Băng Huyết Sau Sanh Những cạm bẫy Xử lý & khuyến cáo WHO Bác sĩ CKII Trịnh Hữu Thọ

Băng Huyết Sau Sanh Những cạm bẫy Xử lý & khuyến cáo WHO Bác sĩ CKII Trịnh Hữu Thọ Tử Vong Mẹ: Một Thảm Họa Toàn Cầu  Năm 2015 có 303.000 tử vong mẹ liên quan đến thai nghén; ngày có 830 người chết liên quan đến thai nghén  99% nước phát triển  ~ 1% nước phát triển (Theo WHO – 2015) Nguyên Nhân Tử Vong Mẹ Trên Thế Giới 13% 24% 20% Băng huyết Nhiễm Trùng Sản giật Chuyển tắc nghẽn Trực tiếp Gián tiếp Phá thai 15% 8% 8% 12% Source: Tinker, Koblinsky et al 1993 WHO worldwide data SOURCE: Taking stock of MATERNAL, NEWBORN and CHILD SURVIVAL 2000–2010 decade report, http://www.countdown2015mnch.org/d ocuments/2010report/CountdownReport Only.pdf Nguyên Nhân Tử Vong Mẹ Việt Nam 24% 48% 4% Băng huyết Nhiễm Trùng Sản giật Vở TC Tắc ối 17% 7% Source: Vụ Sức khỏe BMTE – BYT 2015 Nguyên nhân TVM An Giang Phá thai 5% Tai biến gây mê 5% Vỡ TC 10% Chảy máu 55% Sản giật 25% Source: Nghiên cứu TVM An Giang - 2010 Thời Điểm Xảy Ra Tử Vong Mẹ 24% Trước sanh Trong lúc sanh Sau sanh 60% 16% Tử Vong Do Băng Huyết Theo Vùng Châu Phi Châu Á Dữ liệu CMLT & Các nước Caribbean PT 11 10 Chết mẹ 4.508 16.089 11.777 2.823 Chảy máu 33,9% 30,8% 20,8% 13,4% Cao HA 9,1% 9,1% 25,7% 16,1% Nhiễm khuẩn 9,7% 11,6% 7,7% 2,1% Source: Khan et al 2006 Nguy Cơ TV Mẹ Liên Quan Đến Mang Thai & Sinh Đẻ Nguy tử vong Vùng Các nước phát triển 1/48 Châu Phi 1/16 Châu Á 1/65 Châu mỹ LT & Caribbean 1/130 An Giang 1/975 Các nước phát triển 1/1.800 Châu Âu 1/1.400 Bắc Mỹ 1/3.700 Lifetime risk = 1/(1,2 x TFR x MMR) Biến Chứng Và Thời Gian Tử Vong Biến chứng BHSS nặng Thời gian từ lúc xảy đến tử vong Chảy máu trước sanh 12 Vở tử cung ngày Sản giật ngày Chuyển tắc ngẽn ngày Nhiễm khuẩn ngày 10 Xử trí băng huyết sau sanh Xử trí ngay: - Hơ to báo động - Cho sản phụ nằm đầu thấp, xoa đáy TC,lấy máu cục - Cho thở oxy - Oxytocin 10 đv TB - đường TM với kim 14 – 16 (xét nghiệm máu phản ứng chéo) - Truyền dịch LR hay Nacl 0,9% - Theo dõi M, HA, HH, SpO2 5’ T0 15’ - Giữ ấm sản phụ - Thông tiểu Nhau sổ ? Tone - Xoa đáy TC, lấy máu cục - Ergometrine 500µg TB (nếu khơng có chống CĐ) - Kiểm tra bánh - Oxytocin (40đv/1000ml NaCl), 250ml/h - Ép TC hai tay no no yes Co hồi TC tốt ? yes Tổn thương sinh dục Tissue -Oxytocin (40đv/1000ml NaCl) 250ml/h - Nhau không sổ, lấy tay (P.mổ) Trauma - KT & phục hồi TSM, AĐ, CTC - Khối máu tụ 50 - Chèn kẹp cầm máu - Chuyển phòng mổ ? Nếu TC tiếp tục không co - Tiếp tục ép TC tay - Misoprostol 800µg PR - Tranexamic acid 0,5-1g TMC và/hay - Carboprost Thông tin cho BN người thân Thrombin - Kiểm tra RLĐM - Xử trí RLĐM Nếu TC tiếp tục chảy máu khơng đáp ứng với xử trí - Cần lưu ý máu >1500ml - Kích hoạt báo động toàn BV - Truyền máu - Thủ thuật, phẫu thuật: + Chèn bóng + B Lynch, thắt ĐMTC, thắt ĐM chậu, cắt TC - Can thiệp nội mạch - Tiếp tục phối hợp BS gây mê, huyết học - Chuyển ICU tiếp tục theo dõi 51 ESCALATION APPROACH 52 Dự phòng BHSS  Xử trí tích cực giai đoạn ba chuyển (AMSTL):  Tiêm bắp 10 IU oxytocin Hay misoprostol (400-600 mcg lưỡi), khơng có oxytocin  Kéo dây rốn có kiểm sốt  Xoa đáy TC * Oxytocin thực vòng phút sau sổ thai 54 Tóm tắt Xử trí tích cực giai đoạn chuyển Can thiệp trước dấu hiệu sinh tồn thay đổi rõ Xử trí ban đầu BHSS:  Gọi giúp đỡ  Thở oxy, đường truyền TM, xét nghiệm máu, thông tiểu, theo dõi dấu hiệu sinh tồn  Xoa đáy TC, oxytocin Áp dụng nguyên tắc T’s để tìm nguyên nhân  Tone, Trauma, Tissue, Thrombin Ứng dụng gói An Tồn cho BN BHSS (Sẵn sàng, Phát sớm, Đáp ứng nhanh, Báo cáo rút kinh nghiệm) 55 Maternal Early Warning Scores Dấu hiệu Bình thường Báo động vàng Báo động đỏ 30 lần/1’ Nhịp thở 10-20 lần/1’ SpO2 96-100% Nhiệt độ 36 – 37,4˚C 35-36 hay 37,5-38˚C < 35 hay > 38˚C HA tâm thu 100 – 139 mmHg 150-180 hay 90-100mmHg >180 hay < 90 mmHg HA tâm trương 50 – 89 mmHg 90-100 mmHg > 100 mmHg Nhịp tim 50 – 99 lần/1’ 100-120 hay 40-50 lần/1’ >120 hay báo động vàng hay >=2 đỏ: BS xử trí & theo dõi 15’ hay liên tục 57 Những khuyến cáo WHO Oxytocin thuốc chọn lựa Xử trí tích cực GĐ chuyển (AMTSL- Active management of the third stage of labour) BHSS Xoa đáy tử cung trì khơng khuyến cáo can thiệp để ngăn ngừa BHSS PN có tiêm oxytocin dự phòng Kẹp dây rốn trễ (thực đến phút sau sinh) khuyến cáo cho tất ca sinh (kể sinh mổ) Kiểm tra khối an toàn TC sau sổ phải áp dụng cho tất ca sanh Highlights and Key Messages from New 2012 Global Recommendations 58 Những khuyến cáo WHO Oxytocin khuyến cáo sử dụng cách thường quy sau mổ sinh Lấy cách kéo dây rốn khuyến cáo mổ sinh Xoa đáy TC khuyến cáo điều trị BHSS Nếu oxytocin khơng có sẵn chảy máu khơng đáp ứng với oxytocin ergometrine, prostaglandine hay misoprostol, nên sử dụng Nếu BHSS tiếp tục không kiểm sốt áp dụng BP sau: chèn bóng, phẫu thuật Highlights and Key Messages from New 2012 Global Recommendations 59 Những khuyến cáo WHO 10.Đối với BN bị BHSS đợi lúc chuyển tuyến cần áp dụng: ép TC hai tay, ép ĐM chủ bụng, NASGs (non-pneumatic antishock garments) 11.Nhau không sổ, khuyến cáo sử dụng oxytocin kéo dây rốn có kiểm soát 12.Tranexamic acid TMC 0,5-1g khuyến cáo kết hợp với oxytocin để dự phòng BHSS sau sinh mổ 13.Lưu ý việc đánh giá lượng máu thấp thực tế, cần kết hợp dấu hiệu lâm sàng triệu chứng để chẩn đoán BHSS Highlights and Key Messages from New 2012 Global Recommendations 60 Những điều cần cải thiện         Giảm nguy băng huyết Lưu ý việc đánh giá nguy lúc nhập viện Khắc phục trì hỗn Định lượng xác máu Theo dõi xử trí theo phác đồ Quan tâm đến xử trí khơng dùng thuốc Cải thiện trình độ chun mơn  ―Too little, too late‖— Hồi sức Cải thiện làm việc nhóm truyền đạt thơng tin ! • TB 10 đv oxytocin sau sanh, kể sinh mổ (khuyến cáo) • Duy trì 1-3’ trước kẹp cắt rốn (khuyến cáo) • Sổ cách kéo dây rốn có kiểm sốt (khơng bắt buộc) • Xoa đáy tử cung (khơng bắt buộc) • Kiểm tra co hồi TC sau sổ (bắt buộc) 62 63 Dự phòng & xử trí BHSS Chuyển Sanh Khám thai BH nhẹ 500-1000ml BH nặng 1000-2000 ml BH nặng 1000-2000 ml Xử trí tích cực GĐ CD Theo dõi xác định yếu tố NC Hồi sức tích cực Truyền máu khối lượng lớn T v o n g Tài Liệu Tham Khảo A Coker and R.Oliver, Definitions and Classifications, A texbook of Postpartum hemorrhage 2006; 2: 11 -16 ACOG, Clinical management guidelines for Obstetriciangynecologysts, Postpartum Hemorrhage, 2017 Royal Cornwall Hospitals, Obstetric Haemorrhage Clinical Guideline V2.2 June 2018 Shrijit Nair, Lucy Dockrell and Siaghal Mac Colgain Obstetric Anaesthesia, Maternal Early Warning Scores, 2018 WHO, Recommendations on prevention and treatment of postpartum hemorrhage, Highlights and Key Messages from New 2012 Global Recommendations 65