Nghiên cứu tiến cứu trên 88 bệnh nhân, bao gồm 67 nam (tỉ lệ 76.13%) và 21 nữ (tỉ lệ 23.87%), tuổi trung bình 43.12, được chụp và can thiệp mạch não tại Bệnh viện Quân y 175 từ tháng 3/2013 đến tháng 10/2014 nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của thủ thuật.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA THỦ THUẬT CHỤP VÀ CAN THIỆP MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Tạ Vương Khoa(1); Bùi Anh Tuấn(1); Bạch Thanh Thủy(1) Trương Cơng Hoa(1); Nguyễn Minh Tuấn(1); Hồng Tiến Trọng Nghĩa(1) TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu 88 bệnh nhân, bao gồm 67 nam (tỉ lệ 76.13%) 21 nữ (tỉ lệ 23.87%), tuổi trung bình 43.12, chụp can thiệp mạch não Bệnh viện Quân y 175 từ tháng 3/2013 đến tháng 10/2014 nhằm đánh giá hiệu tính an tồn thủ thuật Kết quả: thực tổng số 114 lượt thủ thuật, bao gồm 90 lượt chụp mạch não 24 lượt can thiệp mạch não Bước đầu cho thấy chụp can thiệp mạch não đạt hiệu chẩn đoán điều trị cao Biến chứng thần kinh xảy 2/90 lượt chụp mạch não (tỉ lệ 2.22%), lượt nong đặt stent hẹp động mạch cảnh ngồi sọ Khơng có trường hợp tử vong *Từ khóa: Chụp mạch não; Can thiệp mạch não; Hiệu quả; Tính an tồn INITIAL EVALUATIONS OF THE EFFICACY AND SAFETY OF CEREBRAL ANGIOGRAPHY AND ENDOVASCULAR TREATMENT AT 175 MILITARY HOSPITAL SUMMARY Prospective study of 88 patients, consisting of 67 men (76.13%) and 21 women (23.87%), mean age was 43.12, underwent cerebral angiography and endovascular treatment at 175 Military Hospital from March 2013 to October 2014, aiming to evaluate the efficacy and safety of this method Results: There were totally 114 times of manipulation, consisting of 90 times of angiography and 24 times of endovascular treatment The initial evaluation showed that Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Tạ Vương Khoa (drvuongkhoa@yahoo.com) (1) 85 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 cerebral angiography and endovascular treatment achieved very high diagnostic and treated efficacy The neurologic complications occurred on 2/90 times of angiography (2.22%), time of angioplasty and stenting to extracranial internal carotid artery stenosis The overall mortality rate is % *Key words: Cerebral angiography; Cerebral endovascular treatment; Efficacy; Safety ĐẶT VẤN ĐỀ Chụp can thiệp mạch não máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa (DSA: digital subtraction angiography) thừa nhận kỹ thuật chẩn đoán điều trị có nhiều ưu việc ứng dụng nhiều bệnh lý mạch máu não Tại Việt Nam, chưa có nhiều sở y tế triển khai kỹ thuật Bệnh viện Quân y 175 triển khai đồng chụp can thiệp mạch não từ tháng 3/2013 Chúng thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: Nhận xét bước đầu hiệu tính an tồn thủ thuật chụp can thiệp mạch não Bệnh viện Quân y 175 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 88 bệnh nhân (BN) điều trị nội trú Bệnh viện Quân y 175 chụp và/hoặc can thiệp mạch não từ tháng 3/2013 đến tháng 10/2014 Phương pháp nghiên cứu: 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2 Phương thức tiến hành: - Khám lâm sàng, hoàn tất xét nghiệm thiết lập chẩn đốn bệnh - Lựa chọn BN có định chụp mạch não Chúng tơi chia BN thành nhóm: Nhóm 1: Xuất huyết nhện 86 (XHDN) không chấn thương 100% trường hợp có định Thời điểm chụp theo bảng phân độ XHDN Hunt-Hess: độ I-III: chụp ngay; độ IV: cân nhắc; độ V: chụp trì hỗn Nhóm 2: Xuất huyết não (XHN), gồm xuất huyết nhu mô não xuất huyết não thất XHN người trẻ số trường hợp người lớn tuổi chưa loại trừ vỡ phình mạch dị dạng mạch máu sọ Nhóm 3: Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), nhồi máu não (NMN) TIA NMN nhẹ sau giai đoạn cấp (mRS ≤2), với điều kiện ĐM gây triệu chứng ĐM lớn hẹp ≥50% xét nghiệm CĐHA không xâm lấn Nhóm 4: Gợi ý xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh (CĐHA) khơng xâm lấn Nhóm 5: Khối chốn chỗ nội sọ Đánh giá tình trạng mạch máu khối u nội sọ lớn nhằm phục vụ điều trị Nhóm 6: Chụp kiểm tra kết điều trị bệnh mạch máu não Nhóm 7: Nguyên nhân khác Chỉ định chụp mạch não có tính chất tương đối, cân nhắc tùy trường hợp cụ thể liệt dây thần kinh sọ, động kinh, đau đầu - Tiến hành chụp mạch não máy TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 DSA, ghi nhận phân tích sang thương - Theo dõi, xử lý biến chứng thủ thuật; ghi nhận biến chứng thời điểm ngày thứ 30 - Lựa chọn BN có định can thiệp mạch não: định tuyệt đối (ưu rõ ràng so với phương pháp khác) hay tương đối (ưu không rõ ràng so với phương pháp khác) Tiêu chuẩn chọn bệnh sau, xếp theo nhóm sang thương: Nhóm 1: Phình động mạch (ĐM) não: Lựa chọn tuyệt đối Nhóm 2: Dị dạng mạch máu sọ Dị dạng động tĩnh mạch não (BAVM: Brain Arteriovenous Malformation), dò động tĩnh mạch não (BAVF: Brain Arteriovenous Fistula): Lựa chọn tương đối Dò động tĩnh mạch màng cứng (DAVF: Dural Arteriovenous Fistula) sọ: Lựa chọn tương đối dị lành tính Lựa chọn tuyệt đối dị ác tính Nhóm 3: U sọ: Lựa chọn tương u giàu mạch máu có ĐM ni lớn Nhóm 4: Hẹp ĐM ngồi sọ sọ khơng vữa xơ (viêm, bóc tách, MoyaMoya): Lựa chọn tương đối lâm sàng tiến triển dù điều trị nội khoa tích cực Nhóm 5: Hẹp ĐM sọ sọ vữa xơ Hẹp ĐM sọ: Lựa chọn tuyệt đối hẹp 70-99% có triệu chứng với mRS≤2 Lựa chọn tương đối hẹp 5069% có triệu chứng với mRS≤2, hẹp 80-99% khơng có triệu chứng Hẹp ĐM sọ: Lựa chọn tuyệt đối hẹp 70-99% có triệu chứng dù điều trị nội khoa tích cực với mRS≤2 Nhóm 6: Chấn thương mạch máu sọ sọ Hẹp ĐM bóc tách: Lựa chọn tương đối Phình giả phình ĐM: Lựa chọn tuyệt đối Dị động mạch cảnh xoang hang trực tiếp: Lựa chọn tuyệt đối - Tiến hành can thiệp mạch não máy DSA - Theo dõi, xử lý biến chứng thủ thuật; ghi nhận biến chứng thời điểm ngày thứ 30 - Hẹn tái khám định kỳ, chụp mạch não kiểm tra sau 1-3 tháng (các sang thương can thiệp chưa triệt để) sau 3-6 tháng (các sang thương can thiệp triệt để) - Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu: BN lớn tuổi, nhiều bệnh lý nặng phối hợp; mang thai; rối loạn đông máu nặng; suy thận suy gan giai đoạn cuối; dị ứng thuốc cản quang; BN không đồng ý làm thủ thuật 2.3 Xử lý số liệu: Thu thập số liệu, xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tổng số 88 BN, bao gồm 67 nam (76.13%) 21 nữ (23.87%), tỉ lệ nam/nữ = 3.2/1 Tuổi trung bình 43.12, thấp 17 tuổi, cao 69 tuổi 87 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 Bảng 1: Cơ cấu bệnh tật lựa chọn tham gia nghiên cứu Bệnh lý Số BN Tỉ lệ (%) XHDN không chấn thương 14 15.9 XHN (xuất huyết nhu mô não, xuất huyết não thất) 23 26.13 TIA, NMN 10 11.36 Gợi ý xét nghiệm CĐHA không xâm lấn 10.22 Khối choán chỗ nội sọ 9.09 Chụp kiểm tra kết điều trị bệnh mạch máu não 16 18.18 1.13 3.4 Nguyên nhân khác Liệt dây TK sọ Động kinh Đau đầu 4.54 TỔNG 100 88 Xuất huyết sọ gặp nhiều Có 89 lượt (98.89%) vào đường ĐM đùi; Trong nhóm BN có gợi ý xét lượt (1.11%) vào đường ĐM quay Thành nghiệm CĐHA không xâm lấn, phổ biến công 89 lượt (98.89%); thất bại lượt BAVM với 5/9 trường hợp (1.11%) Kết chụp mạch não: Phát tổng số 43 sang thương mạch não, gồm 15 phình ĐM não, 11 BAVM, 2.1 Kết chẩn đoán sang thương DAVF sọ, 12 hẹp ĐM sọ mạch não: sọ, u nội sọ tăng sinh mạch máu 2.1.1 Kết chung: 2.1.2 Đặc tính chi tiết loại sang Tổng số 90 lượt thủ thuật thực 88 BN có BN chụp lần thương: Phình ĐM não (n=15): Bảng 2: Đặc tính chi tiết phình ĐM não Vị trí Tổng Hình thái (SL, %) Hình túi H ì n h Nhỏ Trung bình thoi Cổ rộng Cổ hẹp Cổ rộng Cổ hẹp (SL, %) (SL, %) (SL, %) (SL, %) (SL, %) (26.67) (20) ĐM cảnh 1(6.67) (53.33) ĐM thông trước (13.34) (6.67) (20) ĐM thông sau (6.67) (6.67) ĐM não trước (6.67) (6.67) ĐM đốt sống (6.67) (13.34) (6.67) (20) (33.33) (40) (6.67) 15 (100) Tổng Phát 15 phình mạch tổng số 11 BN: BN (81.81%) có phình mạch BN (18.19%) có phình mạch Vị trí gặp nhiều ĐM cảnh với phình 88 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 mạch (53.33%) Phình mạch hình túi áp đảo với 14 túi phình (93.33%); cịn lại phình mạch (6.67%) hình thoi; khơng gặp dạng bóc tách Đối với phình mạch hình túi, gặp nhiều túi phình kích thước nhỏ trung bình, cổ hẹp Dị dạng động tĩnh mạch não (n=11): Bảng 3: Đặc tính chi tiết BAVM Phân độ Spetzler - Martin I II III IV V Số lượng Tỉ lệ (%) 9.09 45.45 27.27 18.18 Phát 11 sang thương BAVM 10 BN có BN có sang thương Dò động tĩnh mạch màng cứng sọ (n=1): Chúng gặp trường hợp DAVF sọ, phân độ Borden týp II Hẹp ĐM sọ sọ (n=12): Bảng 4: Đặc tính chi tiết hẹp ĐM ngồi sọ sọ Hình thái Vị trí Ngồi sọ Trong sọ Tổng Độ hẹp(*) Vữa xơ Bóc tách Viêm (SL, %) (SL, %) (SL, %) Tr u n g (8.33) bình (8.33) Nặng (8.33) Tắc Tr u n g (8.33) bình (8.33) Nặng Tắc (41.66) (SL, %) (8.33) (8.33) (16.67) (25) (16.67) (8.33) (16.67) (16.67) Độ hẹp ĐM đo theo phương pháp NASCET Phát 12 sang thương hẹp ĐM tổng số 11 BN có BN hẹp ĐM ngồi sọ sọ Hẹp nặng tắc hoàn toàn mức độ tổn thương gặp nhiều Vữa xơ ĐM hình thái tổn thương gặp nhiều Tăng sinh mạch máu u nội sọ: (*) M o y a - Tổng Moya (SL, %) (25) (16.67) (16.67) (25) (16.67) 12 (100) Ghi nhận trường hợp u não u màng não tăng sinh mạnh mạch máu dạng mao mạch, khơng có ĐM ni kính lớn 2.2 Biến chứng thần kinh tử vong thời điểm ngày thứ 30: Biến chứng thần kinh gặp trường hợp (2.22%), bao gồm trường hợp TIA (1.11%) trường hợp NMN không phục hồi (1.11%) Không có tử vong 89 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SOÁ 1/2015 Kết can thiệp mạch não: Tổng cộng thực 24 lượt thủ thuật can thiệp mạch, bao gồm 10 lượt nút phình ĐM não, lượt nút BAVM, lượt nút DAVF sọ, lượt nong đặt stent hẹp ĐM sọ (3 lượt) sọ (1 lượt) 3.1 Hiệu xử lý sang thương thủ thuật: Phình ĐM não (n=10): Can thiệp thành cơng lượt (90%), lượt (80%) nút hồn tồn túi phình khơng thừa cổ túi, lượt (10%) nút gần hồn tồn túi phình không thừa cổ túi Can thiệp thất bại lượt (10%) BAVM (n=9): Tất can thiệp thành công, có lượt (22.22%) nút tồn phần lượt (77.78%) nút bán phần sang thương DAVF (n=1): Can thiệp thành công theo đường ĐM chuyển sang thương DAVF sọ từ Borden týp II thành týp I Hẹp ĐM (n=4): Thực nong đặt stent cho trường hợp hẹp ĐM cảnh sọ trường hợp hẹp ĐM sọ Mức độ hẹp lại phim chụp mạch kiểm tra sau thủ thuật 0-10% trường hợp hẹp ĐM cảnh sọ 15% trường hợp hẹp ĐM sọ 3.2 Biến chứng thần kinh tử vong thời điểm 30 ngày: Xảy biến chứng thần kinh trường hợp nong đặt stent hẹp ĐM cảnh sọ BN bị XHN sau kết thúc can thiệp 12 giờ, nguyên nhân xác định hội chứng tăng tái tưới máu sau điều trị tái thông BN phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ, đánh giá sau tháng tình trạng phục hồi tốt, mRS=1 Khơng có tử vong BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Xuất huyết sọ, bao gồm XHN XHDN, nhóm bệnh lý lựa chọn nhiều nhất, phù hợp với hầu hết nghiên 90 cứu khác lĩnh vực Kết chụp mạch não: 2.1 Kết chẩn đoán sang thương mạch não: Có trường hợp thất bại với đường vào ĐM đùi BN bị hẹp khít ĐM chủ bụng nên luồn catheter, buộc phải chuyển sang đường vào ĐM quay Tỉ lệ thành công cao (98.89%) thủ thuật phù hợp với nhiều nghiên cứu báo cáo y văn Đặc tính loại sang thương mơ tả cung cấp đầy đủ thơng tin chi tiết có giá trị để chẩn đoán xác định lập kế hoạch điều trị 2.2 Biến chứng thần kinh tử vong thời điểm 30 ngày: Willinsky nghiên cứu 2.899 BN chụp mạch não ghi nhận biến chứng thần kinh 39 trường hợp (1.3%), khơng có tử vong Kaufmann nghiên cứu 19.826 lượt chụp mạch não ghi nhận biến chứng thần kinh 522 trường hợp (2.63%), tử vong 0.05% trường hợp Qua so sánh cho thấy thủ thuật chúng tơi đảm bảo an tồn Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn đủ giá trị thuyết phục Kết can thiệp mạch não: 3.1 Hiệu xử lý sang thương thủ thuật: Phình ĐM não: Tỉ lệ nút kín hồn tồn phình mạch kèm khơng thừa cổ túi nghiên cứu 80%, cao so với 67.3% nghiên cứu Phạm Đình Đài 61.5% nghiên cứu Pierot, có lẽ phình mạch nghiên cứu chúng tơi thuận lợi cho kỹ thuật Thất bại trường hợp (10%) BN có túi phình nhỏ cổ tương đối rộng nằm cạnh ĐM cảnh bên phải Can thiệp nút cấp cứu túi phình vỡ coil thất bại, sau tuần chúng tơi can thiệp lần thành cơng kỹ TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 thuật đặt stent chuyển dịng giải túi phình BAVM: lượt thủ thuật ưu tiên nút cuống ĐM nuôi chủ chốt phần có phình hay giả phình mạch, làm giảm kích thước nidus lý tưởng có thể, theo khuyến cáo.Tỉ lệ nút toàn phần BAVM 8.6% nghiên cứu 61 BN Trần Chí Cường, 5.55% nghiên cứu 54 BN Debrun, thấp so với tỉ lệ 22.22% nghiên cứu Tuy nhiên, số lượng BN chúng tơi cịn khiêm tốn nên so sánh khập khiễng, cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn DAVF: Nếu điều trị triệt để, chuyển từ dò Borden týp II sang týp I trường hợp nghiên cứu tuân thủ nguyên tắc điều trị theo y văn Hẹp ĐM: Nong rộng lòng mạch lên tối thiểu 20% đảm bảo mức độ hẹp lại lòng mạch sau can thiệp đạt