Băng huyết sau sinh (BHSS) là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu trên toàn thế giới, chiếm đến 1/4 tổng số trường hợp tử vong. Để làm giảm tỷ lệ BHSS cũng như giảm bệnh suất và tử suất liên quan đến BHSS, nhiều nghiên cứu và tổ chức đưa ra các khuyến cáo giúp tìm được giải pháp an toàn, kinh tế và dễ áp dụng trong điều kiện thực hành lâm sàng, đặc biệt là ở những nơi có nguồn lực hạn chế.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 17(01), 14(01), 13 XX-XX, - 16,2016 2019 CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TRANEXAMIC ACID TRONG BĂNG HUYẾT SAU SINH Nguyễn Mai An, Phạm Thị Minh Trang Bệnh viện Đa khoa Mỹ Đức Băng huyết sau sinh (BHSS) nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu toàn giới, chiếm đến 1/4 tổng số trường hợp tử vong Để làm giảm tỷ lệ BHSS giảm bệnh suất tử suất liên quan đến BHSS, nhiều nghiên cứu tổ chức đưa khuyến cáo giúp tìm giải pháp an tồn, kinh tế dễ áp dụng điều kiện thực hành lâm sàng, đặc biệt nơi có nguồn lực hạn chế Tranexamic acid (TXA) thuốc chống ly giải fibrin, trước sử dụng giúp làm giảm lượng máu phẫu thuật phát vào năm 1950 Utako Okamoto - bác sĩ sản phụ khoa người Nhật, sau đó, trải qua nhiều năm nghiên cứu chưa khuyến cáo mạnh điều trị BHSS Nghiên cứu WOMAN - thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đơi, có nhóm chứng, tiến hành từ tháng 03/2010 đến tháng 04/2016 gần 200 bệnh viện 21 quốc gia, thu nhận tổng cộng 20.060 sản phụ với chẩn đốn BHSS cơng bố tạp chí Lancet vào tháng 04/2017 cho thấy vai trò TXA sử dụng sớm đầu sau xảy BHSS Từ nghiên cứu này, vào ngày 01/11/2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo mạnh việc sử dụng sớm TXA – tiêm tĩnh mạch, vòng đầu thực hành chăm sóc chuẩn cho sản phụ chẩn đốn BHSS cho sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai cập nhật vào khuyến cáo điều trị BHSS 2017 dành riêng cho TXA Từ khóa: nghiên cứu WOMAN, tranexamic acid, ly giải fibrin, chăm sóc chuẩn Abstract Postpartum haemorrhage (PPH) is the leading cause of maternal mortality globally, accounting for one quarter of all deaths In order to reduce the rates of PPH as well as to reduce mortality and morbidity related to PPH, many studies and organizations have made recommendations to find safe, economic and easy-to-use solutions in Tập 17, số 01 Tháng 09-2019 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Mai An, email: bsan.nm@myduchospital.vn Ngày nhận (received): 19/03/2018 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 10/05/2019 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 01/09/2019 Tóm tắt Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Từ khóa: nghiên cứu WOMAN, tranexamic acid, ly giải fibrin, chăm sóc chuẩn Keywords: WOMAN trial, Tranexamic acid, antifibrinolytic, standard care 13 TỔNG QUAN NGUYỄN MAI AN, PHẠM THỊ MINH TRANG the context of the practice, especially in under-resourced settings Tranexamic acid (TXA) is in the antifibrinolytic family of medications and used to treat or prevent excessive blood loss from major trauma and in surgery, which was discovered in the 1950s by Utako Okamoto, a Japanese obstetrician and gynecologist After many years, it has not been strongly recommended for the treatment of PPH The World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN) trial - an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial was conducted from March, 2010, to April, 2016 and 20,060 women from nearly 200 hospitals in 21 high-, middle- and low-income countries participated, were enrolled and randomly assigned The trial authors concluded that early use (within hours) of IV tranexamic acid reduces maternal death due to bleeding in women with clinically-diagnosed PPH and this study was published in the Lancet in April, 2017 In November 1st 2017, World Health Organization strongly recommended that early use of IV tranexamic acid (within hours of birth) in addition to standard care for women with clinically-diagnosed PPH following vaginal birth or caesarean section and has been updated WHO recommendation on TXA for the treatment of postpartum haemorrhage, 2017 Key words: WOMAN trial, Tranexamic acid, antifibrinolytic, standard care Tập 17, số 01 Tháng 09-2019 Mở đầu 14 Theo thống kê WHO, năm có khoảng 530.000 phụ nữ tử vong nguyên nhân liên quan đến thai kỳ, hầu hết (99%) xảy nước có thu nhập thấp trung bình[1] BHSS nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu, chiếm đến 1/4 tổng số ca tử vong toàn giới[2] Ngay nước có thu nhập cao với y học phát triển, tỷ lệ tử vong BHSS lên đến 13%[3] BHSS, theo định nghĩa đồng thuận nhiều nhất, tình trạng máu từ đường sinh dục xảy vòng 24 đầu sau sinh, với lượng ≥ 500 mL sinh ngả âm đạo ≥ 1000 mL mổ lấy thai Tuy nhiên, ngưỡng máu khơng phù hợp thai phụ có sẵn bệnh lý trước đó, chẳng hạn phụ nữ thiếu máu nặng có kèm bệnh lý tim mạch, lượng máu cần 200 mL đe dọa tính mạng Với mục tiêu giảm tỷ lệ BHSS giảm bệnh suất tử suất liên quan đến BHSS, nhiều nghiên cứu tiếp tục tiến hành nhằm tìm giải pháp an toàn, kinh tế dễ sử dụng, đặc biệt áp dụng sở có nguồn lực thấp TXA - chất chống ly giải fibrin sử dụng rộng rãi phẫu thuật chấn thương giúp giảm lượng máu mất, chọn lựa thay bổ sung vào biện pháp dự phịng điều trị BHSS Do đó, số nghiên cứu gần tập trung vào việc làm rõ vai trò chất chống ly giải fibrin nói chung TXA nói riêng BHSS Cơ chế tác dụng Tranexamic Acid TXA hoạt chất tổng hợp có cấu trúc tương tự acid amine lysine, hoạt động cách gắn với thụ thể lysine bề mặt plasminogen, ức chế trình kích hoạt plasminogen thành plasmin, từ ngăn chặn q trình ly giải fibrin Như vậy, sử dụng TXA, tiến trình ly giải cục máu đơng bị ức chế, giúp giảm lượng máu Hình Cơ chế tác dụng TXA Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Tập 17, số 01 Tháng 09-2019 TXA phát vào khoảng năm 1950 Utako Okamoto - bác sĩ sản phụ khoa người Nhật, lúc bà nghiên cứu tìm thuốc để điều trị BHSS Đến năm 1962, TXA cơng bố tạp chí quốc tế Tuy phát nhằm mục tiêu điều trị BHSS, từ thời điểm công bố đến tận năm 2008, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu TXA BHSS Trong đó, nhiều thử nghiệm lâm sàng tổng quan hệ thống chứng minh vai trò TXA việc làm giảm lượng máu phẫu thuật ngoại khoa, giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến máu chấn thương Vai trò TXA phụ khoa kiểm chứng Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy TXA giúp làm giảm đáng kể lượng máu cường kinh khuyến cáo “có thể xem xét dùng” biện pháp điều trị BHSS nặng Vương quốc Anh từ năm 2007 Năm 2009, TXA WHO đưa vào danh sách thuốc thiết yếu, thuốc có hiệu an tồn cần có hệ thống chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, thời điểm này, cịn q chứng vai trò TXA BHSS Một tổng quan hệ thống tiến hành năm 2009 thu nhận nghiên cứu sử dụng TXA dự phòng điều trị BHSS với tổng số 461 sản phụ tham gia[4] Dù kết cho thấy có giảm đáng kể lượng máu trung bình nhóm sử dụng TXA so với nhóm giả dược, chất lượng nghiên cứu Đến năm 2010, tổng quan hệ thống khác thư viện Cochrane nhằm so sánh vai trò TXA so với giả dược khơng điều trị việc dự phịng BHSS ghi nhận nghiên cứu với mẫu nhỏ (453 thai phụ), chứng không đủ mạnh để giúp đưa hướng dẫn điều trị[5] Do đó, WHO đưa 32 khuyến cáo dự phòng điều trị BHSS vào năm 2012, vai trò TXA đề cập đến biện pháp điều trị sau thuốc co hồi tử cung thất bại trường hợp BHSS nghi tổn thương đường sinh dục[6] (khuyến cáo mức độ yếu chứng mức trung bình) TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 17(01), 14(01), 13 XX-XX, - 16,2016 2019 Quá trình nghiên cứu áp dụng Tranexamic Acid Năm 2013, tổng quan hệ thống cập nhật mổ lấy thai theo y khoa chứng đăng Tạp chí Sản Phụ khoa Hoa Kỳ tác giả Joshua D Dahlke cộng báo cáo việc sử dụng TXA với liều 10 mg/kg truyền tĩnh mạch trước rạch da mổ lấy thai giúp làm giảm lượng máu 100-200 mL[7] (khuyến cáo mức độ B) Gần nhất, vào ngày 26/04/2017, tạp chí Lancet cơng bố kết nghiên cứu quốc tế sử dụng TXA BHSS (thử nghiệm WOMAN)[8] Đây thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đơi, có nhóm chứng, tiến hành từ tháng 03/2010 đến 04/2016, gần 200 bệnh viện 21 quốc gia, thu nhận tổng cộng 20.060 sản phụ với chẩn đoán BHSS Các sản phụ chia ngẫu nhiên vào nhóm dùng 1g TXA đường tĩnh mạch (n = 10,051) nhóm giả dược (n = 10,090) Các bước điều trị thường quy tiến hành nhóm Kết nghiên cứu cho thấy: • Tỷ lệ tử vong tất ngun nhân khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm (2,3% nhóm TXA so với 2,6% nhóm cịn lại, RR = 0,88, KTC 95% 0,74-1,05; P = 0,16) Tuy nhiên, tử vong máu giảm có ý nghĩa thống kê nhóm dùng TXA (1,5% so với 1,9%, RR = 0,81, KTC 95% 0,65-1,00; P = 0,045, sau hiệu chỉnh với nguy RR = 0,78, KTC 95% 0,62-0,98, P = 0,03), đặc biệt nhóm dùng sớm vòng đầu sau sinh (RR = 0,69, KTC 95% 0,52-0,91; P = 0,008) • Nguy cắt tử cung khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm dùng TXA nhóm giả dược (3,6% so với 3,5%, RR = 0,95, KTC 95% 0,81-1,12; P = 0,57) • Ngồi ra, TXA giúp làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ phải can thiệp ngoại khoa BHSS (RR = 0,64, KTC 95% 0,49-0,85; P = 0,002) Từ tháng 06/2017, WHO cho biết Ban Nghiên cứu sức khỏe sinh sản phối hợp với nhóm nghiên cứu Cochrane, đẩy mạnh việc cập nhật tổng quan hệ thống Cochrane trước biện pháp điều trị BHSS Sau hoàn tất tổng quan này, WHO lập hội đồng thẩm định để xem xét lại chứng có, cập nhật khuyến cáo việc sử dụng TXA BHSS 15 TỔNG QUAN NGUYỄN MAI AN, PHẠM THỊ MINH TRANG Khuyến cáo sử dụng Tranexamic Acid điều trị băng huyết sau sinh Với kết thu nhận từ thử nghiệm WOMAN, Hướng dẫn thực hành BHSS Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ tháng 10/2017 (ACOG Practice Bulletin No.183)[9] đưa khuyến cáo với chứng mức độ B để làm giảm tử suất, TXA nên xem xét sử dụng BHSS thất bại với điều trị nội khoa ban đầu theo ACOG, đến thời điểm tại, số liệu chưa đầy đủ để khuyến cáo sử dụng TXA biện pháp dự phòng BHSS nên sử dụng sớm vòng đầu sau xảy BHSS Vào ngày 01/11/2017, WHO thức khuyến cáo mạnh việc sử dụng sớm TXA tiêm tĩnh mạch, vòng đầu thực hành chăm sóc chuẩn cho sản phụ chẩn đoán BHSS cho sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai[10], sau: • Sử dụng TXA nên xem xét phần điều trị BHSS chuẩn dùng sớm sau phát chảy máu vòng đầu Điều trị BHSS với TXA không nên bắt đầu trễ đầu sau sinh Tài liệu tham khảo Tập 17, số 01 Tháng 09-2019 World Health Organisation, United Nations Children's Fund, United Nations Population Fund, World Bank: Maternal Mortality in 2005 Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank 2007, Geneva (Switzerland): World Health Organisation (WHO), 1-48 AbouZahr C Antepartum and Postpartum hemorrhage Boston (United States of America) Geneva (Switzerland): Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organisation and the World Bank 1998 Khan K, Wofdyla D, Gulmezoglu A, van Look P WHO analyses of maternal death: a systematic review The Lancet 2006; 367:1066-74 10.1016/S0140-6736(06)68397-9 Ferrer P et al Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review BMC Pregnancy Childbirth 2009 Novikova N, Hofmeyr GJ Tranexamic Acid for preventing postpartum haemorrhage Cochrane 2010 16 • TXA nên sử dụng cho toàn trường hợp BHSS, bất chấp nguyên nhân gây chảy máu tổn thương đường sinh dục hay nguyên nhân khác, kể đờ tử cung • TXA nên sử dụng với liều cố định g 10 mL (100 mg/mL), tiêm tĩnh mạch với mL phút (chẳng hạn tiêm 10 phút), với liều thứ g chảy máu tiếp tục sau 30 phút • TXA nên sử dụng đường tĩnh mạch cho điều trị BHSS Nghiên cứu đường sử dụng khác cho TXA trọng tâm hàng đầu Kết luận Theo chứng hữu khuyến cáo mạnh từ WHO, TXA nên cập nhật điều trị BHSS Việt Nam, thay trước đây, việc điều trị TXA mang tính mơ hồ không đủ sức thuyết phục Việc nghiên cứu đường dùng TXA khác đường tĩnh mạch hướng nghiên cứu cần đẩy mạnh để áp dụng tuyến y tế sở - nơi mà điều kiện sử dụng đường tiêm tĩnh mạch bị hạn chế WHO WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage Geneva: World Health Organization 2012 Ker K, Prieto-Merino D, Roberts I Systematic review, meta-analysis and meta-regression of the effct of tranexamic acid on surgical blood loss Br J Surg 2013; 100:1271-79 WOMAN Trial Collaborators Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial Lancet 2017; 389:2105-16 ACOG Postpartum hemorrhage Practice Bulletin No.183 American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol 2017; 130:e168-86 10 WHO WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage Geneva: World Health Organization 2017 ... xem xét lại chứng có, cập nhật khuyến cáo việc sử dụng TXA BHSS 15 TỔNG QUAN NGUYỄN MAI AN, PHẠM THỊ MINH TRANG Khuyến cáo sử dụng Tranexamic Acid điều trị băng huyết sau sinh Với kết thu nhận... BHSS cho sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai[10], sau: • Sử dụng TXA nên xem xét phần điều trị BHSS chuẩn dùng sớm sau phát chảy máu vòng đầu Điều trị BHSS với TXA không nên bắt đầu trễ đầu sau sinh. .. đưa 32 khuyến cáo dự phòng điều trị BHSS vào năm 2012, vai trò TXA đề cập đến biện pháp điều trị sau thuốc co hồi tử cung thất bại trường hợp BHSS nghi tổn thương đường sinh dục[6] (khuyến cáo mức