Xoắn tử cung rất hiếm khi xảy ra trong thai kỳ, trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, tử cung thường xoay sang phải và xoắn tử cung được định nghĩa khi tử cung xoay xung quanh trục dọc của tử cung hơn 450. Bài viết báo cáo một trường hợp xoắn tử cung, thai 37 tuần có vết mổ lấy thai.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN TỬ CUNG TRONG THAI KỲ Phạm Thị Thu Hương* TĨM TẮT Xoắn tử cung rất hiếm khi xảy ra trong thai kỳ. Trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, tử cung thường xoay sang phải. Xoắn tử cung được định nghĩa khi tử cung xoay xung quanh trục dọc của tử cung hơn 450. Chúng tơi báo cáo một trường hợp xoắn tử cung , thai 37 tuần có vết mổ lấy thai. Bênh nhân 42 tuổi, tiền thai 1001, thai 37 tuần, đơn thai, nhập viện vì chống, đau bụng , khơng có tim thai. Sản phụ có vết mổ lấy thai năm 2008 và thai kỳ lần này bình thường. Sản phụ được hồi sức chống chống, sau 15 phút được mổ lấy thai khẩn cấp với chẩn đốn là vỡ tử cung do nứt vết mổ cũ, thai chết, chẩn đốn phân biệt với nhau bong non. Trong lúc mổ, mới chẩn đốn được xoắn tử cung, tử cung xoắn sang phải gần 3600 . Bệnh nhân hồi phục và xuất viện sau 7 ngày. Từ khóa: xoắn tử cung, thai kỳ. ABSTRACT CASE REPORT: THIRD TRIMESTER UTERINE TORSION Pham Thi Thu Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 258 ‐ 261 Torsion of the entire uterus is rarely seen in obstetrical practice. Rotation of the gravid uterus is a normal finding in the third trimester of pregnancy, and the uterus is usually in dextrorotation. Uterine tortion can be defined as a rotation of the uterus of more than 45 degrees on its long axis. We report here a case of uterine torsion from our obstetrical practice and a review of reported cases. The patient, a 42‐year‐old gravida 2 para 1 at 37 weeks’gestation with a singleton pregnancy, was admitted to the obstetrical unit with shock, uterine cramping and absent fetal heart rate. Her prior obstetrical history included prior cesarean section (2008), and the current pregnancy had been uncomplicated until the date of presentation. After 15 minutes follow up, the patient was made ultrasound, resuscitation. The presumptive diagnosis was a uterine rupture and differential diagnosis with placental abruption. An emergency Caesarean section (CS) was carried out. At the time of CS, the diagnosis of uterine torsion was made, dextrorotation. The patient recovered and was discharged home on the seventh postoperative day. Key words: uterine torsion, pregnancy ĐẶT VẤN ĐỀ Vào cuối thai kỳ tử cung thường xoay sang phải (2/3 trường hợp)(4,1). Xoắn tử cung được định nghĩa khi tử cung xoay hơn 450 xung quanh trục dọc của nó[1], tử cung có thể xoắn đến 1800 thậm chí 7200(3,12). Đây là bệnh lý hiếm gặp nhưng là một biến chứng nguy hiểm trong thai kỳ(4). Tử vong chu sinh 12%(7), tử vong mẹ 13% phụ thuộc vào tuổi thai và mức độ xoắn(11). 1876 Labbé báo cáo tr/h xoắn tử cung đầu tiên, chính xác trước khi điều trị rất khó do dấu hiệu lâm sàng khơng đặc hiệu. Do đó chúng tơi giới thiệu một trường hợp xoắn tử cung gần 3600 ở thai 37 tuần có vết mổ lấy thai, thai chết tại BV Nhân Dân Gia Định. Giới thiệu bệnh án Sản phụ 42 tuổi , tiền thai 1001, thai 37 tuần, ngơi ngang, vết mổ lấy thai (2008). Tiền căn nội ngoại khoa bình thường. Tiền căn sản khoa: mổ lấy thai (2008) vì ngơi mơng . * Khoa Sanh ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ năm 1960 chỉ có 1 trường hợp tử vong mẹ do Khám thai đều, thai phát triển bình thường Tác giả liên lạc: Ths. Bs Phạm Thị Thu Hương ĐT 0903.906.192 Email: phuchuong@yahoo.com xoắn tử cung được báo cáo(6). Việc chẩn đốn 258 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nhập BVNDGĐ vì: đau bụng dữ dội Khám: Sản phụ tỉnh, da xanh, niêm nhạt, đau bụng dữ dội Mạch 108 l/ph, huyết áp 80/60 mmHg. Bụng căng đau, ấn đau vết mổ. Bề cao tử cung 33cm, tim thai (‐) Khám âm đạo: cổ tử cung kéo cao khơng sờ được, rút gant khơng có máu Siêu âm: 1 thai, đầu ở hạ sườn trái, BPD: 94 mm, FL: 70mm, TAD: 104mm. Tim thai (‐). Nhau mặt trước nhóm1, khơng có máu tụ sau nhau. Khơng có dịch tự do trong ổ bụng. Sản phụ được hồi sức và mổ cấp cứu ngay (15 phút sau nhập viện) Nghiên cứu Y học ngày. BÀN LUẬN Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. Chưa được biết rõ. Các yếu tố thuận lợi[2,10]: 80% các trường hợp Ngôi thai bất thường (đặc biệt là ngôi ngang). U xơ tử cung, dị dạng tử cung. Dính trong vùng chậu. U buồng trứng. Tiền căn mổ bắt con: một nghiên cứu đánh giá sự lành sẹo của eo tử cung bằng MRI ở các sản phụ mổ ngang đoạn dưới tử cung cho thấy Chẩn đoán trước mổ: Choáng nghi vỡ tử cung, thai chết. sự lành sẹo của eo tử cung xấu có thể gây ra sự Chẩn đốn phân biệt: Chống nghi nhau bong non, thai chết. dài với sự suy yếu cấu trúc và gập góc vùng eo Tường trình phẫu thuật: Mê nội khí quản, mổ theo sẹo mổ cũ Ổ bụng khơng có máu, TC tím sung huyết, Phần phụ phải tím, sung huyết trình diện ngay đường mổ Sát đoạn dưới có 1 vòng căng cứng, siết : xoắn tử cung Rạch dọc thân dưới tử cung, không tháo xoắn, Máu ra nhiều # 1000ml. Phá ối, nước ối trắng đục, bắt ra 1 bé trai, 3,400g chết còn tươi. Bóc nhau, khơng có máu tụ sau nhau. Ra máu nhiều. Lấy tử cung ra ngồi thành bụng hồi phục không tốt và hậu quả là cổ tử cung kéo dẫn đến xoắn(8). Chấn thương bụng(5). Robinson và Duvall cho rằng một số cử động đột ngột của sản phụ có thể làm xoay tử cung có bất thường về cấu trúc và bệnh lý trong vùng chậu (66%)(14). Xoắn tử cung xuất hiện độc lập với tuổi bệnh nhân, số lần mang thai và tuổi thai(9). Chẩn đốn Khơng đặc hiệu, tùy thuộc vào mức độ xoắn 11% xoắn khơng có triệu chứng(7). Đau bụng: nhẹ nặng kèm shock. Trong chuyển dạ: ‐ Cơn gò mạnh nhưng cổ tử cung khơng mở. TC xoắn bên phải gần 3600 tháo xoắn. ‐ Thai suy. TC gò tốt, hồng, 2 phần phụ bình thường. ‐ Tăng trương lực cơ tử cung. Máu mất # 2.500ml. Truyền 5 đơn vị hồng cầu lắng + 4 đơn vị huyết thanh đông lạnh. Hậu phẫu bình thường và xuất viện sau 7 ‐ Ra máu âm đạo. ‐ Ống âm đạo bị xoắn. ‐ Sa niệu đạo. Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 259 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học kỳ hậu sản. ‐ Siêu âm(9,6,15): Rút ngắn dây chằng tròn hai bên(12) có thể Thay đổi vị trí bánh nhau hoặc u xơ tử cung giữ tử cung về phía trước, giãm dính tử cung ở so với siêu âm lúc đầu. Mạch máu buồng trứng ở phía trước phần mặt sau và giao hợp đau: Rút ngắn dây chằng tử cung – cùng hai thân dưới tử cung. MRI (Nicolson)(12): dấu hiệu chử X của âm đạo trên. Đa số trường hợp khơng chẩn đốn được bên(10). Nên mổ lấy thai lại trong thai kỳ lần sau vì nguy cơ vỡ tử cung khơng biết rõ. trước mổ, chì chẩn đốn được ngay khi mở KẾT LUẬN bụng hoặc khi mổ lấy thai thấy phần đoạn dưới nguyên nhân đi kèm (cắt u xơ tử cung hoặc cắt Xoắn tử cung là một biến chứng hiếm gặp trong thai kỳ và các nhà sản khoa nên nghĩ đến khi mổ lấy thai ở sản phụ có ngơi thai bất thường, dính vùng chậu, u xơ tử cung, dị dạng tử cung hoặc u buồng trứng. Trường hợp đau bụng cấp trong thai kỳ, xoắn tử cung nên được nghỉ đến trong chẩn đốn phân biệt đặc biệt khi tử cung có bệnh lý. Điểm mốc giải phẫu nên được xác định trước khi rạch vào cơ tử cung để dự phòng tổn thương mạch máu tử cung và kiểm tra mức độ xoắn của tử cung mang thai. u buồng trứng…). TÀI LIỆU THAM KHẢO có nhiều mạch máu và sau khi lấy thai mới chẩn đốn được. Đường rạch trên tử cung thường ở thành sau hoặc thành bên do tử cung xoay. Điều trị Mổ cấp cứu khi bệnh nhân có những triệu chứng cấp tính hoặc nghi ngờ xoắn tử cung. Thai giai đoạn sớm: Tháo xoắn + giải quyết Cắt tử cung nếu tử cung hoại tử hoặc huyết khối các mạch máu do xoắn kéo dài Đối với thai đủ tháng: Mổ lấy thai + tháo xoắn. Đường mổ trên tử cung: có thể mổ ngang hoặc mổ dọc than, thường ở thành sau tử cung vì tử cung bị xoắn. Về lý thuyết nguy cơ vỡ tử cung của đường mổ ngang ít hơn so với đường dọc mặc dù nguy cơ chính xác chưa biết rõ. Điểm mốc giải phẫu nên được xác định trước khi rạch vào cơ tử cung để dự phòng tổn thương mạch máu hoặc các cơ quan khác. Các yếu tố liên quan như dính, u xơ tử cung, u buồng trứng nên được xử trí để dự phòng tái phát trong thời kỳ hậu sản. Các biện pháp dự phòng tái phát trong thời 260 Barber HRK, Graber EA, (1974). Uterine torsion during pregnancy. In: Surgical disease in pregnancy. Philadelphia: WB Saunders Co Ltd,: 387‐388. Carbonne B, Cabrol D, Viltart JP, Papiernik E, (1994). Torsion of the pregnant uterus. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).;23(6):717‐8. Corr JE, (1943). Axial torsion of the gravid uterus in two successive pregnancies. Am J Obstet Gynecol.; 46: 749‐751 De loris A, Pezzuto C, Nardelli GB, Modena AB, (2010). Ceasarean delivery through deliberate posterior hysterotomy in irreducible uterine torsion: case report. Acta Biomed. Sep;81(2): 142‐3. Duplantier N, Begneaud W, Wood R, Dabezies C, (2002). Torsion of gravid uterus associated with maternal trauma. A case report. J Report Med.; 47: 683‐685. Guié P et al, (2005). Uterine torsion with maternal death: Our experience and literature review. Clin Exp Obst & Gyn.; 32(4): 245‐ 246 Jenson JG, (1992). Uterine torsion in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand.; 71: 260‐265. Kawakami S, Togashi K, Sagoh T, Kimura I, Noguchi M, Tarakura K, Mori T, Konishi J, (1994). Uterine deformity caused by surgery during pregnancy. J comput Assist Tomogr.; 18: 272‐ 274. Kremer JAM, van Dongen P WJ, (1989). Torsion of the pregnant uterus with a change in placental localization on ultrasound; a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.; 31: 273‐275. 10 Mustafa MS, Shakeel F, Sporrong B, (1999). Extreme torsion of Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 the pregnant uterus. Aust NZJ Obstet Gynecol.; 39: 360‐363. 11 Nesbitt REL, Corner GW, (1956). Torsion of the human pregnant uterus. Obstet Gynecol Surv.; 11: 311‐332. 12 Nicholson WK, Coulson CC, McCoy MC, Semelka RC, (1995). Pelvic magnetic resonance imaging in the evaluation of uterine torsion. Obstet & Gynecol; 85: 888‐890. 13 Pelosi MA 3rd, Pelosi MA, (1998). Managing extreme uterine torsion at term: A case report. J Reprod Med.; 43: 153‐ 157. 14 Robinson AL, Duvall HM, (1931). Torsion of the pregnant uterus. J Obstet Gynaec Br Commonw,; 38: 55‐84. Nghiên cứu Y học 15 Salani R, Theiler RN, Lindsay M, (2006). Uterine torsion and fetal bradycardia associated with external cephalic version. Obstet Gynecol. Sep; 108(3 Pt2):820‐2. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo Ngày bài báo được đăng 10/12/2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 : 15/8/2013 : 01/10/2013 : 261 ... đến khi mổ lấy thai ở sản phụ có ngơi thai bất thường, dính vùng chậu, u xơ tử cung, dị dạng tử cung hoặc u buồng trứng. Trường hợp đau bụng cấp trong thai kỳ, xoắn tử cung nên được nghỉ đến trong chẩn đoán ... bụng hoặc khi mổ lấy thai thấy phần đoạn dưới nguyên nhân đi kèm (cắt u xơ tử cung hoặc cắt Xoắn tử cung là một biến chứng hiếm gặp trong thai kỳ và các nhà sản khoa nên nghĩ đến khi mổ lấy thai ở sản phụ có ngơi thai bất ... bệnh nhân có những triệu chứng cấp tính hoặc nghi ngờ xoắn tử cung. Thai giai đoạn sớm: Tháo xoắn + giải quyết Cắt tử cung nếu tử cung hoại tử hoặc huyết khối các mạch máu do xoắn kéo dài