bài giảng băng huyết sau sinh

 Chảy máu ngay sau sổ thai và ngay sau sổ nhau  Máu ra từng đợt hoặc liên tục  TC nhão, giãn to, cao trên rốn, không thành lập khối cầu an toàn  Kiểm tra buồng tử cung không sót nha

BĂNG HUYẾT SAU SANH

TRÊN THẾ GiỚI

Tầm quan trọng

• Băng huyết sau sinh

– Các nước đang phát triển: 5 – 15% ca sinh

Việt nam-Điều tra của BYT–2002 TVM/100.000 ca sinh sống

-nhất

 Gọi là BHSS khi lượng máu mất >500ml sau khi sổ thai, thường xảy ra trong vòng

24 giờ đầu ( CMSS nguyên phát).

 Hoặc máu mất > 1% trọng lượng cơ thể hoặc > 10% Hct

 Hoặc lượng máu mất bất kỳ có ảnh

hưởng đến huyết động học

 Băng huyết từ 24h - 6w sau đẻ gọi là

BHSS thứ phát.

Định nghĩa

Lâm sàng:

- Chảy máu: có thể chảy mạnh từng đợt hoặc chảy

liên tục, màu đỏ tươi hay màu đen loãng lẫn máu cục hay chảy từng giọt một, hoặc cứ một cơn go TC lại tống máu cục ra ngoài.

- Hc thiếu máu cấp tính

Cận lâm sàng:

- HC giảm, Hb giảm, Hct giảm

- Có thể có biểu hiện RL đông máu

- Siêu âm: có thể phát hiện khối tụ dịch trong lòng TC

CHẨN ĐOÁN BHSS

Các yếu tố nguy cơ của đờ tử cung

1 Đờ tử cung

Chiếm 70% BHSS

- Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai to…

- Cơ tử cung kiệt sức: chuyển dạ nhanh, chuyển dạ kéo dài, tăng co lâu bằng oxytocin, đa sản…

- Nhiễm trùng ối: vỡ ối sớm, lâu…

- Cấu trúc tử cung bất thường: u xơ tử cung, nhau tiền đạo, tử cung dị dạng, có sẹo,…

- Suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, huyết

áp cao trong thai kỳ,…

- Sử dụng các loại thuốc vô cảm đường toàn thân

 Chảy máu ngay sau sổ thai và ngay sau

sổ nhau

 Máu ra từng đợt hoặc liên tục

 TC nhão, giãn to, cao trên rốn, không

thành lập khối cầu an toàn

 Kiểm tra buồng tử cung không sót nhau, không sót màng, TC toàn vẹn, cho tay

vào buồng TC không thấy TC co bóp

MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG GIÚP CHẨN ĐOÁN ĐỜ TC

Chiếm #20% các trường hợp BHSS, do sinh nhanh, sinh thủ thuật, cắt tầng sinh môn quá rộng hoặc sâu, vỡ tử cung, lộn lòng tử cung do thủ thuật bóc nhau thô bạo…

2 Chấn thương sinh dục

 Chảy máu xuất hiện ngay sau khi

thai sổ

 Máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay liên tục

 ∆ rách ÂH,TSM dễ dàng qua quan

sát

 ∆ rách ÂĐ, CTC qua thăm âm đạo

bằng tay, tốt nhất là qua van ÂĐ, sử dụng các kìm kẹp kéo từng đoạn

CTC ra để quan sát tìm chỗ rách

MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG GIÚP CHẨN ĐOÁN

CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG SINH DỤC

3 Bất thường về bong nhau, sổ nhau

• Bánh nhau phụ, cuống rốn ngắn, thể tích và diện tích nhau quá lớn như trong đa thai, phù nhau thai…

• Nhau bám bất thường: nhau cài răng lược, nhau bám đoạn dưới, nhau bám ở góc tử cung…

• Nhau dính vào lớp nội mạc một cách bất thường do viêm, teo bẩm sinh hay do nạo thai, u xơ dưới niêm mạc, nguyên nhân nội tiết…, gây cản trở hiện tượng tróc nhau sinh lý

Thường gặp trong các trường hợp:

4 Rối loạn đông máu

– Bệnh lý về máu di truyền hay mắc phải:

Hemophilie, xuất huyết giảm tiểu cầu, xơ gan, điều trị thuốc kháng đông…

Đo lượng máu mất

Tấm thấm máu 10 x 10 cm: dễ sai số.

Đo lượng máu mất

Thùng đựng máu:

Đo lượng máu mất

Tấm trải BRASSS-V: nghiên

cứu ở Bỉ, Ấn Độ kết luận đây

là phương tiện đo máu mất

sau sanh nhanh và đặc hiệu.

WHO sử dụng tấm trải cho các nghiên cứu

của mình về BHSS

Chẩn đốn

Đã sổ rau Chưa sổ rau

Dự phịng/mọi nguyên nhân

Sốt TC

sau giảm đau Bĩc rau sau giảm đau

Ocytocine 5 đến 10 UI TM chậm

Sau đó 20 UI truyền TM trong 2 giờ

Thông tiểu, xoa tử cung Kiểm tra CTC và âm đạo nếu nghi ngờ

Kháng sinh dự phòng

Theo dõi M, HA, SpO2

Đường truyền Dịch truyền (cristalloides)

Xác đinh nhóm

Nguyên tắc xử trí

Điều trị nội (Đờ tử cung)

Ocytoxin thường qui

–WHO: nghiên cứu 11 trung tâm tại 6 nước trên thế giới

để xem misoprostol có thể là lựa chọn đầu tay trong

BHSS do đờ tử cung

Không quá 30-60 phút

Can thiệp ngoại khoa

Bóc rau bằng tay

Chèn ép TC bằng 2 tay

Nơi nhau bám – chảy máu

Ấn động mạch chủ bụng

Lộn tử cung

Xử lý cơ học

Chèn ép bằng bóng

Sử dụng các balloon đặt vào buồng tử cung

Ferrazzani: tỷ lệ thành công là 92,3%

Làm thuyên tắc động mạch chọn lọc

Vedantham

• Hiệu quả trong

– BH sau sinh: 100%.– BH sau mổ lấy thai: 89%

Vendantham S et al Am J Obstet Gynecol 176: 938, 1997

Can thiệp ngoại khoa

Mũi may B - Lynch

Phẫu thuật

Mũi may B - Lynch

Thắt động mạch hạ vị

Phẫu thuật

Kelly

Chỉ định

Chỉ áp dụng khi có xuất huyết nặng và

kéo dài sau khi điều trị thuốc và sử dụng các phương pháp phẫu thuật khác thất

bại.

Cắt tử cung

Phẫu thuật

Điều trị rối loạn đông máu

Xét nghiệm đông máu :

• Thời gian Quick tăng

• Thời gian Cephaline activée (TCA) tăng

• Số lượng tiểu cầu giảm

Điều trị rối loạn đông máu

• Truyền các chế phẩm của plasma tươi đông lạnh có chứa tất cả những yếu tố đông máu và chất ức chế tự nhiên

• Truyền fibrinogen

• Heparine 1mg/kg/ngày Theo dõi yếu tố đông máu

• Chống tiêu sợi huyết dùng đường toàn thân Cẩn thận

vì gây tác hại, trường hợp tiêu fibrin nặng, các chế

phẩm phân hủy >300mcg/ml Khi xét nghiệm bình

thường, cầm máu phải dự phòng cục máu đông bằng calciparin trong 21 ngày

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

 Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời SP sẽ

bị mất máu nhiều đưa đến trụy tim mạch,

choáng nặng không hồi phục dẫn đến tử vong

 Ngoài ra nếu mất máu quá nhiều sẽ bị mất

luôn các yếu tố đông máu dẫn đến rối loạn

đông máu thứ phát khiến cho chảy máu càng trầm trọng và việc điều trị sau đó càng khó

khăn hơn

 Biến chứng muộn: suy thận, HC Sheehan,

viêm tắc tĩnh mạch Băng huyết còn là một yếu

tố thuận lợi cho nhiễm trùng hậu sản

 Tiên luợng: phụ thuộc vào chất lượng của sự theo dõi và điều trị

Dự phòng BHSS

• Tránh chuyển dạ kéo dài

• Phòng ngừa nhiễm trùng ối

• Sử dụng cẩn thận các loại thuốc tê, mê, giảm đau trong chuyển dạ

• Điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu có

• Không thực hiện các thủ thuật giúp sinh nếu

không có chỉ định rõ ràng hoặc khi chưa đủ

điều kiện Khi làm thủ thuật phải bảo đảm nhẹ nhàng, thực hiện đúng kỹ thuật

• Tìm nguyên nhân và xử trí ngay các trường

hợp có cơn gò cường tính, cơn gò yếu…

Dự phòng BHSS

Khuyến cáo của WHO & BYT

Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ

1 Ngay sau sổ thai/sổ vai: tiêm bắp 10 đv Oxytocin

2 Giải thích những việc sẽ làm cho sản phụ

3 Kiểm tra TC co hồi chưa, BQ trống chưa

4 Một tay chặn trên xương mu, đẩy nhẹ tử cung lên trên, một tay kéo nhẹ dây rốn xuống

5 Đỡ nhau và màng nhau

6 Xoa bóp đáy TC kích thích TC co hồi tốt

7 Kiểm tra AĐ và CTC

8 Theo dõi thường qui: trong vòng 2 giờ

 lượng máu mất,

 khối cầu tử cung, mạch , HA

 Kiểm tra rau: Soát tử cung nếu nghi ngờ

 Bóc rau : nếu thời gian > hoặc = 30phút

 Nguy cơ BHSS giảm 7,56 lần

hiệu quả giảm tỉ lệ BHSS

chứng và TVM