Nhân một trường hợp xoắn tử cung trong thai kỳ

Xoắn tử cung rất hiếm khi xảy ra trong thai kỳ, trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, tử cung thường xoay sang phải và xoắn tử cung được định nghĩa khi tử cung xoay xung quanh trục dọc của tử cung hơn 450. Bài viết báo cáo một trường hợp xoắn tử cung, thai 37 tuần có vết mổ lấy thai.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học  NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN TỬ CUNG TRONG THAI KỲ  Phạm Thị Thu Hương*  TĨM TẮT  Xoắn tử cung rất hiếm khi xảy ra trong thai kỳ. Trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, tử cung thường  xoay sang phải. Xoắn tử cung được định nghĩa khi tử cung xoay xung quanh trục dọc của tử cung hơn 450.  Chúng tơi báo cáo một trường hợp xoắn tử cung , thai 37 tuần có vết mổ lấy thai.  Bênh nhân 42 tuổi, tiền thai 1001, thai 37 tuần, đơn thai, nhập viện vì chống, đau bụng , khơng có tim  thai. Sản phụ có vết mổ lấy thai năm 2008 và thai kỳ lần này bình thường.  Sản phụ được hồi sức chống chống, sau 15 phút được mổ lấy thai khẩn cấp với chẩn đốn là vỡ tử cung do  nứt vết mổ cũ, thai chết, chẩn đốn phân biệt với nhau bong non. Trong lúc mổ, mới chẩn đốn được xoắn tử  cung, tử cung xoắn sang phải gần 3600 . Bệnh nhân hồi phục và xuất viện sau 7 ngày.  Từ khóa: xoắn tử cung, thai kỳ.  ABSTRACT  CASE REPORT: THIRD TRIMESTER UTERINE TORSION  Pham Thi Thu Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 258 ‐ 261  Torsion of the entire uterus is rarely seen in obstetrical practice. Rotation of the gravid uterus is a normal  finding in the third trimester of pregnancy, and the uterus is usually in dextrorotation. Uterine tortion can be  defined  as  a  rotation  of  the  uterus  of  more  than  45  degrees  on  its  long  axis.  We  report  here  a  case  of  uterine  torsion from our obstetrical practice and a review of reported cases.  The patient, a 42‐year‐old gravida 2 para 1 at 37 weeks’gestation with a singleton pregnancy, was admitted  to  the  obstetrical  unit  with  shock,  uterine  cramping  and  absent  fetal  heart  rate.  Her  prior  obstetrical  history  included  prior  cesarean  section  (2008),  and  the  current  pregnancy  had  been  uncomplicated  until  the  date  of  presentation.  After  15  minutes  follow  up,  the  patient  was  made  ultrasound,  resuscitation.  The  presumptive  diagnosis was a uterine  rupture  and  differential  diagnosis  with  placental  abruption.  An  emergency  Caesarean  section (CS) was carried out. At the time of CS, the diagnosis of uterine torsion was made, dextrorotation. The  patient recovered and was discharged home on the seventh postoperative day.  Key words: uterine torsion, pregnancy  ĐẶT VẤN ĐỀ  Vào cuối thai kỳ tử cung thường xoay sang  phải  (2/3  trường  hợp)(4,1).  Xoắn  tử  cung  được  định  nghĩa  khi  tử  cung  xoay  hơn  450  xung  quanh  trục  dọc  của  nó[1],  tử  cung  có  thể  xoắn   đến 1800 thậm chí 7200(3,12).  Đây là bệnh lý hiếm  gặp nhưng là một biến chứng nguy hiểm trong  thai  kỳ(4).  Tử  vong  chu  sinh  12%(7),  tử  vong  mẹ  13%  phụ thuộc vào tuổi thai và mức độ xoắn(11).  1876 Labbé báo cáo tr/h xoắn tử cung đầu tiên,  chính xác trước khi điều trị rất khó do dấu hiệu  lâm sàng khơng đặc hiệu. Do đó chúng tơi giới  thiệu một trường hợp xoắn tử cung gần 3600 ở  thai 37 tuần có vết mổ lấy thai, thai chết tại BV  Nhân Dân Gia Định.   Giới thiệu bệnh án  Sản phụ 42 tuổi , tiền thai 1001, thai 37 tuần,  ngơi ngang, vết mổ lấy thai (2008).  Tiền căn nội ngoại khoa bình thường.   Tiền căn sản khoa: mổ lấy thai (2008) vì ngơi  mơng .  * Khoa Sanh ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định   từ năm 1960 chỉ có 1 trường hợp tử vong mẹ do  Khám thai đều, thai phát triển bình thường   Tác giả liên lạc: Ths. Bs Phạm Thị Thu Hương  ĐT 0903.906.192    Email: phuchuong@yahoo.com   xoắn  tử  cung  được  báo  cáo(6).  Việc  chẩn  đốn  258 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nhập BVNDGĐ vì: đau bụng dữ dội  Khám:  Sản  phụ  tỉnh,  da  xanh,  niêm  nhạt,  đau bụng dữ dội  Mạch 108 l/ph, huyết áp 80/60 mmHg.   Bụng  căng  đau,  ấn  đau  vết  mổ.  Bề  cao  tử  cung 33cm, tim thai (‐)  Khám âm đạo: cổ tử cung kéo cao khơng sờ  được, rút gant khơng có máu  Siêu âm: 1 thai, đầu ở hạ sườn trái, BPD: 94  mm, FL: 70mm, TAD: 104mm.  Tim thai (‐). Nhau mặt trước nhóm1, khơng  có máu tụ sau nhau.  Khơng có dịch tự do trong ổ bụng.  Sản  phụ  được  hồi  sức  và  mổ  cấp  cứu  ngay  (15 phút sau nhập viện)  Nghiên cứu Y học ngày.  BÀN LUẬN  Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.   Chưa được biết rõ.   Các yếu tố thuận lợi[2,10]: 80% các trường hợp  Ngôi  thai  bất  thường  (đặc  biệt  là  ngôi  ngang).  U xơ tử cung, dị dạng tử cung.  Dính trong vùng chậu.   U buồng trứng.   Tiền  căn  mổ  bắt  con:  một  nghiên  cứu  đánh  giá sự lành sẹo của eo tử cung bằng MRI  ở các  sản phụ mổ ngang đoạn dưới tử cung cho thấy  Chẩn  đoán  trước  mổ:  Choáng  nghi  vỡ  tử  cung, thai chết.  sự lành sẹo của eo tử cung xấu có thể gây ra sự  Chẩn  đốn  phân  biệt:  Chống  nghi  nhau  bong non, thai chết.   dài với sự suy yếu cấu trúc và gập góc vùng eo  Tường trình phẫu thuật:            Mê nội khí quản, mổ theo sẹo mổ cũ  Ổ bụng khơng có máu, TC tím sung huyết,   Phần  phụ  phải  tím,  sung  huyết  trình  diện  ngay đường mổ  Sát đoạn dưới có 1 vòng căng cứng, siết   : xoắn tử cung  Rạch  dọc  thân  dưới  tử  cung,  không  tháo  xoắn,  Máu ra nhiều # 1000ml.  Phá  ối,  nước  ối  trắng  đục,  bắt  ra  1  bé  trai,  3,400g chết còn tươi.  Bóc nhau, khơng có máu tụ sau nhau.  Ra  máu  nhiều.  Lấy  tử  cung  ra  ngồi  thành  bụng  hồi phục không tốt và hậu quả là cổ tử cung kéo  dẫn đến xoắn(8).  Chấn thương bụng(5).    Robinson  và  Duvall  cho  rằng  một  số  cử  động  đột  ngột  của  sản  phụ  có  thể  làm  xoay  tử  cung có bất thường về cấu trúc và bệnh lý trong  vùng chậu (66%)(14).  Xoắn tử cung xuất hiện độc lập với tuổi bệnh  nhân, số lần mang thai và tuổi thai(9).  Chẩn đốn  Khơng đặc hiệu, tùy thuộc vào mức độ xoắn  11% xoắn khơng có triệu chứng(7).    Đau bụng: nhẹ  nặng kèm shock.  Trong chuyển dạ:  ‐ Cơn gò mạnh nhưng cổ tử cung khơng mở.  TC xoắn bên phải gần  3600      tháo xoắn.   ‐ Thai suy.   TC gò tốt, hồng,  2 phần phụ bình thường.  ‐ Tăng trương lực cơ tử cung.  Máu mất # 2.500ml.  Truyền  5  đơn  vị  hồng  cầu  lắng  +  4  đơn  vị  huyết thanh đông lạnh.  Hậu  phẫu  bình  thường  và  xuất  viện  sau  7  ‐ Ra máu âm đạo.  ‐ Ống âm đạo bị xoắn.  ‐ Sa niệu đạo.  Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   259 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học  kỳ hậu sản.   ‐ Siêu âm(9,6,15):   Rút  ngắn  dây  chằng  tròn  hai  bên(12)  có  thể  Thay đổi vị trí bánh nhau hoặc u xơ tử cung  giữ tử cung về phía trước, giãm dính tử cung ở  so với siêu âm lúc đầu.   Mạch  máu  buồng  trứng  ở  phía  trước  phần  mặt sau và giao hợp đau:  Rút  ngắn  dây  chằng  tử  cung  –  cùng  hai  thân dưới tử cung.   MRI  (Nicolson)(12):  dấu  hiệu  chử  X  của  âm  đạo trên.   Đa  số  trường  hợp  khơng  chẩn  đốn  được  bên(10).  Nên mổ lấy thai lại trong thai kỳ lần sau vì  nguy cơ vỡ tử cung khơng biết rõ.  trước  mổ,  chì  chẩn  đốn  được  ngay  khi  mở  KẾT LUẬN  bụng hoặc khi mổ lấy thai thấy phần đoạn dưới  nguyên nhân đi kèm (cắt u xơ tử cung hoặc  cắt  Xoắn tử cung là một biến chứng hiếm gặp  trong  thai  kỳ  và  các  nhà  sản  khoa  nên  nghĩ  đến khi mổ lấy thai ở sản phụ có ngơi thai bất  thường, dính vùng chậu, u xơ tử cung, dị dạng  tử cung hoặc u buồng trứng. Trường hợp đau  bụng cấp trong thai kỳ, xoắn tử cung nên được  nghỉ  đến  trong  chẩn  đốn  phân  biệt  đặc  biệt  khi  tử  cung  có  bệnh  lý.  Điểm  mốc  giải  phẫu  nên  được  xác  định  trước  khi  rạch  vào  cơ  tử  cung  để  dự  phòng  tổn  thương  mạch  máu  tử  cung  và  kiểm  tra  mức  độ  xoắn  của  tử  cung  mang thai.  u buồng trứng…).   TÀI LIỆU THAM KHẢO  có nhiều mạch máu và sau khi lấy thai mới  chẩn  đốn được.  Đường rạch trên tử cung thường ở thành sau  hoặc thành bên do tử cung xoay.  Điều trị  Mổ  cấp  cứu  khi  bệnh  nhân  có  những  triệu  chứng cấp tính hoặc nghi ngờ xoắn tử cung.   Thai giai đoạn sớm:  Tháo xoắn + giải quyết  Cắt tử cung nếu tử cung hoại tử hoặc huyết  khối các mạch máu do xoắn kéo dài   Đối  với  thai  đủ  tháng:    Mổ  lấy  thai  +  tháo  xoắn.   Đường  mổ  trên  tử  cung:  có  thể  mổ  ngang  hoặc mổ dọc than, thường ở thành sau tử cung  vì tử cung bị xoắn.  Về  lý  thuyết  nguy  cơ  vỡ  tử  cung của đường mổ ngang ít hơn so với đường  dọc mặc dù nguy cơ chính xác chưa biết rõ.   Điểm  mốc  giải  phẫu  nên  được  xác  định  trước khi rạch vào cơ tử cung để dự phòng tổn  thương mạch máu hoặc các cơ quan khác.   Các yếu tố liên quan như dính, u xơ tử cung,  u buồng trứng nên được xử trí để dự phòng tái  phát trong thời kỳ hậu sản.  Các biện pháp dự phòng tái phát trong thời  260 Barber  HRK,  Graber  EA,  (1974).  Uterine  torsion  during  pregnancy. In: Surgical disease in pregnancy. Philadelphia: WB  Saunders Co Ltd,: 387‐388.  Carbonne B, Cabrol D, Viltart JP, Papiernik E, (1994). Torsion of  the  pregnant  uterus.  J  Gynecol  Obstet  Biol  Reprod  (Paris).;23(6):717‐8.  Corr  JE,  (1943).  Axial  torsion  of  the  gravid  uterus  in  two  successive pregnancies. Am J Obstet Gynecol.; 46: 749‐751  De  loris  A,  Pezzuto  C,  Nardelli  GB,  Modena  AB,  (2010).  Ceasarean delivery through deliberate posterior hysterotomy in  irreducible uterine torsion: case report. Acta Biomed. Sep;81(2):  142‐3.  Duplantier  N,  Begneaud  W,  Wood  R,  Dabezies  C,  (2002).  Torsion  of  gravid  uterus  associated  with  maternal  trauma.  A  case report. J Report Med.; 47: 683‐685.  Guié  P  et  al,  (2005).  Uterine  torsion  with  maternal  death:  Our  experience and literature review. Clin Exp Obst & Gyn.; 32(4):  245‐ 246  Jenson  JG,  (1992).    Uterine  torsion  in  pregnancy.  Acta  Obstet  Gynecol Scand.; 71: 260‐265.  Kawakami  S,  Togashi  K,  Sagoh  T,  Kimura  I,  Noguchi  M,  Tarakura K, Mori T, Konishi J, (1994). Uterine deformity caused  by surgery during pregnancy. J comput Assist Tomogr.; 18: 272‐ 274.  Kremer JAM, van Dongen P WJ, (1989). Torsion of the pregnant  uterus with a change in placental localization on ultrasound; a  case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.; 31: 273‐275.  10 Mustafa MS, Shakeel F, Sporrong B, (1999). Extreme torsion of  Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  the pregnant uterus. Aust NZJ Obstet Gynecol.; 39: 360‐363.  11 Nesbitt  REL,  Corner  GW,  (1956).  Torsion  of  the  human  pregnant uterus. Obstet Gynecol Surv.; 11: 311‐332.  12 Nicholson WK, Coulson CC, McCoy MC,  Semelka  RC,  (1995).  Pelvic magnetic resonance imaging in the evaluation of  uterine  torsion. Obstet & Gynecol; 85: 888‐890.  13 Pelosi  MA  3rd,  Pelosi  MA,  (1998).  Managing  extreme  uterine  torsion at term: A case report. J Reprod Med.; 43: 153‐ 157.  14 Robinson  AL,  Duvall  HM,  (1931).  Torsion  of  the  pregnant  uterus. J Obstet Gynaec Br Commonw,; 38: 55‐84.    Nghiên cứu Y học 15 Salani  R,  Theiler  RN,  Lindsay  M,  (2006).  Uterine  torsion  and  fetal  bradycardia  associated  with  external  cephalic  version.  Obstet Gynecol. Sep; 108(3 Pt2):820‐2.     Ngày nhận bài báo      Ngày phản biện nhận xét bài báo  Ngày bài báo được đăng    10/12/2013  Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   : 15/8/2013  : 01/10/2013    :  261 ... đến khi mổ lấy thai ở sản phụ có ngơi thai bất  thường, dính vùng chậu, u xơ tử cung,  dị dạng  tử cung hoặc u buồng trứng. Trường hợp đau  bụng cấp trong thai kỳ, xoắn tử cung nên được  nghỉ  đến  trong chẩn  đoán ... bụng hoặc khi mổ lấy thai thấy phần đoạn dưới  nguyên nhân đi kèm (cắt u xơ tử cung hoặc  cắt  Xoắn tử cung là một biến chứng hiếm gặp  trong thai kỳ và  các  nhà  sản  khoa  nên  nghĩ  đến khi mổ lấy thai ở sản phụ có ngơi thai bất ... bệnh  nhân có  những  triệu  chứng cấp tính hoặc nghi ngờ xoắn tử cung.    Thai giai đoạn sớm:  Tháo xoắn + giải quyết  Cắt tử cung nếu tử cung hoại tử hoặc huyết  khối các mạch máu do xoắn kéo dài