CẬP NHẬT DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH CHO TRẺ SANH NON BS Hồ Tấn Thanh Bình Trưởng khoa HSSS

CẬP NHẬT DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH CHO TRẺ SANH NON BS Hồ Tấn Thanh Bình Trưởng khoa HSSS – Bv Nhi Đồng Thành Phố • Kết sống còn? ĐẶT VẤN ĐỀ weight at 50% survival (USA) • Có nhiều nhóm trẻ SS nhập NICU: • 1970: • 1980: • 1990: • Theo cân nặng • 1995: • LBW, VLBW, ELBW • 2000: • 2005: • SGA, AGA, LGA • 2010: • Theo EGA (ACOG 2013) • 2015: • Extremely preterm (< 28 wk) 1500 g 1000 g 750 g 600 g 500 g 500 g 500 g 500 g • Chất lượng sống còn? • Very preterm (< 34 wk) • Late preterm (34 – 36 6/7 wk) • Theo bệnh lý • < 28 tuần: • 0,5% sanh sống, # 50% tử vong trẻ em Mỹ Raju et al, Obstet Gynecol 123: 1083, 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ • Tam cá nguyệt cuối thời gian thai phát triển nhanh Việc sanh non làm gián đoạn đột ngột nguồn cung cấp dinh dưỡng • IUGR - EUGR? ĐẶT VẤN ĐỀ • Cung cấp dinh dưỡng sớm khơng đủ (thiếu protein thường gặp nhất)  Tác động không hồi phục lên kết phát triển thần kinh sau • Chiến lược khởi đầu DDTM vài sau sanh để cung cấp sớm tăng cường lượng protein  cải thiện kết tăng trưởng ngắn hạn • Hiện chưa có chứng DDTM sớm làm tăng nguy bệnh tật tử vong ĐẶT VẤN ĐỀ • Dinh dưỡng trẻ sanh non: Dinh dưỡng tĩnh mạch (DDTM) ĐIỀU TRỊ quan trọng giai đoạn đầu sống • Mục tiêu cho DDTM: • Ngừa sụt cân • Duy trì đà phát triển • Đẩy mạnh bắt kịp tăng trưởng TC Dinh dưỡng tĩnh mạch • Các thành phần DDTM: • Caloric • Carbohydrate • Amino acids • Fat • Electrolyte - mineral • Vitamins – trace elements Caloric (Năng lượng) • Năng lượng (NL) nghỉ ngơi : • < 1000 g: 45 kcal/kg/d • > 1000 g: 50 kcal /kg/d • Tăng 12% / 1oC 37.8oC • Vận động chiếm < 10% tổng nhu cầu lượng • Tổng nhu cầu NL trẻ sanh non (VLBW, SGA) # 110 – 130 kcal/kg/d • NL cung cấp qua DDTM: khoảng 20% • Phẫu thuật, giai đoạn HP, SHH suy tuần hoàn làm tăng nhu cầu NL 30% Carbohydrate • Trong bào thai, glucose nguồn NL hàng đầu • Glucose đặc biệt quan trọng cho CNS • GIR 6mg/kg/min đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hóa trẻ SS • Nên khởi đầu GIR – mg/kg/min cho VLBW • ELBW dung nạp carbohydrate, khởi đầu thấp (4 – mg/kg/min) • Mục tiêu: 45 – 120 mg% • DDTM lâu dài: ≥ 50% tổng NL cung cấp từ carbohydrate (8-10mg/kg/min) • Để tránh RL chuyển hóa, nên GIR < 13mg/kg/min (19g/kg/d glucose) Amino acids • Nhu cầu nitrogen • Trẻ đủ tháng # 325 mg/kg/d (2 g/kg/d protein) • Trẻ sanh non 28 tuần 495 mg/kg/d (3.1 g/kg/d protein) • Cho gram protein cung cấp lượng cần 10 kcal NL nonprotein • ELBW: 40 kcal/kg/d carbohydrates lipid 1.5 g/kg/d amino acids lượng cần cho nhu cầu chuyển hóa lúc nghỉ để tránh dị hóa • Giả thuyết 75% amino acids cung cấp qua TM chuyển qua proteins thể, lượng amino acids ước lượng cung cấp qua DDTM đến 3.7 g/kg/d Vitamins – Trace elements • Yếu tố vi lượng (< 0.01% trọng lượng thể) đóng vai trò quan trọng phát triển tăng trưởng bình thường • Cung cấp sớm selenium chứng minh giảm đợt nhiễm trùng huyết • Thiếu đồng thời zinc copper ghi nhận trẻ DDTM kéo dài không bổ sung vi lượng, đặc biệt nhóm trẻ hậu phẫu có dịch đường tiêu hóa Chỉ định DDTM • Chỉ định: • Sanh non < 30 tuần • CNLS < 1000 g • Thất bại ni ăn tiêu hóa tuần đầu, tuổi thai, CNLS • Khơng có khả dung nạp tiêu hóa giai đoan dẫn đến thiếu dinh dưỡng • Chỉ định tương đối: • Sanh non > 30 tuần có nguy thất bại ni ăn tiêu hóa tuần đầu Đường truyền DDTM • DDTM qua TM ngoại biên: NL bị giới hạn osmolarity < 900 mOsm/l ([glucose] < 12.5% [amino acids] < 3%) • Nếu có phối hợp lipid, DDTM ngoại biên cho phép cung cấp 70 – 80 kcal/kg/d lượng amino acids 2.5 – 3g/kg/d  đủ mức phát triển trung bình • DDTM ngoại biên thường đủ cho trẻ đủ tháng trẻ non với dinh dưỡng tiêu hóa bị trễ vài ngày Đường truyền DDTM • Khi nhu cầu NL không đạt DDTM tuần, khuyến cáo nên DDTM qua đường trung tâm • Nồng độ đường 15 – 30% sử dụng với đường truyền trung tâm • Khi trẻ nhận 2/3 NL từ tiêu hóa, chuyển sang DDTM ngoại biên Lưu ý truyền DDTM • Nhãn dịch truyền nên kiểm tra người • Chai dịch truyền thay 24 • Tránh sử dụng chai dịch chất liệu polyvinyl chloride • Che ánh sáng dịch truyền, lipid đường truyền • Tiếp xúc dịch truyền ánh sáng tạo peroxides gây vasocontriction oxidant stress kết hợp tăng bệnh phổi mạn • Cẩn trọng thay đổi ngưng đột ngột tốc độ truyền glucose Theo dõi • Căn tốt cho đánh giá cân dịch đo trọng lượng thể • Cân ngày thường xuyên nhóm ELBW (mỗi 12 48 – 72 đầu sau sanh) • Td thay đổi cân nặng tuần tính g/kg/d giúp điều trị dinh dưỡng đạt mục tiêu tốt tác dụng tích cực đến kq phát triển thần kinh vận động lâu dài • Mức tăng lý tưởng cho trẻ ELBW 18 – 21 g/kg/d • Vòng đầu, chiều dài nên ghi nhận tuần Fenton Growth Grids http://ucalgary.ca/fenton/2013chart Theo dõi • Cần theo dõi định kỳ cân nước điện giải chuyển hóa trẻ sanh non DDTM Y lệnh DDTM Chỉ định DDTM trẻ theo cơng thức chuẩn •Áp lực thời gian, giới hạn nhân lực, nguồn lực chi phí  sử dụng CT chuẩn? •Nghiên cứu so sánh sử dụng công thức chuẩn phần mềm hỗ trợ y lệnh DDTM cho trẻ không thấy khác biệt mức độ tăng cân •Cơng thức chuẩn sử dụng ngắn hạn tuần Cơng thức dịch chuẩn (mỗi 100ml) • Ngày 1: CT Dịch Starter • < 27 tuần TT- 5% glucose; 2.5 g amino acids and 50 units heparin; • ≥ 27 tuần TT - 8% glucose; g amino acids and 50 units heparin • CT Dịch STANDARD: cung cấp đủ nhu cầu với tổng dịch 140 ml/kg/d • Non STANDARD • 5% glucose (< 27 tuần TT) or 8% glucose (≥ 27 - < 35 tuần TT), g amino acid, 50 units of heparin, lượng chuẩn điện giải vi lượng • Đủ STANDARD (≥ 35 tuần TT) • 12% glucose and 2.3 g of amino acid, 50 units of heparin, lượng chuẩn điện giải vi lượng • Lipid 20% with vitamins (17%): mL SMOF 17% with vitamins = g fat , cung cấp lượng lipid vitamin tối ưu với 18 - 20 mL/kg/d Biến chứng • Biến chứng chuyển hóa • Chuyển hóa đường • Chuyển hóa amino acids • Chuyển hóa lipid • Biến chứng học: đường truyền TM • Cholestasis • Biến chứng nhiễm trùng Phòng dịch pha trung tâm – BV NĐTP Quy trình pha dịch (TPN) Quy trình kiểm sốt chất lượng dịch sau pha u cầu cấp độ cho khu vực pha chế Yêucầu Khu vực Theo USP = Theo ISO Theo GMP (WHO, EU, PICs) PEC Phòng (buffer area/ clean room) Class Class Grade A Grade C Class 100 Class 10,000 Phòng đệm Cho phòng áp suất âm (ante area) Cho phòng áp suất dương Class Grade C Class 10,000 Class Grade D Class 100,000 độ Theo US F.S 209E Số lượng bụi tối đa cho phép theo cấp độ Cấp độ Theo ISO Theo GMP Theo U.S Federal Số hạt ≥ 0,5 μm tối đa /m3 Standard 209E Class Grade A Class 100 3,520 Class Grade C Class 10,000 352,000 Class Grade D Class 100,000 3,520,000 Giới hạn nhiễm vi sinh vật của phòng hoạt động Phương pháp lấy mẫu Đặt đĩa (9 cm) Đĩa tiếp xúc (55 mm) Nhúng găng ngón chủ động (CFU/m3) (CFU/4 giờ) (CFU/đĩa) (CFU/găng) ISO