Bệnh nhân được làm xét nghiệm βHCG, siêu âm và chụp MRI, kết luận song thai ngoài tử cung, sau phúc mạc. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, bộc lộ khối thai, hút dịch ối, tiêm Kalichlorua vào buồng tim thai dưới hướng dẫn của siêu âm.
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Tạp chí phụ sản - 11(3), 101-103, 2013 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CHỬA SONG THAI TRONG Ổ BỤNG, Ở SAU PHÚC MẠC, TRƯỚC RỐN THẬN TRÁI Vũ Bá Quyết, Đinh Thị Hiền Lê Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Tóm tắt Giới thiệu trường hợp chửa tử cung, sau phúc mạc bệnh viện Phụ sản Trung ương vào 4- 2013 Thiết kế nghiên cứu: Giới thiệu ca bệnh Bệnh nhân nữ, sinh 1982, có phẫu thuật cắt vịi tử cung chửa vòi tử cung trái năm 2008 Bệnh nhân vào viện bị chậm kinh, đau vùng thắt lưng trái Bệnh nhân làm xét nghiệm βHCG, siêu âm chụp MRI, kết luận song thai tử cung, sau phúc mạc Bệnh nhân phẫu thuật nội soi, bộc lộ khối thai, hút dịch ối, tiêm Kalichlorua vào buồng tim thai hướng dẫn siêu âm Sau phẫu thuật, bệnh nhân dùng MTX đường toàn thân, liều 50mg/ngày vào ngày 1,3,5,7 Calcium folinat 0,1mg/kg vào ngày 2,4,6,8 Sau đợt hóa chất, nồng độ βHCG từ ngày vào viện đến ngày phẫu thuật ln dao động mức khồng 100.000 UI/l giảm xuống 276 UI/l siêu âm, túi ối nhỏ, tình trạng sức khỏe bệnh nhân tốt Đây trường hợp thai ổ bụng sau phúc mạc gặp Việt Nam giới phát sớm, điều trị kịp thời, cách, giúp tránh biến chứng nguy hiểm cho thai phụ Các nội dung liên quan so sánh bàn luận Từ khóa: Thai ngồi tử cung, thai sau phúc mạc Đặt vấn đề Những trường hợp chửa tử cung thường gặp chửa vòi trứng, trường hợp chửa buồng trứng, chửa ổ bụng thường gặp lâm sàng sản khoa, trường hợp chửa sau phúc mạc [1] Giống trường hợp chửa tử cung khác, chửa sau phúc mạc cấp cứu sản khoa làm gia tăng nguy bệnh tật người mẹ lên 7-8 lần so với chửa tử cung vị trí khác tăng 9-10 lần so với chửa buồng tử cung đồng thời nguyên nhân gây tử vong mẹ tháng đầu thai kỳ [1] Việc chẩn đốn xác trước điều trị khó khăn dấu hiệu lâm sàng bệnh không đặc hiệu bệnh gặp nên chúng tơi khơng có nhiều kinh nghiêm thực tế Bởi vậy, xin giới thiệu trường hợp chửa song thai ổ Abstract A case report on retroperitoneal ectopic pregnancy at the Central Obstetrics Hospital in April-2013 Study Design: A case report Female patient, born in 1982, has children and uterus surgically tap tap uterus due to pregnancy left in 2008 Patients who experience delayed admission, left lumbar pain Patients were tested for βHCG, ultrasound and MRI, but concluded ectopic pregnancy, retroperitoneal Patients were done laparocopy revealed pregnancy, fetal heart chamber Kalichlorua injected under ultrasound guidance After surgery, patients received systemic MTX, 50mg/ngay dose on days 1,3,5,7 and folinat Calcium 0.1 mg / kg on days 2,4,6,8 After phase chemical concentrations βHCG from day to day surgery admission is moving at about 100,000 IU / l was reduced to 276 IU / l and on ultrasound, amniotic sac is very small, patient health status ‘s very good This is a case of pregnancy in the abdominal retroperitoneal rare in Vietnam and the world was discovered very early, prompt treatment, the right way, help to avoid the serious complications for pregnant women The content was relevant to compare and discuss bụng, sau phúc mạc, rốn thận trái chẩn đoán, điều trị bệnh viện Phụ Sản Trung ương 4/20013 để đồng nghiệp tham khảo, chia sẻ Giới thiệu bệnh án Bệnh nhân Trần Thị Th, sinh 1982, Địa chỉ: Quận Hoàng mai – Hà Nội Para: 2002 Nhập viện ngày 24/4/2013 chậm kinh 13 ngày, đau vùng thắt lưng trái Bệnh nhân mổ GEU năm 2008, có con, đẻ thường βHCG ngày 22/4/2013: 94714,6 UI/l Siêu âm ngày 22 23/4/2013: Không thấy thai buồng TC, nội mạc dày 5- 6mm, ổ bụng khơng có dịch Khám lâm sàng: + Các dấu hiệu sinh tồn bình thường (mạch 80 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Vũ Bá Quyết, quyetvb2000@yahoo.com Ngày nhận (received): 20/06/2013 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 30/06/2013 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 06/07/2013 Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 03 Tháng 7-2013 105 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP lần/phút, HA 110/70mmHg, nhịp thở 20 lần/phút) + Âm hộ bình thường, âm đạo có khí hư, cổ tử cung viêm quanh lỗ, tử cung bình thường + Siêu âm: Khơng thấy thai buồng TC, nội mạc dày 5,6mm, ổ bụng khơng có dịch + Xét nghiệm βHCG ngày 24/4/2013: 101 703 UI/l + Chẩn đoán lúc vào viện: TD U nguyên bào nuôi Khám lại ngày 25/4/2013: + Siêu âm: Không thấy thai buồng TC, niêm mạc tử cung dày 5-6mm, ổ bụng khơng có dịch + Xét nghiệm βHCG: 125 348 UI/l Siêu âm đường bụng ngày 26/4/2013: + Chửa song thai ổ bụng, góc lách, tương đương thai 11 tuần + Thai 1: Chiều dài đầu – mông: 38mm, tim thai (+).Thai 2: Chiều dài đầu – mông: 39mm, tim thai (+) + Chụp MRI: TC không to, khơng thấy hình thai buồng TC Trong ổ bụng, sau phúc mạc ngang mức mặt trước rốn thận trái có khối kích thước 5060mm, có hình song thai, vị trí rau bám mặt trước bên phải, phần bánh rau lan ơm ½ chu vi động mạch chủ bụng, chỗ dày bánh rau 15mm, khối đề đẩy tĩnh mạch thận trái khơng xâm lấn tĩnh mạch thận Kết luận: Hình ảnh khối chửa sau phúc mạc bên trái vị trí mặt trước rốn thận trái Quá trình điều trị theo dõi sau điều trị: + Chỉ định mổ nội soi (mời BS phẫu thuật Việt Đức tham gia): Tử cung bình thường, vịi tử cung trái cắt, vịi tử cung phải bình thường, Douglas khơng có dịch Quan sát vùngổ bụng thấy phần đại tràng mạc nối lớn bao bọc có nhiều mạch máu tăng sinh Khối chửa góc lách, ngang thận trái, sau phúc mạc told khoảng 10x 10cm, giàu mạch máu Phẫu tích gỡ dính, giải phóng mặt trước khối thai, cầm máu dao cực Chọc hút ối 40ml, tiêm 2ml Kali chlorua vào tim thai (dưới hướng dẫn siêu âm bàn mổ) Cầm máu, đặt sond dẫn lưu, kết thúc phẫu thuật + Diễn biến sau phẫu thuật bình thường + Ngày 27/4/2013: Xét nghiệm βHCG: 111 094 UI/l + Ngày 29/4/2013: Xét nghiệm βHCG: 99 286 UI/l BN đỡ đau vùng thắt lưng trái + Dùng MTX đường toàn thân, liều 50mg/ngày vào ngày 1,3,5,7 Calcium folinat 0,1mg/kg vào ngày 2,4,6,8 + Sau dùng thuốc, BN hết đau Xét nghiệm βHCG ngày 14/5/2013: UI/l Siêu âm lại cho thấy thai ngừng phát triển, túi ối nhỏ Cho đến dùng đợt hóa chất, βHCG: 276 UI/l, túi ối nhỏ Xét nghiệm chức gan giới hạn bình thường Tạp chí Phụ Sản 106 Tập 11, số 03 Tháng 7-2013 Vũ Bá Quyết, Đinh Thị Hiền Lê Ngày 22/4 24/4 25/4 27/4 29/4 14/5 03/7 Bàn luận Diễn tiến nồng độ βHCG Nồng độ βHCG 94714 101703 125348 111094 99286 15 644 276 Thai ổ bụng hình thái thai ngồi tử cung, tần suất xảy khoảng 1/10.000 đến 1/25.000 trường hợp có thai, nhiên thai ổ bụng, sau phúc mạc gặp Tại Việt Nam, trường hợp thứ công bố y văn (ca phát bệnh viện Từ Dũ ngày 1/2/2008) [2] Về bệnh cảnh lâm sàng chẩn đốn: Thơng thường, triệu chứng chửa ngồi tử cung máu bất thường (ra chậm ngày kinh, một, thẫm màu kéo dài) Tuy nhiên, bệnh nhân có dấu hiệu chậm kinh, đau vùng thắt lưng trái mà không máu Các triệu chứng lâm sàng dấu hiệu sinh tồn bình thường (bệnh phát sớm, chưa vỡ, chưa có biến chứng nên bệnh nhân khơng có dấu hiệu chống, máu, có phản ứng thành bụng…) Các biểu quan sinh dục hồn tồn bình thường, ổ bụng khơng có dịch Kết hợp lâm sàng với siêu âm kết xét nghiệm βHCG giúp hướng chẩn đốn thai ngồi tử cung Tuy nhiên, lần khám đầu tiên, lượng βHCG 94714,6 UI/l, không thấy thai buồng tử cung hướng chẩn đoán tới bệnh u nguyên bào nuôi Sau hai ngày, kết xét nghiệm cho thấy nồng độ βHCG 101 703 UI/l (trên ngưỡng phát siêu âm), siêu âm đầu dò âm đạo siêu âm ngả bụng phát chửa song thai ổ bụng, góc lách, tương đương thai 11 tuần, thai 1: Chiều dài đầu – mông: 38mm, tim thai (+) thai 2: Chiều dài đầu – mông: 39mm, tim thai (+) Lúc này, việc chẩn đốn xác tiếp tục cho chụp MRI Kết MRI khẳng định chẩn đốn trước xác Qua thực tế βHCG tăng cao, siêu âm đầu dị âm đạo khơng thấy túi thai BTC nên làm siêu âm đường bụng để xác định Để chẩn đoán thai ổ bụng, người ta dựa vào tiêu chuẩn Studdiford: Vịi tử cung buồng trứng bình thường/ khơng có thông thương tử cung ổ bụng/ cần có mối liên quan khối thai với bề mặt phúc mạc chẩn đoán đủ sớm đề loại trừ cấy ghép thứ phát sau thai làm tổ vòi tử cung [5] Việc kết hợp với MRI làm tăng độ xác chẩn đốn đặc biệt quan trọng siêu âm không Tạp chí phụ sản - 11(3), 101-103, 2013 phát túi ối ngồi tử cung việc phát sớm chưa vỡ giúp tính mạng mẹ an toàn, thầy thuốc chủ động điều trị Về điều trị: Về nguyên tắc, trường hợp thai tử cung điều trị phẫu thuật nội khoa cần phải đạt hiệu tối ưu Với chẩn đoán sớm, phẫu thuật nội soi trở nên khả thi Tiên lượng cho khả sinh sản tương lai tốt theo chẩn đốn sớm, vịi tử cung, tử cung buồng trứng khơng bị tổn thương hay phải cắt bỏ không tham gia vào hình thành bám dính sau mổ Khả sinh sản tương lai dường không bị ảnh hưởng [6] Thai ổ bụng thường tạng giàu mạch gan, lách, mạc nối quanh mạch máu lớn việc điều trị cần cân nhắc kỹ càng, khơng can thiệp q mức gây biến chứng không lường trước thai quanh mạch máu lớn Trong trường hợp cụ thể này, tiến hành bộc lộ túi ối, hút ối sử dụng siêu âm bàn mổ để tiêm xác Kalichlorua vào buồng tim thai Phương pháp giúp hủy thai dễ dàng mà không làm tổn hại đến mạch máu mẹ Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, việc tiêm Kalichlorua vào buồng tim thai nhi thận trọng, cần có hướng dẫn siêu âm để tránh tiêm vào mạch máu mẹ mô xung quanh Sau hủy thai, tục sử dụng MTX đợt, liều 50mg/ngày vào ngày 1,3,5,7 cho kết tốt (βHCG: 276 UI/l, túi ối nhỏ) Một số tác giả chủ trương dùng MTX đơn để điều trị thai tử cung mà đảm bảo chức sinh sản tỷ lệ thành công cao (lên đến >90%) [7] Tuy nhiên, trường hợp song thai, ngày đầu nhập viện βHCG > 100.000 UI/l nên việc hủy thai Kalichlorua sau hóa chất tồn thân hợp lý nhất, an toàn đạt hiệu cao Về chế: Người ta cho rằng, yếu tối chửa tử cung bao gồm: Tiền sử viêm nhiễm vùng chậu, tiền sử phẫu thuật tai vòi, tiền sử chửa tử cung, sử dụng dụng cụ tử cung, hút thuốc lá, ngừa thai progestin, tiền sử phẫu thuật vùng chậu…Tuy TÀI LIỆU THAM KHẢO Atrash HK, Friede A, Hogue CJR (March 1987) “Abdominal Pregnancy in the United States: Frequency and Mortality” Obstetrics and Gynecology 63 (3): 333 - - 2012 Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Phạm Ngọc ĐoanTrang (2008), Nhân trường hợp thai tử cung sau phúc mạc sát tĩnh mạch thận trái.Y họcThành phố Hồ Chí Minh,Tập 12, Phụ số 4, 391- 397 Breen JL (1970), A 21 year survey of 654 etopic pregnancies Am J Obstet Gynecol 106, 1004 Thomas G Stovali (2007), Early pregnancy loss and ectopic pregnancy Vol 4, chap 18 in Berek & Novak’s gynecology, by S Berek Jonathan, 601-635 Lippincott Williams &Wilkins nhiên, thai tử cung sau phúc mạc gặp, chế hình thành thai sau phúc mạc chưa thật rõ ràng, có số giả thuyết, liên quan đến IVF-ET khơng liên quan sau: Hình thành sau IVF-ET - Có di chuyển ngược dịng tự phát phôi sau đưa vào buồng tử cung - Thủng tử cung thủ thuật chuyển phôi vào buồng tử cung làm cho phôi trực tiếp vào ổ bụng sau phúc mạc Không liên quan đến IVF-ET: Phôi ban đầu làm tổ bề mặt phúc mạc vào khoang sau phúc mạc xâm nhập nguyên bào nuôi xuyên qua phúc mạc phát tán mảnh tế bào mô qua đường máu trường hợp bệnh lý nguyên bào ni Theo Hidenori I, đầu cắt vịi tử cung sau phẫu thuật điều trị chửa vòi TC bị bao phủ phúc mạc vùi vào khoang sau phúc mạc, giống trường hợp giới thiệu [8] Sau phẫu thuật, so sánh với tiêu chuẩn Studdiford thai ổ bụng thứ phát phẫu thuật cắt vòi TC có thơng thương buồng tử cung phúc mạc qua vị trí tai vịi TC cắt [5] Tuy nhiên, không ý khảo sát yếu tố từ đầu nên không rõ có hay khơng có liên thơng Mặc dù vậy, thực tế, chúng tơi cho hình thành khối chửa TC, sau phúc mạc trường hợp có lẽ có ngun nhân từ chửa vịi TC lần trước Kết luận Đây trường hợp thai ổ bụng, sau phúc mạc thứ công bố y văn Việt Nam, ca phát bệnh viện Phụ sản Trung ương Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm βHCG siêu âm Bệnh nhân phẫu thuật nội soi để bộc lộ khối thai, tiêm Kalichlorua vào buồng tim thai, sử dụng MTX toàn thân Sau đợt, túi ối nhỏ βHCG từ gần triệu UI/l ngày đầu vào viện xuống cịn 276 UI/l Bệnh nhân sau điều trị khơng có biến chứng Studdiford WE (1942), Primary peritoneal pregnancy Am J Obstet Gynecol;44:487–91 Martin JN, Jr, McCaul JF., 4th Emergent management of abdominal pregnancy Clin Obstet Gynecol 1990;33:438–47 Stovall, Thomas G, Ling, Frank W et al (1991), Single-Dose Methotrexate for Treatment of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Volume 77 - Issue 5, 653-830 Hidenori I, Tsutsumi S, Igarashi H, and Takahashi K (2008), A case of retroperitoneal etopic prenancy following IVF- ET in a patient with previuos bilateral salpingectomy American Journal of Perinatology, 25, No1, 33-36 Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 03 Tháng 7-2013 107 ... 111094 99286 15 644 276 Thai ổ bụng hình thái thai tử cung, tần suất xảy khoảng 1/10.000 đến 1/25.000 trường hợp có thai, nhiên thai ổ bụng, sau phúc mạc gặp Tại Việt Nam, trường hợp thứ công bố y... 38mm, tim thai (+) .Thai 2: Chiều dài đầu – mông: 39mm, tim thai (+) + Chụp MRI: TC không to, không thấy hình thai buồng TC Trong ổ bụng, sau phúc mạc ngang mức mặt trước rốn thận trái có khối kích... chúng tơi cho hình thành khối chửa TC, sau phúc mạc trường hợp có lẽ có ngun nhân từ chửa vịi TC lần trước Kết luận Đây trường hợp thai ổ bụng, sau phúc mạc thứ công bố y văn Việt Nam, ca phát bệnh