Nhiễm trùng tiểu (NTT) là một trong các nhiễm trùng thường gặp, với 150 triệu người bị nhiễm mỗi năm trên toàn thế giới. NTT có tần suất bệnh đáng kể trong các trẻ trai, nam giới lớn tuổi và phụ nữ ở mọi lứa tuổi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan NHIỄM TRÙNG TIỂU TRONG THAI KỲ: NHỮNG QUAN ĐIỂM MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyễn Hồng Hoa** MỞ ĐẦU Nhiễm trùng tiểu (NTT) nhiễm trùng thường gặp, với 150 triệu người bị nhiễm năm tồn giới(21) NTT có tần suất bệnh đáng kể trẻ trai, nam giới lớn tuổi phụ nữ lứa tuổi Ở người phụ nữ có thai, tỉ lệ NTT không triệu chứng từ 2% tới 13% (gần giống với tình trạng khơng có thai), tỉ lệ viêm bàng quang cấp 1-4% viêm đài bể thận cấp 0,5-2%(2,3,4,6,7) Tuy nhiên, NTT khơng triệu chứng có nguy cao tiến triển thành viêm đài bể thận, NTT có triệu chứng có nguy cao gây chuyển sinh non sinh trẻ nhẹ cân Hệ niệu có thai có thay đổi đáng kể sau thụ thai tồn vài tháng sau sinh, có số thay đổi hệ niệu trở thành yếu tố thuận lợi gây NTT: Thận tăng kích thước trọng lượng thai kỳ Các đài bể thận, niệu quản dãn rộng, thường xảy bên phải tác động nội tiết tố (như progesterone, endothelin, relaxin) với chèn ép tử cung, dẫn tới gia tăng nguy NTT Ngồi ra, progesterone làm giảm trương lực bàng quang, tăng sinh phì đại vùng tam giác cổ bàng quang, dẫn tới dễ ứ đọng nước tiểu- tăng nguy nhiễm trùng Lưu lượng máu qua thận gia tăng, tăng nhiều vào cuối tháng đầu giảm dần vào cuối thai kỳ cao khơng có thai Sự gia tăng phần tăng cung lượng tim đồng thời giảm kháng trở mạch máu hệ niệu Độ lọc cầu thận gia tăng 50% thai kỳ bình thường Do thay đổi độ lọc cầu thận, ngưỡng tái hấp thu bicarbonate, glucose giảm xuống, môi trường nước tiểu thay đổi có diện glucose nước tiểu, dẫn tới tăng hội phát triển vi khuẩn Một số yếu tố khác làm gia tăng nguy NTT thai kỳ: Theo nghiên cứu phân tích hồi cứu lớn với 8037 phụ nữ từ Bắc Carolina, hai yếu tố có giá trị tiên đoán cao NTT thai kỳ NTT trước có thai (OR = 2,5, 95% KTC: 0,69,8 người da trắng OR = 8,8, KTC 95%: 3,8-20,3 người da đen) tiền NTT (OR = 2,1, KTC 95%: 1,4-3,2)(17) Một nghiên cứu khác ghi nhận NTT trước có thai yếu tố tiên đoán viêm bể thận cấp xảy lúc thai 20 tuần (OR = 5,3, KTC 95%: 2,6-11,0)(18) Các yếu tố nguy khác NTT thời kỳ mang thai tình trạng kinh tế xã hội thấp, hoạt động tình dục, lớn tuổi, đa thai, dị dạng đường tiết niệu, tiểu đường bệnh lý hồng cầu hình liềm, yếu tố có mối tương quan với NTT chưa cao bàn cãi Hậu NTT cho thai kỳ Nhiễm trùng đường tiểu không triệu chứng Hậu nghiêm trọng NTT không triệu chứng không điều trị phụ nữ có thai gia tăng đáng kể nguy viêm bể thận cấp tháng cuối thai kỳ (30-40%) so với trường hợp điều trị (3-4%)(12,20) Các nguy NTT không triệu chứng cho kết cục thai kỳ nhiều bàn cãi Một số nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan NTT không triệu chứng với sinh trẻ non tháng sinh trẻ nhẹ cân có nhiều nghiên cứu không ghi nhận mối liên quan Một nghiên cứu tổng kết năm 2007, ghi nhận việc điều trị kháng sinh có hiệu việc làm giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân không giảm tỷ lệ sinh *Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Hồng Hoa ĐT: 0908285186 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Email: drhonghoa73@gmail.com Tổng Quan non(12,20) Nhưng sau đó, nghiên cứu ghi nhận NTT không triệu chứng, không tiến triển đến NTT triệu chứng, không liên quan đến sinh non(4) Nếu có Streptococus nhóm B nước tiểu người phụ nữ mang thai coi có tình trạng nhiễm Streptococus nhóm B đường sinh dục Tình trạng nhiễm Streptococus nhóm B có nguy cao gây vỡ ối non, sinh non nhiễm trùng sơ sinh nặng sớm(19) Nhiễm trùng đường niệu có triệu chứng Khoảng 15-20% phụ nữ bị viêm bể thận có du khuẩn huyết, dẫn tới biến chứng tổn thương thận cấp tính, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật, nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng, tán huyết, giảm tiểu cầu, hội chứng suy hơ hấp cấp tính, đặc biệt điều trị muộn(7) Hầu hết biến chứng dường tổn thương mô thận mô khác gây nội độc tố vi khuẩn phản ứng viêm hệ thống với tổn thương nội mơ Có mối quan hệ nhiễm trùng đường niệu có triệu chứng nguy sinh non sinh nhẹ cân: tần suất sinh non phụ nữ bị viêm bể thận cấp tính cao so với phụ nữ khơng có biến chứng Tuy nhiên, chưa có nhiều chứng đủ mạnh để xác định liên quan NTT sinh non tình trạng thường bắt nguồn từ nhiễm trùng với Streptococus nhóm B(19) Chẩn đốn điều trị dạng NTT NTT không triệu chứng Cấy nước tiểu xét nghiệm đáng tin cậy cho chẩn đoán NTT không triệu chứng Theo khuyến cáo IDSA (Infectious Diseases Society of America -Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ), NTT khơng có triệu chứng định nghĩa diện loại vi khuẩn với số lượng ≥ 105 khúm vi khuẩn/ ml nước tiểu hai liên mẫu nước tiểu dòng có rửa phận sinh dục ≥ 102 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 khúm ml nước tiểu lấy từ ống thông tiểu vào bàng quang Khuyến cáo sàng lọc NTT thai kỳ chấp nhận: cấy nước tiểu lần từ tuần thứ 12 đến tuần thứ 16 thai kỳ, vào lần khám thai (nếu khám thai muộn) Cách cấy lần có tỷ lệ dương tính giả cao nên số trung tâm yêu cầu thử lại lần phụ nữ có cấy nước tiểu dương tính tuần, để tránh điều trị không cần thiết(19) Thực cấy nước tiểu lập lại để tầm soát NTT suốt thai kỳ chưa thống Một số nghiên cứu đưa khuyến cáo lập lại cấy nước tiểu trường hợp nguy cao mắc bệnh đái tháo đường, thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm, khiếm khuyết miễn dịch, rối loạn hệ tiết niệu tiền sử nhiễm trùng tái phát trước mang thai Gần số nghiên cứu cho thấy lặp lại việc cấy nước tiểu tháng thai kỳ giúp tăng tỷ lệ phát NTT không triệu chứng Dù vậy, cần nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để chứng minh cần thiết tầm sốt NTT khơng triệu chứng tháng thai kỳ(16,14) Điều trị NTT không triệu chứng thai kỳ điều trị ngắn hạn thường 5-7 ngày, sử dụng kháng sinh đường uống (Bảng 1) Do tình trạng kháng thuốc ngày nhiều, việc điều trị nên dựa kết kháng sinh đồđánh giá độ nhạy kháng sinh với vi khuẩn(20) Trong trường hợp NTT khơng triệu chứng Streptococus nhóm B, điều trị khuyến cáo theo hướng dẫn CDC (Centers for Disease Control and Prevention)(22) Streptococus nhóm B xem tác nhân gây bệnh điều trị với kháng sinh Penicillin V 500 mg uống lần ngày ngày, có dị ứng PNC sử dụng Cephalexine hay Clindamycine Nhưng số lượng vi khuẩn 105 khúm vi khuẩn/ ml nước tiểu(7) Tổng Quan Điều trị Bệnh nhân nên nhập viện điều trị kháng sinh tĩnh mạch vòng 48 (theo bảng III) Tuy nhiên, số nghiên cứu cho thấy việc điều trị ngoại trú thực trường hợp bệnh không trầm trọng, vd phụ nữ có thai trước 24 tuần khơng có biểu sốt lạnh run, không dấu rối loạn điện giải hay nhiễm trùng toàn thân Bệnh nhân nên điều chỉnh nước điện giải, truyền dịch theo dõi nước nhập- xuất Đồng thời, nên nuôi ăn cho bệnh nhân đường tĩnh mạch 24 đầu Theo dõi dấu hiệu sinh non có nguy chuyển sinh non để điều trị kịp thời (Bảng 1) Bảng 2: Khuyến cáo điều trị viêm bể thận cấp Viêm đài bể thận cấp nhẹ trung bình Ceftriaxone g tĩnh mạch 24 Cefepime g tĩnh mạch 24 Amoxicillin/clavulanic acid 1,2 g tĩnh mạch 12 Aztreonam g 8-12 Viêm đài bệ thận Ticarcilline với clavulanic acid 3.1 g cấp nặng Piperacilline với tazobactam 3375 g Meropenem 0,5 g Entapenem g 24 Doripenem g 24 Độ an toàn kháng sinh Gần tất thuốc kháng sinh qua thai, số gây tác động gây dị tật thai Các kháng sinh thông thường sử dụng điều trị NTT thời kỳ mang thai, bao gồm dẫn xuất penicillin cephalosporin, đặc biệt chất có khả liên kết protein thấp (như cephalexin) thuộc phân loại B theo phân loại FDA, không gây dị tật thai Các nghiên cứu cho thấy Nitrofurantoin nhạy với gần 90% chủng E coli phân lập từ nước tiểu, bao gồm 89% chủng kháng β-lactamase phổ rộng (ESBL) Mức kháng thuốc Nitrofurantoin với E Coli mức trung bình (2,3%), thấp đáng kể so với Ciprofloxacin, Levofloxacin Trimethoprim /Sulfamethoxazole (lần lượt 24,2%, 24% 29%); Nitrofuratoin trở thành thuốc chọn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 lựa hàng đầu có NTT Gần Nitrofurantoin/ sulfonamides có số chứng gây dị tật thai nhi Việc chẩn đốn có NTT (không phải tạp nhiễm vi khuẩn Lactobacilli, Staphylococus spp) chọn lựa kháng sinh phù hợp quan trọng người phụ nữ có thai Đặc biệt tam cá nguyệt thứ nhất, người bác sĩ sản khoa nên cân nhắc thảo luận với bệnh nhân nguy dị tật thai nhi lợi ích dùng thuốc Trong tam cá nguyệt thứ nhất, không nên sử dụng Nitrofuraintoin/ sulfonamides chọn lựa hàng đầu sẵn có nhóm thuốc khác Sau đó, tam cá nguyệt II/III sử dụng Nitrofuratoin/Sulfonamides thuốc chống định nhóm phụ nữ thiếu men G6PD, bệnh lý thiếu folate(1) Sử dụng Fluoroquinolones (nhóm C theo phân loại FDA) chống định suốt thai kỳ, rối loạn phát triển sụn thai nhi báo cáo động vật thực nghiệm, nghiên cứu người Trong số nghiên cứu sử dụng Fluoroquinolones tháng đầu thai kỳ dường không liên quan đến tăng nguy dị dạng nặng thai nhi hay thai lưu, sinh non thai nhẹ cân Rõ ràng cần nhiều liệu để xác định độ an toàn Fluoroquinolones thai kỳ trước chúng kê đơn thuốc(3) Tuy nhiên, số trường hợp nhiễm trùng tiểu có biến chứng nặng, kháng với thuốc nhiều, lợi ích sử dụng Fluoroquinolones lớn rủi ro Gentamicin Aminoglycosid khác thuộc nhóm D, có độc tính tiềm ẩn đến thận thần kinh (tổn thương thần kinh số VIII) bào thai(6) Tetracyclines dẫn đến đổi màu người mẹ sử dụng sau tháng mang thai(15) Macrolide thuộc nhóm C, gồm thuốc Erythromycin, Clarithromycin Roxithromycin Một số nghiên cứu trước cho thấy có liên quan dị tật tim thai nhi hẹp Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 môn vị sử dụng Erythromycin Clarithromycin, nhiều nghiên cứu gần chứng tỏ khơng có mối liên quan này, nghiên cứu Lin cs so sánh việc dùng Erythromycin Nonerythromycin macrolide trước sinh bà mẹ 4132 trẻ bị khuyết tật tim bẩm sinh 735 có chứng hẹp mơn vị mẹ 6952 trẻ mà khơng có dị tật nào, làm thành nhóm kiểm sốt qua phân tích hồi qui khơng tìm thấy mối liên quan việc tiếp xúc với thuốc tăng nguy hai loại dị tật bẩm sinh Dù sao, nên thận trọng nhóm kháng sinh nên dành riêng để điều trị tình trạng nguy hiểm đe dọa đến mạng sống, không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh tiêu chuẩn(4,13) Trong nghiên cứu trẻ em ORACLE II, đánh giá kết lâu dài 3190 trẻ em sinh từ phụ nữ điều trị kháng sinh so với giả dược trường hợp có dọa sinh non với màng ối ngun Nghiên cứu ghi nhận phơi nhiễm với Erythromycin Amoxicillin-clavulanate làm tăng đáng kể số trẻ suy giảm chức bại não so với giả dược (OR = 1,42, KTC 95%: 0,68-2,98, OR = 1,22, KTC 95%: 0,57 - 2,62, tương ứng) Nguy lớn hai thuốc kháng sinh cho so với giả dược đôi (OR = 2,91, KTC 95%: 1,50-5,65) Nguyên nhân rối loạn chức thần kinh chưa rõ ràng, kết nhiễm trùng chu sinh không triệu chứng, hậu trực tiếp kháng sinh lên não bào thai dòng máu não Ngồi kháng sinh có ảnh hưởng xấu đến hệ vi khuẩn đứa trẻ sanh với hậu lâu dài Có số ý kiến cho thuốc kháng sinh làm thay đổi dung nạp miễn dịch cách thay đổi hệ thực vật đường ruột thai nhi, góp phần vào gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn, dị ứng, bệnh tự miễn, bệnh tự kỷ, ADHD bệnh mãn tính khác(11,13) Những thách thức tương lai Tổng Quan nên việc phát điều trị nhiễm trùng tiểu hiệu vấn đề lâm sàng quan trọng Tuy nhiên, khuyến cáo chẩn đoán điều trị dựa số chứng phải có nghiên cứu có cỡ mẫu lớn phương pháp nghiên cứu tốt, để trả lời câu hỏi tần suất sàng lọc theo dõi sau điều trị, phương cách dự phòng, kháng sinh phác đồ tối ưu cho điều trị NTT thai kỳ Một vấn đề đáng lo ngại, đặc biệt khía cạnh an toàn thai nhi liên quan đến điều trị, phát triển nhanh chóng đề kháng kháng sinh Tác nhân gây nhiễm trùng E.coli nửa số chủng E coli phần ba Klebsiella ESBL +, dẫn đến đề kháng với cephalosporin hệ thứ ba Nói chung, tình trạng kháng thuốc trở thành mối đe dọa ngày lớn sức khoẻ cộng đồng TÀI LIỆU THAM KHẢO ACOG Committee Opinion, ACOG Committee Opinion, number 717, 2017 Sulfonamides, Nitrofuratoins and Birth Defects Bahadi A, El Kabbaj D, Elfazazi H, et al (2010) Urinary tract infection in pregnancy Saudi J Kidney Dis Transpl.; 21:342–4 Bar-Oz B, Moretti ME, Boskovic R et al (2009) The safety of quinolones – a meta-analysis of pregnancy outcomes Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 143:75–8 Bar-Oz, Weber-Schoendorfer C, Barlin M et al (2012) The outcomes of pregnancy in women exposed to the new macrolides in the first trimester A prospective, multicentre, observational study Drug Saf, 35:589–98 Chen YK, Chen SF, Li HC, Lin HC (2010) No increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with urinary tract infections: a nationwide population-based study Acta Obstet Gynecol Scand, 89:882–8 Dashe JS, Gilstrap LC (1999) Antibiotic use in pregnancy Obstet Gynecol Clin North Am, 24:617–29 Farkash E, Wientraub AY, Sergienko R et al (2012) Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical analysis of risk factors and outcomes Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 162:24–7 Farkash E, Wientraub AY, Sergienko R et al (2012) Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical analysis of risk factors and outcomes Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 162:24–7 Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD Jr (2015) Acute pyelonephritis in pregnancy Obstet Gynecol., 105:18–23 10 Hooton TM (2011) Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy UpToDate.com Do tiềm ẩn nguy mẹ thai nhi Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Tổng Quan 11 Kenyon S, Pike K, Jones DR et al (2008) Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial Lancet, 372:1319–27 12 Kovavisarach E, Vichaipruck M, Kanjarahareutai S (2009) Risk factors related to asymptomatic bacteriuria in pregnant women J Med Assoc Thai, 92:606–10 13 Lin KJ, Mitchell AA, Yau WP et al (2013) Safety of macrolides during pregnancy2 Am J Obstet Gynecol, 208:221.e1–8 14 Lumbiganon P, Laopaiboon M, Thinkhamrop J (2010) Screening and treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy Curr Opin Obstet Gynecol, 22:95–9 15 Macejko AM, Schaeffer AJ (2007) Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy Urol Clin North Am, 34:35–42 16 Matuszkiewicz-Rowińska J (2015) Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4379362/ 17 Pastore LM, Savitz DA, Thorp JM, Jr, et al (1999) Predictors of symptomatic urinary tract infection after 20 weeks’ gestation J Perinatol, 19:488–93 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 18 Pastore LM, Savitz DA, Thorp JM (1999) Jr Predictors of urinary tract infection at the first prenatal visit Epidemiology, 10:282–7 19 Schrag SJ, Phil D, Zywicki S et al (2000) Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis N Engl J Med, 342:15–20 20 Smaill F, Vazquez JC (2007) Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy Cochrane Database Syst Rev, 8:CD000490 21 Stamm WE, Norrby SR (2001) Urinary tract infections: disease panorama and challenges J Infect Dis, 183(Suppl 1):S1–S4 22 Verani JR, McGee L, Schrag SJ (2010) Prevention of perinatal group B streptococcal disease revised guidelines from CDC 2010 MMWR, 59:1–31 Ngày nhận báo: 30/11/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa ... khúm ml nước tiểu lấy từ ống thông tiểu vào bàng quang Khuyến cáo sàng lọc NTT thai kỳ chấp nhận: cấy nước tiểu lần từ tuần thứ 12 đến tuần thứ 16 thai kỳ, vào lần khám thai (nếu khám thai muộn)... đồ Viêm bàng quang / viêm niệu đạo Chẩn đoán Chẩn đoán dựa sở triệu chứng (nước tiểu đục, khó tiểu, tiểu lắt nhắt, tiểu són, đau vùng bụng đau vùng xương mu) có diện vi khuẩn nước tiểu (≥ 102... khuẩn/ ml nước tiểu) Điều trị Trong hầu hết trường hợp NTT dưới, điều trị tương tự NTT không triệu chứng (bảng 2) nên theo kết kháng sinh đồ Thời gian điều trị tối ưu không rõ, đợt điều trị kéo dài