Quan điểm mới trong chẩn đoán và điều trị u lạc nội mạc ở buồng trứng

Lạc nội mạc tử cung là sự hiện diện của mô tuyến và mô đệm nội mạc nằm ngoài buồng tử cung. Đây là một trong những bệnh lý thường gặp, chiếm 5-10% phụ nữ tuổi sinh sản. LNM gây viêm mạn tính lệ thuộc estrogen và đưa đến nhiều hệ quả bệnh lý khác như đau vùng chậu nặng, phẫu thuật nhiều lần và vô sinh không thể điều trị.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng – 2018 Quan điểm Chẩn đoán Điều trị U lạc nội mạc buồng trứng Tạ Thị Thanh Thủy* Mở đầu Lạc nội mạc (LNM) tử cung gì? LNM tử cung diện mô tuyến mô đệm nội mạc nằm buồng tử cung Đây bệnh lý thường gặp, chiếm 5-10% phụ nữ tuổi sinh sản LNM gây viêm mạn tính lệ thuộc estrogen đưa đến nhiều hệ bệnh lý khác đau vùng chậu nặng, phẫu thuật nhiều lần vô sinh điều trị.1 Đến nguyên nhân đưa đến LNM chưa xác định Rất nhiều yếu tố nguy làm tăng khả mắc LNM phụ nữ Nhiều nghiên cứu chứng minh yếu tố di truyền làm tăng nguy LNM từ đến 10 lần,1 đặc biệt phụ nữ có mối liên quan trực hệ với người bệnh LNM tử cung tình trạng mạn tính, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người phụ nữ Hai đặc điểm sinh bệnh học LNM tử cung bệnh lý lệ thuộc estrogen tình trạng viêm LNM tử cung biểu dạng thức chính:  Lạc tuyến tử cung (adenomyosis) (N80.0)  U LNM tử cung buồng trứng (buồng trứng) (ovarian endometriomas) (N80.1)  LNM tử cung phúc mạc (pelvic peritoneal endometriosis) (N80.3)  LNM tử cung sâu (deeply infiltrating endometriosis): vách âm đạo trực tràng (N80.4) tạng đường tiêu hóa (N80.5) U LNM tử cung buồng trứng theo Phân loại *Bv Mê Kông ĐT: 0913633899 Email: thuyta.pkt@gmail.com bệnh học Tổ chức Y tế Thế giới, Geneva 2014, xếp vào nhóm tình trạng giống u (tumor-like conditions) Trong này, tác giả muốn trình bày điểm chẩn đoán điều trị u LNM tử cung buồng trứng Chẩn đốn Các biểu lâm sàng chính:  Đau, bao gồm thống kinh, giao hợp đau, tiểu đau đau bụng vùng chậu mạn tính  Khối phần phụ, với tiềm ác tính thấp, khơng thể bỏ qua  Rối loạn kinh nguyệt bao gồm rong kinh rong huyết  Hiếm muộn, kết cục thai sản có chiều hướng bất lợi Các phương tiện chẩn đốn:  Siêu âm: có đầu dị âm đạo có giá trị khảo sát khối u LNM buồng trứng Siêu âm đầu dò âm đạo giúp phát khối u LNM đánh giá tổn thương LNM sâu liên quan đến ruột – bàng quang – niệu quản …Có khả phân biệt khối u LNM buồng trứng với u thực thể khác Khi siêu âm với đầu dò âm đạo mà không phát tổn thương LNM không loại trừ bệnh lý LNM tử cung buồng trứng  MRI: chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán cao, nhiên giá thành cao so với phương tiện siêu âm  Không sử dụng phương tiện chẩn đoán đầu tay, sử dụng trường hợp siêu âm đầu dò TỔNG QUAN Y VĂN âm đạo khơng thể đưa chẩn đốn phân biệt với khối u ác tính buồng trứng  MRI bụng chậu nhằm phát tổn thương LNM ruột, bàng quang, niệu quản với tổn thương gan, phúc mạc …  MRT thực mang lại hiệu kết lý giải chun gia chẩn đốn hình ảnh chuyên ngành sản phụ khoa có kinh nghiệm  CA 125: tăng theo hoạt động tế bào biểu mô, khơng dùng làm tiêu chuẩn chẩn đốn Nhiều trường hợp khó lý giải kết CA 125 phân biệt LNM tử cung với ung thư buồng trứng Khi CA125 tăng liên quan đến bệnh lý LNM, CA125 bình thường bị LNM tử cung  Nội soi bụng chẩn đốn: khơng cịn định thường qui cho ca có bệnh lý LNM.3 Chỉ dùng nội soi chẩn đoán nghi ngờ LNM siêu âm kết bình thường Và cần có chẩn đốn mức độ tổn thương trước thực nội soi Nội soi cần thực chuyên gia phẫu thuật LNM đào tạo kỹ/hoặc có kinh nghiệm Lúc nội soi cần quan sát vùng chậu để đánh giá tổn thương kỹ lưỡng sinh thiết cần Điều trị Trước u LNM buồng trứng định phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u có chẩn đốn mơ bệnh học loại trừ ung thư.2,3 Hiện điều trị u LNM buồng trứng khơng có cơng thức chung, phác đồ điều trị thay đổi tùy theo người bệnh định phẫu thuật u LNM buồng trứng khơng cịn tuyệt đối Chỉ định phác đồ điều trị tùy thuộc vào mức độ tổn thương mong muốn điều trị BN khác Cần lưu ý u LNM buồng trứng thường không xuất đơn độc mà kết hợp với hay nhiều dạng khác bệnh lý LNM (đã đề cập phần trên) BN có u LNM buồng trứng bệnh lý LNM tử cung khác cần điều trị hai vấn đề hậu bệnh là: Đau Hiếm muộn Điều trị khối u lạc nội mạc tử cung buồng trứng liên quan đến ĐAU Trong tất nguyên nhân gây đau vùng chậu, nửa có liên quan đến tổn thương LNM tử cung.4 (hình 1) Phân loại giai đoạn bệnh Nhiều hệ thống phân loại giai đoạn khác nhau, hệ thống phân loại có điểm mạnh yếu khác Có thể chọn hệ thống phân loại để áp dụng sở điều trị Khi chẩn đốn LNM, điều quan trọng phải mơ tả đầy đủ vị trí mức độ tổn thương phân loại giai đoạn Tốt tổn thương mô tả vẽ lại thật chi tiết sơ đồ.2 Điều trị tùy theo mức độ triệu chứng mong đợi bệnh nhân (BN) giai đoạn bệnh Đó cá thể hóa điều trị Hình 1: Các nguyên nhân thường gặp đau vùng chậu Cơ chế đau LNM tử cung nghiên cứu kỹ hiểu biết vấn đề có nhiều thay đổi so với trước Đau LNM tử cung giải thích có liên quan đến thần kinh sinh mạch LNM tử cung trình viêm liên quan đến estrogen Quá trình viêm kết hợp với tượng trào ngược máu kinh làm cho q trình viêm tăng lên kích hoạt hàng THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng – 2018 loạt yếu tố interleukin prostaglandin, … đưa đến kết cục tăng yếu tố thần kinh sinh mạch kích hoạt cảm giác đau.4 (hình 2,3) Các loại thuốc lựa chọn để điều trị đau bao gồm:  Kháng viêm không steroid (NSAIDS)  Thuốc ngừa thai viên kết hợp: uống liên tục theo chu kỳ  Progestin  Dienogest  Dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel  GnRH đồng vận  GnRH đối vận đường uống  Chất ức chế Aromatase  Chất điều hòa chọn lọc thụ thể progesterone  Mới nhất: chất điều hòa thần kinh (neuromodulators) điều trị đau thần kinh (neuropathic pain treatment) Hình Cơ chế đau bệnh lý lạc nội mạc tử cung Khi định phẫu thuật: bảng cho thấy so sánh chọn lựa, phẫu thuật không Bản chất đau LNMTC viêm mấu chốt Cơ chế đau xuất phát từ cảm nhận trung ương không tổn thương chỗ Nếu phẫu thuật thực không triệt để không cần thiết tạo gánh nặng phẫu thuật sau phẫu thuật tái phát di chứng dính Vì ảnh hưởng tương lai sinh sản sau Đau LNMTC kết hợp lạc tuyến tử cung Năm 2017 Chapron4 đề nghị phác đồ theo dõi điều trị khối u LNM BN chưa/khơng có nhu cầu mang thai Trong phác đồ này, tác giả ưu tiên phương pháp nội khoa – không phẫu thuật - nhằm bảo tồn khả sinh sản Chỉ điều trị nội khoa thất bại định phẫu thuật (hình 4) Hình Cơ chế đau bệnh lý lạc nội mạc tử cung Điều trị đau bệnh lý u LNM tử cung buồng trứng khơng có định phẫu thuật tuyệt đối.4 Ưu tiên hàng đầu: điều trị nội khoa bảo tồn Bảng 1: So sánh cân nhắc phẫu thuật không phẫu thuật LÝ DO PHẢI PHẪU THUẬT LÝ DO KHÔNG PHẪU THUẬT  Phẫu thuật có bệnh phẩm để xác định chẩn đốn mô bệnh học  Siêu âm âm đạo đủ mạnh để xác định chẩn đốn mà khơng cần phẫu thuật tìm GPBL  Loại trừ ung thư  Tỷ lệ ung thư khối u LNM  Khi loại bỏ mô bị bệnh hủy ln mơ buồng trứng bình thường  Phẫu thuật nội soi lấy hết tổn thương, đồng thời tỷ lệ tái phát lên đến 10-15% sau năm  Phẫu thuật làm giảm dự trữ buồng trứng  Phẫu thuật không giải vấn đề đau BN đau khơng khối u buồng trứng hoặc/và viêm dính 10 TỔNG QUAN Y VĂN Phẫu thuật có cần thiết ? (bảng 2) Bảng 2: Những cân nhắc định phẫu thuật NÊN PHẪU THUẬT   Không thể loại trừ ung thư Các phương pháp điều trị đa phương không hiệu giảm đau KHƠNG NÊN PHẪU THUẬT    Chưa có nhu cầu mang thai thời điểm (độc thân, chưa đủ điều kiện mang thai) Khối u không lớn Đối với u LNM phẫu thuật bảo tồn lần đời Hình 4: Phác đồ điều trị bảo tồn u LNM theo Chapron 2 Bảng 3: Phác đồ chẩn đoán điều trị u LNM tử cung buồng trứng theo NICE (2017) Điều trị muộn ưu tiên Điều trị muộn khơng ưu tiên Khuyến khích tách bỏ đốt vỏ khối u buồng trứng kết hợp tách dính bệnh lý LNM không liên quan đến ruột, bàng quang niệu quản Khi tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đốn nên kết hợp điều trị có: Khuyến khích phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc tách khối u LNM buồng trứng Tư vấn thảo luận kỹ với BN ích lợi nguy phẫu thuật nội soi liên quan đến tổn thương LNM sâu ảnh hưởng đến ruột, bàng quang, niệu quản,.:  ảnh hưởng đến hội mang thai sau  khả ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng  ảnh hưởng biến chứng khả sinh sản  chọn lựa phẫu thuật  yếu tố cộng thêm khác muộn Không tư vấn điều trị nội tiết BN muốn có thai Xem xét theo dõi ngoại trú trường hợp:  LNM tử cung sâu ảnh hưởng đến ruột, bàng quang niệu quản  Có khối u LNM ≥ 3cm  LNM tử cung phúc mạc chưa ảnh hưởng đến ruột, bàng quang, niệu quản  U LNM buồng trứng chưa có biến chứng Khuyến khích bóc khối u (ablation) đốt vỏ khối u Đối với bệnh lý LNM tử cung có ảnh hưởng đến ruột, bàng quang, niệu quản nên cân nhắc:  Chụp MRI trước phẫu thuật  Điều trị đồng vận GnRH đợt tháng trước phẫu thuật Xem xét điều trị nội tiết bổ sung sau phẫu thuật bóc tách khối u LNM buồng trứng Nếu có định cắt tử cung:  Cắt hết tất tổn thương LNM thấy  Cần tư vấn kỹ BN lợi ích khó chịu sau phẫu thuật cắt tử cung liên quan đến chất lượng sống 11 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng – 2018 Điều trị u LNM tử cung buồng trứng liên quan đến VÔ SINH Cơ chế gây muộn lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung bệnh lý lệ thuộc estrogen, viêm bệnh sinh cốt lõi, dẫn đến cường estrogen chỗ đề kháng progesterone Trên BN có u LNM buồng trứng có AMH thấp giảm chức TB hạt BN có kết hợp u LNM buồng trứng bệnh lý LNMTC bị giảm chất lượng trứng giảm tổng hợp hormon tế bào hạt Giảm khả bắt trứng xáo trộn cấu trúc vùng chậu viêm dính thay đổi chức phúc mạc tăng tiết dịch màng bụng BN bị thay đổi cân nội tiết giảm chất lượng trứng Bất thường rụng trứng cân nội môi, giảm khả làm tổ - có kết hợp bệnh tuyến tử cung, giảm chất lượng noãn bào phơi di chuyển tử cung-vịi trứng bất thường (nhu động nghịch thường) Vì chế nên điều trị u LNM buồng trứng có liên quan đến muộn, cần cân nhắc hai định, phẫu thuật hỗ trợ sinh sản (ART) Theo hiệp hội NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 2017, phác đồ chẩn đoán điều trị u LNM sau: (Bảng 3) Cần nhấn mạnh, phẫu thuật nội soi bóc u nang có điểm lợi bất lợi, phẫu thuật làm giảm dự trữ buồng trứng, sau tách dính có khả dính tái phát Nhưng phẫu thuật làm tăng hội có thai tự nhiên Trường hợp LNM khơng có viêm dính nặng vùng chậu, phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, đủ khả lấy hết tổn thương tách dính hồn tồn giảm tổn thương mô lành buồng trứng mức thấp Những điểm cần lưu ý phẫu thuật:  Chọn lựa thời điểm phẫu thuật: nhiều quan điểm khác thời điểm tiến hành phẫu thuật 12 Trước quan niệm phải phẫu thuật phát khối u buồng trứng Ngày nay, BN muộn có liên quan đến khối u LNM buồng trứng định phẫu thuật tốt BN muốn có thai – sau phẫu thuật hồn tất BN có thai  Điều trị nội tiết trước phẫu thuật? Quan điểm ủng hộ việc điều trị nội tiết trước phẫu thuật nhằm làm giảm tượng viêm tổn thương LNM Nội tiết chọn lựa GnRH đồng vận, sử dụng – chu kỳ trước phẫu thuật  Đối với trường hợp có kế hoạch ART: có nên phẫu thuật? trường hợp thấy thuốc BN nên bàn bạc kỹ lưỡng điểm lợi / bất lợi việc chọn lựa phương pháp thích hợp Bảng 4: Các yếu tố chọn lựa định phẫu thuật không ĐIỀU KIỆN PHẪU THUẬT ART Dự trữ buồng trứng Bình thường Giảm Yêu cầu bệnh nhân Tự định Tự định Tuổi Thời gian muộn Trẻ Ngắn Lớn tuổi Dài Các yếu tố khác kèm Không Có Tiền phẫu thuật u LNMTC Đau vùng chậu nặng U LNM buồng trứng Khơng Có Có nhiều Khơng Ít Có Khơng Có Lạc tuyến tử cung kết hợp Chi tiết giúp thầy thuốc chọn lựa phương pháp can thiệp thích hợp cho BN trình bày bảng Hiện có nhiều phương án điều trị khác tác giả viết ửng hộ khuynh hướng điều trị Chapron cs (2017)5 khối u LNM buồng trứng hình TỔNG QUAN Y VĂN Hình 5: Chọn lựa phương pháp điều trị trường hợp muộn có liên quan đến khối LNM buồng trứng theo Chapron cs (2017) PT: phẫu thuật; LNM TC: Lạc nội mạc tử cung; ART: hỗ trợ sinh sản (Assisted Reproductive Technologies) Kết luận Ngày phẫu thuật không lựa chọn ưu tiên hàng đầu điều trị u LNM buồng trứng, thay vào định điều trị nội tiết áp dụng phương pháp sinh sản hỗ trợ Quan điểm “cá thể hóa điều trị” và:  Có thể bắt đầu điều trị nội khoa mà khơng cần minh chứng tiền sử bệnh lý  Chẩn đốn LNM khơng cịn đồng nghĩa với định phẫu thuật tức thời  Hạn chế phẫu thuật không cần thiết / không hiệu  Nên chọn lựa thời điểm tốt cho phẫu thuật (chỉ nên phẫu thuật bảo tồn lần cho bệnh lý LNM tử cung) Tài liệu tham khảo G David Adamson, MD Endometriosis: Medical and Surgical Management of Pain and Infertility FIGO 2016 NICE guideline Endometriosis: diagnosis and Management September 2017 Obstetrical and Gynecological Society of Malaysia Clinical Guidelines for Management of Endometriosis 2016 Charles Chapron, M.D Prof Endometriosis: How to manage disease and pain on a long term? Third congress of Society of Endometriosis and Uterine Disorders 2017 Charles Chapron, M.D Prof Change the paradigme in the Management of endometriosis associated infertility Third congress of Society of Endometriosis and Uterine Disorders 2017 13 ... cung khác cần đi? ?u trị hai vấn đề h? ?u bệnh là: Đau Hiếm muộn Đi? ?u trị khối u lạc nội mạc tử cung buồng trứng liên quan đến ĐAU Trong tất nguyên nhân gây đau vùng ch? ?u, nửa có liên quan đến tổn... bệnh lý lạc nội mạc tử cung Đi? ?u trị đau bệnh lý u LNM tử cung buồng trứng khơng có định ph? ?u thuật tuyệt đối.4 ? ?u tiên hàng đ? ?u: đi? ?u trị nội khoa bảo tồn Bảng 1: So sánh cân nhắc ph? ?u thuật không... lành buồng trứng mức thấp Những điểm cần l? ?u ý ph? ?u thuật:  Chọn lựa thời điểm ph? ?u thuật: nhi? ?u quan điểm khác thời điểm tiến hành ph? ?u thuật 12 Trước quan niệm phải ph? ?u thuật phát khối u buồng