Góc nghiêng của ổ cối và trục của chuôi khớp nhân tạo trong thay khớp háng toàn phần với đường mổ bên ngoài trực tiếp

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét ảnh hưởng của đường mổ bên ngoài trực tiếp đến góc nghiêng của ổ cối và trục của chuôi khớp nhân tạo. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu trên 72 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (TKHTP) từ 01 - 2012 đến 10 - 2016.

Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 GĨC NGHIÊNG CỦA Ổ CỐI VÀ TRỤC CỦA CHI KHỚP NHÂN TẠO TRONG THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN VỚI ĐƯỜNG MỔ BÊN NGỒI TRỰC TIẾP Vũ Nhất Định*; Trần Hồi Nam** TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét ảnh hưởng đường mổ bên ngồi trực tiếp đến góc nghiêng ổ cối trục chuôi khớp nhân tạo Đối tượng phương pháp: 72 bệnh nhân (BN) phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (TKHTP) từ 01 - 2012 đến 10 - 2016 Tất BN mổ với đường mổ bên trực tiếp Đo chiều dài đường mổ Đo góc nghiêng ổ cối nhân tạo so sánh trục chuôi khớp với trục ống tủy xương đùi phim X quang khung chậu thẳng Kết quả: BN có độ tuổi trung bình 53,76 ± 13,31 (22 - 86 tuổi), 64 BN nam, BN nữ Chiều dài đường mổ trung bình 9,07 ± 1,29 cm, thời gian phẫu thuật trung bình 80,04 ± 18,99 o o phút Góc nghiêng ổ cối trung bình 48,57 ± 5,20 (37 - 63 ), 33/72 BN (45,83%) ổ cối có góc nghiêng nằm khoảng 40 - 45º Trục chuôi khớp nằm khoảng 3º so với trục ống tủy xương đùi (55/72 BN = 76,4%), trục chuôi khớp nghiêng ngồi q 3º (4 - 5º) có 9/72 BN (12,5%), trục chuôi khớp nghiêng 3º (4 - 6º) có 8/72 BN (11,1%) Kết luận: đường mổ bên trực tiếp thuận lợi cho tiếp cận ổ cối, khó khăn bộc lộ đầu xương đùi, làm ảnh hưởng đến trục chi khớp lòng ống tủy * Từ khố: Thay khớp háng tồn phần; Góc nghiêng ổ cối; Trục chi khớp; Phương pháp mổ bên trực tiếp Inclination Angle of Cup and Coronal Alignment of the Stem in Total Hip Replacement with Direct Lateral Approach Summary Objectives: To evaluate the inclination angle of cup and coronal alignment of the stem who underwent total hip replacement with direct lateral approach Subjects and methods: 72 patients, including 64 males and females were firstly performed total hip arthroplasties with direct lateral approach from - 2012 to 10 - 2016 Mean age was 53.76 ± 13.31 years (ranged from 22 - 86 years old) Radiographic examinations were undertaken days after the surgery The anteroposterior radiographs were performed, the axial views were standard The inclination angle of cup and coronal alignment of the stem was measured for all cases Results: The length of incision was on average 9.07 ± 1.29 cm Mean operative time was 80.04 ± 19.99 minutes o The average inclination angle of cup was 48.57 ± 5.20 (ranged from 37 to 63º) The coronal alignment of the femoral component was within 3º of neutral position in 55 cases (76.4%), * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Trần Hoài Nam (trannamqlht@gmail.com) Ngày nhận bài: 03/01/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/02/2017 Ngày bỏo c ng: 28/02/2017 153 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 3-2017 varus alignment more than 3º (ranged to 5º) was found in cases (12.5%), valgus alignment more than 3º (ranged to 6º) was found in cases (11.1%) Conclusions: The direct lateral approach provides excellent exposure the acetabular fossa to allow accurate placement of cup However, its difficulty is to expose proximal femur which affects alignment of the stem * Key words: Total hip arthroplasty; Inclination angle of cup; Coronal alignment of the stem; Direct lateral approach ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt ổ cối chi khớp nhân tạo vị trí yêu cầu phải đạt phẫu thuật TKHTP Vị trí ổ cối nhân tạo chi khớp khơng dẫn đến sai khớp, hạn chế vận động khớp tăng mài mòn khớp nhân tạo Có nhiều đường mổ vào khớp háng phẫu thuật tạo Mỗi đường mổ có ưu điểm, hạn chế riêng Đường mổ vào khớp háng cho yếu tố ảnh hưởng đến góc nghiêng ổ cối trục chuôi khớp nhân tạo Nghiên cứu nhằm: Nhận xét ảnh hưởng đường mổ bên ngồi trực tiếp đến góc nghiêng ổ cối trục chuôi khớp nhân tạo trường hợp phẫu thuật TKHTP lần đầu với đường mổ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ 01 - 2012 đến 10 - 2016, 72 BN phẫu thuật TKHTP lần đầu với đường mổ bên trực tiếp Bệnh viện Quân y 103 Độ tuổi trung bình 53,76 ± 13,31 (dao động: 22 - 86 tuổi), 64 BN nam, BN nữ 31 BN thối hóa khớp háng, 26 BN hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, BN gãy cổ xương đùi, BN khớp giả cổ 154 xương đùi, BN sai khớp háng cũ, BN viêm dính khớp háng Một kíp phẫu thuật thực tất trường hợp Trong nghiên cứu này, không lựa chọn trường hợp không lưu giữ đủ tư liệu theo yêu cầu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu * Kỹ thuật mổ: - Đường vào khớp: BN nằm nghiêng bên đối diện Đường rạch da theo trục chi thể mặt mấu chuyển lớn Rạch căng cân đùi theo đường rạch da Giải phóng điểm bám mơng nhỡ đường gian mấu Mở bao khớp phía trước hình chữ T ngược để vào khớp háng - Bộc lộ cổ chỏm xương đùi với Hoffmann bờ trước bờ sau cổ xương đùi Lấy bỏ chỏm xương đùi dụng cụ chuyên dụng trường hợp gãy cổ xương đùi khớp giả cổ xương đùi Khép, gấp xoay đùi làm trật khớp háng với trường hợp lại Cắt lại cổ xương đùi trường hợp gãy khớp giả cổ xương đùi, cắt bỏ chỏm xương đùi với trường hợp lại mấu chuyển nhỏ 10 mm - Can thiệp vào ổ cối: đưa chân trở lại bàn mổ, doa ổ cối từ số nhỏ đến số lớn đến hết lớp sụn, đỉnh hố dây chằng tròn giới hạn cuối Lắp ổ cối nhân tạo T¹p chí y - dợc học quân số 3-2017 vi góc nghiêng 450, nghiêng trước 150, bắt vít cố định vỏ ổ cối vào xương chậu, lắp lót ổ cối Can thiệp vào đầu xương đùi: thả chân bàn, khép, gấp, xoay đùi, bộc lộ đầu xương đùi Ráp tạo khuôn cho chuôi khớp từ cỡ nhỏ nâng dần cỡ số đến dụng cụ ráp sát đến vỏ xương đùi với góc nghiêng trước - 10º Lắp chuôi khớp với cỡ số với cỡ ráp cuối Lắp chỏm thử với chiều dài cổ khớp, đảm bảo cân chiều dài chi thể Thay lại chỏm nhân tạo với chỏm thử lựa chọn phù hợp Nắn chỉnh lại khớp, dẫn lưu khớp, khâu phục hồi bao khớp, khâu lại điểm bám mông nhỡ, đặt dẫn lưu sau mấu chuyển, khâu căng cân đùi, đóng vết mổ Sau phẫu thuật, cố định gối duỗi, đùi dạng, xoay Tập ngồi sau phẫu thuật 24 bắt đầu tập đứng phòng sau phẫu thuật ngày, tập lại tỳ nén tăng dần đến không cần gậy nạng hỗ trợ, cắt sau mổ tuần * Đánh giá kết quả: - Đo chiều dài vết mổ - Thống kê thời gian phẫu thuật - Chụp X quang quy ước khung chậu tư thẳng, lấy từ gai chậu trước xuống đến vị trí tiếp giáp 1/3 - 1/3 đùi vào ngày thứ sau phẫu thuật - Đo góc nghiêng (góc dạng) ổ cối nhân tạo: góc tạo đường thẳng qua góc ổ cối nhân tạo với đường thẳng qua góc trước xương ổ cối - Đánh giá trục chuôi khớp nhân tạo so với trục giải phẫu ống tủy xương đùi: kẻ trục chuôi khớp trục ống tủy xương đùi Trục chuôi khớp nhân tạo nằm khoảng 3º so với trục ống tủy xương đùi coi thẳng trục Trục chuôi khớp ngả vào so với trục ống tủy xương đùi 3º đánh giá chuôi ngả (khép) Trục chuôi khớp ngả so với trục ống tủy xương đùi 3º đánh giá chuôi ngả (dạng) (theo Ackland M.K CS) (1986) [12] KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đường mổ có chiều dài - 12 cm, trung bình 9,07 ± 1,29 cm 91,7% đường mổ có chiều dài < 10 cm Thời gian phẫu thuật trung bình 80,04 ± 18,99 phút (45 - 140 phút) Đa số ca phẫu thuật diễn từ 60 - 90 phút (87,5%) Góc nghiêng trung bình ổ cối 48,57 ± 5,20o (dao động: 37 - 63º) Trong đó, 33/72 BN (45,83%) có góc nghiêng khoảng 40 - 45º 55/72 BN (76,4%) chuôi khớp nằm khoảng 3º so với trục ống tủy xương đùi, BN (12,5%) chi khớp bị nghiêng ngồi q 3o (4 - 5º), BN (11,1%) chuôi khớp bị nghiêng 3o (4 - 6º) BÀN LUẬN Nghiên cứu tập trung vào đánh giá góc nghiêng ổ cối chuôi khớp nhân tạo phẫu thuật với đường mổ bên trực tiếp, đồng thời nhận xét khó khăn thuận lợi thực đường mổ Bên cạnh kinh nghiệm phẫu thuật viên, khả bộc lộ đường mổ ảnh hưởng đến thao tỏc k thut, 155 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 3-2017 ảnh hưởng trực tiếp đến góc nghiêng ổ cối nhân tạo chi khớp Góc nghiêng ổ cối nhân tạo Góc nghiêng ổ cối nhân tạo ảnh hưởng quan trọng đến kết gần kết xa sau thay khớp háng nhân tạo, đặc biệt tỷ lệ sai khớp háng sau phẫu thuật biên độ vận động khớp nhân tạo Theo Parteno S.A CS (1997) [1], góc dạng an toàn ổ cối nhân tạo nằm khoảng 30 - 50º Tuy nhiên, góc dạng tối ưu ổ cối xác định khoảng 40 - 45º Ở góc dạng này, khớp nhân tạo có nguy bị sai khớp, góc dạng lớn đồng thời khớp háng nhân tạo không bị hạn chế va chạm chuôi khớp bờ ổ cối nhân tạo góc dạng nhỏ Các nghiên cứu khẳng định khơng có mối liên quan biến chứng sai khớp háng với độ tuổi, giới, cân nặng bệnh lý tổn thương khớp háng người bệnh Tuy nhiên, số trường hợp bị sai khớp háng sau phẫu thuật báo cáo, ổ cối nhân tạo có góc dạng giới hạn an toàn Theo Wan Z CS (2008) [8], để hạn chế mòn ổ cối, góc dạng ổ cối phải đạt ≤ 45º Khi ổ cối dạng 50 - 55º lớn ổ cối mòn nhanh, loại khớp metal on metal Tuy nhiên, khớp ceramic on ceramic, bị mài mòn Một yếu tố ảnh hưởng đến kết đạt đặt ổ cối nhân tạo khả quan sát phẫu thuật viên, yếu tố liên quan đến đường vào khớp háng thể trạng người bệnh [2, 5] 156 Katsuya N CS (2009) [3] đánh giá góc dạng ổ cối nhân tạo cho 96 BN thay khớp háng nhân tạo với đường mổ phía sau cho thấy góc dạng trung bình 36,9 ± 0,7º Trong đó, 87 BN có góc dạng giới hạn an tồn Isao A CS (2006) [4] đánh giá góc dạng ổ cối nhân tạo cho 50 BN phẫu thuật với đường mổ bên ngồi trực tiếp tiêu chuẩn Kết quả: góc dạng trung bình ổ cối nhân tạo 41,1º (22 - 52º) William P.B CS (2013) [6] đánh giá góc dạng ổ cối nhân tạo cho 43 BN phẫu thuật với đường mổ phía trước 44 BN với đường mổ phía sau Kết quả, nhóm đường mổ phía trước có góc dạng ổ cối nhân tạo 47,1 ± 6,1º; nhóm đường mổ phía sau có góc dạng ổ cối nhân tạo 42,4 ± 7,6º Nghiên cứu đường mổ phía trước khó quan sát phần sau khớp háng Để làm tăng độ xác góc dạng ổ cối trục chuôi khớp nhân tạo, nên chụp X quang mổ để đạt kết tốt giữ cấu trúc phần mềm phía sau khớp háng Nghiên cứu Ji H.M CS (2012) [7] so sánh góc dạng ổ cối nhân tạo cho 99 BN thay khớp háng nhân tạo với đường mổ phía sau 97 BN với đường mổ phía ngồi Kết quả: góc dạng trung bình ổ cối nhân tạo nhóm phẫu thuật với đường mổ phía sau 37,8 ± 5,8º; nhóm với đường mổ phía ngồi 37,7 ± 4,2º Nghiên cứu chúng tơi có góc nghiêng ổ cối trung bình 48,57 ± 5,20 o (37 - 63º) Trong đó, 33/72 BN (45,83%) có góc nghiêng ổ cối nhân tạo nằm khoảng 40 - 45º Trong trình phẫu thuật, chúng tơi thấy: với đường mổ bên ngồi trực tip, t th BN Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 3-2017 nằm nghiêng, ổ cối quan sát rõ ràng, thuận lợi đặt ổ cối nhân tạo Khi đặt ổ cối nhân tạo, phẫu thuật viên thường có xu hướng để ổ cối nhân tạo có góc dạng nhỏ nhằm hạn chế sai khớp sau phẫu thuật Tuy nhiên, góc dạng nhỏ làm hạn chế vận động khớp bờ ổ cối nhân tạo có nguy va chạm với cổ chuôi khớp, gây đau làm lỏng khớp Qua thực tiễn cho thấy hầu hết phẫu thuật viên thay đổi đường mổ quen thuộc vào khớp háng thay khớp, họ thường sử dụng đường mổ học Do đó, đa số cho đường mổ quen dùng lựa chọn hàng đầu Vicar A.J CS (1984) [10] nghiên cứu so sánh kết phẫu thuật TKHTP lần đầu với đường mổ trước ngoài, đường mổ qua mấu chuyển lớn đường mổ phía sau cho thấy: góc nghiêng ổ cối nhân tạo thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê đường mổ Trục chuôi khớp Trục chuôi khớp nhân tạo có ảnh hưởng quan trọng đến kết sau phẫu thuật (biên độ vận động khớp, tỷ lệ sai khớp sau phẫu thuật, va chạm với ổ cối nhân tạo độ bền khớp nhân tạo) Mỗi loại chi khớp thiết kế với hình dáng khác nhau, phẫu thuật viên mong muốn trục chuôi khớp nhân tạo phải trùng với trục ống tủy xương đùi Radek H CS (2005) [9] đánh giá trục chuôi khớp cho 60 BN TKHTP khơng xi măng với đường mổ sau ngồi Kết quả: 54 BN có trục chi khớp nằm khoảng 3º so với trục ống tủy xương đùi BN trục chuôi khớp lệch 3º so với trục ống tủy (cả BN bị khép với góc - 6º) Trong nghiên cứu Ji H.M CS (2012) [7], 98% trường hợp phẫu thuật với đường mổ phía sau có chi khớp thẳng trục, 92% trường hợp phẫu thuật với đường mổ phía ngồi có chi khớp thẳng trục Nghiên cứu William P.B CS (2013) [6] cho thấy 98% trường hợp chuôi khớp thẳng trục phẫu thuật với đường mổ phía trước 74% đường mổ phía sau Berger R.A (2003) [11] đánh giá trục chuôi khớp phẫu thuật với đường mổ xâm lấn, vết rạch da: 91% (30 BN) phẫu thuật có trục chi khớp khoảng 3º so với trục ống tủy xương đùi Trong nghiên cứu này, 55 BN (76,4%) có trục chuôi khớp nằm khoảng 3º so với trục ống tủy, BN (12,5%) có trục chi khớp nghiêng 3º (4 - 5º) so với trục ống tủy BN (11,1%) chuôi khớp nghiêng 3º (4 - 6º) so với trục ống tủy xương đùi Qua thực tiễn lâm sàng thấy, trường hợp căng cân đùi căng, mấu chuyển lớn lên cao, việc bộc lộ đầu xương đùi khó khăn, người béo thể trạng lớn Những yếu tố ảnh hưởng đến kết trục chuôi khớp lòng ống tủy xương đùi Chúng tơi cho rằng, bên cạnh đường mổ vào khớp háng, trục chuôi khớp nhân tạo lòng ống tủy xương đùi phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên trường mổ có bộc lộ thỏa đáng hay khơng Phẫu thuật viên có kinh nghiệm, đường mổ rộng rãi tổn thương khơng bị dính, co kéo quanh khớp háng hạn chế lệch trục chuôi khớp nhõn to 157 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 3-2017 Trong nghiên cứu này, không đánh giá góc nghiêng trước ổ cối nhân tạo chuôi khớp không chụp 3D CT sau phẫu thuật Góc nghiêng trước ổ cối nhân tạo chi khớp cho có ảnh hưởng quan trọng đến tỷ lệ sai khớp sau phẫu thuật KẾT LUẬN Đường mổ bên trực tiếp thuận lợi cho tiếp cận ổ cối, khó khăn bộc lộ đầu xương đùi làm ảnh hưởng đến trục chi khớp lòng ống tủy TÀI LIỆU THAM KHẢO Paterno S.A, Lachiewics P.F, Kelley S.S The influence of patient-related factors and position of the acetabular component on the rate of dislocation after total hip replacement J Bone and Joint Surg 1997, 79, pp.1202-1210 DiGioia A.M, Jaramaz B, Blackwell M et al The otto aufranc award: Image guided navigation system to measure intraoperatively acetabular implant alignment Clin Orthop Relat Res 1998, 355, pp.8-22 Katsuya N, Masataka N, Koji Y, Shigeaki H, Hideki Y A clinical comparative study of the direct anterior with mini-posterior approach Journal of Arthroplasty 2009, 24 (5), pp.698-704 Isao A, Tracy L.K, Ormonde M.M Twoyear experiences using a limited incision direct lateral approach in total hip arthroplasty J Arthroplasty 2006, 21 (8), pp.1083-1091 158 Tahir K, David K Damage to the superior gluteal nerve during the direct lateral approach to the hip Journal of Arthroplasty 2007, 22 (8), pp.1198-1200 William P.B, Shelly E.T, John P.L Prospective randomized study of direct anterior vs posterior lateral approach for total hip arthroplasty Journal of Arthroplasty 2013, 28, pp.1634-1638 Ji H.M, Kim K.C, Lee Y.K, Ha Y.C, Koo K.H Dislocation after total hip arthroplasty: A randomized clinical trial of a posterior approach and a modified lateral approach J Arthroplasty 2012, 27 (3), pp.378-385 Wan Z, Boutary M, Dorr L.D The influence of acetabular component position on wear in total hip arthroplasty J Arthroplasty 2008, 23, pp.51-56 Radek H, Václav S, Milos J, Petr V Component position following total hip arthroplasty through a mini-invasive posterolateral approach Acta Orthop Belg 2005, 71, pp.60-64 10 Vicar A.J, Coleman C.R A comparison of the anterolateral, transtrochanteric and posterior surgical approaches in primary total hip arthroplasty Clinical Orthopaedics & Related Research 1984, 188, pp.160-167 11 Berger R.A Total hip arthroplasty using the minimally invasive two-incision approach Clinical Orthopaedics & Related Research 2003, 417, pp.232-241 12 Ackland M.K, Bourne W.B, Unthoff H.K Anteversion of the acetabular cup Measurement of angle after total hip replacement J Bone Joint Surg 1986, 68 - B, pp.409-413  ... đầu với đường mổ trước ngoài, đường mổ qua mấu chuyển lớn đường mổ phía sau cho thấy: góc nghiêng ổ cối nhân tạo thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê đường mổ Trục chuôi khớp Trục chi khớp nhân tạo. .. phẫu thuật - Đo góc nghiêng (góc dạng) ổ cối nhân tạo: góc tạo đường thẳng qua góc ổ cối nhân tạo với đường thẳng qua góc trước xương ổ cối - Đánh giá trục chuôi khớp nhân tạo so với trục giải phẫu... khớp háng nhân tạo với đường mổ phía sau 97 BN với đường mổ phía ngồi Kết quả: góc dạng trung bình ổ cối nhân tạo nhóm phẫu thuật với đường mổ phía sau 37,8 ± 5,8º; nhóm với đường mổ phía ngồi