Bài giảng Băng huyết sau sanh

Bài giảng Băng huyết sau sanh trình bày những thay đổi huyết động học/thai kỳ; sự thích nghi sinh lý đối với sự mất máu; xử trí băng huyết sau sanh; đánh giá ban đầu và xử trí; thuốc co hồi tử cung; tần suất tác dụng phụ của carbetocin...

Giới thiệu • Băng huyết sau sanh cấp cứu sản khoa • Xuất sau sanh thường, sanh thủ thuật hay mổ lấy thai • Đi kèm nhiều biến chứng: shock, suy thận cấp, ARDS, rối loạn đơng máu, hc Sheehan • Tỉ suất – 4% sau sanh ngả âm đạo – 6-8% sau mổ lấy thai • Trên TG: có phụ nữ tử vong vi BHSS/ phút ( PPH 2012) • Trên TG: có phụ nữ tử vong vi BHSS/ phút ( hight rick pregnancy 2015 ) • BHSS: nhiều định nghĩa – phổ biến là: – Ước tính máu ≥ 500ml sau sanh ngả âm đạo hay 1000ml sau mổ lấy thai – Vấn đề: nghiên cứu ước tính lượng máu (Andolina K 1999, Stafford I 2008) • Máu trung bình sau sanh ngả âm đạo MLT xấp xỉ từ 400 đến 600 ml 1000ml • Bác sĩ lâm sàng thường đánh giá lượng máu thấp máu thực Nguyên phát (bhss sớm) – Trong 24 sau sanh (Cunningham1993) – Thường do: đờ tc, sót nhau, rách đường sinh dục dưới, vỡ tc, lộn tử cung bất thường bánh Thứ phát (bhss muộn) – 24 (Dewhurst1966) đến 12 tuần (Rome1975) – Thường sót nhau, nhiễm trùng, bệnh lý huyết học YẾU TỐ NGUY CƠ Chuyển kéo dài,hoặc nhanh Tăng co kéo dài Tiền sản giật-sản giật SP có điều trị MgSO4, thuốc giảm co TC căng: thai to, đa thai, đa ối Nhiễm trùng ối tiền BHSS có huyết thai kỳ nầy Đa sản Thai lưu 10 mẹ béo phì ( BMI >35) 11 Có tiền sử mổ Tc (UXTC) 12 Bất thường mô nhau: NBT, NTĐ,NCRL 13 Dân tộc Châu Á NGUN NHÂN • Chảy máu sau sanh kết hợp nhiều nguyên nhân – Mất trương lực TC (đờ tử cung) – Chấn thương – rách – Rối loạn bong - sổ – Rối loạn đông cầm máu NHỮNG THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HOC/THAI KY • Thứ nhất: tăng thể tích huyết tương: trường hợp đơn thai, trung bình tăng 40-50 % thể tích huyết tương tuần thứ 30 thai kỳ cịn tăng suốt thai kỳ Thường bình ổn tuần thứ 34 • Thứ hai: tăng khối lượng hồng cầu: tăng đến 20-30% cuối thai kỳ • Thứ ba: tăng cung lượng tim mẹ thể tích nhịp tim Cung lượng tim tăng 30-50%, đỉnh gia tăng xảy đầu tam cá nguyệt thứ ba • Thứ tư:trở kháng hệ mạch máu giảm song song với tăng cung lượng tim thể tích máu • Thứ năm: tăng Fibrinogen yếu tố đông máu ( II, VII, VIII, IX va X ) SỰ THÍCH NGHI SINH LÝ ĐỐI VỚI SỰ MẤT MÁU • Trong thai kỳ lúc sanh, có thích nghi sinh lý xảy có máu, thể tích tuần hồn 10% , co mạch xảy động mạch tỉnh mạch nhằm trì huyết áp trì tưới máu đến quan đặc biệt • Khi lượng máu đến 20% hơn, co mạch không hiệu so với giảm thể tích nội mạch, huyết áp giảm tương xứng với tăng nhịp tim Đồng thời cung lượng tim giảm máu tiền tải dẫn đến tưới máu quan đích • Nếu thể tích nội mạch khơng thay thích hợp, shock chắn xảy • Trong trường hợp tiền sản giật nặng: thích nghi sinh lý nầy bị thay đổi Khơng sản phụ bình thường, chế bảo vệ tăng thể tích máu bị giảm trường hợp TSG nặng: –Người ta ước đoán tăng thể tích huyết tương thấp 9% người bi TSG Thắt động mạch hạ vị Thuận lợi - Hệ thống tuần hoàn bàng hệ tuyệt vời vùng chậu,vì việc tổn thương mạch máu khơng xảy thắt hai ĐM hạ vị - Thắt ĐM hạ vị làm giảm áp lực trung bình tỷ lệ lưu lượng máu hệ thống tuần hoàn bàng hệ Kết quả, giảm chảy máu vùng chậu • Nhận diện chỗ phân chia ĐM chậu chung qua điểm mốc hai xương: mỏm nhô xương đường tưởng tượng vẽ qua hai gai chậu trước Mở phúc mạc thành sau 10 cm Mở áo động mạch • Tách mơ lỏng lẻo kéo bóc tách cùn theo chiều mạch máu • Chỗ chia đơi cảm giác giống hình chữ Y đảo ngược Nhánh tận phía bên góc phải ĐM hạ vị Thắt động mạch hạ vị • Cần bóc tách tĩnh mạch ĐM riêng trường hợp dính • Một mặt phẳng bóc tách hình thành, forceps Right-angled (xà mâu), forceps Reich cộng luồn động – tĩnh mạch Tai biến • Cột nhầm động mạch (chậu chung – chậu ngồi) • Tổn thương niệu quản • Tổn thương mạch máu lớn lân cận Cắt tử cung • Cắt tử cung biện pháp sau cùng, khơng thể trì hỗn trường hợp cần phải kiểm soát chảy máu nhanh để ngăn ngừa tử vong CÁC LỖI THƯỜNG GẶP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BHSS Không quan tâm đến yếu tố nguy Khơng xử trí tích cực giai đoạn chuyển Đánh giá lượng máu chưa xác Chưa nhận định tình trạng máu sớm Đánh giá lượng máu thấp thực tế Bồi hồn máu khơng đủ Chậm trể việc làm ngừng chảy máu Chậm trể thực bước trình xử trí Các thủ thuật, phẫu thuật khơng thực giám sát BS có nhiều kinh nghiệm Thiếu theo dõi sát sau làm ngừng chảy máu ban đầu KẾT LUẬN • Phịng bệnh chữa bệnh • Khơng có biện pháp xử trí tối ưu cho bn việc điều trị BHSS nặng –Thuyên tắc mạch: 90.7% –Bóng chèn: 84 % –Khâu ép TC: 91.7% –thắt ĐM chậu: 84.6% • Nên ưu tiên biện pháp can thiệp tối thiểu bảo tồn TC cho bn XỬ TRÍ LỘN TỬ CUNG Khi phát lộn tử cung , số bước phải thực khẩn trương đồng thời: •1 báo hỗ trợ tức thời, triêu tập nhân viên sản khoa gây mê •2 Đánh giá lượng máu mất, số trường hợp cần thiết •3 sản phụ đánh giá cho gây mê toàn thân khẩn cấp Lập đường truyền tĩnh mạch với kim lớn •4 Nếu tử cung vừa bị lộn chưa co lại hồn tồn bong, thường xử trí đơn giản cách số sử dụng hai ngón tay mở rộng để đẩy trung tâm đáy lên đáy ngược với lòng bàn tay ngón tay theo hướng trục âm đạo Kỹ thuật thực cách nhẹ nhàng, khơng sử dụng lực q lớn gây thủng tử cung đầu ngón tay •5 Nếu thai chưa bong, khơng cố gắng bóc hệ thống dịch truyền hoạt động tốt loại thuốc giãn tử cung cho Có nhiều khuyến cáo nên thử chon loại thuốc giảm co truyền qua tĩnh mạch terbutaline, magnesium sulfate, nitroglycerin Nếu khơng tiến hành bóc phải nghĩ đến NCRL - mổ cắt tử cung •6 Sau bóc nhau, sử dụng nắm tay, lịng bàn tay ngón tay nỗ lực để đẩy tử cung lên thông qua cổ tử cung giãn mơ tả bước •7 Một tử cung phục hồi lại cấu hình bình thường nó, giảm co dừng lại sau truyền Oxytocin, thuốc co tử cung khác Trong đó, bs giữ tử cung vị trí giải phẫu bình thường, ép tử cung hai tay để kiểm soát xuất huyết tiếp tục tử cung ổn đinh ...Giới thiệu • Băng huyết sau sanh cấp cứu sản khoa • Xuất sau sanh thường, sanh thủ thuật hay mổ lấy thai • Đi kèm nhiều biến chứng: shock,... không làm cải thiện tỷ lệ máu >500 ml sau sanh ,nhưng làm giảm nguy phải sử dụng thuốc co • WHO khuyến cáo massage tử cung nên phương pháp cần thực băng huyết sau sanh (BHSS) chẩn đoán CHÈN ÉP TỬ... là: – Ước tính máu ≥ 500ml sau sanh ngả âm đạo hay 1000ml sau mổ lấy thai – Vấn đề: nghiên cứu ước tính lượng máu (Andolina K 1999, Stafford I 2008) • Máu trung bình sau sanh ngả âm đạo MLT xấp