 44,4 ± 4,1º (34,3 - 55,9º) khớp háng bên trái Nghiên cứu thấy khơng thấy có mối liên quan tuổi, giới cân nặng người bệnh đến vị trí ổ cối nhân tạo sau phẫu thuật TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Woolson S.T CS (2004) so sánh ảnh hưởng đường mổ chuẩn đường mổ nhỏ thấy: tỷ lệ chuôi khớp ổ cối nhân tạo có vị trí khơng nhóm BN phẫu thuật với đường mổ nhỏ cao nhóm BN phẫu thuật với đường mổ chuẩn [6] Nghiên cứu đánh giá góc nghiêng ổ cối chi khớp BN phẫu thuật thay khớp với đường mổ trực tiếp bên ngồi Góc nghiêng trung bình ổ cối 42,2 ± 1,530 (40 - 52º) Qua thực tiễn phẫu thuật, thấy với đường mổ bên trực tiếp, ổ cối bộc lộ rõ ràng, thuận lợi cho can thiệp vào ổ cối, với trường hợp căng cân đùi bị căng, dễ dàng giải phóng nới dài Tuy nhiên, chúng tơi thấy với đường mổ này, khó khăn bộc lộ vào đầu xương đùi làm ảnh hưởng đến can thiệp vào xương đùi (ráp đóng chi) 15/75 BN chi khớp bị nghiêng nghiêng ngồi lớn 5º Ở trường hợp ngắn chi, căng căng cân đùi, việc nâng đầu xương đùi để can thiệp căng, khó khăn trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi Ở trường hợp này, chủ động cắt căng cân đùi, chí khép đùi bị khép nhiều Tai biến biến chứng Sai khớp biến chứng hàng đầu sau thay khớp háng nhân tạo Tỷ lệ chiếm từ - 11% tùy theo phẫu thuật thay khớp bán phần hay toàn phần Trong nhiều yếu tố liên quan đến sai khớp háng sau mổ, hướng ổ cối nhân tạo, chuôi khớp đường mổ yếu tố liên quan trực tiếp đến kỹ thuật 135 Mặc dù kích thước chỏm nhân tạo, cân chiều dài chi có vai trò sai khớp, hướng ổ cối cho có liên quan đến phần lớn sai khớp sau mổ Theo Lewinnek nhiều nghiên cứu vùng an tồn cho góc dạng ổ cối nhân tạo nằm khoảng 45 ± 10º Giới hạn cao góc vượt 60º xảy sai khớp lên Trái lại, góc thấp 35º, xảy sai khớp sau Hiện nay, phần lớn phẫu thuật thay khớp háng thực qua đường mổ phía sau phía ngồi Các nghiên cứu tỷ lệ sai khớp sau mổ gặp nhiều trường hợp phẫu thuật với đường mổ phía sau so với đường mổ phía ngồi Nghiên cứu Mulliken B.D CS (1998) [3] 770 BN thay khớp háng toàn phần với đường mổ bên trực tiếp, 0,4% bị sai khớp háng sau mổ Trong báo cáo thay khớp háng với đường mổ phía sau có tỷ lệ sai khớp 3%, đường mổ phía trước - 3,3% [3] Trong nghiên cứu này, chưa đánh giá góc nghiêng trước ổ cối nhân tạo chuôi khớp Sự sai lệch nguyên nhân dẫn đến sai khớp sau mổ Bộc lộ đầu xương đùi không thỏa đáng liên quan đến đường mổ, cưỡng trình mổ dẫn tới gãy xương Nghiên cứu Huyng M.J CS (2012) so sánh đường mổ phía ngồi đường mổ phía sau BN bị gãy xương đỉnh chuôi khớp xảy thời điểm đóng chi khớp vào ống tủy Trường hợp nhóm đường mổ phía ngồi TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Theo chúng tôi, đường mổ phía trước, khó bộc lộ đầu xương đùi, nên có nguy gãy vỡ xương ráp tạo khn cho chi khớp đóng chuôi khớp vào ống tủy xương đùi Yutaka I CS (2011) [7] gặp 1/50 BN bị nứt vỡ xương đùi mổ nhóm đường mổ phía trước Đường mổ phía ngồi khơng gặp tai biến Tổn thương thần kinh mông thông báo mổ với đường phía ngồi Theo Tahir K CS (2007) [4], nhánh thần kinh mông (chi phối cho dạng) bị tổn thương vào khớp háng theo đường trực tiếp bên Các tác giả nghiên cứu xác tươi vị trí giải phẫu nhánh xác định xem nguy bị tổn thương vào khớp háng với đường trực tiếp bân Nghiên cứu kết luận: 3/44 (6,8%) trường hợp nhánh thần kinh mơng bị tổn thương với đường vào trực tiếp bên Nghiên cứu khoảng cách từ thần kinh mơng đến đỉnh mấu chuyển lớn trung bình 4,8 cm (2 - cm) Trong nghiên cứu này, khơng có trường hợp bị sai khớp, gãy xương tổn thương thần kinh Trong bộc lộ qua mông nhỡ, không vượt cm đỉnh mấu chuyển lớn, ý nhận dạng không làm tổn thương nhánh thần kinh mông mông nhỡ mông nhỏ Một ý sử dụng đường mổ trực tiếp bên ngồi hai vị trí có nguy bị chảy máu nhánh xuống động mạch mũ phía sau mấu chuyển nhánh ngang động mạch 136 mũ rộng Chúng không gặp trường hợp Ƣu nhƣợc điểm đƣờng mổ bên trực tiếp Mỗi đường mổ phẫu thuật thay khớp háng có ưu nhược điểm định Đường mổ phía trước hạn chế bộc lộ khớp háng, đòi hỏi phải giải phóng dạng ngun nhân hình thành cốt hóa lạc chỗ Đường mổ qua mấu chuyển lớn có dáng khập khiễng, đau sai khớp mấu chuyển lớn khơng liền Đường mổ phía sau có tỷ lệ cao vững khớp háng sau phẫu thuật Đường mổ bên ngồi có tỷ lệ cao bị khập khiễng, cốt hóa lạc chỗ chảy máu [1] Nghiên cứu William P.B CS (2013) [5], đường mổ phía trước bị chảy máu nhiều đường mổ phía sau bị hạn chế quan sát bao khớp phần mềm phía sau khớp háng Đường mổ phía trước kiểm sốt tốt ổ cối, góp phần làm tăng tính xác vị trí ổ cối nhân tạo Đường mổ có nguy tổn thương nhánh thần kinh mông tổn thương mông nhỡ, làm tăng nguy dáng Trenderlenburg sau mổ tổn thương nhóm dạng Đường mổ phía sau đánh giá dễ thực hiện, thời gian mổ nhanh, chảy máu ít, nhóm dạng khơng bị tổn thương nên thường khơng có dáng bất thường sau mổ Nhưng khó quan sát ổ cối, làm ảnh hưởng đến tính xác vị trí ổ cối nhân tạo, tăng nguy sai khớp nguy tổn thương thần kinh hơng KẾT LUẬN TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Đường mổ bên ngồi trực tiếp sử dụng cho thay khớp háng bán phần toàn phần BN nằm nghiêng nên thuận lợi cho người mổ phụ mổ quan sát hình dung mốc giải phẫu Đường mổ giải phóng phần mơng nhỡ mặt trước khớp háng nên làm thay đổi độ vững khớp Đường mổ bộc lộ quan sát tốt can thiệp vào ổ cối, nhiên thuận lợi can thiệp vào đầu xương đùi Góc nghiêng ổ cối nhân tạo nằm giới hạn an toàn (40 - 52º), nhiên 15/75 BN chi khớp bị nghiêng q 5º phía phía ngồi, chí nghiêng tới 8º bên 7º bên TÀI LIỆU THAM KHẢO Andrew GS, Henry WJ, Martyn LP, Hardinge K Surgical approaches for total hip arthroplasty Orthopeadics and trauma Elsevier Ltd 2010, pp.455-462 David W, Florian R, Hansrudi N, Thomas M Cup positioning in total hip arthoplasty: spatial alignment of the acetabular entry plane Arch Orthop Trauma Surg 2012, 132, pp.1-7 137 Mulliken BD, Rorabeck CH, Bourne RB, Nayak N A modified direct lateral approach in total hip arthroplasty The Journal of Arthroplasty 1998, Vol 13, No 7, pp.737747 Tahir K, David K Damage to the Superior Gluteal Nerve During the direct lateral approach to the hip The Journal of Arthroplasty 2007, Vol 22, No 8, pp.11981200 William PB, Shelly ET, John PL Prospective randomized study of direct anterior vs postero lateral approach for total hip arthroplasty The Journal of Arthroplasty 2013, 28, pp.16341638 Woolson ST, Mow CS, Syquia JF Comparison of primary total hip replacements performed with a standard incision or a mini incision J Bone Joint Surg Am 2004, 86, pp.1353-1358 Yutaka I, Naomi K, Yohei Y, Takashi I, Naoyuki I, Tomoyuki S Little clinical advantage of modified Watson Jones approach over modified mini incision direct lateral approach in primary total hip arthroplasty The Journal of Arthroplasty 2011, Vol 26, No 7, pp.1117-1121 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 138 ... BN thay khớp háng toàn phần với đường mổ bên trực tiếp, 0,4% bị sai khớp háng sau mổ Trong báo cáo thay khớp háng với đường mổ phía sau có tỷ lệ sai khớp 3%, đường mổ phía trước - 3,3% [3] Trong. .. sánh vị trí khớp nhân tạo mổ với đường phía sau (99 khớp) đường phía ngồi (97 khớp) Góc nghiêng ổ cối nhân tạo nhóm đường mổ phía sau 37,8 ± 5,8º, góc nghiêng ổ cối khơng đạt 10 BN; nhóm đường mổ. .. nhân tạo David W CS (2012) [2] đánh giá vị trí ổ cối nhân tạo sau thay khớp háng nhân tạo tồn phần có hỗ trợ navigation Nghiên cứu thực 80 khớp háng nhân tạo Kết quả: góc nghiêng ổ cối nhân tạo