Xử trí 10 tình huống băng huyết sau sanh nặng thường gặp

Điều trị băng huyết sau sanh (BHSS) thường phức tạp, đã có nhiều mô hình được nêu ra. Phần lớn đều tiếp cận trực tiếp đến một nguyên nhân cụ thể của BHSS. Hiếm có tư liệu cho kế hoạch điều trị liên quan đến nhiều nguyên nhân.

TỔNG QUAN Y VĂN Xử trí 10 tình băng huyết sau sanh nặng thường gặp Phan Văn Quyền *, Nguyễn Long *, Lê Anh Thư *, Đào Thanh Hà *, Nguyễn Bình Thành*, Lê Thị Anh Thư *, Nguyễn Thị Ngọc Trúc * * Bệnh viện Từ Dũ Giới thiệu Điều trị băng huyết sau sanh (BHSS) thường phức tạp, có nhiều mơ hình nêu Phần lớn tiếp cận trực tiếp đến nguyên nhân cụ thể BHSS Hiếm có tư liệu cho kế hoạch điều trị liên quan đến nhiều nguyên nhân Căn từ liệu công bố liên quan đến trường hợp tử vong BHSS nước Anh,1 Úc,2 Canada3 Mỹ.4 Karoshi Palacios nhận thấy có 10 tình BHSS nặng thường gặp cách xử trí.5 Việc xử lý BHSS thường rơi vào tình trạng: QUÁ THIẾU QUÁ MUỘN Thiếu thuốc men, dịch truyền, máu, thiếu chuyên gia kinh nghiệm, muộn phát hay định không kịp thời Khi BHSS xảy ra, thường diễn biến qua nhiều giai đoạn luôn bất ngờ, người đỡ sanh khơng chuẩn bị để đối phó với BHSS thường xuyên định kỳ Nhất BHSS xảy vào ban đêm, vào cuối tuần, ngày lễ, bác sĩ, nữ hộ sinh chăm sóc có phịng sanh ca BHSS xuất khơng thể tìm người có khả giúp đỡ kịp thời Hình cho thấy báo cáo phân tích 25 năm ca tử vong Anh cho thấy 60-70 % bệnh nhân (BN) chăm sóc khơng đạt tiêu chuẩn Mười tình BHSS bác sĩ sản khoa thường gặp thực tế lâm sàng, tất bắt đầu đơn giản xử trí thích hợp khơng thực kịp thời, dẫn đến tình trạng nghiêm trọng cuối tử vong Sẽ vơ khó khăn để làm cho việc phức tạp trở thành đơn giản, dễ dàng để làm điều đơn giản trở thành phức tạp Điều điều trị BHSS vì, với mười tình BHSS cho thấy từ lúc khởi đầu có nguyên nhân khác từ đơn giản đến phức tạp, chí trường hợp đơn giản trở nên phức tạp sau thời gian ngắn Do điều trị BHSS cần lưu ý trọng tâm đây: Thời gian điều trị BHSS kéo dài làm vấn đề phức tạp khơng điều trị cầm máu thích hợp, đầy đủ kịp thời đưa đến rối loạn đông máu (RLĐM) Một RLĐM xảy phát sinh thêm bệnh lý cần phải điều trị Do biện pháp khâu ép, thuyên tắc động mạch, điều trị với yếu tố VIIa chí cắt tử cung (TC) cần thực khơng thể kiểm sốt BHSS Các phân tích hồi cứu trường hợp BHSS cho thấy rõ nhóm điều trị khơng lưu ý khơng nỗ lực điều trị chảy máu có RLĐM Bảy số mười tình bắt THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 đầu phác đồ, phác đồ nghiên cứu kết hợp với đề xuất điều trị cần thiết phát triển bước cách hợp lý Các phác đồ giúp hiểu việc điều trị khơng phát triển hợp lý mà cịn ln ln lưu ý thời gian trơi qua Nói cách khác, điều trị nội khoa cách sử dụng ba bốn loại thuốc co hồi TC mà không hiệu vịng giờ, khơng có lý để hy vọng thuốc hiệu Tương tự, để đến bắt đầu có RLĐM thực khâu ép TC khơng có kết tốt trừ RLĐM xử lý Cần lưu ý liệu pháp khơng thể hiệu cho tất nguyên nhân gây BHSS cần có nhiều cách điều trị khác lựa chọn phù hợp với nguyên nhân gây chảy máu Tình BHSS sau sanh ngã âm đạo (ÂĐ) Phác đồ Sanh thường BHSS Thuốc gò TC Tranexamic Thăm khám Nếu tổn thương Điểm quan trọng thứ hai cần phải lưu ý chuyển kéo dài ≥ 24 h, việc máu đờ TC, nguyên nhân khác chấn thương đường sinh dục nước góp phần làm nặng thêm diễn biến lâm sàng Đờ TC nguyên nhân phổ biến BHSS nên trị ban đầu dùng thuốc co hồi TC Nói chung, oxytocin, syntocinon, methergin, prostaglandin carbetocin có mức độ thành công Misoprostol uống hay đặt ÂĐ trực tràng đặc biệt có giá trị nơi khơng có oxytocin Tranexamic axit có hiệu tốt điều trị chấn thương sản khoa dùng, có số báo cáo việc sử dụng rộng rãi tranexamic axit thành công điều trị BHSS Ngoài ra, tranexamic acid thường sử dụng phẩu thuật tim mạch gan mật để kiểm soát chảy máu Tranexamic axit giúp ổn định cục máu đông Nếu chảy máu tiếp tục nhiều sau điều trị, cần phải kiểm tra ÂĐ, cổ TC Cùng lúc đó, cần kiểm tra bánh Nếu khơng thấy tổn thương ÂĐ, cổ TC chảy máu tiếp tục nên đặt bóng chèn Cịn chảy máu Đặt bóng chèn (sau loại trừ chấn thương) Điều quan trọng phải nhận BHSS BN 500 ml máu chảy máu bắt đầu ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn Nếu sản phụ bắt đầu chuyển có Hb < 7g/dl cần 200 ml máu bị BHSS Nếu có tổn thương ÂĐ, có trường hợp xảy ra: Có thể tiếp cận Khâu chèn gạc - Trường hợp 1: có vết rách ÂĐ cần khâu phục hồi đơn giản Không thể tiếp cận Tắc mạch (+/-) không đủ ĐK -> ép ĐMC - PT - PP khác (lưu ý tránh tổn thương niệu quản) - Trường hợp 2: vết rách phức tạp mô phù nề nhiều, chảy máu nhiều nên chèn bóng nén tồn thành ÂĐ Nếu khơng có bóng chèn, chèn gạc tẩm dung dịch khử trùng - Trường hợp 3: nghiêm trọng nhất, vết TỔNG QUAN Y VĂN rách sâu, kéo dài vào ổ bụng dẫn đến tụ máu sau phúc mạc ảnh hưởng đến đường tiết niệu Nên nhớ không nhận vết rách phức tạp với mũi khâu đơn giản che khuất vết rách sâu thành bên ÂĐ, vết rách kèm theo tổn thương trực tràng, bàng quang và/hoặc niệu quản dẫn đến kết tai hại Cần phải bộc lộ rõ ràng, cắt rộng tầng sinh mơn, sử dụng van thành trước, thành sau ÂĐ kẹp Aliss dài để kẹp thành ÂĐ đến gần đỉnh vết rách Tốt nên khâu thành ÂĐ quan sát rõ ràng Nên khâu mũi cao tốt đỉnh vết rách kéo căng liên tục để cầm máu, mũi phục hồi vết rách ÂĐ Thông thường, động mạch chảy máu thành ÂĐ co rút lại, phải may cao phía bên đỉnh vết rách Nếu nghi ngờ có chấn thương niệu quản phải soi bàng quang ngay, thấy dòng phun nước tiểu bên bàng quang chứng tỏ niệu quản cịn ngun vẹn Nếu khơng thể soi bàng quang nên chụp cản quang bể thận vào ngày hôm sau Nếu BHSS sảy bệnh viện trung tâm đầy đủ tiện nghi, nên thận trọng điều chỉnh RLĐM làm thuyên tắc động mạch TC trước phẫu thuật (PT) Trong trường hợp sảy bệnh viện tuyến thấp cần phải xem xét chuyển BN chảy máu đến trung tâm chuyên khoa có khả tắc mạch Cần lưu ý điều quan trọng, không chuyển BN bị sốc, tình trạng xấu trình vận chuyển chờ đợi thủ tục Hai BN bị sốc RLĐM làm tắc mạch Thực tế thời gian trung bình để thực kỷ thuật tắc mạch chưa kể thời gian chuyển bệnh chuẩn bị BN nên nhớ cần phải có đủ dịch truyền thuốc cầm máu lúc chuyển bệnh chuẩn bị BN Tình 2: BHSS sau sanh giúp Khi có chảy máu sau sanh giác hút, cần phân biệt chảy máu rách ÂĐ kết hợp yếu tố đờ TC rách ÂĐ Nếu đờ TC, máu chảy từ cổ TC Điều trị máu đờ TC giới thiệu tình Phác đồ SANH DỤNG CỤ VÀ BĂNG HUYẾT SAU SANH Sanh giác hút BHSS Sanh kềm BHSS Tổn thương đường sinh dục rách tầng sinh mơn độ 3-4 Nếu khơng kiểm sốt chảy máu, BN bị RLĐM, tình chấn thương đờ TC lúc Là ngun nhân rách hình trịn Khâu phục hồi sớm TSM vô cảm tốt Nếu cần thiết sử dụng túi chèn ÂĐ điều chỉnh RLĐM theo dõi đơn vị chăm sóc tích cực Điều chỉnh trì huyết động cách khâu cầm máu sớm tốt đưới vô cảm tốt Nếu cần thiết sử dụng túi chèn ÂĐ Nếu chảy máu lượng nhiều nên ép ĐM chủ bụng đến cầm máu CT bụng chậu +/tắc mạch Nếu không sẵn phương tiện CT – tắc mạch hay tình trạng bệnh nhân khơng cải thiện sớm -> tiến hành PT mở bụng điều chỉnh rối loạn đông máu kèm lúc Vết rách sanh giác hút thường hình trịn cấu tạo nắp hút Trong trình sanh giúp, ống giác hút trượt lên mô ÂĐ gây nên vết rách Khác với vết rách chấn thương thông thường tạo đường rách thẳng, trường hợp vết rách làm tróc mảng mơ ÂĐ Bởi chất dễ trầy xước vách ÂĐ nên việc THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 chèn gạc cầm máu thường sử dụng tampon dài tẩm dung dịch sát khuẩn đặt ÂĐ rút nhẹ nhàng sau 24 Gần việc đặt bóng chèn sử dụng thành công trường hợp chảy máu sau sanh giác hút, phương pháp tạo hiệu cầm máu định Tình 2A: BHSS sau sanh giác hút Trong sanh giúp, tổn thương trực tràng bàng quang xảy (hình 2) Do sau sanh giúp giác hút, cần kiểm tra kỹ để xác định khơng có tổn thương lên trực tràng bàng quang Việc quan trọng, khơng phát vết rách bàng quang hay trực tràng dẫn đến việc dò bàng quang, rò trực tràng kéo theo nhiều yếu tố nguy khác May phục hồi vết rách trực tràng hay bàng quang cần thực gây mê Truyền máu thực phụ thuộc vào mức độ máu mức độ suy giảm chức quan trọng người bệnh Hình Đặt nắp hút chỏm sau sai vị trí gây rách tầng sinh mơn độ dị trực tràng âm đạo Hình Sơ đồ vị trí chảy máu phần lỗ S1 phần S2, S1 cung cấp máu 90% từ nhánh lên động mạch TC 10% từ động mạch buồng trứng S2 cung cấp máu từ nhánh xuống động mạch TC động mạch âm đạo.6 Hình Chèn bóng động mạch chậu chung Tình 2B: BHSS sau sanh kềm Chảy máu sau sanh ngả ÂĐ kềm xảy phức tạp yếu tố không thuận lợi trước sanh Nếu chuyển kéo dài có giai đoạn sổ thai kéo dài khả có nhiều ngun nhân lúc gây nên BHSS Ví dụ sản phụ vừa bị nước, vừa bị đờ TC chấn thương đường sinh dục, chẩn đốn xử trí thiếu xác dẫn đến chảy máu kéo dài không hiệu kiểm soát máu Chảy máu đờ TC mơ tả đoạn chảy máu S1 (hình 3), thực tế, chảy máu xuất phát đoạn eo TC, nơi nuôi chủ yếu nhánh lên động mạch TC (90%) động mạch buồng trứng (10%) Cùng lúc máu chảy từ vết rách cổ TC vết rách vách ÂĐ biểu thị đoạn chảy máu S2 hình Chảy máu chủ yếu xuất phát từ điểm: thứ nhánh xuống động mạch TC,thứ hai động mạch ÂĐ tách từ nhánh sau động mạch chậu Trong trường hợp BN cần làm thuyên tắc mạch, bác sĩ X-quang cần phân biệt động mạch ÂĐ tách từ nhánh trước động mạch chậu catheter phải vào nhánh sau động mạch chậu Nếu làm tắc hết phân nhánh sau động mạch chậu để kiểm sốt việc chảy máu ÂĐ BN có nguy bị tắc mạch hơng dưới, nguồn nuôi dưỡng dây thần kinh hông Để tránh vấn đề này,việc chèn bóng vào TỔNG QUAN Y VĂN động mạch chậu gốc vòng 90 phút (theo Jose Palacios Jaraquemada) phương án tối ưu cho nhà PT kiểm soát vùng chảy máu phải can thiệp tắc mạch lần thứ (hình 4) Vết rách ÂĐ vết rách đơn giản vết rách rộng, sâu phức tạp cần quan sát rõ ràng Nếu không cấp cứu xử trí kip thời nguyên nhân gây băng huyết nguy BN rơi vào tình trạng RLĐM cao Tùy thuộc vào mức độ máu bệnh nhân, việc chèn ép động mạch chủ áp dụng lúc BN đánh giá mức độ chảy máu biện pháp hồi sức khác tích cực thực truyền máu, ngừa hạ thân nhiệt chống nhiễm toan phải thực lúc biện pháp hồi sức khác thực Ngoài cần phải ghi nhớ việc tiếp tục chảy máu sau biện pháp cầm máu dấu hiệu RLĐM BN cần bù máu fibrinogen Cắt hoàn toàn TC giải pháp cuối để giải việc BHSS, có vấn đề đặt việc cắt TC giải nguyên nhân chảy máu từ đoạn eo TC (đoạn S1) không hiệu việc cầm máu đoạn kênh/cổ TC vùng đồ ÂĐ nguyên nhân chảy máu khác Trên thực tế, việc cắt TC trường hợp làm tình trạng bệnh trầm trọng Hơn việc cắt bỏ TC làm 1,5 lít máu người bệnh Tình 3: BHSS phòng hồi sức sau mổ lấy thai (MLT) Phác đồ Mổ lấy thai chủ động BHSS Thuốc co hồi TC Lấy mô – màng Thăm khám giường Mạch, huyết áp, nhịp thở, tình trạng TC cung…mềm nhão Nếu TC mềm nhão, ép TC tay lấy máu cục, đảm bảo BN vô cảm tốt bắt đầu truyền thuốc co hồi TC chưa có hay lập lại lần cho Thử CTM giường giúp ích cho việc định truyền máu chế phẩm máu Nếu có sẵn phương tiện, siêu âm giường giúp đánh giá buồng TC Theo dõi tích cực, thường xuyên đánh giá co hồi TC chảy máu âm đạo Nếu không cầm máu ép TC, khám gây mê giúp sốt lịng TC lấy nhiều máu cục Sử dụng prostaglandins, tranexamic acid điều chỉnh RLĐM Thực test ép TC với BN tư treo chân, theo dõi máu chảy liên tục hay chảy máu - Nếu chảy máu cơn, sử dụng bóng chèn TC trước định PT - Nếu máu chảy liên tục, cần thiết PT mở bụng, kiểm tra góc TC Nếu máu chảy từ đáy TC, khâu ép TC Vài trường hợp sử dụng “kỹ thuật sandwich”, khâu ép TC đặt bóng chèn Và hiệu RLĐM điều chỉnh tốt Nếu máu tiếp tục chảy, cát TC toàn phần hay sử dụng túi chèn TC Nên bảo đảm RLĐM điều chỉnh Theo dõi BN đơn vị chăm sóc tích cực Nếu cịn chảy máu sử dụng túi chèn vùng chậu đóng bụng, điều chỉnh RLĐM, truyền máu theo dõi đơn vị chăm sóc tích cực Khi tình trạng BN ổn định lấy túi chèn vùng chậu THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 MLT luôn PT lớn Do đó, gây biến chứng PT lớn BHSS sau MLT chủ động tình gặp Cần cảnh giác cao theo dõi phù hợp với hội chẩn lúc giúp tránh biến chứng nặng tử vong BN bị sốc BHSS rõ ràng BHSS tiềm ẩn BHSS tiềm ẩn nguy hiểm BHSS rõ ràng Nguyên nhân gây BHSS sau MLT thường đờ TC, sót nhau, chảy máu góc cắt TC máu tụ thẳng bụng Khám chi tiết bao gồm việc kiểm tra chi tiết bao gồm việc kiểm tra tổng trạng, khám bụng phụ khoa tay giúp phát nguyên nhân chảy máu Nếu chảy máu có nguồn gốc từ TC, TC thường mềm to TC vết rách động mạch TC hai góc đường rạch TC Cần điều trị đờ TC mơ tả tình Chảy máu từ góc đường rạch TC kiểm soát hai cách, để TC ổ bụng, hai đưa TC đưa ngồi dễ quan sát khâu cầm máu Phác đồ Nếu nguyên nhân đờ TC, lòng TC đầy máu cục, cần khám BN vơ cảm, hay tốt chuyển lên phịng mổ Cần lấy hết máu cục lòng TC trì trương lực TC với thuốc co hồi TC Nếu chảy máu tiếp tục không giảm sau áp dụng biện pháp cần đặt bóng chèn TC (xem tình 1) Nên thực test bóng chèn Nếu chảy máu đợt, chèn ép bóng có hiệu Nếu máu chảy liên tục, BN cần PT khâu ép TC kỹ thuật hiệu khơng có RLĐM Nếu chảy máu chưa kiểm sốt, khơng nên dự cắt TC Hiếm có chảy máu mõm cắt ÂĐ sau cắt TC hoàn toàn, có cần may cầm máu Trong trường hợp khó khăn rịn máu mõm ÂĐ, sử dụng túi gạc lớn chèn vùng chậu đóng bụng để điều chỉnh RLĐM truyền sản phẩm thay máu khác cần, BN tiếp tục theo dõi phịng chăm sóc đặc biệt Khi ổn định sau 24 giờ, túi chèn phẫu thuật lấy Tình BHSS sau MLT cấp cứu giai đoạn chuyển Chảy máu MLT cấp cứu giai đoạn chuyển xảy thường xuyên đờ Cần phải kẹp góc TC kẹp hình tim khơng gây chấn thương khâu nhiều mũi khâu hình số Nếu cần thắt động mạch bị tổn thương mặt bên TC, cần phải khâu vị trí góc rách khoảng 1-2 cm mơ TC Thắt động mạch TC hồn tồn khơng ảnh hưởng đến chức TC cịn có hệ thống mạch nối phong phú Cần lưu ý, rách kéo dài sang hai bên xuống tổ thương niệu quản (Hình 5) TỔNG QUAN Y VĂN ngồi Nếu thử nghiệm ép tay có hiệu quả, PT viên nên thực loại khâu ép TC thành thạo Hình 5: Mặt sau bên phải khung chậu, hình cho thấy niệu quản bắt chéo động mạch chậu vào bên song song với mạch máu buồng trứng.7 Bác sĩ PT thực MLT cần PHẢI có khả thực kỹ thuật khâu ép TC cách kịp thời Ưu điểm khâu ép sớm chảy máu không kéo dài để gây RLĐM Trong báo cáo gần Palacios mô tả 539 trường hợp, hầu hết trường hợp thất bại cầm máu PT dẫn đến cắt bỏ TC xảy phụ nữ chống nặng có RLĐM.6 Nếu biện pháp không hiệu BN tiếp tục chảy máu, cần hội chẩn với bác sĩ sản khoa nhiều kinh nghiệm để cân nhắc xem có nên cắt TC Điều quan trọng cần ổn định hệ thống đơng máu Hình (a) Tạo túi gạc lớn (b) Chèn túi gạc vào vùng chậu Cùng lúc với thực biện pháp trên, cần dùng thuốc co hồi TC tình Bù dịch truyền máu chế phẩm máu cần theo dõi sát Nếu cần truyền máu, không nên đợi có kết xét nghiệm (hemoglobin, hematocrit, yếu tố đơng máu, v.v ) tiếp tục chảy máu dẫn đến RLĐM.8 Nếu đờ TC dù sử dụng thuốc co TC, nên ép TC tay đánh giá có cần khâu ép hay khơng Cần đảm bảo khơng có RLĐM thử nghiệm ép TC Ép TC không nên thực với BN tư nằm ngửa Thay vào đó, BN cần đặt vào tư chân ếch TC nên đưa Khi có định cắt TC, cắt TC bán phần nhanh hơn, hiệu có khả gây chấn thương niệu quản Chảy máu xảy từ mõm cắt cổ TC, ÂĐ, vách chậu, chí từ bó mạch buồng trứng, kiểm sốt với khâu bổ sung Nếu cắt TC hoàn toàn mà kiểm sốt chảy máu khó khăn chèn vào vùng chậu bọc nhét đầy gạc PT (hình 6) với miệng túi đưa thông qua mõm cắt ÂĐ Bọc gạc lấy 24 sau BN cần theo dõi đơn vị chăm sóc đặc biệt 24-48 để theo dõi tình trạng phù phổi thiểu niệu, giảm đau bù hồn số đơng máu Tình MLT cấp cứu giai đoạn chuyển sau sanh giúp nhiều lần thất bại Chảy máu sanh giúp thất bại, tiếp đến lấy thai khó khăn trình MLT Nguồn gốc chảy máu đờ TC chấn thương đoạn TC (tổn thương quan sát thấy hay không thấy) phần ÂĐ, cổ TC, khoảng xung quanh TC Điều khó khăn phân biệt nhanh THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 nguyên nhân có khả có nhiều ngun nhân đồng thời gây chảy máu Vấn đề thời gian quan trọng, phải đánh giá nhanh cách chèn ép động mạch chủ giúp phẫu thuật viên đánh giá cẩn thận xem có giảm đáng kể máu chảy hay khơng Ba ngun nhân gây chảy máu cần phải lưu ý Nguyên nhân thứ vết rách nhìn thấy với vài mũi khâu đơn giản để cầm máu Luôn để trống bàng quang đẩy xuống thấp để tránh bị đâm trúng khâu Phác đồ Tình 6: MLT chủ động cài lược Tình địi hỏi phải có kế hoạch chuẩn bị kỹ lưỡng trước mổ bắt đầu với chẩn đoán đúng, tư vấn chuyên khoa sâu kết thúc kế hoạch PT chi tiết có đồng thuận nhóm chuyên gia đa ngành Bao gồm bác sĩ sản khoa, siêu âm, chẩn đốn hình ảnh, bác sĩ X quang can thiệp, huyết học, tiết niệu, Hồi sức bác sĩ chuyên khoa phụ khoa Xem xét chẩn đoán cài lược bắt đầu hỏi tiền sử kỹ lưỡng từ lần khám Yếu tố nguy quan trọng bao gồm tiền sử MLT, phá thai, nong nạo bóc nhân xơ TC Siêu âm chìa khóa chẩn đốn với độ xác cao Chụp cộng hưởng từ (MRI) bánh có nghi ngờ mức độ xâm lấn mức độ lan rộng bánh MRI công cụ giúp chẩn đốn xâm lấn mơ kế cận TC Phác đồ Nguyên nhân thứ hai đoạn TC phần ÂĐ bị tổn thương người phẫu thụât viên khơng thể kiểm sốt chảy máu Lúc này, cần thiết phải tách rời niệu quản chúng vào bàng quang Điều khơng đủ để nói rằng, PT viên quan sát thấy niệu quản, vùng bị tổn thương bao gồm Tại thời điểm tại, có ích lợi buộc vịng đoạn TC ống dẫn lưu cao su buộc chặt kềm đặt Nguyên nhân thứ ba tổn thương phần đến phần ÂĐ nâng hậu môn mô tả phần Cần khâu qua ngả ÂĐ BN bù dịch máu tình nêu Sau xác định chẩn đoán, cần đội ngũ đa ngành lập kế hoạch PT dựa biến đổi giải phẫu can thiệp PT, cuối phải dựa vào quan sát thời điểm PT Sự đồng thuận tất thành viên nhóm tối ưu, chẩn đốn trước PT thường thường xác TỔNG QUAN Y VĂN Khi có xâm lấn bàng quang Một quan điểm đề xuất để lại bánh chỗ điều tăng tỉ lệ nhiễm trùng, quan điểm khác cắt bỏ TC Hai yếu tố ảnh hưởng đến định cịn muốn có thai tương lai, hai mức độ xâm lấn PT, ví dụ xâm lấn mô quanh TC, xâm lấn bàng quang, niệu quản Cả bác sĩ BN phải chấp nhận kế hoạch dự định họ khơng khả thi trình PT thực tế Nên thắt động mạch hạ vị bên để giảm máu đến TC Nếu định cắt TC, tất nguồn lực cần thiết phải chuẩn bị sẵn có Khâu TC đáy để tránh chảy máu thêm Kỹ thuật kiểm soát chảy máu xác nhờ bóng nội động mạch chậu Loại kiểm soát mạch máu giúp kiểm soát chảy máu hai động mạch TC phân nhánh (bàng quang ÂĐ; S1 S2 nguồn cung cấp máu) (hình 8) Soi bàng quang khơng hữu ích để xác định mức độ xâm lấn bàng quang, nhiên sản phụ khơng có xuất huyết trước sanh đến thời điểm tại, thời gian chấm dứt thai kỳ đề xuất sau: Trường hợp xâm lấn hết lớp TC lan đến mơ lân cận TC, thời gian chấm dứt thai kỳ quanh tuổi thai 34 tuần sau sử dụng corticosteroid hỗ trợ phổi Trường hợp xâm lấn khu vực nhỏ hay phần TC, MLT chủ động quanh tuổi thai 37 tuần sau sử dụng steroid Thời điểm PT nên đầu tuần Vết rạch da phải đường dọc kéo dài phía bên trái rốn để rạch TC đáy bắt an tồn (hình 7) Hình Sơ đồ tiếp cận vào phần ÂĐ Nếu định thực PT bảo tồn phục hồi cần phải có phẫu thuật viên kinh nghiệm.9 Tình MLT cấp cứu khơng biết trước có cài lược Phác đồ Nghi ngờ trường hợp khẩn cấp bám chặt bất thường? Tăng sinh mạch máu bất thường thành trước TC Gọi giúp đỡ, nên hội chẩn BS sản khoa có kinh nghiệm Trước rạch TC, rạch da theo đường dọc rạch đường Pfannenstiel - Bắt qua đường rạch đáy TC - Cắt dây rốn ngắn - Khơng cố gắng lấy - Đóng tử cung 2-3 lớp - Theo dõi BN khu vực chăm sóc tích cực hay chuyển lên tuyến cao Hình (a) (b) bắt qua ngả đáy TC Sau bắt ra, cắt ngắn dây rốn gần khuyến cáo không chạm vào bánh cho dù có kế hoạch cắt TC hay khơng Một điểm lưu ý không nên cố gắng lấy trường hợp này, lấy bắt đầu chảy máu trầm trọng vòng vài phút tình trở nên ngồi tầm kiểm sốt Khơng giống tình cài lược chẩn đoán trước sanh, đội ngũ BS sản khoa phải đương đầu với chẩn đoán bám chặt điều kiện thiếu/ không chuẩn bị hỗ trợ khơng sẵn có hay q xa Một chẩn đốn bám chặt tình cấp cứu không chuẩn bị, mục tiêu THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 mổ bắt an toàn qua đáy TC để lại bánh chỗ Đầu tiên xem dấu hiệu nghi ngờ hay xác định chẩn đoán Đa số trường hợp, quan sát thấy phúc mạc mặt trước TC đoạn TC mức bàng quang kéo cao bất thường Đoạn TC phình to tăng sinh mạch máu ngoằn ngoèo nhiều mạc hay phúc mạc BQ Hiện tượng quan sát sau rạch phúc mạc, đặc biệt sử dụng đường Pfannensteil Điều quan trọng BS sản khoa phải nhận mức độ trầm trọng KHÔNG cố gắng lấy hay rạch TC vị trí Thay vào rạch da đường dọc đến rốn hay cao để mổ đáy TC bắt an toàn Phải bỏ ý định tiếp tục rạch đường Pfannenstiel tiếp tục PT gây nguy hiểm đến tính mạng sản phụ Sau chuyển rạch da đường dọc trước rạch TC cần gọi trợ giúp bác sĩ sản khoa gây mê hồi sức có kinh nghiệm Thêm vào cần xin máu khẩn cấp gửi mẫu máu để thử nhóm máu phản ứng chéo Mổ bắt em bé an toàn qua đáy TC (hình 7) tránh biến chứng chảy máu liên quan đến bám bất thường xâm lấn bàng quang Sau bắt khâu TC mơ tả tình Khơng nên cố gắng bóc tay Cũng bàng quang mô lân cận bị xâm lấn khơng can thiệp, vấn đề thực sau ekip PT kinh nghiệm chuẩn bị đầy đủ Không cần thiết PT cắt TC cấp cứu tình trạng thiếu thốn nhân lực phương tiện Không cần thiết sử dụng methotrexate để hủy bánh nhau, bánh có hoạt động phân bào thấp (dưới 1%), nhiên quan niệm chưa đồng thuận rộng rãi Sau PT, BN ổn định, cần theo dõi sát BN đơn vị chăm sóc tích cực 10 Tại trung tâm lớn, có hướng xử trí tiếp theo: (1) chừa bánh đến tự sổ hay hấp thu hoàn toàn; (2) cắt TC với nguồn lực đầy đủ xử trí biến chứng mơ tả tình (3) thực PT phục hồi TC Tình BHSS đợt tiến triển Dạng BHSS gặp sau sanh thường hay sanh có can thiêp (sanh hút, sanh kềm, MLT), bắt đầu sau sanh vài hay vài tuần Trong trường hợp khác đợt chảy máu khởi đầu muộn (có thể vài ngày đến tuần) diễn tiến giống Vì hình thức chảy máu hậu sản tăng dần đợt nên theo dõi điều trị tích cực trường hợp thơng thường do: (1) không đánh giá tổng máu theo thời gian BHSS từ lúc sanh hay đánh giá sai lượng máu BHSS; (2) không phát sót màng và/hoặc múi nhau; (3) khơng theo dõi sát Mức độ nặng tiềm tàng tình tăng không lưu ý triệu chứng lâm sàng chóng mặt, cảm giác lạnh hay yếu/ mệt mỏi không theo dõi lương dịch vào BN Khả thứ hai quan trọng BN truyền dịch lượng nhiều pha sẵn thuốc co hồi TC, nhân viên y tế chủ quan cho tình hình ổn Những yếu tố khác góp phần gây BHSS muộn mà đơn giản tránh khám qua ÂĐ và/hoặc siêu âm ngả bụng hay ngả ÂĐ đặc biệt 24 sau sanh Trong tình muộn khó phân biệt rõ ràng máu cục mảnh mơ vụn cịn sót sau sanh TC co hồi khơng tốt Hơn nhân viên y tế cịn đánh giá máu thấp thực tế tình trạng huyết động tổng trạng BN trì tốt Cuối BN xuất viện, BN gia đình nhân viên sức khỏe cộng đồng hay BS gia đình phải cung cấp thơng tin tình trạng máu lượng TỔNG QUAN Y VĂN tự nhiên liên tục Bất BN xuất viện phải nhận giấy thông tin rõ ràng triệu chứng bất thường cần phải quay lại tái khám BV Nếu nhà xa, BN nên nhận xuất viện tóm tắt hay vài ghi vấn đề bất thường số điện thoại hay email nhân viên y tế để liên lạc triệu chứng tăng nặng Lưu ý điểm sau để tối ưu hóa việc theo dõi BN có chảy máu đợt (hình 9) Nên lưu ý bệnh cảnh BN sanh dụng cụ, nạo sót thai, bắt khó MLT Nghi ngờ chẩn đốn có 1,2 hay nhiều siêu âm trắng đen Xác định lại chẩn đoán siêu âm màu hay chụp mạch máu vùng chậu làm tắc mạch lúc Khơng nên nong nạo hay cắt TC mơ bở có nguy chảy máu nhiều BHSS đợt hay tái phát qua ngả ÂĐ sau sanh 42 ngày nên xử trí BHSS sớm Thậm chí tổng trạng BN ổn định, cần thiết cho siêu âm trung tâm đủ nhân lực trang thiết bị Khi siêu âm điểm quan trọng cần quan sát bụng ÂĐ để khảo sát xác đáy đoạn TC Nếu siêu âm phát bám vết MLT lần trước, khơng nên can thiệp bóc hay nong nạo, nguy nứt vết mổ, tổn thương bàng quang hay xuất huyết nội Nếu nên tính tổng lượng máu từ lúc sanh đến thời điểm thăm khám BN, nên thử huyết đồ cần thiết, đặc biệt trường hợp BN than phiền yếu hay mệt Lượng máu không ghi nhận cần đặc biệt lưu ý, máu bô, giường, quần áo hay máu cục toilet Nếu bánh nhau, nên kiểm tra đếm lại lại múi Nếu sở khơng có sẵn siêu âm, nên sốt buồng TC có giảm đau để đánh giá lại buồng TC lấy hết màng mơ có May lại cổ TC rách bị bỏ sót Nếu có định nạo buồng TC, phải cẩn thận để tránh thủng TC cịn mềm nên có gây thủng mà không nhận biết Nếu chảy máu nặng liên tục sau vài tuần hay tháng, hầu hết chẩn đốn khơng phải sót mà giả phình động mạch TC Hình Giả phình ĐMTC Tình BHSS tiềm ẩn BHSS ẩn nguyên nhân quan trọng tử vong mẹ lâm sàng không nhận muộn khơng kiểm sốt chảy máu Phần nêu tài liệu liên quan cách xử trí truyền thống khơng có lưu đồ cố định 11 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 hợp điển hình BN đa sản khởi phát chuyển với thuốc co TC tự nhiên hay tổng hợp sau sanh kềm trung bình Đa số BN ổn vài phút sau sanh chảy máu ổ bụng tiếp tục Đến nhận ra, lâm sàng nghiêm trọng biện pháp hồi sức vơ ích Hình 10 Khối máu tụ sau phúc mạc - Tụ máu bao thẳng bụng, máu tích tụ khoang bụng mà khơng chảy máu bên ngồi, gây diễn biến xấu tương tự Các yếu tố khác góp phần gây BHSS ẩn: - PT viên thiếu kinh nghiệm - Sanh ban ngày dễ bị bỏ sót vào ban đêm - Người phụ hay khơng có kinh nghiệm Hình 11 May lại bó nâng hậu mơn - Khơng đưa TC ngồi để kiểm tra vách sau, sau lấy đầu khó khăn Các tình dẫn đến BHSS ẩn: - PT viên hy vọng lượng chảy máy giảm dần - Sanh giúp thành cơng khó khăn gây tụ máu khoang Retzius bao gồm phúc mạc/sau phúc mạc/trước phúc mạc (hình 10), làm tổn thương bó mu-trực tràng ÂĐ ngồi (hình 11) - Sanh giúp thất bại dẫn đến MLT cấp cứu có/khơng kèm bắt thai khó bị máu tụ dây chằng rộng, chỗ rách sâu góc TC làm không thấy tổn thương vách sau TC khiến PT viên ngần ngại khâu góc TC sợ cột nhầm niệu quản - Nếu MLT chủ động sản phụ có cổ TC khơng mở, sản phụ có nguy đờ TC với tích tụ lượng lớn huyết cục lòng TC trước có dấu hiệu xấu lâm sàng Khi có dấu hiệu xấu lâm sàng trễ BN nguy tử vong - Một yếu tố góp phần khác dẫn tới đờ TC sau MLT chủ động thiếu đáp ứng với oxytocin, không phổ biến phải nghĩ tới Điều trị bao gồm khôi phục trương lực TC chèn ép chỗ chảy máu - Vỡ TC nguyên nhân dễ bỏ sót Trường 12 - Phải PT nhanh, bị sức ép thời gian, nhiều việc phải làm - Bỏ sót dấu hiệu xấu lâm sàng BHSS ẩn nhịp tim nhanh thêm, tụt huyết áp, thở nhanh, bụng phình to, lượng nước tiểu BN đau bụng đòi sử dụng thuốc giảm đau Cách xử trí: - Nếu nghi ngờ vỡ TC, cần tổ chức đội ngũ ứng phó nhanh chóng hiệu Bao gồm bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh gây mê người phụ trách ngân hàng máu, liên lạc, vận chuyển giữ vai trò then chốt - Theo dõi sát BN có định PT - Các phương tiện giường đo hemoglobin dụng cụ Hemacue giúp phát nhanh dấu hiệu suy sụp BN - Theo dõi sát mạch, huyết áp, lượng máu mất, tri giác BN có nguy - Đào tạo huấn luyện đội ngũ can thiệp tức thời TỔNG QUAN Y VĂN - Giải thích cho BN hiểu MLT có tai biến dù MLT cấp cứu hay chủ động - Các bác sĩ cần tìm nguyên nhân gây suy sụp thể lực BN - Nếu nghi vỡ TC tình trạng BN cho phép siêu âm giường giúp xác định xuất huyết nội Tuy nhiên không nên phí thời gian tìm ngun nhân mà cần xử trí nhanh chóng - Nếu nghi có khối máu tụ lan rộng dây chằng rộng, tiến hành chụp CT hay thực tắc mạch Nếu cần phải mở bụng để cầm máu, khó khăn mô bở Nếu BN phải mổ lại, bước cần thiết phải làm: - Hồi sức, xác định lượng máu - Nếu thiếu yếu tố đông máu cần truyền yếu tố đơng máu - Cần có đội gồm bác sĩ, chuyên gia có kinh nghiệm từ sản khoa, gây mê, huyết học, chăm sóc tích cực, chuyên gia hình ảnh can thiệp - Khi mở bụng lại, cần quan sát kỹ lớp thành bụng, nên đưa TC ngồi kiểm tra lịng TC Nếu đờ TC nguyên nhân dẫn đến tình trạng xấu BN, khâu ép hay đặt bóng chèn - Nếu chảy máu dây chằng rộng có tổn thương niệu quản cầm máu nên mời bác sĩ niệu khoa giúp đỡ - Nếu thời gian điều kiện BN cho phép, nên tư vấn BN biết nguy cắt TC BN nên biết có số trường hợp khơng xác định nơi chảy máu dù cắt TC cịn chảy máu Trong tình phải đặt túi gạc bụng để chèn cầm máu BN theo dõi sát đơn vị chăm sóc đặc biệt Khi tình trạng lâm sàng BN cải thiện, mổ lấy túi sau 24 Một số trường hợp cần thực tắc mạch chậu Tình 10 Lộn TC BHSS Lộn TC xảy kéo dây rốn mạnh cịn bám đáy TC Vấn đề khơng phải bám bất thường mà kéo dây rốn mạnh sớm (trước bong) Lộn TC tránh cách đơn giản: kéo dây rốn có dấu hiệu bong (dây rốn dài ra, máu vọt ra, sản phụ muốn rặn) Một tay đặt đáy TC, tay kéo dây rốn có kiểm sốt Trong trường hợp lộn TC, tỉ lệ tử vong 1/6 không điều trị kịp thời Phải nghĩ tới lộn TC BN đột ngột sốc sau sinh mà khơng tìm thấy nguồn chảy máu Lộn TC phần hay hồn tồn Hình minh họa trường hợp lộn TC độ khơng hồn tồn dấu hiệu lâm sàng quan trọng TC gợn sóng Lộn TC chia làm độ, độ 3, 4, đáy TC nằm ÂĐ, độ 1, nguy hiểm chậm trễ nhận tình trạng lộn TC xử trí khơng dẫn đến tử vong cho BN Triệu chứng: Triệu chứng ban đầu tùy thuộc vào mức độ nặng lộn TC Nếu lộn TC phần, BN thấy đau dội bụng dấu hiệu sốc nhẹ, mạch nhanh tụt huyết áp, dấu hiệu ban đầu, khơng chảy máu nhiều Ngược lại lộn TC hồn toàn kèm triệu chứng sốc thần kinh BHSS Sốc chủ yếu kích thích thần kinh đối giao cảm lực kéo phúc mạc gây kích thích thần kinh dây chằng treo TC Xử trí: Cần phải nhận tình trạng lộn TC xử trí kịp thời Khi thấy TC khối thịt màu hồng/tím đậm) nằm ngồi âm hộ sau sinh Nếu chưa bong, cố gắng lộn lại TC tay mà không lấy Nếu khơng bong tình trạng bị bỏ sót, BN chảy máu ạt dẫn đến sốc nặng Lập tức gọi người giúp đỡ đẩy TC vào trở lại Nếu lộn lại đáy TC sốc còn, liều atropine 13 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 nên tiêm tĩnh mạch để chống sốc đối giao cảm Các nỗ lực ban đầu để lộn lại đáy TC đòi hỏi phải đẩy qua ÂĐ qua cổ TC Nếu BN truyền dùng thuốc co hồi TC (oxytocin) xử trí tích cực giai đoạn chuyển dạ, phải dừng lại Một kỹ thuật điển hình lộn lại đáy TC tay người đỡ sanh đặt bên ÂĐ (đối với giai đoạn 3) đáy TC cho giai đoạn 4, với đáy lòng TC bị lộn ngược lịng bàn tay người đỡ ngón tay hướng hướng dây chằng TC Đẩy mạnh đáy TC vào bên khoang bụng mức rốn giữ vị trí 3-5 phút dây chằng TC hoàn toàn phục hồi vị trí bình thường Khơng dùng sức ngón tay gây thủng TC gây BHSS Cần truyền thuốc co hồi TC, thuốc bắt đầu dùng người đỡ sanh trì đáy TC vị trí giải phẫu bình thường Khi đáy TC trở vị trí giải phẫu, người đỡ ép TC tay để giúp TC co hồi TC gò tốt Trong số trường hợp cần dùng bóng chèn BN tiếp tục theo dõi sát để tránh lộn TC trở lại sau ■ Tham khảo Confidential Enquires into Maternal Deaths Saing Mothers Lives (2006–2008) BJOG 2011;118:1– 203 Sullivan EA, King JF, eds Maternal Deaths in Austrailia 2000–2002 Sydney, Australia: Australian Institute of Health and Welfare, National Perinatal Statistics Unit, 2006 Special Report on Maternal Mortality and Severe Morbidity in Canada: Canadian Perinatal Surveilance System Canada: Minister of Health, Minister of Public and Government Services, 2004 Minister of Health, Minister of Public and Government Services, 2004 Amnesty International Deadly Delivery: The Maternal Health Care Crisis in the USA New York: Amnesty Inter- national USA, 2010; http://www.amnestyusa.org/dignity/ pdf/Deadly Delivery.pdf Hình 12 Dùng lực thủy tĩnh bơm qua nắp giác hút đẩy đáy TC vị trí bình thường Nếu tái định vị khơng thành công, dùng áp lực thủy tĩnh10 lựa chọn Thực cách dùng nắp giác hút nhựa đường kính cm, đẩy nắp giác hút vào ÂĐ sau đẩy nắp đặt vừa khít với phần ÂĐ Bơm nước muối tăng dần gây áp lực ép nắp hút bám khít với âm đạo Có thể dùng thuốc giảm co để làm giãn cổ TC, cần lưu ý tránh đẩy nắp giác hút sâu bên ÂĐ (hình 12) Đôi cố gắng đẩy đáy TC tay áp lực thủy tĩnh thất bại BN cần mở bụng phục hồi tư TC bình thường Ngay sau TC phục hồi lại vị trí hình dáng bình thường, TC tiếp tục đờ 14 Karoshi M., Palacios-Jaraquemada J.M., Keith L.G., Managing the Ten Most Common LifeThreatening Scenarios Associated with Postpartum Hemorrhage in A comprehensive textbook of Postpartum hemorrhage An essential clinical reference for effective management 2nd edit 2012, Ch.1 Palacios Jaraquemada JM, Mónaco RG, Barbosa NE, et al Lower uterine blood supply: extrauterine anastomotic system and its application in surgical devascularization techniques Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:228–34 Palacios-Jaraquemada JM Placental Adhesive Disorders, 1st edn Berlin, Germany: De Gruyter, 2012;1 Palacios-Jaraquemada J, Fiorillo A Conservative approach in heavy postpartum hemorrhage associated with coagulopathy Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:1222–5 Palacios-Jaraquemada JM Diagnosis and management of placenta accreta Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22:1133–48 10 Tan KH, Luddin NS Hydrostatic reduction of acute uterine inversion Int J Gynaecol Obstet 2005;91:63–4 ... thực PT phục hồi TC Tình BHSS đợt tiến triển Dạng BHSS gặp sau sanh thường hay sanh có can thiêp (sanh hút, sanh kềm, MLT), bắt đầu sau sanh vài hay vài tuần Trong trường hợp khác đợt chảy máu... thiệu tình Phác đồ SANH DỤNG CỤ VÀ BĂNG HUYẾT SAU SANH Sanh giác hút BHSS Sanh kềm BHSS Tổn thương đường sinh dục rách tầng sinh mơn độ 3-4 Nếu khơng kiểm sốt chảy máu, BN bị RLĐM, tình chấn thương... tích cực 10 Tại trung tâm lớn, có hướng xử trí tiếp theo: (1) chừa bánh đến tự sổ hay hấp thu hoàn toàn; (2) cắt TC với nguồn lực đầy đủ xử trí biến chứng mơ tả tình (3) thực PT phục hồi TC Tình