Băng Huyết Sau Sanh – Những quan điểm mới trong phòng ngừa, chẩn đoán và xử trí

Sở Y tế An Giang Trung Tâm CSSKSS Bệnh Viện Từ Dũ Tp Hồ Chí Minh HỘI THẢO KHOA HỌC KỸ THUẬT (Khu vực Đồng Bằng Sông Cữu Long) Chủ đề: Băng Huyết Sau Sanh – Những quan điểm phịng ngừa, chẩn đốn xử trí Ngày 05/01/2007 Tp Long Xuyên - An Giang -1- Mục Lục Mục lục Lời ngỏ Chương trình hội thảo Băng huyết sau sanh Băng huyết sau sanh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ Băng huyết sau sanh - Định nghĩa xếp loại Cạm bẫy việc đánh giá lượng máu Băng huyết sau sanh - Những yếu tố nguy Misoprostol: Lý thuyết thực hành Dự phòng băng huyết sau sanh, xử trí tích cực giai đoạn III chuyển Trang phục chống sốc (Non pneumatic Anti Shock Garment – NASG) Xây dựng hệ thống điều trị dự phòng BHSS bệnh viện Hồi sức cấp cứu băng huyết sau sanh Điều trị chuẩn nội khoa băng huyết sau sanh Chèn nén buồng tử cung Chèn nén ballon buồng tử cung test chẩn đoán Điều trị bảo tồn ngoại khoa băng huyết sau sanh Thắt động mạch hạ vị điều trị băng huyết sau sanh Băng huyết sau sanh tổn thương đường sinh dục Nham bám chặt - quan điểm điều trị BHSS rối loạn đông máu bẩm sinh mắc phải thai kỳ hậu sản Nhiễm khuẩn băng huyết sau sanh -2- Trang 26 29 34 40 43 52 60 67 76 83 92 98 108 125 137 142 146 152 Lời ngỏ Sức khỏe tài sản quý giá người, yếu tố cho tồn loài người mục tiêu chủ yếu phát triển kinh tế - văn hóa – xã hội quốc gia Tương lai mạnh khỏe toàn xã hội chắn phụ thuộc phần lớn vào sức khỏe trẻ em hơm bà mẹ, họ gìn giữ xây dựng tương lai Dường người cho việc mang thai sanhđẻ hồn tồn bình thường n ổn Tuy nhiên, thai nghén tiềm ẩn nguy Trong năm qua, với nhiều nỗ lực, cố gắng không ngừng y học đại, khoảng nửa triệu bà mẹ tử vong năm, đa số nguyên nhân phịng tránh Tại nước phát triển, tử vong mẹ xảy thường người phụ nữ tiếp cận với chăm sóc sức khỏe Một phụ nữ sống nước phát triển dường nhận quan tâm chăm sóc mang thai nhiều chăm sóc y tế chuyên nghiệp cần thiết trình chuyển dạ, sanhđẻ hậu sản Tuy nhiên, nửa số tử vong mẹ xảy vòng 24 đầu sau sanhmà nguyên nhân chủ yếu băng huyết Băng huyết sau sanhlà nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong bà mẹ tồn Thế giới Có 1/4 số tử vong mẹ nguyên nhân Băng huyết sau sinh; Tỷ lệ thay đổi từ khoảng 10% đến 60% tùy theo quốc gia khác Thậm chí, phụ nữ dù có cứu sống sau Băng huyết sau sanh bị thiếu máu nặng phải chịu đựng tai biến lâu dài gặp vấn đề liên quan sức khỏe Dự phòng Băng Huyết Sau Sanh giải pháp chuyên gia y tế quốc tế khuyến cáo thực Trong đó, Xử trí tích cực giai đoạn chuyển - phương pháp tốn kém, áp dụng rộng rãi tới tuyến sở giúp giảm nửa số ca băng huyết sau sanhvà góp phần đáng kể giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ Tại Việt Nam, số bệnh viện, sở y tế áp dụng phơng pháp thực hành dựa chứng lâm sàng cơng tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ – trẻ em thuộc Chương trình Làm Mẹ An Toàn nhằm giảm Tỷ số Tử vong Bà mẹ từ 200/100.000 sơ sinh sống vào năm 1992 xuống 130/100.000 sơ sinh sống vào năm 2005 -3- Vụ Sức khỏe sinh sản – Bộ Y tế đánh giá cao việc Bệnh viện Từ Dũ – Thành phố Hồ Chí Minh kết hợp với Sở Y tế tỉnh An Giang tổ chức Hội Thảo Khoa học Kỹ thuật Băng huyết sau sanh– quan điểm dự phòng, chẩn đốn xử trí thành phố Long Xun, tỉnh An Giang Tôi hy vọng thông qua tham luận chuyên gia đầu ngành Sản Phụ khoa đến từ Bệnh viện Từ Dũ tỉnh An Giang Hội nghị hôm giúp Quý vị đại biểu, bạn đồng nghiệp cập nhật kiến thức giới thiệu số thực hành kỹ thuật dựa chứng lâm sàng Thế giới Cũng thông qua kết Hội thảo khoa học kết hợp khuyến cáo Hội nghị Sản Phụ khoa Quốc tế FIGO lần thứ XVII tổ chức Kuala Lumpur, Malaysia, Vụ Sức khỏe sinh sản tổng hợp trình Lãnh đạo Bộ ban hành văn thức để thực tồn quốc dự phịng băng huyết sau sanhtrước thức bổ sung vào Hướng dẫn Chuẩn Quốc gia dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe sinh sản Cuối cùng, xin kính chúc Quý vị khách quý, Quý vị đại biểu bạn đồng nghiệp mạnh khỏe, thành công công tác thành đạt sống Vụ trưởng Vụ Sức khỏe sinh sản – Bộ Y tế Bs Nguyễn Đình Loan -4- CHƯƠNG TRÌNH HỘI THẢO Chủ đề: Băng huyết sau sanh 7:00 – 7:30 : Đón tiếp đại biểu 7:30 – 7:45 : Phát biểu chào mừng UBND tỉnh An Giang (Ô Lê Minh Tùng – Phó chủ tịch) 7:45 – 8:00 : Phát biểu lãnh đạo Vụ SKSS - Bộ y tế (Bs Nguyễn Đình Loan - Vụ trưởng Vụ SKSS) 8:00 – 8:30 : Tổng quan băng huyết sau sanh (Bs Phạm Việt Thanh – GĐ Bệnh viện Từ Dũ) 8:30 – 8:45 : Băng huyết sau sanh, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ nước phát triển (Bs Huỳnh Văn Nhàn - Bệnh viện Từ Dũ) 8:45 – 9:15 : Băng huyết sau sanh - Định nghĩa, xếp loại, cạm bẩy đánh giá lượng máu (Bs Trịnh Hữu Thọ - TT CSSKSS An Giang) 9:15 – 9:30 : Giới thiệu sản phẩm 9:30 – 10:00 : Giải lao 10:00 – 10:30 : Xây dựng hệ thống dự phịng xử trí băng huyết sau sanh bệnh viện (Bs Nguyễn Văn Thắng – Khoa sản BVĐKTT An Giang) 10:30 – 10:45 : Giới thiệu sản phẩm 10:45 – 11:15 : Thảo luận 11:15 – 13:00 : Nghỉ trưa 13:00 – 13:30 : : Dự phịng băng huyết sau sanh - xử trí tích cực giai đoạn chuyển (Bs Trịnh Hữu Thọ - TT CSSKSS An Giang) 13:30 – 14:00 : Điều trị băng huyết sau sanh đờ tử cung (Bs Trần Quang Hiền – BVĐKTT An Giang) 14:00 – 14:15: Giới thiệu sản phẩm 14:15 – 14:30 : Giải lao 14:30 – 15:00 : Trang phục chống sốc không cần bơm (Non pneumatic Anti-shock Garment – NASG) dùng sốc BHSS (Bs Trịnh Hữu Thọ - TT CSSKSS An Giang) 15:00 –15:30 : Điều trị băng huyết sau sanh không đờ tử cung (Bs Nguyễn Văn Thắng – Khoa sản BVĐKTT An Giang) 15:30 – 15:45 : Giới thiệu sản phẩm 15:45 – 16:15 : Thảo luận 16:15 – 16: 30 : Bế mạc (Bs Nguyễn Trung Lập – GĐ Sở y tế An Giang) -5- BĂNG HUYẾT SAU SANH Huỳnh Văn Nhàn* “Người phụ nữ khơng chết bệnh mà khơng thể điều trị, mà chết xã hội chưa định cứu lấy sống họ” Mamoud Fathalla, Chủ Tịch FIGO, Copenhagen 1997 TẦN SUẤT Băng huyết sau sanh năm tai biến sản khoa nguyên nhân gây tử vong mẹ giới, nước phát triển lẫn nước phát triển Theo Tổ chức y tế giới, năm 2000 tỉ lệ băng huyết sản khoa chiếm 10,5% tổng số sanh sống giới, chiếm 28% tổng số tử vong mẹ Lược qua tần suất giới: WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review Lancet 367: 1066-1074, 2006 -6- WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review Lancet 367: 1066-1074, 2006 -7- 9% 13% 25% Nguyê n nhâ n giá n tiế p Vỡ tử cung Cao huyế t p 4% Bă n g huyế t Nhiễ m trù ng 33% 16% Sẩ y thai Các ngun nhân gây tử vong mẹ ỡ Việt Nam Source: Adapted from MOH/MCH-FP 2000-01 (2003) p.62 Tỉ lệ tử vong mẹ trung bình 165/100 000 (103 – 248 000) Ở tỉnh miền núi, tỉ lệ tăng lên đến 411/100 000 ĐỊNH NGHĨA “BHSS tình trạng chảy máu > 500ml sau sổ thai từ nơi đường sinh dục” (WHO, 1990) Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 5% phụ nữ 1000ml máu sau sanh ngã âm đạo lượng máu trung bình mổ lấy thai gần 1000ml Ở thai kỳ bình thường, nhờ chế gia tăng thể tích máu thai kỳ, vào tháng cuối thai kỳ lượng máu gia tăng 30-60%, tương đương 1000 đến 2000ml thai phụ có cân nặng trung bình Do đó, đánh giá lượng máu băng huyết sau sanh không quan trọng việc đánh giá thay đổi tình trạng sức khỏe thai phụ lượng máu Ở nước ta có -8- tỉ lệ đáng kể thai phụ bị thiếu máu thiếu sắt, cao huyết áp thai, dinh dưỡng … nên có 500ml bị chống, người Bác sĩ sản khoa phải biết đánh giá tình để can thiệp kịp thời PHÂN LOẠI BHSS Mục đích phân loại: - Đánh giá tốc độ tiến triển bệnh để có can thiệp lúc - Đưa tiên lượng - Đánh giá hiệu Phân loại theo cổ điển ƒ BHSS tiên phát hay BHSS sớm: BH xảy 24 đầu sau sanh Có thể nguyên nhân: - Bất thường bánh nhau: bong non, cài lược, tiền đạo, phân chia khơng hồn tồn - Đờ tử cung: gây mê sâu, tử cung căng (đa thai, đa ối, to), chuyển kéo dài, giục sanh lâu với Oxytocin, bàng quang căng - Tổn thương đường sinh dục - Vỡ tử cung - Sản phụ bị suy nhược, thiếu máu nặng - Can thiệp không cách giai đoạn sổ thai ƒ BHSS thứ phát hay BHSS muộn: BH xảy 24 sau sanh, chiếm 1-3% tổng số trường hợp sinh, thường nguyên nhân sót thai Phân loại dựa vào xác định số lượng máu - Lượng máu -9- Lượng máu sau sanh đo lường nhiều phương pháp khác nhau, từ phương pháp cổ điển đo lượng máu thấm vào gạc đến phương pháp đại cân tất gạc dùng - Thay đổi Hct Được xác định có thay đổi 10% Hct trước sau sanh, có nhu cầu truyền máu ( Hội Sản phụ khoa Mỹ) - Tốc độ máu Mất máu trầm trọng lượng máu >150ml/phút (trong vòng 20 phút, lượng máu 50% thể tích máu), có máu đột ngột > 1500 – 2000 ml (trường hợp đờ tử cung, 25 – 35% thể tích máu) - Thiếu hụt thể tích (theo Benedetti) Phân độ BHSS phản ánh thiếu hụt thể tích, khơng thiết tương tự đánh giá thể tích máu Độ 1: thai phụ 30 tuần, nặng 60kg trung bình tích máu 6000ml, thể tích máu 900ml dẫn đến biểu triệu chứng lâm sàng, khơng địi hỏi can thiệp cấp Độ 2: máu 1200 – 1500ml, dấu hiệu lâm sàng bắt đầu xuất (manifest): mạch hô hấp tăng, huyết áp thay đổi, tay chân không lạnh Độ 3: máu 1800-2100 ml, có dấu hiệu tụt huyết áp, tăng nhịp tim 120 – 160 l/ph, tay chân lạnh nhịp thở tăng Độ 4: lượng máu lớn, > 40% thể tích máu, bệnh nhân vào tình trạng chống, mạch huyết áp không đo Cần can thiệp cấp cứu - 10 - NHAU BÁM CHẶT - NHỮNG QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ MỚI Nguyễn Văn Thắng* GIỚI THIỆU • Nhau bám chặt gồm lọai: accreta (nhau bám chặt), increta (nhau bám vào phần TC) percreta (nhau cài lược hay bám sâu hết tịan lớp cơ), xuất có khiếm khuyết bất thường màng rụng trình bám bánh • Thường chẩn đốn sau sanh bóc tay thất bại Nếu cố dùng sức để bóc gây băng huyết dội phải cắt TC Vì vậy, bám chặt, đặc biệt cài lược tăng nguy tử vong mẹ khoảng 7% phải truyền máu số lượng lớn, nhiễm trùng, tổn thương niệu quản tạo đường dị • Tần suất khoảng 1/1000, thực tế gia tăng CHẨN ĐOÁN Nếu nghi ngờ trước chuyển dạ: chẩn đoán nghiệm pháp bong thất bại Nếu không nghi ngờ trước sanh: chẩn đốn bóc phần, khơng xác định rõ ràng mặt phẳng (ranh giới) thành TC, khơng thể bóc • Sau cắt TC BHSS, phải chẩn đốn GPB từ mẫu mô TC-nhau ĐIỀU TRỊ Phương pháp cổ điển: cắt hồn tồn TC Nếu có yếu tố nguy chẩn đóan hình ảnh nghi ngờ bám chặt, nên mổ lấy thai chủ động; đặc biệt BN không muốn sanh tiếp Nếu phát sau sanh, lấy sớm tốt để làm trống buồng tử cung Tuy nhiên, hầu hết trường hợp, cố gắng dùng sức để bóc thường dẫn đến xuất huyết trầm trọng phải cắt TC Nếu khơng có nghi ngờ bám chặt trước chuyển BHSS liên quan rõ ràng với việc cố gắng bóc nhau, tùy vào ước muốn sanh tình trạng CTC BN: - 142 - • Nếu khơng muốn có / huyết động học khơng ổn định: cắt TC hịan tồn Ngược lại, bảo tồn TC cách thắt động mạch hạ vị làm thuyên tắc động mạch TC • Những PP khác: chèn gạc lòng tử cung, khâu diện bám, sử dụng prostaglandin (cytotec), chèn động mạch chủ bụng trực tiếp, đốt cầm máu diện bám chùm tia argon • Gần đây: khâu ép dọc song song hai bên đọan TC có xu hướng điều trị bảo tồn nhiều • Chiến lược điều trị bảo tồn: đủ điều kiện theo dõi hồi sức BN bóc khỏi vị trí bám thể bám phần (increta) bám hết lớp TC (percreta) Một nghiên cứu 33 BN ( số 31.921 sanh) cho kết quả: giảm tỷ lệ cắt TC từ 84.6% xuống cịn 3%, máu trung bình phải truyền 3.230ml ± 2170ml, DIC 5%, ca nhiễm trùng, ca phải cắt TC vào ngày 26 ca có thai bình thường sau CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Phát bám chặt gđ III chuyển dạ: lấy không cố sức, lấy phần hoàn toàn huyết động học ổn định khơng có nguy nhiễm trùng Nghi ngờ nhiều bám chặt trước sanh (qua bệnh sử, SÂ, CT scan MRI): điều trị bảo tồn phải thảo luận trước với BN BN đồng ý o S xác định xác vị trí bám o Mổ lấy thai chủ động, đường dọc rốn, mở rộng thêm qua rốn cần thiết, mổ dọc thân TC cách xa nơi bám Sau bắt thai, sổ từ từ cách kéo căng dây rốn vừa phải + tiêm Đ/v Oxytocin pha loãng Nếu thất bại, cắt dây rốn sát bóc nhau, đóng TC o KS điều trị (tốt Augmentin, Unasyn) 10 ngày THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Suốt thời kỳ hậu sản, tuần phải siêu âm để xác định tiêu hết, khám LS để phát xuất huyết, đau nhiễm trùng Cần XN CRP CT bạch cầu cấy dịch âm đạo để tìm tác nhân gây nhiễm trùng làm KSĐ TRỊ LIỆU BỔ SUNG LÝ TƯỞNG TRONG ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN • Methotrexate, làm thuyên tắc đ/m TC, Sulprostone trị liệu sổ sung điều trị bảo tồn bám chặt - 143 - • Kết sau sử dụng methotrexate: rộng, tống xuất sau ngày đến tiêu từ từ / tháng Có thể áp dụng làm thuyên tắt đ/m TC cách hệ thống để giảm tối thiểu dự phòng BHSS Số liệu gần cho thấy sulprostone khơng chứng minh lợi ích thiết thực điều trị bảo tồn bám chặt Tuy nhiên, góp phần dự phịng BHSS 2-3 ngày sau sanh XÁC ĐỊNH NHAU BÁM CHẶT TRƯỚC SANH ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN • X.định bám chặt trước sanh giúp tạo thuận lợi để chọn lựa cách sanh thận trọng thích đáng (tăng cường cố đội sản khoa, gây mê X-quang) • Tuy nhiên, S MRI cho độ nhạy độ đặc hiệu rộng (33-95%); phụ thuộc lớn vào vĩ trí Vì vậy, c.đóan hình ảnh nên xem xét đến nghi ngờ LS (NTĐ / MLT) Hơn nữa, sổ cẩn thận cách hệ thống kéo dây rốn vừa phải + 5đ/v oxytocin cho hiệu giúp xác định chẩn đoán NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Những B/C có: Nhiễm trùng, xuất huyết thất bại / điều trị bảo tồn • Xuất huyết thứ phát / nhiễm trùng sau điều trị bảo tồn => cần phải cắt TC • Đến bây gời, số NB điều trị theo chiến lược cịn q nên không đủ để đánh giá nguy cho mẹ bệnh suất tử suất Vì vậy, điều trị bảo tổn nên thực trung tâm có đầy đủ trang thiết bị nguồn lực, đồng thời BN phải tuân thủ tuyệt đối • Một cách lý tưởng, lúc khám thai, phải bàn với BN tất B/C hai PP điều trị (triệt để bảo tồn), khó khăn / c.đóan phục hồi khả sinh hạn chế tối thiểu nguy BHSS cài lược KHẢ NĂNG CÓ THAI VÀ NGUY CƠ TÁI PHÁI SAU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN • Có tỷ lệ bám chặt tái phát sau điều trị bảo tồn Vì vậy, cần phải bàn với BN khả định điều trị bảo tồn • Khả có thai lại không ảnh hưởng nhiều Tuy nhiên, cần theo dõi kỹ - 144 - KẾT LUẬN Điều trị bảo tồn bám chặt thay điều trị triệt để Tuy nhiên, cần phải thận trọng, nên thực trung tâm có đủ trang thiết bị nguồn lực BN phải tuân thủ tuyệt đối chế độ theo dõi nghiêm ngặc để phát điều trị kịp thời biến *BS CKII Nguyễn Văn Thắng – Phó Trưởng khoa Phụ Sản, BVĐK An Giang Tài liệu tham khảo: G Kayem, T Schmitz, F Goffinet and D Cabrol, Adherent placenta, A texbook of Postpartum hemorrhage 2006, 24: 203 – 208 - 145 - BHSS DO RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU BẨM SINH VÀ MẮC PHẢI TRONG THAI KỲ VÀ HẬU SẢN Nguyễn Văn Thắng* TỔNG QUAN: ♦ Là NN thường gặp thứ BHSS, chẩn đốn thường khó muộn, thường phát sau sanh BH mà không tìm thấy nguyên nhân khác (đờ TC tổn thương đường SD) ♦ Rất nhiều yếu tố tham gia vào q trình đơng máu thay đổi sinh lý thai kỳ, nhiều số cần phải có XN kỹ thuật cao nên nhiều nước phát triển giới thực ♦ D-Dimer, PF1&2 (prothrombin fragments), TAT (thrombin anti thrombin complexes): tăng, chất kháng protein C kích họat protein S giảm… Tăng Thay đổi tồn thân Yếu tố tiền đơng máu Yếu tố kháng đông Protein kết Protein làm tan fibrin Yếu tố mô Vi hạt Thay đổi chổ Giảm Không thay đổi I, V, VII, VIII, IX, X, XII Thrombomudolin hòa tan (soluble TM) Yếu tố von Willebrand (vWF) PAI-1, PAI-2 XIII Protein S PC, AT t-PA TF đơn bào TF hòa tan MP TF TFPI PC (protein C), MP (micoparticle): vi hạt, TM (thrombomodulin), PS (protein S), AT (antithrombin), vWF (von Willwbrand factor), PAI (plasminogen activator inhibitor): chất ức chế kích họat plasminogen, t-PA (tissue plasminogen activator): - 146 - chất kích hoạt plasminogen mơ, TFPI (tissue factor pathway inhibitor): chất ức chế thông nối yếu tố mơ BỆNH ĐƠNG MÁU TẠI CHỔ MẮC PHẢI Bệnh giảm tiểu cầu ♦ Là bất thường đông máu chổ hay gặp biến chứng cho thai kỳ đến 10% ♦ ĐN: TC < 150 x 109/ L (BT: 150-400 x 109 / L) ♦ Xuất huyết tự nhiên xảy TC > 30.000 (30x109/L), BHSS chảy máu sau sau phẩu thuật TC < 50.0000 (50 x 109/L) ♦ NN: đa dạng • Liên quan thai kỳ: giảm tiểu cầu thai kỳ, TSG, HELLP, gan thấm mở cấp thai • Khơng liên quan thai kỳ: bệnh giảm TC vô (ITP), giảm TC huyết khối (TTP), hội chứng tán huyết tăng ure / máu (HUS), bệnh Lupus ban đỏ tòan thân, nhiễm siêu vi (HIV, CMV, EBV), kháng thể kháng phospholipid, bệnh tăng tiêu thụ yếu tố đông máu, giảm TC thuốc Willebrand (type 2B) ♦ Giảm TC thai kỳ thường mức độ nhẹ đến vừa (TC # 100000-150000), phát tình cờ lần khám thai tháng đầu thai kỳ, gây BHSS trở bình thường sau sanh tuần Tuy nhiên, cần phải TD thật kỹ suốt thai kỳ Nếu TC < 100000, xem xét lại chẩn đoán XN kiểm tra Một số trường hợp có TC < 50,000 Gây tê tủy sống an toàn TC > 80,000 Sanh ngã ÂĐ hay MLT tùy thuộc vào CĐ sản khoa phải tính tốn trướcvà cần phải kiểm tra lại TC Khó phân biệt giảm TC thai kỳ giảm TC vơ khơng có số liệu trước phát tình cờ lần khám suốt thai kỳ ♦ Giảm tiểu cầu vô chiếm 1-5 /10.000 thai kỳ nguyên nhân phổ biến giảm TC nhiêm trọng tháng đầu thai kỳ thường có mãng bầm tím nhỏ, xuất huyết niêm mạc xuất huyết nội sọ thai nhi Giảm tiểu cầu nghiêm trọng ( 80,000 xem an toàn MLT gây tê màng cứng gây tê TS • Corticosteroid bắt đầu tháng cuối thai kỳ (prednisolone 1mg / kg khởi đầu, sau trì 7.5-10mg ngày) / IVIg (intravenous immmunoglobulin) (0.4g/kg/ngày x ngày) / ITP Corticosteroid gây nên tăng HA gây nên thai, tiểu đường thai kỳ ối sớm • ITP có triệu chứng nặng kháng với steroid uống: kết hợp methylprednisolone liều cao (1g/TM) IVIg • Cắt lách ngày áp dụng • Nếu điều trị thích hợp đến lúc sanh, TC cịn thấp: truyền TC đậm đặc để dự phịng BHSS • Kháng viêm không corticoid để giảm đau sau sanh: CCĐ • Dự phòng huyết khối heparin phân tử lượng thấp TC > 500000 • Phải lấy máu rốn tất em bé để XN TC phải XN kiểm tra ngày / ngày đầu sau sanh Nếu TC < 20000 phải truyền IVIg • Nếu xuất huyết nghiêm trọng đe dọa sống: phải truyền TC đậm đặc + IVIg Bệnh giảm tiểu cầu tự miễn thứ phát H/c kháng phospholipid • Hiếm giảm TC nặng phải điều trị • Nếu cần phải điều trị: qui trình điều trị giống ITP • Thường gây sẩy thai liên tiếp (tái phát) trước 10 tuần; tăngnguy thai chậm tăng trưởng TC, thai lưu, TSG huyết khối TM • Dự phòng sẩy thai tái phát / H/c kháng phospholipid: Aspirin liều thấp heparin Lupus ban đỏ toàn thân (SLE: Systemic Lupus Erythematosus) • Hiếm giảm TC nặng, 5% trường hợp có TC < 30,000 • Thai kỳ không gây ảnh hưởng dài hạn cho SLE tự gây bùng phát giảm TC thời kỳ hậu sản • Nguyên tắc điều trị giống ITP Giảm TC kết hợp với nhiễm HIV - 148 - • Khoảng 3% phụ nữ có thai nhiểm HIV bị giảm TC, tăng tiêu hủy TC, phức hợp miễn nhiễm họăc kháng thể kháng TC Gần phân số có TC < 50,000 có 20% có B/C xuất huyết • ARV (antiretroviral) làm tăng TC Tuy nhiên, số lọai ARV làm giảm TC • IVIg cần để dự phịng xuất hyết, corticosteroid khơng nên sử dụng nguy ức chế miễn dịch, cần dự phịng huyết khối • MLT giảm nguy lây truyền mẹ-con Giảm tiểu cầu gây nên thuốc ♦ Phá hủy ức chế sản xuất TC qua trung gian miễn dịch khơng miễn dịch • Qua trung gian miễn dịch: Acetaminophen, Aminosalicylic acid, Aminodarone, Amphotericin B, Cimetidin, Diclofenac, vàng (Au) / muối vàng, Levamisole, Methyldopa, Quinine Quinidine, Ranitidine, Sulfasalazine, Vancomycin, • Qua trung gian tiến trình tạo kháng thể: Heparin • Ưùc chế sản xuất TC: Anagrelide, Valproic acid • Ưùc chế TB tạo máu: hóa trị liệu ♦ Giảm TC heparin (HIT: Heparin-Induced thrombocytopenia) dạng gây giảm TC, chiếm 1-5% BN sử dụng heparin gặp sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp • Điều trị: Danaparoid có hiệu quả, Hirudin thay hiệu Không sử dụng TC đậm đặc tất thai phụ phải XN TC trước sử dụng heparin Giảm tiểu cầu bệnh lý vi mạch Hội chứng HELLP • Chẩn đốn: thiếu máu tán huyết + tăng men gan (AST > 70U/L) + giảm TC (< 100000) • Điều trị: truyền TC đậm đặc giảm TC nặng; truyền FFP có kèm bệnh lý đông máu tiêu thụ (giảm fibrinogen); thay máu có rối lọan chức quan kéo dài, tăng men gan nhiều giảm TC nặng sau sanh Gan thấm mở cấp thai kỳ - 149 - Có tổn thương gan, xuất huyết, giảm tổng hợp yếu tố cục máu đông, bệnh đông máu tăng tiêu thụ (giảm fibrinogen) BỆNH ĐÔNG MÁU DO TĂNG TIÊU THỤ ♦ DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy) H/c bệnh lý LS mắc phải phổ biến ♦ Cơ chế do: tổn thương nội mơ mạch máu (TSG, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm trùng), phóng thích yếu tố mô (NBN, thuyên tắc ối, thai chết lưu [retained dead fetus], bám chặt, gan thấm mở cấp), sản xuất chất tiền đông máu (xuất huyết mẹ-con, H/c phospholipid, bất tương hợp máu truyền, nhiễm khuẩn huyết, tán huyết nội mạch) ♦ Chẩn đoán CLS: APTT PT kéo dài, Fibrinogen giảm (=2000ng/ml; bình thường < 200ng/ml), TC giảm , có mảnh TB hồng cầu ♦ Điều trị: lọai bỏ NN, hiệu chỉnh yếu tố gây nặng thêm, bù hồn yếu tố đơng máu truyền tiểu cầu => • Kết thúc thai kỳ cho sanh / TSG, NBN, thai lưu… • Truyền HC (nếu cần) thở oxygen • Kháng sinh TM FFP, chất kết tủa / giảm fibrinogen nặng • Truyền TC TC < 50000 kèm xuất huyết => phải trì TC > 50000 ♦ Fibrinogen, D-dimer TC XN chẩn đoán TD điều trị quan trọng Mục tiêu điều trị trì Fibrinogen > 1g/L TC > 50,000, rút ngắn APTT PT CHẤT ỨC CHẾ YẾU TỐ VIII Bệnh hemophilia, Lupus tòan thân (SLE), viêm khớp dạng thấp, viêm ruột non, xơ cứng đa quan số bệnh ác tính gây nên kháng thể tự miễn đ/v yếu tố VIII ♦ LS: khơng điển hình, thường có vết bầm tự nhiên ♦ CLS: PT BT, APPT kéo dài, Bethesda assay chuyên biệt đo FVIII ♦ Điều trị: Human FVIII, porcine FVIII BN có KQXN < 10 đ/v Bethesda ĐIỀU TRỊ CHẤT KHÁNG ĐÔNG TRONG THAI KỲ VÀ THỜI KỲ HẬU SẢN - 150 - ♦ Chỉ định: (1) Điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối TM (VTE: Venous Thromboembolism) (2) Điều trị dự phòng thuyên tắt thai phụ thay van tim học nhân tạo (3) Dự phòng biến chứng h/c kháng phospholipid (APS: antiphospholipid syndrome)/ thai kỳ ♦ Heparin trọng lượng phân tử thấp heparinoid thường sử dụng cho hiệu tốt MỘT SỐ BỆNH RLĐM HIẾM GẶP Suy giảm fibrinogen: Do di truyền thường gây sẩy thai liên tiếp (tái phát) TT kéo dài nồng độ chất kháng sinh fibrinogen cịn bình thường Chất kết tủa để lạnh có hiệu điều trị Suy giảm kết hợp vitamin K yếu tố II, VII, IX, X Là bệnh lý tự miễn bẩm sinh gây xuất huyết thiếu men kết hợp chuyển hóa vitamin k APTT PT kéo dài kèm giảm yếu tố II, VII, IX X Đáp ứng điều trị tốt với vitamin K 15mg Vitamin K ngày / suốt thai kỳ Tuy nhiên, trường hợp nặng cần truyền TM vitamin K liều cao *BS CKII Nguyễn Văn Thắng – Phó trưởng khoa Phụ Sản, BVĐK An Giang Tài liệu tham khảo: R V Guacher and C A Ludlam, Acquired and congenital hemostatic disorders in pregnancy and the puerperium, A texbook of Postpartum hemorrhage 2006, 25: 209 – 231 - 151 - NHIỄM KHUẨN VÀ BĂNG HUYẾT SAU SANH Trịnh Hữu Thọ* Nhiễm khuẩn BHSS có mối liên quan yếu tố tác động lẫn nhau, đặc biệt BHSS thứ phát xảy theo sau nhiễm khuẩn sót hay nhiễm khuẩn nội mạc tử cung Tùy thuộc vào mức độ lan rộng độ trầm trọng mà nhiễm khuẩn hậu sản viêm nội mạc tử cung, viêm nội mạc tử cung (endomyometritis) hay viêm dây chằng tử cung (parametritis) Viêm nội mạc tử cung sau sanh chia thành hai nhóm viêm nội mạc tử cung sớm 48 đầu, viêm nội mạc tử cung muộn xảy sau 48 đến tuần sau sanh NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ LÂM SÀNG Hầu hết yếu tố nguy có liên quan đến qúa trình sinh đẻ Sau sinh đường âm đạo có tỷ lệ viêm nội mạc sau sanh từ 0,9 – 3,9%, tăng lên 12-51% sau mổ lấy thai Những yếu tố thời gian chuyển dạ, viêm âm đạo vi trùng can thiệp âm đạo yếu tố thúc đẩy viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai Vở ối sớm, sanh forceps, mẹ có sức khoẻ yếu có chấn thương mô mềm xem “những yếu tố nguy tương đối” gây nhiễm khuẩn tử cung Những sinh đẻ bần yếu tố nguy cao làm phát triển viêm nội mạc sau sanh NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân nhiễm khuẩn sau sanh xem phát triển lên từ dòng vi khuẩn âm đạo Tác nhân nhiễm khuẩn gồm hai nhóm vi khuẩn ưa khí kỵ khí peptostreptococci, bacteroides, streptococci, enterococci E coli Viêm nội mạc tử cung streptococci nhóm A, gặp nước phát triển, thường xuất sớm vòng 48 sau sanh, có biểu sốt cao > 39o C (102,2o F) Trong đó, nhiễm khuẩn Chlamydia trachomatis xuất muộn (từ ngày – tuần sau sanh) sản phụ sanh đường âm đạo NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN - 152 - Viêm nội mạc tử cung sau sanh chẩn đoán dựa vào sốt cao kết hợp với đau vùng tử cung hay sản dịch có mùi mà khơng tìm thấy ngun nhân nhiễm trùng khác Sốt cao xác định lấy nhiệt độ miệng > = 38,5o C (101,3o F) 24 sau sanh hay >= 38o C (100,4o F) liên tiếp 24 đầu sau sanh hay Biểu sốt bắt đầu xảy vào ban đêm Nhiễm khuẩn tử cung muộn xảy thứ phát sau sanh thường xuất sốt vào ngày 10 – 12 sau sanh Những bệnh nhân nghi ngờ viêm nội mạc tử cung sau sanh nên thăm khám lâm sàng gồm khám vùng chậu xác định kích thước tử cung, độ co hồi tình trạng đau tử cung, đánh giá hai phần phụ (có thể dựa vào siêu âm có thể) Tình trạng vết mổ lấy thai/vết cắt tầng sinh mơn nên đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn có Hiện tượng đau liên tục vết mổ tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ Tình trạng nhiễm khuẩn xa vết mổ cần loại trừ nhiễm khuẩn đường hô hấp, đường tiểu Những xét nghiệm cần thực (nơi có điều kiện xét nghiệm) gồm cơng thức máu, cấy vi khuẩn cổ tử cung (ưa khí kỵ khí) cấy máu, nên nhớ có 10 – 20% bệnh nhân bị viêm nội mạc tử cung có tình trạng du khuẩn huyết (bacteremia) Khi được, nên làm xét nghiệm cấy vi khuẩn hay test kháng nguyên chlamydia trường hợp bệnh xảy muộn sau sanh ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VÀ XỮ TRÍ KHÁC Nên dùng kháng sinh nhằm mục đích diệt khuẩn bao gồm cầu trùng Gram (+) ưa khí, trực khuẩn Gram (-) vi khuẩn kỵ khí sản sinh beta lactamase Nên tránh kháng sinh dùng dự phịng trước Việc điều trị triệt để cần áp dụng sớm tốt Điều trị đường tỉnh mạch liều ngày lần hai loại gentamycin clindamycin kết hợp có hiệu quả, đặc biệt bệnh nhân mổ lấy thai bệnh nhân đợi để can thiệp phẫu thuật bao gồm bóc trường hợp khơng tróc Nồng độ gentamycin cần theo dõi Tuy nhiên, phác đồ điều trị khác gồm penicillins quang phổ rộng hay cephalosporins hệ thứ hai (cefoxitin) sử dụng, tỷ lệ thất bại cao việc kết hợp gentamycin clindamycin Nên điều trị kháng sinh đường tiêm liên tục bệnh nhân hết đau, hết sốt vòng 24 – 48 giờ, số lượng bạch cầu trở bình thường, bệnh nhân ăn uống Khơng cần thiết tiếp tục dùng kháng sinh đường uống sau ngưng kháng sinh đường tiêm Ở bệnh nhân có kết cấy chlamydia (+) nên điều trị ngày với azithromycin hay doxycycline, - 153 - đáp ứng với kháng sinh điều trị triệt để Azithromycin doxycycline, thuốc kháng chlamydia tốt loại thuốc ngưng khuẩn khơng nên sử dụng chúng loại thuốc điều trị viêm nội mạc tử cung Sau sử dụng phác đồ điều trị triệt không đáp ứng vịng 48 hay tình trạng lâm sàng xấu địi hỏi phải đánh giá lại thăm dò khác cần thực để loại trừ nhiễm khuẩn vị trí khác biến chứng gặp Cần điều chỉnh kháng sinh thích hợp sau có kết cấy vi khuẩn cổ tử cung DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN TỬ CUNG Những chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn tử cung bao gồm chăm sóc sản khoa cải thiện sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh nhân có nguy cao, kể can thiệp phẫu thuật chủ động hay cấp cứu Ở nơi với nguồn lực giới hạn, việc giáo dục nhấn mạnh vấn đề mơi trường phương pháp kiểm sốt nhiễm khuẩn đơn giản rửa tay, sát khuẩn vùng sinh dục với dung dịch sát khuẩn khử nhiễm thích hợp, hạn chế tối thiểu việc thăm khám âm đạo, tất việc làm đóng vai trò quan trọng làm giảm nhiễm khuẩn tử cung Nguy nhiễm khuẩn tăng trường hợp BHSS đặc biệt trường hợp máu > 1.000 ml Nếu tình trạng nhiễm khuẩn xảy sau băng huyết gây bệnh cảnh nặng dẫn đến tử vong Ở nhiều nước phát triển, đa số trường hợp sanh xảy sở không đủ điều kiện đỡ đẻ người không huấn luyện Ở nơi hoạt động bà đỡ dân gian, tổ chức quốc tế địa phương cần lưu ý đến việc đào tạo cho bà đỡ dân gian, nâng cao kỹ đỡ đẻ xử trí BHSS nhiễm khuẩn nhằm làm giảm tử vong mẹ nước Kháng sinh điều trị khởi đầu nhiễm khuẩn tử cung Ngày 1 Clindamycin 900 mg + gentamicin mg/kg, TM ngày lần Piperacillin – tazobactam 4,75 g, TM Metronidazole 500 mg TM + gentamicin mg/kg, TM ngày lần Ampicillin – sulbactam 3,1 g + gentamicin mg/kg, TM ngày lần - 154 - Ngày Lấy mẫu xét nghiệm: cổ tử cung tìm VK ưa khí chlamydia - cấy máu Điều trị kháng sinh triệt để TM gentamycin + clindamycin Can thiệp ngoại khoa có định ♦ Xét nghiệm tìm Chlamydia trachomatis cần thực bệnh nhân: - Bệnh xuất muộn - Có nguy cao nhiễm Chlamydia trachomatis Ngày Bệnh nhân điều trị Không sốt Sốt Tiếp tục kháng sinh TM đến khi: - Bệnh nhân hết sốt 24-48g - Khơng đau - Bạch cầu trở bình thường - Đánh giá lâm sàng - Loại trừ nguyên nhân khác - Cấy nước tiểu, vết thương làm kháng sinh đồ (nếu có điều kiện) - Siêu âm ± phẫu thuật Phác đồ kháng sinh biến đổi (xem bảng sau) hay điều trị kháng sinh theo kết cấy, TM benzyl penicillin clindamycin streptococci nhóm A Phác đồ điều trị kháng sinh biến đổi (altered antibiotic regimen) Nếu tình trạng b/n xấu hay ngày thứ mà b/n tiếp tục sốt: Phác đồ điều trị + loại kháng sinh khác = phác đồ biến đổi TM clindamycin + TM gentamicin + TM ampicillin 1-2gr - 155 - TM piperacillin – tazobactam + TM gentamicin mg/kg ngày lần TM metronidazole + TM gentamicin + TM ampicillin 1-2gr TM ampicillin – sulbactam + TM gentamicin + TM metronidazole 500 mg/8 Sự lựa chọn kháng sinh phác đồ biến đổi dựa vào kết xét nghiệm vi khuẩn cổ tử cung (nơi có đủ điều kiện xét nghiệm), dựa vào giá thành điều kiện sẵn có kháng sinh * Liều điều trị gentamicin cần theo dõi *BS CKI Trịnh Hữu Thọ - GĐ Trung Tâm CSSKSS Tỉnh An Giang Tài liệu tham khảo: B Das and S Clark, Sepsis and postpartum hemorrhage, A texbook of Postpartum hemorrhage 2006, 44: 404 – 407 - 156 -