Trong các bệnh lý đường mật tụy và đặc biệt là đối với các trường hợp u nhú Vater, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là một phương tiện giúp chẩn đoán và điều trị hữu hiệu trong khi các phương tiện chẩn đoán khác như siêu âm hay CT scan còn gặp nhiều khó khăn. Bài viết dùng phương pháp hồi cứu mô tả để nghiên cứu các trường hợp u nhú Vater được phát hiện tại trung tâm y khoa Medic qua nội soi mật tụy ngược dòng từ tháng 9-1999 đến tháng 6-2003.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học 18 VAI TRÒ CỦA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯC DÒNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NHÚ VATER Phạm Chí Toàn*, Lê Quang Quốc nh**, Võ Xuân Quang*** Giới thiệu: Trong bệnh lý đường mật tụy đặc biệt trường hợp u nhú Vater, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) phương tiện giúp chẩn đoán điều trò hữu hiệu phương tiện chẩn đoán khác siêu âm hay CT scan gặp nhiều khó khăn Phương pháp: Chúng dùng phương pháp hồi cứu mô tả để nghiên cứu trường hợp u nhú Vater phát trung tâm y khoa Medic qua nội soi mật tụy ngược dòng từ tháng 9-1999 đến tháng 6-2003 Kết qủa: Tổng kết có 120 trường hợp u nhú Vater phát tổng số 2000 trường hợp làm ERCP Tỉ lệ nam: nữ 1: Lứa tuổi thường gặp 40-70 tuổi Vàng da tắc mật không rõ nguyên nhân gặp hầu hết trương hợp Hình ảnh đại thể qua nội soi chủ yếu u sùi dễ chảy máu nhú Vater quanh nhú Vater Giải phẫu bệnh lý qua sinh thiết khối u cho thấy adenocarcinoma chiếm 98% lại adenoma 2% 90% trường hợp điều trò tạm thời qua nội soi cách giải áp đường mật qua stent nhựa, kim loại hay fistulotomy 10% thất bại K nhú xâm lấn nhiều không thông vào đường mật Sau điều trò tạm thời bệnh nhân giới thiệu đến bệnh viện lớn để làm phẫu thuật triệt để Whipple Thời gian hết vàng da sau điều trò tạm thời khoảng tuần phần lớn trường hợp Kết luận: K nhú Vater loại ung thư có tiên lượng tốt với tỉ lệ sống sót sau năm cao nên việc chẩn đoán sớm đề hàng đầu Nội soi mật tụy ngược dòng phương tiện chẩn đoán sớm hữu hiệu bệnh lý u nhú Vater phương pháp nhìn thấy trực tiếp vùng nhú Vater sinh thiết Đồng thời giúp ích việc giải áp đường mật tạm thời bệnh nhân qúa đònh phẫu thuật nhằm làm cải thiện chất lượng sống bệnh nhân SUMMARY THE ROLE OF ERCP IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AMPULLARY TUMORS Pham Chi Toan, Le Quang Quoc Anh, Vo Xuan Quang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 129 - 131 Introduction: ERCP is effective in diagnosing and treating pancreatico-biliary diseases especially ampullary tumors while other imaging facilities such as ultrasound or CT scan fail Method: A retrospective study was done at Medic center on ERCP cases performed from september 1999 to june 2003 Results: We found 120 cases of ampullary tumors in 2000 ERCP cases Sex ratio is equal for men and women It was common from 40 to 70 yrs old Unknown jaundice was found in almost all cases Endoscopic findings were fungating tumors easy to bleed at and around papilla Histologic results were 98% of adenocarcinoma and 2% of adenoma Palliative treatment was done in 90% of cases with plastic and metallic stents or fistulotomy while 10% were failed due to tumor invasion Jaundice was releived in a week Radical Whipple surgery was then performed at other surgical centers Conclusions: Ampullary cancer has a good prognosis with high 5-year survival rate So it is important to * Trung taâm y khoa MEDIC TP HCM ** Bệnh viện Bình Dân TP HCM *** Bệnh viện Chợ Rẫy TP HCM Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 diagnose early and ERCP is most effective because it can see the papilla directly It is also a useful tool for palliative treatment especially in non-surgical patients to improve their quality of life GIỚI THIỆU U nhú Vater bệnh không thường gặp Nó chiếm khoảng 8% bệnh lý tắc mật ác tính Theo đònh nghóa, u nhú Vater loại u xuất phát từ nhú Vater, kênh chung mật tụy hay phần vòng đoạn cuối ống mật chủ hay ống tụy Do vò trí giải phẫu học đặc biệt nên việc chẩn đoán thường gặp khó khăn Siêu âm chụp điện toán cắt lớp có độ nhạy độ đặc hiệu thấp (20% 30%) việc chẩn đoán u nhú Vater sang thương nhỏ có nhiều tá tràng ngăn cản việc quan sát Trong đó, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) phương pháp nhìn trực tiếp sang thương qua sinh thiết cho chẩn đoán xác Chúng làm nghiên cứu với mục tiêu khảo sát giá trò phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng việc chẩn đoán điều trò u nhú Vater ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu đặc điểm dòch tể học, lâm sàng, điều trò theo phương pháp thống kê mô tả Vật liệu Máy soi tá tràng Olympus JF130, TJ130, TJFV70, XionPV-MD42 Phân bố giới tính Nam/nữ: 1/1 Phân bố theo tuổi 130 Từ 30 – 39: người 40 – 49: 27 người - 59: 32 người 60 – 69: 30 người 70 – 79: 16 người 80 – 89: người ≥ 90: người Triệu chứng lâm sàng Hầu hết trường hợp bệnh cảnh vàng da tắc mật 98%, đau bụng 10%, thiếu máu 22%, ăn không tiêu 41% Hình ảnh nội soi 97% có hình ảnh u chồi sùi cải dễ chảy máu đụng chạm vò trí nhú Vater quanh nhú Vater Có 3% trường hợp cho hình ảnh nhú Vater bình thường chẩn đoán hẹp Oddi Sau bệnh nhận vàng da tắc mật tái phát sinh thiết lần 2, lần Kết cuối K nhú Vater Kết mô học Hồi cứu 120 hồ sơ bệnh án u nhú Vater phát qua ERCP xác đònh giải phẫu bệnh lý thời gian từ 09/1999 07/2003 KẾT QUẢ Cao nhất: 92, nhỏ nhất: 30, lứa tuổi thường gặp từ 40 – 70 tuổi 98% Adenocarcinoma 54% biệt hoá cao, 36% biệt hóa vừa 10% biệt hóa Có trường hợp (2%) u nhú Vater mặt đại thể giống K nhú Vater kết mô học lại Adenoma Kết điều trò 90% trường hợp sau chẩn đoán u nhú Vater qua nội soi điều trò tạm thời cách giải áp đường mật qua stent nhựa, kim loại, fistulotomy hay cắt vòng Mục đích việc điều trò để giảm triệu chứng tắc mật cho bệnh nhân ngăn ngừa tượng nhiễm trùng đường mật ngược dòng phương pháp gây nên Thời gian hết vàng da sau điều trò tạm thời khoảng tuần phần lớn trường hợp 10% trường hợp lại thất bại u nhú xâm lấn nhiều không thông vào Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 đường mật Hầu hết trường hợp u nhú Vater sau điều trò tạm thời giới thiệu đến bệnh viện lớn để làm phẫu thuật triệt để Whipple đònh Còn bệnh nhân già yếu đònh phẫu thuật phương pháp điều trò tạm thời đủ Sau thời gian khoảng tháng, stent nhựa cũ bò tắc bệnh nhân thay stent nhựa đặt stent kim loại vónh viễn Nghiên cứu Y học không đánh giá toàn diện lan rộng khối u Siêu âm nội soi tỏ hữu hiệu công việc chưa phổ biến rộng rãi trường hợp shock nhiễm trùng không giải áp đường mật - Về mặt điều trò: phương pháp điều trò nêu phương pháp điều trò tạm thời điều trò tận gốc Một điều cần nhấn mạnh K nhú Vater loại ung thư có tiên lượng tốt Nếu phẫu thuật triệt để, tỉ lệ sống sót sau năm khoảng 40% Vì hầu hết bệnh nhân nên khuyến cáo mổ triệt để sau điều trò tạm thời Những bệnh nhân đònh phẫu thuật hay già yếu việc điều trò tạm thời giúp cho họ bớt vàng da ăn uống tốt Một ưu điểm việc đặt stent thực nhiều lần stent cũ bò tắc BÀN LUẬN KẾT LUẬN - Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) phương pháp có giá trò chẩn đoán điều trò tạm thời bệnh lý u nhú Vater Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) phương tiện chẩn đoán sớm hữu hiệu bệnh lý u nhú Vater phương pháp nhìn thấy trực tiếp vùng nhú Vater qua sinh thiết Đồng thời giúp ích việc giải áp đường mật tạm thời bệnh nhân đònh phẫu thuật nhằm làm cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Tai biến trường hợp chảy máu sinh thiết nhú cần truyền máu - Về mặt chẩn đoán, nói phương pháp tối ưu cho kết xác giúp nhìn thấy trực tiếp u nhú Vater qua hình ảnh rõ nét sinh thiết sang thương Tuy nhiên phương pháp có độ xâm nhập cao nhiều tai biến nên khuyến cáo áp dụng sau phương tiện khác siêu âm chụp điện toán cắp lớp thất bại chẩn đoán trường hợp tắc mật không rõ nguyên nhân Có vài trường hợp hình ảnh nội soi cho thấy nhú Vater bình thường kết giải phẫu bệnh lại K nhú Đó u nhỏ xuất phát nhú Vater mà từ kênh mật tụy chung, vòng ống mật hay ống tụy Trong trường hợp này, cắt vòng Oddi bộc lộ sang thương u sùi dễ tạo nguy chảy máu Một giới hạn khác phương pháp TÀI LIỆU THAM KHẢO HUIBREGTSE K: Endoscopic retrogrde cholangiography, Endoscopic biliary and pancreatic drainage page 2608 – 2609 Textbook of YAMADA 1998 SCHNEIDER, RAUWS E, et al Carcinoma of the ampulla of Vater: role of endoscopic drainage Surgical endoscopy 1987 , 1: 79 WARREN KW, CHOE DS PLAZA, et al Results of radical resection for periampullary carcinoma Ann Surg 1975; 181: 534 SENRIG JAC, MEDURI O L B et al Endoscopie dans les tumeurs de la region Oddienne Gastroentero Clin Biol 1985; 9: 103 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 131 ... BÀN LUẬN KẾT LUẬN - Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) phương pháp có giá trò chẩn đoán đi u trò tạm thời bệnh lý u nhú Vater Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) phương tiện chẩn đoán sớm h u hi u. .. Kết đi u trò 90% trường hợp sau chẩn đoán u nhú Vater qua nội soi đi u trò tạm thời cách giải áp đường mật qua stent nhựa, kim loại, fistulotomy hay cắt vòng Mục đích việc đi u trò để giảm tri u. .. thiết cho chẩn đoán xác Chúng làm nghiên c u với mục ti u khảo sát giá trò phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng việc chẩn đoán đi u trò u nhú Vater ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Đối tượng