Chủ đề: Băng Huyết Sau Sanh – Những quan điểm mới trong phòng ngừa, chẩn đoán và xử trí

Mục Lục Trang Băng huyết sau sanh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ 26 Băng huyết sau sanh - Định nghĩa và xếp loại 29 Băng huyết sau sanh - Những yếu tố nguy cơ 40 Dự phòng băng h

Bệnh Viện Từ Dũ

Tp Hồ Chí Minh

Sở Y tế An Giang Trung Tâm CSSKSS

(Khu vực Đồng Bằng Sông Cữu Long)

Chủ đề: Băng Huyết Sau Sanh – Những quan

điểm mới trong phòng ngừa, chẩn đoán và xử trí

Ngày 05/01/2007

Tp Long Xuyên - An Giang

Mục Lục

Trang

Băng huyết sau sanh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ 26

Băng huyết sau sanh - Định nghĩa và xếp loại 29

Băng huyết sau sanh - Những yếu tố nguy cơ 40

Dự phòng băng huyết sau sanh, xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ 52

Trang phục chống sốc (Non pneumatic Anti Shock Garment – NASG) 60

Xây dựng hệ thống điều trị và dự phòng BHSS trong bệnh viện 67

Hồi sức cấp cứu trong băng huyết sau sanh 76

Điều trị chuẩn nội khoa băng huyết sau sanh 83

Chèn nén ballon trong buồng tử cung như một test chẩn đoán 98

Điều trị bảo tồn ngoại khoa trong băng huyết sau sanh 108

Thắt động mạch hạ vị trong điều trị băng huyết sau sanh 125

Băng huyết sau sanh do tổn thương đường sinh dục dưới 137

Nham bám chặt - những quan điểm điều trị mới 142

BHSS do rối loạn đông máu bẩm sinh và mắc phải trong thai kỳ và hậu

sản

146

L ờ i ng ỏ

Sức khỏe là tài sản quý giá nhất của con người, là yếu tố cơ bản cho sự tồn tại của loài người và cũng là mục tiêu chủ yếu trong sự phát triển kinh tế - văn hóa – xã hội của

một quốc gia Tương lai mạnh khỏe của toàn xã hội chắc chắn phụ thuộc phần lớn vào sức

khỏe của trẻ em hôm nay và các bà mẹ, bởi chính họ sẽ gìn giữ và xây dựng tương lai

Dường như mọi người đều cho rằng việc mang thai và sanhđẻ là hoàn toàn bình

thường và yên ổn Tuy nhiên, mỗi thai nghén có thể tiềm ẩn những nguy cơ nào đó Trong

những năm qua, mặc dù với rất nhiều nỗ lực, cố gắng không ngừng của y học hiện đại, vẫn còn khoảng hơn nửa triệu bà mẹ tử vong mỗi năm, đa số do những nguyên nhân có thể

phòng tránh Tại các nước đang phát triển, tử vong mẹ xảy ra thường vì người phụ nữ ít

tiếp cận với chăm sóc sức khỏe Một phụ nữ sống ở một nước đang phát triển dường như

nhận được sự quan tâm chăm sóc khi mang thai nhiều hơn những chăm sóc y tế chuyên nghiệp cần thiết trong quá trình chuyển dạ, sanhđẻ hoặc hậu sản Tuy nhiên, hơn một nửa

số tử vong mẹ xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sanhmà nguyên nhân chủ yếu là băng huyết

Băng huyết sau sanhlà một nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong bà mẹ trên toàn

Thế giới Có ít nhất 1/4 số tử vong mẹ nguyên nhân do Băng huyết sau sinh; Tỷ lệ này thay đổi từ khoảng 10% đến 60% tùy theo các quốc gia khác nhau Thậm chí, một phụ nữ

dù có được cứu sống sau Băng huyết sau sanh thì sẽ bị thiếu máu nặng hoặc phải chịu

đựng những tai biến lâu dài và gặp những vấn đề liên quan về sức khỏe

Dự phòng Băng Huyết Sau Sanh là giải pháp được các chuyên gia y tế quốc tế

khuyến cáo thực hiện Trong đó, Xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ - một

phương pháp ít tốn kém, có thể áp dụng rộng rãi tới các tuyến cơ sở và có thể giúp giảm ít

nhất một nửa số ca băng huyết sau sanhvà góp phần đáng kể trong giảm tỷ lệ tử vong bà

mẹ Tại Việt Nam, một số bệnh viện, cơ sở y tế đã và đang áp dụng phơng pháp thực hành dựa trên bằng chứng lâm sàng này trong công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ – trẻ em thuộc Chương trình Làm Mẹ An Toàn nhằm giảm Tỷ số Tử vong Bà mẹ từ 200/100.000

sơ sinh sống vào năm 1992 xuống còn 130/100.000 sơ sinh sống vào năm 2005

Vụ Sức khỏe sinh sản – Bộ Y tế đánh giá cao việc Bệnh viện Từ Dũ – Thành phố

Hồ Chí Minh kết hợp với Sở Y tế tỉnh An Giang tổ chức Hội Thảo Khoa học Kỹ thuật về

Băng huyết sau sanh– những quan điểm mới trong dự phòng, chẩn đoán và xử trí tại thành phố Long Xuyên, tỉnh An Giang Tôi hy vọng rằng thông qua các bài tham luận của các chuyên gia đầu ngành Sản Phụ khoa đến từ Bệnh viện Từ Dũ và tại tỉnh An Giang tại

Hội nghị hôm nay sẽ giúp các Quý vị đại biểu, các bạn đồng nghiệp cập nhật kiến thức mới

cũng như giới thiệu một số thực hành kỹ thuật dựa trên bằng chứng lâm sàng trên Thế giới

Cũng thông qua kết quả Hội thảo khoa học này kết hợp khuyến cáo tại Hội nghị

Sản Phụ khoa Quốc tế FIGO lần thứ XVII tổ chức tại Kuala Lumpur, Malaysia, Vụ

Sức khỏe sinh sản sẽ tổng hợp trình Lãnh đạo Bộ ban hành văn bản chính thức để thực

hiện trên toàn quốc về dự phòng băng huyết sau sanhtrước khi được chính thức bổ sung vào Hướng dẫn Chuẩn Quốc gia về dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe sinh sản

Cuối cùng, xin kính chúc các Quý vị khách quý, các Quý vị đại biểu và các bạn

đồng nghiệp mạnh khỏe, thành công trong công tác và thành đạt trong cuộc sống

Vụ trưởng Vụ Sức khỏe sinh sản – Bộ Y tế

Bs Nguyễn Đình Loan

CHƯƠNG TRÌNH HỘI THẢO

Chủ đề: Băng huyết sau sanh

7:00 – 7:30 : Đón tiếp đại biểu

7:30 – 7:45 : Phát biểu chào mừng của UBND tỉnh An Giang

(Ô Lê Minh Tùng – Phó chủ tịch)

7:45 – 8:00 : Phát biểu của lãnh đạo Vụ SKSS - Bộ y tế

(Bs Nguyễn Đình Loan - Vụ trưởng Vụ SKSS)

8:00 – 8:30 : Tổng quan về băng huyết sau sanh

(Bs Phạm Việt Thanh – GĐ Bệnh viện Từ Dũ)

8:30 – 8:45 : Băng huyết sau sanh, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở các nước đang phát

triển

(Bs Huỳnh Văn Nhàn - Bệnh viện Từ Dũ)

8:45 – 9:15 : Băng huyết sau sanh - Định nghĩa, xếp loại, những cạm bẩy trong đánh giá lượng

máu mất

(Bs Trịnh Hữu Thọ - TT CSSKSS An Giang)

9:15 – 9:30 : Giới thiệu sản phẩm

9:30 – 10:00 : Giải lao

10:00 – 10:30 : Xây dựng hệ thống dự phòng và xử trí băng huyết sau sanh trong bệnh viện

(Bs Nguyễn Văn Thắng – Khoa sản BVĐKTT An Giang)

13:30 – 14:00 : Điều trị băng huyết sau sanh do đờ tử cung

(Bs Trần Quang Hiền – BVĐKTT An Giang)

15:00 –15:30 : Điều trị băng huyết sau sanh không do đờ tử cung

(Bs Nguyễn Văn Thắng – Khoa sản BVĐKTT An Giang)

15:30 – 15:45 : Giới thiệu sản phẩm

15:45 – 16:15 : Thảo luận

16:15 – 16: 30 : Bế mạc (Bs Nguyễn Trung Lập – GĐ Sở y tế An Giang)

BĂNG HUYẾT SAU SANH

Theo Tổ chức y tế thế giới, năm 2000 tỉ lệ băng huyết sản khoa chiếm 10,5% tổng số sanh sống trên thế giới, và chiếm 28% tổng số tử vong mẹ

Lược qua các tần suất trên thế giới:

WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review

Lancet 367: 1066-1074, 2006

WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review

Lancet 367: 1066-1074, 2006

Các nguyên nhân gây tử vong mẹ ỡ Việt Nam

Source: Adapted from MOH/MCH-FP 2000-01 (2003) p.62

Tỉ lệ tử vong mẹ trung bình 165/100 000 (103 – 248 000) Ở các tỉnh miền núi, tỉ

lệ này tăng lên đến 411/100 000

kỳ, vào những tháng cuối thai kỳ lượng máu có thể gia tăng 30-60%, tương đương 1000 đến 2000ml ở những thai phụ có cân nặng trung bình Do đó, đánh giá lượng máu mất trong băng huyết sau sanh không quan trọng bằng việc đánh giá sự thay đổi tình trạng sức khỏe thai phụ đối với lượng máu mất Ở nước ta có

một tỉ lệ đáng kể thai phụ bị thiếu máu thiếu sắt, cao huyết áp do thai, dinh dưỡng kém … nên có khi chỉ mất ít hơn 500ml là đã bị choáng, vì vậy người Bác sĩ sản khoa phải biết đánh giá tình huống để can thiệp kịp thời

PHÂN LOẠI BHSS

Mục đích phân loại:

- Đánh giá tốc độ tiến triển của bệnh để có can thiệp đúng lúc

- Đưa ra tiên lượng

- Đánh giá hiệu quả

1 Phân loại theo cổ điển

ƒ BHSS tiên phát hay BHSS sớm: BH xảy ra trong 24 giờ đầu sau sanh

- Sản phụ bị suy nhược, thiếu máu nặng

- Can thiệp không đúng cách trong giai đoạn sổ thai

ƒ BHSS thứ phát hay BHSS muộn: BH xảy ra 24 giờ sau sanh, chỉ chiếm 1-3% tổng số trường hợp sinh, thường do nguyên nhân sót thai

2 Phân loại dựa vào xác định số lượng máu mất

- Lượng máu mất

Lượng máu mất sau sanh được đo lường bằng nhiều phương pháp khác nhau, từ phương pháp cổ điển là đo lượng máu thấm vào gạc đến phương pháp hiện đại là cân tất cả các gạc được dùng

- Thay đổi Hct

Được xác định khi có sự thay đổi 10% Hct trước và sau sanh, hoặc khi

có nhu cầu truyền máu ( Hội Sản phụ khoa Mỹ)

- Tốc độ mất máu

Mất máu trầm trọng khi lượng máu mất >150ml/phút (trong vòng 20 phút, lượng máu mất hơn 50% thể tích máu), hoặc khi có sự mất máu đột ngột > 1500 – 2000 ml (trường hợp đờ tử cung, mất 25 – 35% thể tích máu)

- Thiếu hụt thể tích (theo Benedetti)

Phân độ BHSS phản ánh sự thiếu hụt thể tích, và không nhất thiết tương tự như đánh giá thể tích máu mất

Độ 1: thai phụ 30 tuần, nặng 60kg trung bình có thể tích máu là 6000ml, thể tích máu mất ít hơn 900ml ít khi dẫn đến biểu hiện triệu chứng lâm sàng, không đòi hỏi bất cứ can thiệp cấp nào

Độ 2: máu mất 1200 – 1500ml, các dấu hiệu lâm sàng bắt đầu xuất hiện (manifest): mạch và hô hấp tăng, huyết áp có thể cũng thay đổi, nhưng tay chân không lạnh

Độ 3: máu mất 1800-2100 ml, có dấu hiệu tụt huyết áp, tăng nhịp tim

120 – 160 l/ph, tay chân lạnh và nhịp thở tăng

Độ 4: khi mất một lượng máu lớn, > 40% thể tích máu, bệnh nhân vào tình trạng choáng, mạch và huyết áp không đo được Cần can thiệp cấp cứu ngay lập tức

Phân độ mất máu theo Benedetti Mức độ BHSS Lượng máu mất cấp (ml) % máu mất

Chuyển dạ kéo dài hoặc chuyển dạ quá nhanh Giục sanh lâu với Oxytocin

Nhiễm trùng ối Gây mê sâu UXTC

Rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung

Vỡ tử cung

- Rối loạn đông máu

Thai kỳ: hội chứng HELLP, nhau tiền đạo, thai lưu, nhiễm trùng ối, nhau bong non, thuyên tắc ối, nhiễm trùng huyết

Di truyền: bệnh Von Wilebrand’s Điều trị thuốc chống đông máu: thay van tim…

ƒ Thứ phát

- Nhiễm trùng tử cung

- Sót nhau

- Thu hồi tử cung bất thường liên quan vị trí nhau

4 Phân loại dựa theo dấu hiệu lâm sàng

Máu mất

% ml

Huyết áp (mmHg)

Dấu hiệu

10 – 15 500 – 1000 Bình thường Chóng mặt, hồi hộp, tim đập nhanh

15 – 25 1000 – 1500 Giảm nhẹ Mệt mỏi, vã mồ hôi, mạch tăng

25 – 35 1500 – 2000 70 – 80 Bồn chồn, xanh xao, đa niệu

35 - 45 2000 - 3000 50 – 70 Suy sụp, thiếu không khí, vô niệu

(Bonnar J Baillieres Best Pract Res clin Obstet Gynaecol 2000;14:1)

Bảng đề xuất hành động theo Benedetti Phân độ Lượng máu mất

hạ huyết áp tư thế (postural)

3 (3) 1800 - 2100 30 - 35 Hạ huyết áp

Mạch nhanh Người lạnh, ẩm (clammy) Thở nhanh

(1): can quan sát ± điều trị thay thế

(2): điều trị thay thế và oxytocin

(3): điều trị khẩn cấp

(4): điều trị tích cực (50% tử vong nếu không điều trị)

DỰ PHÒNG

Nhiều nguyên nhân băng huyết sau sanh có thể dự phòng được

1 Đối với sản phụ có nguy cơ hay tiền căn băng huyết sau sanh

- Khi sản phụ lên bàn sanh, truyền TM sẵn 1 chai Natri clorua 9‰ 500ml hay Lactate Ringer 500ml

- Sau khi nhau bong, cho 10 UI Oxytocin và chai dịch truyền trên, truyền với vận tốc 10ml/phút, xoa đáy tử cung trên thành bụng

2 Sử dụng cẩn thận các loại thuốc tê, mê, giảm đau trong thời kỷ chuyển

dạ

3 Tránh chuyển dạ kéo dài

Cần tìm nguyên nhân để xử trí thích hợp

4 Khi có can thiệp thủ thuật

Cần tôn trọng chỉ định, điều kiện và đảm bảo kỹ thuật

5 Quản lý giai đoạn 3 chuyển dạ: có 2 phương pháp

a Chờ sổ nhau sinh lý

ƒ Không dùng thuốc gò tử cung

ƒ Nhau bong tự nhiên

ƒ Dây rốn được cắt sau sổ nhau

b Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ

ƒ Thuốc gò tử cung được cho sau khi sổ thai

Giảm nguy cơ băng huyết sau sanh

ƒ Nhược điểm:

Đòi hỏi thuốc gò tử cung (thuốc tiêm) Cần người giúp sanh với kỹ năng: quan sát, tiêm thuốc, biết cách sổ nhau tích cực

6 Kiểm tra kỹ bánh nhau

7 Kiểm tra đường sinh dục một cách hệ thống

Sau những trường hợp sanh nhanh, chuyển dạ kéo dài, sanh khó khăn hay sanh can thiệp thủ thuật

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:

1 Đánh giá nhanh tổng trạng người mẹ

2 Tìm ra nguyên nhân gây băng huyết sau sanh

3 Nếu nghi ngờ có choáng điều trị choáng cùng lúc với kiểm soát chảy máu CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị tổn thương đường sinh dục

ƒ Cần kiểm tra đường sinh dục một cách có hệ thống sau những trường hợp chuyển dạ kéo dài, sanh khó khăn hay sanh thủ thuật

Khâu phục hồi vết rách cổ tử cung

Khối hematome sau sanh

2 Điều trị rối loạn đông máu

ƒ Gặp trong thai lưu, nhau bong non, nhiễm trùng ối Æ máu chảy liên tục, không đông

ƒ Chẩn đoán xác định dựa trên các xét nghiêm đông máu: thời gian máu đông, thời gian máu chảy, số lượng tiểu cầu, thời gian Prothrombin, định lượng fibrinogen/máu

ƒ Điều trị: truyền máu tươi

3 Trường hợp đờ tử cung

a Thuốc giúp co hồi tử cung

Tên thuốc Liều Thận trọng

Oxytocin (Pitocin ®,

Syntocinon®)

10 đv TB/TM, tiếp theo truyền

20 đv trong 500ml dịch đẳng trương (tốc độ 250ml/giờ)

Hạ huyết áp nếu dùng nhanh Ngộ độc nước khi dùng thể tích lớn

(Prostin F2α®)

0,5 – 1 mg tiêm cơ TC hay 20mg pha trong 500ml normal saline truyền bằng Foley catheter vào buồng tử cung

Co thắt phế quản, buồn nôn, nôn và tiêu chảy có thể xảy

(Novoseven®)

60 – 120 µg/kg tiêm tĩnh mạch Sốt, tăng huyết áp

Tampon được đặt trong buồng tử cung làm tăng sức ép trong buồng

tử cung để ngưng chảy máu

ƒ Có 2 cách:

- Đưa 1 bóng được bơm căng phồng để chiếm toàn bộ buồng tử cung, do đó áp lực trong buồng tử cung sẽ lớn hơn áp lực máu động mạch

- Đưa 1 túi chứa nhiều miếng gạc cuộn tròn bó chặt đặt vào buồng tử cung, áp lực sẽ tác dụng trực tiếp lên các mạch máu

đang chảy từ trong tử cung

ƒ Áp dụng:

Trong trường hợp dùng thuốc không làm ngưng hay giảm ra huyết sau sanh Phương pháp này được áp dụng trước khi phải can thiệp phẫu thuật

ƒ Điều kiện:

- Được thực hiện trong phòng mổ, dưới gây mê

- Cần loại trừ vết rách, sót nhau và lấy hết máu cục trong buồng

tử cung

ƒ Các loại

- Sengstaken – Blakemore tube

+ Được thiết kế để điều trị xuất huyết dạ dày - thực quản

+ Catheter có 3 ngã với bóng ở dạ dày và thực quản

+ Có thể chứa 1 thể tích > 500ml +Ưu: đơn giản, dể sử dụng trong khi chờ sự giúp đỡ

+Nhược: không phải được thiết kế chuyên dùng cho băng huyết sau sanh, nên không dể dàng thích hợp với hình dáng của buồng tử cung

Hơn nữa nó bằng nhựa latex và có lẽ không đủ khả năng đối với các nước

nghèo

- Bakri balloon

+ Được thiết kế để điều trị chuyên cho băng huyết sau sanh Còn được đặt qua vết rạch cơ tử cung lấy con

+Ưu: cấu tạo 100% silicon, đơn giản, dể sử dụng và đặc biệt có thể quan sát lượng máu chảy ra ngoài qua ngã dẫn lưu nối với túi

+Nhược: mắc nên có lẽ không thích hợp với các nước nghèo

- Rüsch hydrostatic balloon catheter

+Chứa > 500ml +Ưu: đơn giản, dể sử dụng +Nhược: không tạo đủ áp lực lên toàn bộ buồng tử cung

- Condom Catheter

+ 1 catheter sẽ được đặt trong condom và cột lại tại miệng condom bằng day, đầu còn lại của catheter sẽ là đường đưa dịch vào Để cố định bóng, cần chèn gạc cuộn trong âm đạo

+Chứa 250-500ml normal saline +Ưu: rẻ, đơn giản, dể dùng nên thích hợp với các nước nghèo +Nhược: không tạo đủ áp lực lên buồng tử cung

Æ sau khi đặt, các sản phụ cần được theo dõi sát , có monitor đánh giá dấu hiệu lâm sàng, lượng dịch ra/vào, bề cao tử cung và lượng máu chảy ra âm đạo Có thể kết hợp truyền Oxytocin để giúp co hồi tử cung trong 12 – 24 giờ Dùng kháng sinh phòng ngừa phổ rộng Thời gian lấy tampon hoặc gạc dao động từ 8 đến 48

giờ Tỉ lệ thành công: 87-88% (Condous GS, 2003; Seror J, 2005)

ƒ Tùy theo vị trí chảy máu mà chọn động mạch phù hợp để thuyên tắc

- ĐM tử cung: chảy máu cơ tử cung, nội mạc tử cung, cổ tử cung

- Nhánh ĐM âm đạo hay âm hộ: chảy máu từ vết rách ống sanh dưới tử cung

ƒ Các chất gây thuyên tắc

- Dạng phân tử: Gelatin, Polyvinyl alcohol (PVA)

- Dạng dịch: Alcohol, Ethanolamine oleate, Cyanoacrylic

- Do kỹ thuật: tụ máu vùng tiêm (vùng háng), tổn thương mao mạch, dị ứng với chất cản quang iodine

- Thiếu máu sau vị trí thuyên tắc: tử cung bị nhồi máu và hoại tử dẫn đến phẫu thuật cắt tử cung Quyết định phẫu thuật hay bảo tồn được cân nhắc tùy trường hợp cụ thể

- Đau thần kinh tọa

- Nhiễm trùng: hình thành ổ abscess trong vùng chậu, sốt sau thuyên tắc và đau, đáp ứng với chống nhiễm trùng và kháng sinh

- Bệnh lý đông máu: gây khó khăn trong cầm máu tại vùng háng

- Thuyên tắc ĐM chi dưới cấp tính

- Thiếu máu chi dưới

- Phóng xạ

- Sinh sản: chưa ghi nhận

e Điều trị phẫu thuật bảo tồn bằng mũi B-Lynch

ƒ Nguyên lý

Mũi khâu có tác dụng ép hệ thống mạch máu tử cung theo phương thẳng đứng

ƒ Kỹ thuật

f Thắt động mạch chậu trong

ƒ Mục đích:

- Làm tắc dòng máu chảy vào đ/m hạ vị

- Giảm lưu lượng máu tại các cơ quan vùng tiểu khung tức thời

ƒ Kỹ thuật

ƒ Biến chứng

- Chảy máu

- Tổn thương niệu quản

- Thắt nhầm đ/m chậu ngoài

Æ Thắt động mạch hạ vị chỉ làm gián đoạn lưu lượng máu đến tử cung

mà không làm hoại tử tử cung

g Cắt tử cung

*BS CKII Huỳnh Văn Nhàn - Trưởng phòng KHTH bệnh viện Từ Dũ

Tài liệu tham khảo

1 Textbook of postpartum hemorrhage, 2006

BĂNG HUYẾT SAU SANH – NGUYÊN NHÂN HÀNG ĐẦU GÂY TỬ VONG MẸ Ở CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN

Trịnh Hữu Thọ*

Hơn 500 ngàn phụ nữ chết hàng năm do những nguyên nhân liên quan đến mang thai và sinh đẻ, 99% trường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển, trong số đó có 150.000 trường hợp chết vì băng huyết sau sanh(BHSS)

Tử vong mẹ thường xảy ra ở những những thời điểm như sau:

• 24% trong thời gian mang thai

• 16% trong lúc sanh

• 60% sau sanh

BHSS có thể xảy ra ngay sau sinh hay trễ hơn, và có thể chảy máu ồ ạt, hay chảy máu kéo dài Một phụ nữ khoẻ mạnh có thể tử vong trong vòng 2 giờ từ lúc xuất hiện băng huyết nếu như không được xử trí kịp thời và thích hợp

Những biến chứng và thời gian tử vong

Biến chứng Thời gian từ lúc xảy ra đến khi tử vong

BHSS nếu xảy ra ồ ạt sẽ dẫn đến tử vong rất nhanh, tuy nhiên những trường BHSS xảy ra chậm và kéo dài cũng có thể dẫn đến tử vong Những trường hợp sau nếu xảy ra ở những phụ nữ thiếu máu, sốt rét, hay nhiễm HIV/AIDS thì tình trạng sẽ nặng hơn

Theo tổ chức y tế thế giới phân tích về nguyên nhân tử vong mẹ được đăng trong báo Lancet (theo Khan et al 2006), cho thấy rằng 1/3 trường hợp tử vong

mẹ ở Châu Phi là do chảy máu

Châu Phi Châu Á Châu Mỹ LT

và Caribbean

Các nước phát triển

Source : Khan et al 2006

Sáu mươi phần trăm tử vong liên quan đến thai nghén xảy ra trong thời gian sau sanh và 45% trong số đó xảy ra trong 24 giờ đầu sau sanh

Nguy cơ tử vong do BHSS không chỉ phụ thuộc vào số lượng và tốc độ chảy máu mà còn phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của người phụ nữ

Khoảng 95% trường hợp chết mẹ trong năm 2000 xảy ra ở Châu á (253.000 cas) và sub-Saharan Africa (251.000 cas), nhưng các nguy cơ cao nhất ở châu phi Trong nhiều thập niên qua, Sub-Saharan Africa là vùng có tỷ suất tử vong mẹ cao nhất trên thế giói >900/100.000 trường hợp trẻ đẻ sống

Theo Abouzahr 1998, tỷ lệ BHSS ở các nước đang phát triển cao là do việc áp dụng xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ chưa đuợc phổ biến Rất nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng tỷ lệ BHSS (>500 ml) ở nhóm có xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ là 5% so với nhóm không áp dụng là 13% ; tỷ lệ BHSS (> 1000 ml) ở nhóm có xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ là 1% so với nhóm không áp dụng là 3%

Một trong những yếu tố góp phần gây tử vong mẹ do BHSS cao là do việc đánh giá lượng máu mất trong lúc sanh chưa đúng mức, phần lớn là phát hiện và

xử trí khi tình trạng ở giai đoạn nặng khi có ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn nghĩa là đã mất > 1000 ml máu Ngoài ra những yếu tố khác trong mô hình 3 trì hoãn (Three delay model) cũng góp phần gây tử vong mẹ như thiếu phương tiện vận chuyển, khả năng chẩn đoán và xử trí, máu, thuốc co hồi tử cung, dịch truyền

BHSS là một biến chứng thường gặp trong sinh đẻ và là nguyên nhân dẫn đến tử vong và bệnh tật cho bà mẹ Thầy thuốc cần phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ trước và trong lúc chuyển dạ để đề phòng và xử trí kịp thời những trường hợp chảy máu Tuy nhiên những trường hợp chảy máu đe dọa đến tính mạng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ cuộc đẻ nào ngay cả không có những yếu tố nguy cơ

và dấu hiệu báo trước nào Vì thế cần có sự chuẩn bị đầy đủ về cơ sở vật chất cũng như là con người thành thạo với việc dự phòng và xử trí BHSS

* Bs CKI Trịnh Hữu Thọ - GĐ Trung Tâm CSSKSS Tỉnh An Giang

Tài liệu tham khảo:

1.W Prendiville and M O’Connell, Active management of the third stage of

labor, A texbook of Postpartum hemorrhage 2006; 11: 98 -104

2.Harshad Sanghvi Dana Lewison, Preventing Mortality From Postpartum

Hemorrhage in Africa: Moving from research to practice 2006; 23-24

BĂNG HUYẾT SAU SANH

Định nghĩa & Xếp loại

Trịnh Hữu Thọ*

ĐỊNH NGHĨA

Theo qui ước, băng huyết sau sanh (BHSS) được áp dụng cho những trường hợp thai từ 20 tuần trở lên Mặc dù chảy máu ở tuổi thai sớm hơn cũng có thể có nguyên nhân và xử trí giống như BHSS Những trường hợp này thường là sảy thai tự phát

Định nghĩa được tổ chức y tế thế giới đề xuất từ năm 1990 và được sử

dụng rộng rãi hiện nay là “ Bất cứ trường hợp mất máu nào từ đường sinh dục trong suốt cuộc đẻ trên 500 ml máu”

Lượng máu mất trung bình trong suốt cuộc đẻ bình thường bằng đường âm đạo ước tính là 500 ml; tuy nhiên, khoảng 5% trường hợp sanh bằng đường âm đạo mất hơn 1.000 ml máu Ước lượng máu mất trung bình khi mổ lấy thai là 1.000 ml

XẾP LOẠI

Xếp loại dựa theo thời gian

Theo kinh điển sự xếp loại băng huyết sau sanh dựa theo thời điểm xuất hiện BHSS Chảy máu xảy ra trong 24 giờ đầu sau sanh bằng đường âm đạo được

gọi là BHSS sớm hay BHSS nguyên phát Chảy máu xảy ra từ sau 24 giờ đến

12 tuần đầu sau sanh được gọi là BHSS muộn hay BHSS thứ phát

BHSS thứ phát ít gặp hơn BHSS nguyên phát, chỉ chiếm 1-3% cuộc đẻ Lượng máu mất ở cả hai trường hợp đều được đánh giá không đúng mức do khó ước lượng bằng mắt thường

Xếp loại dựa theo đánh giá máu mất

Lượng máu mất

Luợng máu mất khi sanh được đánh giá bằng nhiều cách khác nhau Từ những phương pháp kinh điển như bằng cách đếm những miếng gạc thấm máu hay “kangas” được sử dụng bởi những bà đỡ dân gian “mụ vườn”, đến những kỹ thuật hiện đại hơn như sử dụng những loại cân cực nhạy

Theo The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, Australian Modification (ICD-10-AM) thì

BHSS là khi lượng máu mất ≥ 500 ml trong trường hợp sanh bằng đuờng âm đạo

và ≥ 750 ml khi mổ lấy thai

Thay đổi Hematocrit

Theo Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ thì giảm 10% Hematocrit so với giá trị Hematocrit trước sanh là có giá trị chẩn đoán BHSS

Sự mất máu nhanh hay chậm

BHSS cũng được đánh giá dựa vào tình trạng mất máu nhanh hay chậm Tình trạng băng huyết đuợc xem là trầm trọng khi lượng máu mất > 150 ml/phút (trong 20 phút sẽ mất > 50% thể tích máu) hoặc đột ngột mất > 1.500-2.000 ml (trường hợp đờ tử cung; mất 25-35% thể tích máu)

Dựa vào thế tích máu mất (Dựa theo phân loại của Benedetti)

Theo Benedetti chia làm 4 nhóm

Nhóm 1: Người phụ nữ trung bình 60 kg có 6.000 ml máu ở tuổi thai 30

tuần Khi mất < 900 ml máu thì hiếm khi biểu hiện triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

Xếp loại BHSS theo Benedetti

15

20 – 25

30 – 35

40

Nhóm 2: Khi mất từ 1.200 – 1.500 ml máu sẽ có biểu hiện lâm sàng như

mạch và nhịp thở nhanh hơn và có thể ghi nhận được sự thay đổi của huyết áp, nhưng đầu chi chưa lạnh

Nhóm 3: Khi mất từ 1.800 – 2.100 ml máu thì sẽ gây tụt huyết áp rõ rệt,

nhịp tim nhanh (120 - 160 lần/phút), đầu chi lạnh

Nhóm 4: Đây là tình trạng mất máu trầm trọng gây trụy mạch, mất khoảng

40% thể tích máu gây tụt huyết áp, mạch khó bắt có thể trụy tuần hoàn và gây ngưng tim và tử vong

Xếp loại dựa theo nguyên nhân

Những nguyên nhân gây BHSS nguyên phát:

Một trong bốn yếu tố kinh điển (đờ tử cung, sót nhau, tổn thương đường sinh dục và rối loạn đông máu) được xem là nguyên nhân của BHSS nguyên phát

Ghi chú: tiếng Anh để dễ nhớ có 4 chữ T (Tonus, Tissue, Trauma, Thrombin)

Xếp loại BHSS theo nguyên nhân

Nguyên nhân BHSS nguyên phát

Đờ tử cung (Tonus) chiếm 75-90% trường hợp

Tử cung căng quá mức: đa thai, đa ối, con to

Sử dụng thuốc giãn tử cung: nifedipin, magnesium, beta-mimetics, indomethacin, nitric oxide

Chuyển dạ nhanh hay kéo dài

Sử dụng Oxytocin gây chuyển dạ

Viêm màng ối

Sử dụng thuốc mê Halothane

U xơ tử cung

Sót nhau, mô (Tissue)

Làm trở ngại co hồi tử cung: u xơ tử cung nhiều nhân, sót nhau

Bất thường bánh nhau: Nhau cài răng lược, thùy nhau phụ

Phẫu thuật tử cung trước đó: bóc nhân xơ, mổ lầy thai

Chuyển dạ tắc nghẽn

Chuyển dạ giai đoạn ba kéo dài

Kéo dây rốn quá mức

Tổn thương đường sinh dục (Trauma)

Tổn thương âm hộ âm đạo

Cắt tầng sinh môn hay rách tầng sinh môn

Thai to

Sanh ngược

Rối loạn đông máu (Thrombin)

Mắc phải: giảm tiểu cầu trong hội chứng HELLP, đông máu nội mạch rải rác (sản giật, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng huyết, nhau bong non, thuyên tắc ối), bệnh cao huyết áp trong thai kỳ, nhiễm khuẩn

Di truyền: bệnh Von Willebrand

Điều trị kháng đông: thay van, bệnh nhân đang mang tạng ghép

Xếp loại dựa trên những dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng

70 – 80

50 – 70

Hồi hộp, chóng mặt, nhịp tim nhanh Mệt lã người, toát mồ hôi, tim nhanh Vật vã, tái nhợt, thiểu niệu

Trụy mạch, thở hước, vô niệu

Xếp loại được đề nghị trong thực hành lâm sàng

Giới hạn 500 ml được WHO khuyến cáo xem như là đường báo động; còn đường hành động ở người có sức khỏe bình thường có thể xem như khi mất từ

1.000 ml máu trở lên Sau đây là bảng xếp loại đuợc đề nghị áp dụng ở những

tuyến có đầy đủ phương tiện cấp cứu, không áp dụng ở tuyến y tế cơ sở không có

đủ phương tiện cấp cứu

Xếp loại BHSS Ước lượng máu mất

Tim nhanh Toát mồ hôi lạnh Thở nhanh

Ghi chú: (1) Cần theo dõi kỹ ± điều trị thay thế (truyền dịch)

(3) Điều trị khẩn cấp

(4) Xử trí tích cực chuẩn (50% sẽ tử vong nếu không được điều trị tích cực và kịp thời).

* Bs CKI Trịnh Hữu Thọ - GĐ Trung Tâm CSSKSS tỉnh An Giang

Tài liệu tham khảo:

1 A Coker and R.Oliver, Definitions and Classifications, A texbook of Postpartum

hemorrhage 2006; 2: 11 -16

CẠM BẪY TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ LƯỢNG MÁU MẤT

Trịnh Hữu Thọ*

Thai nghén và sinh đẻ có liên quan đến nguy cơ về sức khỏe, ngay cả ở những phụ nữ không có vấn đề sức khỏe gì trước đó Chảy máu sản khoa là nguyên nhân quan trọng nhất gây ra tử vong mẹ Vấn đề quan trọng còn tồn tại có ảnh hưởng đến tử vong mẹ do BHSS là việc đánh giá lượng máu mất không đúng mức Việc đánh giá không đúng mức lượng máu mất có thể dẫn đến việc điều trị chậm trễ; ngược lại việc đánh giá quá mức thì dẫn đến những xử trí không cần thiết và gây tốn kém Một thực tế là BHSS là một tai biến có thể xảy ra không thể đoán trước

và nó không chừa một ai cả Có thể nói BHSS là một tai biến giết người đáng sợ Không giống như vỡ tử cung có thể dẫn đến tử vong trong 24 giờ và chảy máu trước sanh có thể dẫn đến chết bằng phân nửa thời gian nói trên, còn BHSS có thể

tử vong trong vòng 2 giờ

LƯỢNG MÁU MẤT BÌNH THƯỜNG TRONG SUỐT CUỘC ĐẺ

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy lượng máu mất trung bình ở một lần sinh đẻ bằng đường âm đạo từ 400 – 500 ml máu, trong mổ lấy thai mất trung bình là 1.000 ml

SỰ ĐÁP ỨNG SINH LÝ TRONG THAI KỲ

Sự đáp ứng sinh lý để chuẩn bị cho việc mất máu trong sinh đẻ ở người bình thường đến tam cá nguyệt thứ ba sẽ tăng thêm 42% thể tích huyết tương và 24% thể tích hồng cầu Ở những phụ nữ bị tiền sản giật thì việc tăng thể tích huyết tương và hồng cầu sẽ rất ít so với người không mang thai Trong trường hợp tiền sản giật nặng thì thể tích huyết tương và hồng cầu không khác gì người không mang thai Hiện tượng cô đặc máu trong trường hợp này sẽ là yếu tố bất lợi khi sanh vì đôi khi chỉ cần mất một lượng máu nhỏ cũng có thể làm tình trạng nặng hơn người bình thường

Cuộc sanh được xem là có tai biến khi lượng máu mất nhiều hơn 500 ml (sanh đuờng âm đạo), 1.000 ml (mổ lấy thai), 1.500 ml (mổ lấy thai lần hai kèm cắt tử cung), và 3.500 ml (mổ cắt tử cung cấp cứu)

Những yếu tố làm tăng lượng máu mất ở giai đoạn 3 của chuyển dạ là:

- Lượng máu mất qua đường âm đạo ở người sanh nhiều lần hơn người sanh lần đầu;

- Ở người sanh lần đầu, sanh bằng kềm (forceps) làm mất máu nhiều hơn sanh tự nhiên do cắt tầng sinh môn và thường có tổn thương đường sinh dục

- Bệnh nhân có cắt tầng sinh môn và có rách âm hộ, âm đạo thường mất máu nhiều hơn người không có cắt tầng sinh môn Cắt tầng sinh môn làm mất thêm lượng máu khoảng 154 ml

CHẨN ĐOÁN BĂNG HUYẾT SAU SANH

Trong nhiều năm qua, nhiều phương pháp khác nhau đã đuợc áp dụng để đánh giá lượng máu mất như: phương pháp lâm sàng hay phương pháp định lượng

Hiện tượng tứơi

máu mô cơ thể

15 Bình thường Bình thường

80 – 90

Hạ HA tư thế

20 – 25

100 Bình thường

80 – 90 Hiện tượng co mạch ngoại vi

30 – 35

120

70 – 80

50 – 70 Nhợt nhạt, vật

Khi HA tâm thu < 100 mmHg và mạch > 100 lần/phút là những dấu hiệu trễ của tình trạng mất máu và chỉ ra rằng bắt đầu xuất hiện tình trạng thất bại trong cơ chế bù trừ của cơ thể Xét nghiệm dung tích hồng cầu (hematocrit) và nồng độ Hemoglobin có thể không phản ảnh chính xác tình trạng mất máu cấp cho đến 4 giờ sau đó hay hơn BHSS nhóm III nếu không được can thiệp sớm và thích hợp sẽ đi vào tình trạng choáng không phục hồi Việc theo dõi và phát hiện sớm BHSS nhóm I và II là một việc làm rất quan trọng và cần thiết

Những phương pháp định lượng

Đánh giá bằng mắt thường

Việc đánh giá lượng máu mất bằng mắt thường thì rất mang tính chủ quan

và khác nhau từ người này sang người khác, tùy thuộc vào việc nhận định lâm sàng của từng người Một báo cáo của 32.799 trường hợp sanh ở nhều bệnh viện trong thập niên từ 1963 – 1972 thì tỷ lệ BHSS là 0,47% Tỷ lệ này so với y văn thì rất thấp, nhiều nghiên cứu thì tỷ lệ này là 2-11% và được kết luận là có rất nhiều trường hợp BHSS bị bỏ sót do việc đánh giá không đúng mức tình trạng mất máu sau sanh Sự sai lệch giữa ước lượng bằng mắt thường và phương pháp định lượng máu mất lên đến 45% (Newton et al, 1961)

Độ chính xác của phương pháp này có thể được cải thiện bằng việc chuẩn hoá và huấn luyện Nhân viên cần đuợc huấn luyện cách xác định lượng máu mất bằng cách đơn giản là sử dụng những vật chứa có ghi sẵn định mức lượng máu mất và những miếng gạc có kích thước 10 x 10 cm

Ước lượng máu dựa vào gạc thấm máu:

Máu được dẫn chứa vào vật đựng cố định có định mức sẵn

Đánh giá lượng máu mất bằng túi đựng máu theo WHO

Ngay sau khi kẹp và cắt rốn, máu đuợc thu thập từ tấm nhựa phủ dưới mông, lưng dẫn vào một túi nhựa chứa máu được theo dõi đến sau khi hoàn thành giai đoạn 3 chuyển dạ và sản phụ đuợc chuyển về phòng hậu sản Thời gian này trung bình kéo dài khoảng 1 giờ

Theo dõi lượng máu mất bằng túi nhựa hình chữ Vcó chia độ sẵn (BRASSS-V )

Những phương pháp khác

• Phương pháp phân tích trọng lượng (Gravimetric method): phương pháp này xác định lượng máu mất bằng cách cân gạc trước và sau khi sanh

• Xác định sự thay đổi hematocrit và hemoglobin để đánh giá lượng máu mất

• Phương pháp Acid hematin: phương pháp này trộn máu thu thập đuợc với một dung dịch chuẩn làm biến đổi hemoglobin thành acid hematin hay

cyanmethemoglobin và được đo bằng phương pháp quang phổ kế hay phương

pháp so màu

• Ước lượng máu mất bằng đánh giá sự thay đổi thể tích huyết tương bằng cách

sử dụng những yếu tố đánh dấu phóng xạ

• Đo lường hồng cầu được đánh dấu (Measurement of tagged erythrocytes)

Xếp loại tình trạng sốc giảm thể tích ở người khỏe mạnh không mang thai:

Xếp loại Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4

Bình thường Bình thườnh Bình thường

15 - 30%

Lo âu và bồn chồn

Tăng nhẹ Nhợt Mát Chậm (>2 giây)

Bình thường Bình thường Giảm

30 – 40%

Vật vã, lú lẫn Tăng

Nhợt Nhợt nhạt và mát

Chậm (>2 giây)

Tăng Bình thường hay giảm nhẹ Giảm

40%

Lơ mơ hay mất ý thức

Tăng Nhợt nhạt, xám Lạnh

Rất ít hay không

có Nhanh, nhẹ Tụt HA Thiểu hay vô niệu

Modified from Baskett PJF ABC of major trauma Management of hypovolaemic shock BMJ 1990;300: 1453–7

Hệ thống sản khoa báo động sớm cải biên theo Dr R Jones, Consultant

Anaesthetist, Royal Berkshire Hospital, UK:

Nước tiểu (ml/giờ)

hay trong 24 giờ

< 70 Không đáp ứng

0

< 8

< 40 71-80 Đáp ứng với đau

< 30

<720 ml

40-50 81-100 Đáp ứng với lời nói

< 45

<1000ml

9 – 18 51-100 101-164

< 95 Lanh lợi

> 45

>1000ml

19 – 25 101-110 165-200 95-104 Kích thích

26 – 30 111-129

0 hay 1 : Theo dõi bình thường

Chỉ số 2 : NHS theo dõi mỗi 15 phút

Chỉ số 3 : NHS theo dõi, bác sĩ thực tập và nhân viên hồi sức chịu trách

nhiệm Chỉ số >= 4 : Như chỉ số 3, nhưng cần thông báo cho bác sĩ trực, bác sĩ gây mê

và đội hồi sức cấp cứu

* BS CKI Trịnh Hữu Thọ - GĐ Trung Tâm Chăm Sóc SKSS An Giang

Tài liệu tham khảo:

1 B S Kodkany and R J Derman, Pitfalls in assessing blood loss and decision to

transfer, A texbook of Postpartum hemorrhage 2006; 4: 35 – 42

2 S Arulkumaran, R Haththotuwa, S Chua, The management of postpartum hemorrhage, The Management of labor 1996; 12: 183 – 184

BĂNG HUYẾT SAU SANH - NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ

Sắc tộc

Vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BHSS cao ở người dân Châu Á và Tây Ban Nha

Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

Phụ nữ béo phì có nguy cơ cao về biến chứng trong lúc sinh và sau khi sinh Usha

và đồng nghiệp thực hiện một nghiên cứu 60.167 trường hợp sinh ở South Glamogan, Vương quốc Anh cho thấy phụ nữ có BMI > 30, mất > 500 ml máu khi sinh nhiều hơn so với phụ nữ có BMI 20-30 [OR là 1,5 (95% CI 1,2-1,8)]

Số lần sinh

Mặc dù theo kinh điển thì những người sinh nhiều lần có nguy cơ BHSS; Stones, Selo-Ojeme và đồng nghiệp không thấy có sự liên quan nào giữa sinh đẻ nhiều lần và BHSS nếu không có thêm những yếu tố nguy cơ khác kèm theo

Bệnh lý đi kèm

Một vài nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa một số bệnh lý với tình trạng BHSS Phụ nữ có thai kèm tiểu đường loại II có thể tăng nguy cơ BHSS > 500 ml (34%) so với nhóm không bị tiểu đường (6%) Những bệnh lý của mô liên kết như hội chứng Marfans và Ehlers-Danlos cũng liên quan đến BHSS Tình trạng mất máu sau sinh cũng gia tăng ở những phụ nữ có bệnh di truyền về rối loạn đông máu

Thai quá ngày

Có mối liên quan giữa thai quá ngày (>= 42 tuần) và BHSS [1.37 (95% CI 1,46)]